המטרה היא לייצר פיסטולה arteriovenous כי הוא פשוט ושחזור. שיטה זו אינה משתמשת בתפרים או דבק דבק. לכן את דוגמאות ניתן להשתמש בכמות המינימאלית של חומרים זרים לניתוח.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
במאמר זה
סיכום
תקציר
היבטים טכניים של יצירת פיסטולה arteriovenous בעכבר הם דנו. תחת הרדמה כללית, חתך בבטן הוא עשה, ואת אב העורקים ווריד הנבוב נחות (IVC) חשופים. אב העורקים הפרוקסימלי infrarenal ואב עורקי דיסטלי הם גזורים להשמת מהדק ונקב מחט, בהתאמה. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לנתיחה, כדי למנוע בין אב העורקים וIVC. לאחר הלחיצה אב העורקים, 25 G מחט משמשת לנקב שני הקירות של אב העורקים לIVC. רקמות חיבור שמסביב משמשת לדחיסה עוצרת דמום. יצירה מוצלחת של AVF תציג את זרימת דם בעורקים פועמת בחברת מחקר IVC. אישור נוסף של AVF המוצלח יכול להיות מושגת על ידי אולטרסאונד דופלר שלאחר הניתוח.
מבוא
האפשרות הנפוצה ביותר שנבחרה לטיפול בתחליפי כליות בחולים עם מחלת כליות סופנית היא המודיאליזה. גישה למודיאליזה מבוצעת על ידי פיסטולה arteriovenous (AVF), שתל arteriovenous, או מיקום קטטר זמני. למרות AVF הוא המצב המועדף של גישה, AVF עדיין רחוק מלהיות מושלם. שיעורי patency AVF הראשוניים של שנה אחת הם רק 60-65%, עם כישלונות רבים בשל היפרפלזיה neointimal. הביולוגיה מולקולרית והפיסיולוגיה של היווצרות AVF הנורמלית והיווצרות הסתגלותי נשארה מאופיינות היטב. ככזה, הוא הרבה יותר תועלת בשיפור תוצאות AVF עם הרווח המלווה בהבנת הוויסות של היווצרות פיסטולה. 1-3
חשיפה של וריד לזרימת דם נלמדת בדרך כלל בהקשר של שתלי וריד כי הם מודלים ישירים של עוקף כירורגית. 4, 5 למרות שתלי הווריד וAVF דומים לחשוף את הווריד לסביבה העורק, יש כמה די קריטיfferences ביניהם. ראשית, ההתנגדות של מיטת נגר הדיסטלי היא הרבה יותר נמוכה בAVF, כמו AVF מתנקז לעלייה הימנית ואילו את שתל הוורידים מתנקז לעורקים הקטנים דיסטלי לעתים קרובות החולים, וכתוצאה מכך זרימת דם מוגבר ומאמץ גזירה בAVF. שנית, הדם בוורידים של הגפיים AVF יכול להיות תערובת של ורידים ועורקי דם מוביל לחמצון נמוך יותר בהשוואה לתוכן גרידא עורקים בשתל הווריד. שלישית, הווריד בAVF לא הוסר מהמיטה שלה, מה שמוביל לשימור Vaso venorum ועצבוב עצבים שלו, בהשוואה לטרנספוזיציה המלאה של שתל הוורידים לעורקי המיטה. לבסוף, מספר anastomoses הוא בדרך כלל בשני תלי וריד ואילו יש AVF בדרך כלל רק אחד. במחקר זה, אנו מציגים מודל עכבר של פיסטולה aortocaval שיכול לשמש למחקר של AVF.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
1. נהלי הרדמה וטרום ניתוחיים
- אינדוקציה של הרדמה כללית
אישור על ידי הטיפול בבעלי החיים המוסדיים ועדת שימוש הראוי ומתקבל. עכברי C57/black גברים, כאשר גיל 10 שבועות, מורדמים. לספק 4% isoflurane עם 0.8 ליטר / חמצן דקות לתיבת פרספקס באמצעות אידוי isoflurane ולמקם את העכבר בפנים. לחלופין, אם העדיף על ידי המנתח, ניתן להשתמש בהרדמת intraperitoneal. - שמירת הרדמה
לאחר אישור של הרדמה על ידי חוסר התגובה לקמצוץ הבוהן, עכבר הוא לשים על שולחן הניתוח במצב שכיבה עם מסיכת סיליקון. Isoflurane הוא ירד ל 2% כדי לשמור על רמת הרדמה מתאימה. - הסרת שיער
שיער הגחון מוסר מהצוואר ועד בטן תחתונה באמצעות מסיר שיער. מסיר שיער עדיף מכיוון שהשיער שנותר באמצעות מכונת גילוח עלול להפריע לאולטרסאונד דופלר.
2. Ultrasoun לפני ניתוחד
- מטרות של אולטרסאונד
בדיקת אולטרסאונד דופלר מתבצעת לפני ניתוח AVF כדי לתעד את הממצאים ברמת בסיס שניתן להשוות עם ממצאים לאחר ניתוח כדי לראות שינויים אנטומיים ופיסיולוגיים. - נקודות התצפית
וריד הצוואר, לעיל, ואינפרא כליות נחות וריד נבוב (IVC), ואב העורקים בבטן נבחנים באמצעות שני דופלר דופק ו-B-מצב. - מדידות
שימוש במצב B-, קוטרו של כל כלי דם נמדד. בנוסף, מהירות המרבית (מהירות שיא הסיסטולי בעורקים) וגל נרשמות בכל אחת מהנקודות המדידה שתוארו לעיל.
3. נהלים אופרטיביים
- הכנת עכבר
הכן את אתר החתך עם חיטוי אקטואלי ותמשיך טכניקה נכונה מזוהם במהלך הניתוח כולל שימוש בוילון כירורגי, כפפות ומכשירים סטריליים, וכו ' - Laparotomy
חתך בבטן קו האמצע הוא עשה Fקצה תחתון ROM של הכבד בדיוק מעל לחיק. - חשיפה של אב העורקים וIVC.
מפשק מוכנס וכל הקרבים הם משכו מתוך חלל הבטן לצד ימין והמשיך עטופים בגזה ספוגה בתמיסת מלח. לנתח את הקרום המחבר את retroperitoneum ומעי הגס נמוך יותר כדי לקבל תצוגה מלאה של אב העורקים וIVC. להפעיל לחץ על שלפוחית השתן אם היא מורחבות ומקבלת בדרך. - חשיפה של האתר לנקב
אתר לנקב יהיה בין חצי לשלושה רבעי המרחק מוריד הכליה שמאלי לאב עורקי הסתעפות. (איור 1) לנתח את השוליים השמאלי של אב העורקים, כך שיכול להיות ניקב אותה. יש לזכור כי אב העורקים ממוקם כ -45 מעלות מאחורי IVC והוא חייב להיות גזור בדיעבד בנוסף לשמאל. (איור 2) הנקודה החשובה ביותר של ניתוח זה היא לא לנתח בין אב העורקים וIVC. שמור רחוק מהם. - חשיפה של אתר המהדק של הבזת"א
לנתח את אב העורקים infrarenal מרקמות הסובבות. היזהר שלא לפגוע בIVC על ורידי הכליה הימניים והשמאליים עם יובליו בצד ימין. - הידוק של אב העורקים
הצמד את אב העורקים הפרוקסימלי על ידי יישום קליפים microsurgery. - רוטציה של אב העורקים
ידי אחיזה ברקמת החיבור המקיפה את אב העורקים, לסובב את אב העורקים, כך שלנקב יכול להתבצע מצד מעט גב של אב העורקים (איור 2). - לנקב של אב העורקים באמצעות חברת המחקר IVC
שמירה על אב העורקים בעמדה מסובבת, לנקב את אב העורקים באמצעות חברת המחקר IVC באמצעות מחט 25 G. (איור 2) אם יצליח, ניתן לראות את המחט דרך IVC הקיר הדק. - Hemostasis
על ידי משיכת רקמות retroperitoneal, כולל את השרירים, לעטוף את האתר לנקב של אב העורקים. לא לדחוס את אב העורקים נגד IVC, כפי שהוא עלול להיקרש AVF (איור 3). - De-מהדק את אב העורקים
לאחר אישורשל hemostasis העיקרי, מהדק דה אב העורקים. דימום נוסף עלול להתרחש, אבל זה יכול להיות עצר עם דחיסה נוספת שתוארה לעיל. על דה clamping, ניתן לראות דם עורקים זורמים לתוך IVC במקום זרימת דם ורידים כהה. - סגירת הבטן
להחזיר את המעיים למקומו הטבעי ולסגור את הבטן.
4. נהלים שלאחר ניתוח
- טיפול שלאחר הניתוח
לאחר סגירתו של הבטן, isoflurane הוא עצר. טיפול שלאחר הניתוח כולל שיכוך כאבים וטיפול בפצע מיושם בהתאם להוראות שהומלצו על ידי טיפול בבעלי חיים מוסדיים ועדת שימוש. לשיכוך כאבים אנו משתמשים בעצירות על 0.1 מ"ג / ק"ג intrasmuscularly כל שעה 12 למשך 24 שעות בעקבות פעולות כירורגיות. - אולטרסאונד לאחר הניתוח
ביום הראשון לאחר ניתוח, אולטרסאונד דופלר מבוצע כדי לאשר AVF. בנוסף, משתנים אחרים נמדדים כדי לבדוק את השינויים מטרום ניתוחיערכים.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
אחרי אימון, הישרדות ביום שלאחר הניתוח הראשון היא בדרך כלל מעל 95%, ביום שלאחר הניתוח 7, הישרדות הייתה 91.3% איורים 1 ו -2 מציגים את האתר לנקב האידיאלי בנוף עטרה וחתך;. מיקום של לנקב האתר הוא קריטי להשגת הישרדות טובה בלי דימום מוגזם. מקרי מוות תוך אופרטיבי ומקרי מוות לאחר הניתוח הראשונים הם בדרך כלל כתוצאה מהדימום. זה נוטה להתרחש עם נתיחה מוגזמת בין אב העורקים וIVC, או מלחץ עוצר דמום בינוני. איור 3 מראה סכמטי של החשיבות של גלישה באתר לנקב עם רקמת ח...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
ישנם מספר דיווחים שתארו AVF בחולדות, כולל AVF הירך, 6, 7 תרדמה לצוואר AVF 8 וaorto-Caval AVF. 9, 10 העכברוש הוא גדול פי כמה מהעכבר, ומאפשר ניתוח קל יותר בהשוואה לעכברים העכבר. עם זאת, על מנת לנצל את היתרונות של זנים גנטיים עכבר וגרסות חייב להיות הוארך ההליך לכלול מודלים עכבר. דיווחים שפורסמו בעבר כמה הציגו את מודל AVF בעכברים, אך דיווחים אלה היו בדרך כלל בהקשר של פיתוח מודל לאי ספיקת לב ימנית צדדית, תוך שימוש במחטים בגודל גדול יותר 11-13...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תודות
עבודה זו נתמכה בחלקו על ידי המכון הלאומי לבריאות מענק R01-HL095498, כמו גם את המשאבים ושימוש במתקנים בקונטיקט מערכת בריאות VA, מערב הייבן, קונטיקט.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מכונת אולטרסאונד Vevo 770 | Visualsonics | 20-60 מגה-הרץ; RMV-704 | |
| מהדק כלי דם | Roboz מכשיר כירורגי ושות' | RS-5424 | |
| מהדק מריחת מלקחיים | Roboz Surgical Instrument Co. | RS-5410 | |
| 25 מד מחט | בקטון דיקינסון | BD PrecisionGlide מחט 25G x 7/8 #305124 |
מקורות
- Allon, M. Current management of vascular access. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2 (4), 786-800 (2007).
- Dixon, B. S. Why don't fistulas mature? Kidney International. 70 (8), 1413-1422 (2006).
- Roy-Chaudhury, P., Spergel, L. M., Besarab, A., Asif, A., Ravani, P. Biology of arteriovenous fistula failure. Journal of Nephrology. 20 (2), 150-163 (2007).
- Kudo, F. A., Muto, A., et al. Venous identity is lost but arterial identity is not gained during vein graft adaptation. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 27 (7), 1562-1571 (2007).
- Muto, A., Yi, T., et al. Eph-B4 prevents venous adaptive remodeling in the adult arterial environment. The Journal of Experimental Medicine. 208 (3), 561-575 (2011).
- Croatt, A. J., Grande, J. P., et al. Characterization of a model of an arteriovenous fistula in the rat: the effect of L-NAME. The American Journal of Pathology. 176 (5), 2530-2541 (2010).
- Misra, S., Fu, A. A., et al. The rat femoral arteriovenous fistula model: increased expression of matrix metalloproteinase-2 and -9 at the venous stenosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 19 (4), 587-594 (2008).
- Kojima, T., Miyachi, S., et al. The relationship between venous hypertension and expression of vascular endothelial growth factor: hemodynamic and immunohistochemical examinations in a rat venous hypertension model. Surgical Neurology. 68 (3), 277-284 (2007).
- Caplice, N. M., Wang, S., et al. Neoangiogenesis and the presence of progenitor cells in the venous limb of an arteriovenous fistula in the rat. American Journal of Physiology Renal Physiology. 293 (2), F470-F475 (2007).
- Nath, K. A., Kanakiriya, S. K., Grande, J. P., Croatt, A. J., Katusic, Z. S. Increased venous proinflammatory gene expression and intimal hyperplasia in an aorto-caval fistula model in the rat. The American Journal of Pathology. 162 (6), 2079-2090 (2003).
- Karram, T., Hoffman, A., et al. Induction of cardiac hypertrophy by a controlled reproducible sutureless aortocaval shunt in the mouse. Journal of Investigative Surgery. 18 (6), 325-334 (2005).
- Perry, G. J., Mori, T., et al. Genetic variation in angiotensin-converting enzyme does not prevent development of cardiac hypertrophy or upregulation of angiotensin II in response to aortocaval fistula. Circulation. 103 (7), 1012-1016 (2001).
- Guzman, R. J., Krystkowiak, A., Zarins, C. K. Early and sustained medial cell activation after aortocaval fistula creation in mice. The Journal of Surgical Research. 108 (1), 112-121 (2002).
- Castier, Y., Lehoux, S., et al. Characterization of neointima lesions associated with arteriovenous fistulas in a mouse model. Kidney International. 70 (2), 315-320 (2006).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
