ללא fluoroscopic צנתר מעקב להפחתת שיקוף באלקטרופיזיולוגיה התערבותית

סיכום

חשיפה לקרינה היא סיכון מוערך בחסר בהליכי אבלציה מורכבים. כאן, אנו מתארים פרוטוקול להפחתה משמעותית של זמן הפלואורוסקופיה והמינון הן עבור המטופל והן עבור צוות המעבדה על ידי שימוש במערכת הדמיית צנתר חדשה שאינה פלואורוסקופית.

תקציר

פלטפורמה טכנולוגית (מדיגייד) כבר הציגה לאחרונה למעקב קטטר שאינו fluoroscopic. במספר מחקרים, שהראינו כי היישום של מערכת זו אינה fluoroscopic ההדמיה צנתר (NFCV) מפחית את הזמן ומינון שיקוף על ידי 90-95% במגוון רחב של אלקטרופיזיולוגיה נהלים (EP). זה יכול להיות רלוונטי לא רק לחולים, אלא גם לאחיות ורופאים שעובדים במעבדה EP. יתר על כן, בתת-קבוצה של סימנים כגון tachycardias supraventricular, NFCV מאפשר הליך באופן מלא ללא fluoroscopic ומאפשר את צוות המעבדה לעבודה אינך לובש סינרי עופרת. עם פרוטוקול זה, אנו מראים כי נהלים אפילו מורכבים כגון כריתה של פרפור פרוזדורים, המשויכים בדרך כלל עם פעמים שיקוף של> 30 דקות בהגדרות קונבנציונליות, יכולים להתבצע בבטחה עם ירידה של> 90% בחשיפת שיקוף על ידי שימוש נוסף של NFCV.

מבוא

אבלציה הצנתר הפכה טיפול סטנדרטי בטיפול בהפרעות קצב רב. בעוד אסטרטגיות שונות אבלציה הוצעו ומיושמות כיום, כל הליכי אבלציה לשתף מכנה משותף אחד בצורך שלהם לשימוש בשיקוף לדמיין צנתרים. הסתמכות כבדה על השימוש בקרן רנטגן בשידור חי לנוהלי אבלציה הייתה להקל בשנת 1990 עם כניסתו של מערכות 3D מיפוי electroanatomical (EAMS) שעזרו להפחית את זמן קרינה ומינון באופן משמעותי. שילוב של הדמיה של הלב באמצעות הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) הוצג לצמצום חשיפת שיקוף במהלך הליכי אבלציה ¹ עוד יותר. לאחרונה, טכנולוגיה חדשה להדמיה קטטר, הנקראת טכנולוגית MediGuide- (MG), כבר הציגה שיכולה להקל עוד יותר ירידה בחשיפה לקרינה ^2,3. פרטים תוארו בעבר ^4,5. בקצרה, חיישנים חד-סליל להטביעטוליפ אין בקצה הצנתר יכול להיות מקומי במדויק על ידי שדה אלקטרומגנטים. מידע על המיקום והכיוון של 3D הכלים הוא הועבר לאחר מכן למערכת השיקוף ומשמש כדי להמחיש את קצה הצנתר בתצוגה דו-מישורי וירטואלית המוקרנת על 2 לולאות קולנוע מוקלט מראש. זה כבר הראה בעבר כי היישום של טכנולוגית MG יכול להוביל להפחתה משמעותית בנטל שיקוף באמצעות צנתרים אבחון ברפרוף פרוזדורי ⁴ ועל ידי שימוש בשתי הצנתרים האבחון ואבלציה בכמה tachycardias supraventricular (SVT) ⁶ וסובלים מפרפור פרוזדורים (AF ) ⁷ מקרים. ייתכן שיש חשש שהיישום של טכנולוגית ההדמיה קטטר שאינו fluoroscopic (NFCV) עלול להגביר את הסיכונים פרוצדורליים בהעדר ההדמיה פיר קטטר ולוקליזציה קטטר המבוססת אך ורק על מיקומו של קצה הצנתר. זה היה הראה כי שיעור הסיבוכים הוא שווה או אפילו נמוך יותר לprocedures הופיע עם כלים קונבנציונליים ^14. זה יכול להיות מוסבר על ידי הגבלה של נהלים קונבנציונליים: רק באחוז מסוים של הצנתרים ההליך יהיה "גלוי". זה שונה על ידי יישום של טכנולוגית NFCV מאז צנתרים יהיו גלויים במהלך ההליך כולו על השקפת biplanar וירטואלית זה.

בפרוטוקול זה, אנו מבצעים אבלציה של פרפור פרוזדורים בחולה עם התקפים, תרופות עקשן ופרפור פרוזדורים סימפטומטי מאוד. המטרה של פרוטוקול זה היא כדי להשיג את אותה נקודות הקצה כמו בהליך רגיל, כלומר, בידוד של כל ורידי הריאה עם בלוק דו-כיווני מוכח, ולהקטין את חשיפת שיקוף למטופל על ידי> 90% בהשוואה להגדרות קונבנציונליות באמצעות שימוש נוסף של טכנולוגית NFCV.

פרוטוקול

כל החולים חתמו על טופס הסכמה מדעת לאחר כל הסיבוכים האופייניים להליך אבלציה כגון תפליט קרום הלב, כלי דם סיבוכים באתר הגישה, שבץ / TIA, ופיסטולה esophago-פרוזדורים, הוסברו. זה מילא את הדרישות של ועדת האתיקה המקומית. אין תת-קבוצה מטופל נאלצה להיות שלילי (למשל, חולים עם קוצבי לב או ICD); רק התוויות כלליות לנוהלי אבלציה AF (למשל, קונטרה לקרישה, hyperthyreosis, מסתמית AF, וכו ') היו צריכות לטפל.

1. הגדרת מטופל

1. ביום אשפוז בבית חולים, לבצע בדיקה גופנית שגרתית כולל א.ק.ג. במנוחה, בדיקת דם, הד ושט וסריקת CT-חומר ניגוד של הלב על המטופל. יחס מנורמל בינלאומי (INR) צריך להיות בין 2 ו -3.
2. אם תרופות נגד קרישת דם רומן משמשים, לדלג או מינון 1 (קסרלטו) או 2 מנות (של Dabigatran וAPIxaban) לפני ההליך.

2. אבלציה נוהל

1. מניחים את מדבקות 3D EAMS על המטופל לפי הוראות יצרן על בית החזה (קדמי ואחורי; ימין ועל שמאל), צוואר, ובטן. לפקח רוויון חמצן באמצעות קליפ אצבע, כמו גם את לחץ הדם לא פולשנית. לבצע חיטוי של אזור המפשעה.
2. לנהל midazolam (2-3 מ"ג, ד) ופנטניל (0.025 מ"ג, ד) כpremedication להרדים את מעט הסבלנות ולספק כמה משככי כאבים במהלך ניקוב כלי הירך.
3. התחל את ההליך עם ההזרקה של 40 מיליליטר של 1% Mepivacain לשמאל ואזורי מפשעה ימני.
4. לבצע דקירות של כלי הירך. התחילו לנקב להמדיאלי סנטימטר ורידי גישת 1 לעורק הירך, 1 סנטימטר מתחת לחיבור בין תִצמוֹדֶת וCrista iliaca קדמי מעולה. לבצע ניקור העורקים 1 סנטימטר מעולה לאתרי גישת ורידים.
   1. לבצע שתי 7F דקירות בוריד הירך שמאל להצבת שני צנתרים אבחון: קטטר decapolar steerable 1 לסינוס הכליליים (CS) וקטטר decapolar steerable 1 לשיא של חדר ימין. לאחר ניקור מוצלח של כלי, לקדם guidewire, להסיר את המחט לנקב ולמקם את הנדן על החוט לטכניקת Seldinger.
   2. בשלב הבא, לבצע 2 דקירות בצד ימין: לנקב 4F בעורק הירך ימין למדידות לחץ דם פולשנית, ו11F אחד בוריד הירך ימין לנדן transseptal. לפני הכנסת נדן 11F, לשלוט על מיקום intravasal של החוט באמצעות שיקוף ולאחר מכן למקם את הנדן.
5. לנהל הפרין (100 IU / קילוגרם, ד) לקרישה.
6. בדוק את זמן הקרישה מופעל בכל 20 דקות (ACT); היעד לקרישה הוא מעשה בין 250 ו -350 שניות. במידת צורך, לנהל בולוס של הפרין פי מדידות ACT.
7. במהלך ההליך, מאיntain המטופל בanalgosedation עמוק באמצעות midazolam (2-5 מ"ג), פנטניל (0.05-0.1 מ"ג) וpropofol (בולוס 0.5 מ"ג / קילוגרם ושיעור בסיסי קבוע של 0.5 מ"ג / קילוגרם / שעה).
8. לרכוש 2 שיקוף חי או קולנוע לולאות באמצעות מערכת השיקוף רנטגן בהקרנה אלכסונית קדמית ימנית (Rao 15 °) והקרנה קדמית שמאלי אלכסונית (LAO 50 °), כל שנייה כ 3 ארוכה (איור 3 ו 1 וידאו) ^{7 , 14,15.}
   הערה: NFCV פרויקטי הטיפים צנתר על לולאות קולנוע אלה מוקלטים מראש המאפשרים מיקום הלא fluoroscopic של הצנתרים האבחון.
9. מניחים אחד הצנתרים האבחון בCS על ידי קידום הראשון קצה הצנתר לווריד הנבוב מעולה (SVC), ואז מושך אותו בחזרה לאט ולהסיט אותו להביא אותו קרוב לחבילה שלו.
   1. להסיט את הקטטר לעקומה המרבית המותרת שלה ולבצע סיבוב עם כיוון השעון כדי להביא את הקצה לostium CS. לקדם את הקטטר עמוק כמו שאני אפשריn CS כדי להשיג עמדה יציבה. ואז, במקום ציון דרך בקצה הצנתר באמצעות מערכת NFCV כדי לסמן את המיקום.
   2. השתמש בקטטר האבחון האחר כדי למקם אתרים לוריד נבוב מעולה (SVC), נחות וריד נבוב (IVC) וגומץ ovalis (ראה איור 1).
10. לבצע ניקור במחיצה טרנס-פרוזדורים באמצעות נדן steerable ארוך ^8.
    1. הכנס guidewire ארוכה לSVC ולאמת את העמדה עם שיקוף. לקדם את נדן steerable על החוט לצומת בין SVC והעלייה הימנית (ע"ר). הכנס מחט ארוכה לתוך המרחיב, למשוך בחזרה את הנדן עד ש" קופץ "לתוך ovalis גומץ.
    2. לבצע ניקור על ידי קידום המחט והזרקת צבע ניגוד (15 מיליליטר של Ultravist 300) כדי לאמת את המיקום הנכון של הנדן בפרוזדור השמאלי (LA).
    3. ברגע שקצה המחט הוא בלוס אנג'לס, לקדם את המרחיב ללוס אנג'לס, נתק אותו מהנדן ולקדם אתנדן על המרחיב ללוס אנג'לס. להסיט את הנדן ולהסיר את המחט ומרחיב מהנדן לאט.
    4. שואף 10 מיליליטר של דם מהנדן ולשטוף היטב את הנדן עם מלוחים heparinized. לשטוף את הנדן עם מלוחים heparinized בקצב זרימה של 2 מיליליטר / שעה כל הזמן.
       הערה: קטטר האבחון משמש לשחזור electroanatomical של לוס אנג'לס ואנטומיה ורידי ריאה. קטטר סינוס הלילי נשאר במקום ומשמש כקטטר ההתייחסות למערכת מיפוי 3D.
11. הכנס את הנדן הארוך בורידי הריאה מעולים ולבצע 2 לולאות שיקוף או קולנוע חדשים ב -15 RAO ° (PV ימין) ולאו 50 ° (PV שמאל) במהלך ההזרקה של 15 מיליליטר של צבע ניגוד (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. היתוך לבצע של מפת electroanatomical עם 3D משוחזר האנטומיה CT. מפת אתרים אנטומיים בלוס אנג'לס בזהירות ולהשתמש לתהליך שיתוף רישום זה.
    1. לדוגמא, השתמש בצומת שלהווריד עזב הנחותים ריאתי (LIPV) לגוף LA. קח 10 לפחות - 15 נקודות לתהליך ההיתוך ולאחר מכן לבדוק פעמיים ולייעל את תהליך שיתוף הרישום עם קטטר המשוטט. בסיום, מודל CT המפולח ממוקם במיקום נכון מבחינה אנטומית בחלל 3D.
13. הנח בדיקה טמפרטורה עם 3 תרמי טרנס-בעל-פה כדי למדוד את הטמפרטורה תוך הוושט תוך luminal ברמה של לוס אנג'לס.
14. הכנס את קטטר אבלציה באמצעות נדן transseptal.
15. לבצע אבלציה סביב ורידי הריאה ipsilateral באמצעות כוח הגדרות של 35 W (קדמי) ו -25 W (אחורית) בשיעור השקיה של 17 מיליליטר / דקה.
16. אם טמפרטורת התוך luminal עולה 39 מעלות צלזיוס, להפסיק מייד את אבלציה ולהתאים את הגדרות צריכת החשמל, הפחתת הכח המינימאלי להיות 20 W. במקרה של עליית טמפרטורה למרות ירידה של הגדרות אנרגיה, לשקול שינוי הגדרת הנגע ללכת יותר Antral אם זה יותר מדי CLOse לוושט.
    1. אם הטמפרטורה עדיין עולה על 41 מעלות צלזיוס, לבצע esophagoscopy היום לאחר אבלציה להוציא נזק תרמי הרירי שיכול להתפתח לפיסטולה esophago-פרוזדורים ^10.
17. בדוק את השלמות של בידוד הווריד ריאתי באמצעות צנתר עגול decapolar ידי צעדה תמרונים בהספק מרבי (בדרך כלל 10 mA / אלפיות שני) מכל bipoles של קטטר הספירלה. ודא שהגירוי לא ללכוד את LA ידי בדיקת אותות בקטטר CS. ודא שאין לכידת LA בכל אחד מעורקי ריאתי.
    1. במידת צורך, לזהות ו" פערים "קרובים בסט הנגע: להעביר את הקטטר אבלציה סביב הנגעים ההיקפיים ולעורר עם תפוקה מקסימלית מקצה צנתר אבלציה. אם אטריום הוא נתפס, להתחיל אבלציה עד הלכידה המקומית נעלמה ^16. השתמש -technique "קצב-ולקטוע" זה סביב כל ורידי הריאה.
18. ברגע ששורת הבידוד סביב ורידי הריאה הושלמה, לבצע מפת מתח של הפרוזדור השמאלי כדי לקבוע אטריום בריא (מוצג בסגול) או אטריום fibrotic (מוצג בכחול, צהוב ואפור) [ראה איור 1 ו -2] ^17. השתמש בחתך ערכי 0.5 mV לרקמה נורמלית ו0.2 mV לרקמת צלקת ^17.
    1. השתמש בקטטר אבלציה או קטטר האבחון ולהתחיל בantrum עורק הריאה. ודא שיש קשר די עם קצה הצנתר ולרשום את משרעת האות המקומית למערכת מיפוי 3D. ללוס אנג'לס בגודל רגילה, לקחת נקודות המכסות את הגוף כולו בלוס אנג'לס ומערות PV (100-150 נקודות).
19. לבצע בדיקה לinducibility עם 20 שניות פרצה-צעדה מסינוס כלילית עם אורכי מחזור של 300 אלפיות שניים, 250 אלפיות שניים ו -200 אלפיות שני או לזמן עקשן פרוזדורים. אם טכיקרדיה פרוזדורים יציבה או רפרוף פרוזדורים מושרה, למפות ולקטוע בהתאם.
20. אם ATRפרפור ial מושרה, לבצע היפוך חשמלי (עם 200 biphasic הלם J) ולסיים את ההליך.
21. הסר את נדן transseptal וצנתרים.
22. להרגיז הפרין ידי הזרקת protaminsulfat (10,000 IU, ד) ולהסיר את הנדנים מהמפשעה.

ניהול 3. פוסט-פרוצדורלי

1. בצע 10 דקות של דחיסת הירך ידנית. לאחר הסרת הנדנים ידני, לדחוס את האתרים לנקב על שני הצדדים. בדקו אם יש עדיין דימום פעיל לאחר 5 דקות. אם לא, תמשיך דחיסה לפחות 5 דקות נוספות ולמקם את תחבושת הלחץ במשך 6 שעות.
2. להכפיף את החולה עד 6 שעות של מנוחה במיטה לפני שהמטופל remobilized.
3. לאחר הסרת תחבושת הלחץ ובדיקת כלי הירך קלינית (מישוש והאזנה), לספק את המנה הבאה של תרופות נוגדות קרישה (קומדין או תרופות נגד קרישת דם רומן).

תוצאות

הליך זה נמשך בדרך כלל 2-2.5 שעות. החולים נמצאים תחת אנלוגית-הרגעה עמוקה, מה שאומר שהם ישנים, שקיבלו משככי כאבים אבל לנשום באופן ספונטני. אם כל נקודות הקצה, כולל בלוק דו-כיווני בורידי הריאה כל, רקמות פרוזדורי שמאל בריאים, ושאינה inducibility של פרפור פרוזדורים או רפרוף פרוזדורי מושגות, יש חולים על הסתברות של 75% מחופש מהישנות פרפור פרוזדורים לאחר 12 חודשים. אם אטריום השמאל יש רקמת fibrotic עם אזורי מתח הנמוך (ראה איור 2), הסיכויים של חופש קבוע מהפרעות קצב ירידה בהשוואה לחולים עם רקמת פרוזדורי שמאל בריאה (ראה איור 3). בדרך כלל, יכולים להיות משוחררים חולים 24 שעות לאחר ההליך. ב4-6 השבועות הראשונים לאחר הליך אבלציה, פרקים קצרים של הפרעות קצב פרוזדורים יכולים להתרחש ותכופים. לאחר 6 שבועות, התוצאות צפויות של הליך אבלציה ניכרות. ברוב המקרים, כל אנטי-עיבוד הרפואי טיפולי hythmic הופסקו ביום של הליך אבלציה. אוראלית קרישה היא חובה וצריכה להיות המשיכה לאחר הליך אבלציה ללא קשר לסיכון לשבצו של הפרט ללפחות 3 חודשים.

איור 1: אבלציה של פרפור פרוזדורים באמצעות טכנולוגיית NFCV. שמאל ואמצע: הדמיה צנתר תוך שימוש בטכנולוגית NFCV: קטטר אבלציה (קצה אדום) בעורק הריאה מעולה שמאלה (LSPV, סמן כחול). מימין: באותה ההגדרה המוצגות במערכת מיפוי 3D. קטטר אבלציה (הילה ירוקה) ממוקם בעורק הריאה השמאלי מעולה הקרוב לרכס לתוספת פרוזדורי השמאל. אחורי בדיקה טמפרטורת הוושט לפרוזדור השמאלי (קטטר הירוק). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

ove_content ">
איור 2: מפת המתח של אטריום "חולה" עזב. 3D משוחזר CT עם אזורי מתח נמוך בקיר האחורי של אטריום השמאל ובאזור מצר צניפי מצביע תחומי אבלציה הקודמת. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

איור 3: מפת המתח של אטריום "בריא" עזב. 3D משוחזר מודל CT של אטריום שמאל. מפת מתח בצבעים מוצגת עם סגול לרקמה בריאה (electrograms> 0.5 mV) ואפור לרקמת צלקת (electrograms <0.2 mV). אמפליטודות Electrogram> 0.2 mV ו< 0.5 mV מוצגות בצהוב, וכחול אדום."Target =" _ ighres.jpg blank "> לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

וידאו 1: עיקרון של NFCV. בתחילת ההליך, 2 קולנוע קצר לולאות (3 שניות כל אחד) נרשמות ומשמשות כרקע הדינמי להדמיה קטטר. שתוכנן במיוחד צנתרים עם מזעור חיישנים בקצה מוכנסים במטופל ומדמיינים ידי מערכת NFCV. אנא לחץ כאן כדי לצפות בסרטון זה.

דיון

חשיפה לקרינה לקרדיולוגיה התערבותית וelectrophysiologists היא סיכון לזלזל בגלל התופעות הלוואי בלתי צפויה שלה. ספרות נוכחית מגלה שכיחות גבוהה יותר של מוח גידולי שמאל-צדדי בין תת-קבוצה זו של רופאים, המצביעה על כך הקרבה של האונה השמאלית למקור X-Ray יכולה להיות אשמה ^12. חביון בין חשיפה לקרינה ואבחון של גידולים כבר דיווח להיות 20 שנים או יותר. לכן, interventionalists של היום צריך להשתמש בכל האפשרויות הטכנולוגיות להפחתת חשיפה לקרינה למינימום.

מערכת NFCV יכולה לעזור להפחית את חשיפת שיקוף מבלי להשפיע על זמן הליך ^14,15 עם עבודה שהותאמה מספר פעמים במהלך 3 השנים האחרונות על מנת לצמצם את החשיפה לקרינה על פי עיקרון Alara.

מערכות מיפוי 3D יכולות לעזור לשפר את ההבנה של str 3 ממדים המורכביםuctures, אבל הנטייה הבסיסית למפעיל מופק באמצעות שיקוף קונבנציונלי.

לנקב transseptal נשאר הצעד הגדול התורם (75-80%) של מינון הקרינה במהלך הליכים אלה שכן אין חומר מצויד בחיישן לשימוש בטכנולוגית NFCV זמין כעת. במיוחד בידיים unexperienced זה מייצג את השלב הקריטי ביותר שבשיטות האחרות procedure- ההדמיה (כגון intracardiac או הד ושט) יכול לתרום לדקירות ושיעור סיבוכים נמוכים בטוחים.

NFCV אינו משמש רק בהליכי אבלציה, אלא גם בהשתלות מורכבות כגון טיפול לב resynchronization (CRT). בהליכים אלה, המערכת מאפשרת ההפחתה של נטל שיקוף על ידי 75-80% בהשוואה להשתלות קונבנציונליות ^13. פרסום האחרון יכול להראות כי לאחר עקומה למידה של 30 - 40 נהלים זמן שיקוף חציון של 1.1 דקות עבור 50 חולים עוקביםאינו ריאלי ובטוח ^14. זו אושרה בעת העמדת רכישת נתונים ל> 500 חולים (ראה איור 4).

איור 4: אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.

המגבלה של המערכת זמינה הנוכחית היא שרק הטיפים של הצנתרים הם דמיינו. מפעילי unexperienced כנראה לא יוכלו לשרבב מהנטייה של הקצה לדעת מה העמדה של פיר קטטר תהיה. יתר על כן, המערכת אינה מסוגלת לדמיין את נדן transseptal עדיין. רק בחירה מוגבלת של צנתרים כרגע זמינות לכן רק מספר מוגבל של הליכים שונים הוא מתאים תוך שימוש בטכנולוגית NFCV.

בעתיד קרוביותר מכשירים וכלים יהיו זמינים שמצוידים בחיישן להיות דמיינו שאינו fluoroscopically. המערכת כאן בעצם עובדת כפלטפורמת לב וכלי דם לנהלים שונים; אלקטרופיזיולוגיה היא רק היישום הראשון שכבר הציג.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת MediGuide	SJM	MG1000	מערכת מיפוי לא פלואורוסקופית
חיישן ייחוס למטופל (PRS) תיקון	SJM	חיישן ייחוס	H700071
Livewire™ צנתר אבחון MediGuide מופעל ומסחרי;	צנתר אבחון	SJM	D402058
Agilis Nxt מציגים ניתנים לניווט 71 ס"מ קטן סלסול	SJM	408309	נדן ניתן לניווט
BRK מחט טרנספטלית וסגנון נירוסטה	SJM	408314	מחט טרנספטלית
EnSite Velocity סט תיקון	SJM	100003331	כלי מיפוי תלת מימד
Safire BLU	SJM	A088087	צנתר אבלציה
Sensitherm	SJM	26155ST	thermoprobe
סימנס ארטיס	סימנס	x	X X Ray דו-מישורי
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	מערכת מיפוי תלת מימד
מחולל אמפר מחולל RF	SJM	H700494
אמפר שלט רחוק	SJM	H700490	שלט רחוק לגנרטור
נקודת קירור	SJM	IBI-89003	משאבת השקיה
סט צינורות נקודת קירור	SJM	85785	סט צינורות