בדיקת אצטילכולין תוך כלילית נקבעה להערכת עווית כלילית אפיקרדיאלית לפני יותר מ-30 שנה. לאחרונה, המיקוד עבר לכיוון המיקרו-סירקולציה והוכח כי ניתן לזהות עווית מיקרו-וסקולרית באמצעות בדיקת ACH. מאמר זה מתאר את מבחן ה- ACH ויישומו בשגרה היומיומית.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
בדיקת פרובוקצית אצטילכולין Intracoronary לאמידה כלילית הפרעות וזומוטוריים
במאמר זה
סיכום
תקציר
בדיקת פרובוקציה של אצטילכולין תוך כלילית (ACH-test) היא שיטה מבוססת להערכת עווית עורקים כליליים אפיקרדיאליים במעבדת הצנתורים שהוצגה לפני יותר מ-30 שנה. בשל זמן מחצית החיים הקצר של אצטילכולין, ניתן למרוח אותו רק ישירות לעורקים הכליליים. מספר מחקרים הוכיחו את הבטיחות והתועלת הקלינית של בדיקה זו. עם זאת, בדיקת אצטילכולין מיושמת רק לעתים רחוקות בארה"ב או באירופה. עם זאת, הוכח כי 62% מהחולים הלבנים עם תעוקת חזה יציבה ועורקים כליליים ללא חסימה באנגיוגרפיה כלילית סובלים מהפרעות כלי דם כליליות שניתן לאבחן באמצעות בדיקת אצטילכולין. בשנים האחרונות הוערך כי בדיקת ה- ACH לא רק מעריכה נוכחות של עווית אפיקרדיאלית, אלא שהיא יכולה להיות שימושית גם לאיתור דואר זבל מיקרו-וסקולרי כלילי. במקרים כאלה לא נראית עווית אפיקרדיאלית לאחר הזרקת אצטילכולין, אך קיימות תזוזות א.ק.ג איסכמיות יחד עם שכפול של הסימפטומים של המטופל במהלך הבדיקה. מאמר זה מתאר את החוויה עם בדיקת ACH ויישומה בשגרה הקלינית היומיומית.
מבוא
תעוקת לב היא סימן ההיכר של מחלת לב כלילית ואת הרעיון של היצרות epicardial גרימת איסכמיה לבבית ואנגינה הנגרמת ממאמץ כבר נקבעה במשך שנים רבות. עם זאת, חולים רבים עם תעוקת לב אין השלישייה הטיפוסית של כאב retrosternal, התפרצות במהלך פעילות גופנית והקלה על ידי ניטרוגליצרין או מנוחה. לעתים קרובות מדווחים המטופלים אנגינה פקטוריס במנוחה או שילוב של אנגינה exertional ולנוח כמו גם קוצר נשימה על התלבטות להוות שווי אנגינה אפשרי. בשנת 1959 Prinzmetal היה הראשון להציג את הרעיון של התכווצות החולפת של העורקים הכליליים גורמים אנגינה במנוחה קשורה העלאה במקטע ST על רל (א.ק.ג.) אבל עם יכולת הגופנית השתמרות 1. שערה זו אושרה מאוחר יותר באמצעות צנתור לב ונראה כי התכווצות כלילית יכולה להיות נוכחים בחולים עם היצרויות epicardial או עכ"ת 2. ב 1980ies פרובוקציה אצטילכולין intracoronary ובדיקה (ACH-test) לצורך זיהוי של התכווצות העורקים הכליליים הוקמה ביפן ובהמשך מעוניין מחקר קליני עבור עווית כלילית עלה 3.
עם זאת, לאחר כניסתה של התערבות כלילית מלעורית בשנת 1977 ואת השתלת סטנט לראשונה בשנת 1986 את האינטרס בהפרעות וזומוטוריים כליליים ירד באופן משמעותי לפחות באירופה וארצות הברית. זה עשוי להיות גם בשל אופי פולשני של מבחן ACH (בשל זמן מחצית החיים הקצר של ACH זה יכול להינתן רק לתוך העורקים הכליליים להערכת עווית כלילית). ובכל זאת, חולים רבים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה לבבית אין לי שום היצרות epicardial רלוונטי על 4,5,6 צנתור כלילי. בחולים אלו בדיקות פרובוקצית אצטילכולין intracoronary שימושיות כדי לזהות הפרעה וזומוטוריים כלילית רלוונטית קליני ולעבור לשיטת טיפול רפואי הולם 7.
אצטילכולין הוא נוירוטרנסמיטר במערכת העצבים הפאראסימפתטית. היא פועלת באמצעות nicotinergic וכן muscarinergic קולטנים (mAChR). האחרונים הם חשובים עבור הומאוסטזיס וסקולרית ואצטילכולין נקשר על mAChR כמו אגוניסט הלא סלקטיבי. הפעלה של רצפטורים אלו ברמת האנדותל מובילה vasodilatation בתיווך תחמוצת חנקן בעוד שהפעלת mAChR על תאי שריר חלק בכלי הדם גורם vasoconstriction 8. בהתאם שלמות האנדותל ואת תגובתיות של תאי שריר חלק ההשפעה נטו של הממשל אצטילכולין intracoronary הוא vasodilatation או vasoconstriction. התגובה הפיזיולוגית של העורקים הכליליים בתגובה אצטילכולין בבני אדם אינה מובנת במלואה, אך זה כבר דווח כי vasodilatation וכן vasoconstriction של עד 25% מקוטר כלי עשוי להיות פיזיולוגי כמוצג בחולים עם עורקים כליליים תקינים ואין PEC אנגינהtoris 9.
בדיקות פרובוקציה אצטילכולין Intracoronary כבר המומלץ על ידי האגודה האירופית הנחיות קרדיולוגיה 10 וכן הנחיות האגודה Circulation יפנית 11 עבור מבדק epicardial ו / או התכווצות כלי הדם בחולים עם תעוקת לב ועורקים כליליים בלא הפרעה. בדיקות פרובוקצית אצטילכולין Intracoronary הוקמה בשגרת היומיום קלינית במעבדת הצנתור של המוסד שלנו בשנת 2003. מאז שינה 2006 פרוטוקול סטנדרטי כבר אחרי 12. ACH-בדיקות מבוצעות בדרך כלל בכל החולים עם סימנים ותסמינים של איסכמיה לבבית עדיין לא היצרות epicardial רלוונטיות (<50%) על צנתור כלילי. ACH-בדיקות מבוצעות מייד לאחר צנתור כליל אבחון על פי הפרוטוקול המתואר להלן. Ergonovine הוא סוכן אחר המשמש לבדיקות פרובוקציה התכווצות עם מנגנון פעולה שונה. מְפוֹרָטמידע על בדיקות ergonovine ניתן למצוא במקום אחר 12.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
הערה: בדיקות אצטילכולין Intracoronary אושרו על ידי ועדת האתיקה המקומית ואת הפרוטוקול אחרי הקווים המנחים של המוסד שלנו למחקר אנושי.
1. הכנת פתרונות אצטילכולין (ראה לוח חומרים)
- מערבבים את האצטילכולין 20 מ"ג עם 2 מ"ל ממס הניתנים עם החבילה.
- מוסיפים את פתרון ACH 2 מ"ל ל 98 מ"ל של 0.9% NaCl. זה מתאים במינון של 0.2 מ"ג / מ"ל ו נקרא פתרון המניות 1. הוסף 9 מ"ל של תמיסת מניות 1 ל 91 מ"ל של NaCl 0.9%, זה מתאים במינון של 18 מיקרוגרם / מ"ל ו נקרא פתרון המניות 2.
- כן 3 מזרקי זלוף (כל אחד 50 מיליליטר) שכותרתו "גבוה", "בינוני" ו "נמוך". מלאו את המזרק זלוף 1 שכותרתו "גבוה" עם 40 מ"ל של פתרון המניות 2.
- מלאו את זלוף מזרק 2 (שכותרתו "בינוני") עם 8 מ"ל של המזרק זלוף 1 (גבוה) ולהוסיף 32 מ"ל של 0.9% NaCl. זה מתאיםמינון של 3.6 מיקרוגרם / מ"ל.
- מלאו את זלוף מזרק 3 (שכותרתו "נמוך") עם 4 מ"ל של 2 מזרק זלוף (בינוני) ולהוסיף 36 מ"ל של 0.9% NaCl. זה מתאים במינון של 0.36 מיקרוגרם / מ"ל.
2. הכנת המזרקים עבור הזרקת Intracoronary של אצטילכולין
- הכן 5 מזרקים עבור הזרקת intracoronary (4 מזרקים של 5 מ"ל [# 1, # 2, # 3, # 4] ו 1 מזרק 10 מ"ל).
- מלאו את המזרק 5 מ"ל # 1 עם 6 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "נמוך" (ראה שלב 1.5). זה מתאים במינון של כ 2 מיקרוגרם.
- מלאו את המזרק 5 מ"ל # 2 עם 6 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "בינוני". זה מתאים במינון של כ 20 מיקרוגרם.
- מלאו את המזרק 5 מ"ל # 3 עם 5.5 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "גבוהה". זה מתאים במינון של כ 100 מיקרוגרם.
- מלאו את המזרק 10 מ"ל עם 11 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו4;. גבוה "זו תואמת מנה של כ 200 מיקרוגרם.
- מלאו את המזרק 5 מ"ל # 4 עם 4.5 מ"ל מן המזרק זלוף שכותרתו "גבוהה". זה מתאים במינון של כ 80 מיקרוגרם. שים מזרק זה הצידה רק להשתמש בו עבור הערכה של העורק הכלילי הימני.
3. אבחון כלילית אנגיוגרפיה
- להזריק הרדמה מקומית או בסמיכות אל העורק הרדיאלי תקין (בדרך כלל 2 מ"ל של mepivacain) או בסמיכות עורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל של mepivacain).
- אשר את ההצלחה של הרדמה מקומית היא על ידי לדקור את העור בהרדמה עם המחט ולשאול את החולה אם הכאב עדיין קיים.
- לנקב את העורק על פי טכניקת Seldinger 13 עם צינורית, ולאחר מכן הכנס את החוט דרך הצינורית ולהסיר אותו. הכנס את הנדן (בדרך כלל 5F) על החוט. בצע צנתור כלילי בתנאים סטריליים.
- לקדם את ה חוטנדן הגלם האאורטה עולה ולמקם את הקטטר אבחון מעל שסתום אבי העורקים. לאחר מכן להסיר את החוט ולחבר את הקטטר עם מזרק הניגוד.
הערה: חומר ניגוד המכיל Iomeprol, מדכא מערכת החיסון, חומצה הידרוכלורית ומים. - מניחים את הקטטר איבחוני עורקים כליליים שמאל בגזע השמאלי הראשי ידי משיכת מעט ולהפוך את הקטטר. אשר מיקום נכון של הקטטר על ידי הזרקת 2 מיליליטר של חומר ניגוד.
- בצע צנתור כלילי פי טכניקת Judkins 14 עם זריקות ידניות של כ 10 מיליליטר של ניגוד לדמיין את העורקים הכליליים בתצוגות שונות.
הערה: בדרך כלל LAO 40 ° וראו שו 35 ° משמשים העורק תקין כלילית LAO 45 ° / 25 ° קראן, RAO 30 ° / 30 ° קראן וראו שו 20 ° / 30 ° CAUD משמשים העורק הכלילי השמאלי. - התחל לבדוק אצטילכולין לאחר ההרחקה של כל היצרות epicardial רלוונטיות (≥50%) על ידי הערכה חזותית.
4. הזרקת Intracoronary של אצטילכולין
- להזריק 6 מ"ל של המזרק 2 מיקרוגרם # 1 לתוך העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל (כאבים בחזה למשל, קוצר נשימה, סחרחורת). בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי (בדרך כלל השלכה RAO 20 ° / 30 ° CAUD הוא הקרנה מיטבית) לאחר ההזרקה של 6 מ"ל.
- בצע צנתור כלילי על ידי הזרקת 10 מ"ל של ניגוד ידני באמצעות מזרק בניגוד לקטטר. 12-עופרת א.ק.ג. צריך להיות מוקלט להדפסה לאחר כל מנה של אצטילכולין. שתיקה של 1 דק 'תנוע בין כל מנה.
- להזריק 6 מ"ל של מזרק 20 מיקרוגרם # 2 לתוך העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל. בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי לאחר ההזרקהשל 6 מ"ל כאמור לעיל.
- להזריק 5.5 מ"ל של המזרק 100 מיקרוגרם # 3 לתוך העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל. בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי לאחר ההזרקה של 5.5 מ"ל כאמור לעיל.
הערה: רוב החולים מדווחים כמה סימפטומים, להראות א.ק.ג. שינויים או vasoconstriction epicardial במינון זה. לפעמים את מהירות זריקת המדריך צריכה להיות האטה. כאמור להלן פרוטוקולים שונים עבור ACH-בדיקות נמצאים בשימוש עם מהירות של הזרקה שונה. זריקה איטית על פני תקופה של 3 דקות לעומת ההזרקה תוך 20 שניות עלולה גם להיות ריאלית. - אם לא עווית (כלומר> 90% vasoconstriction בהשוואה למצב רגוע של כלי השיט לאחר 200 מיקרוגרם הזרקת nitroglyercine) מתרחשת במינון 100 מיקרוגרם להמשיך עם מינון ACH 200 מיקרוגרם (10 מ"ל מזרק). להזריק את 11 מ"ל בתוך 20 שניות עם למדידה רצופהing של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל.
- בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי השמאלי לאחר ההזרקה של 11 מ"ל כאמור לעיל (סעיף 3).
הערה: למרות במינון 200 מיקרוגרם יושם חולים רבים יש לציין כי מינונים מתאימים של אצטילכולין intracoronary להישאר להיות מוגדר באופן מלא. מחברים יש הטוענים כי 100 מיקרוגרם צריכים להיות המינון המקסימאלי עבור עורק הכלילי השמאלי.
הערה: לעתים קרובות ברדיקרדיה מתרחשת ואת המהירות של הזריקה צריכה להיות האטה. - להזריק 80 מיקרוגרם ACH (4.5 מ"ל, מזרק # 4) לתוך העורק הכלילי הימני אם לא ממצאים חריגים נראים במהלך הבדיקה של העורק הכלילי השמאלי. להזריק זה בתוך 20 שניות עם ניטור רציף של א.ק.ג. ואת הסימפטומים של המטופל. לעתים קרובות ברדיקרדיה מתרחשת ואת המהירות של הזריקה צריכה להיות האטה למנוע ברדיקרדיה ממושכת ו / או asystole.
- בצע צנתור כלילי של העורק הכלילי הימנילאחר ההזרקה של 4.5 מיליליטר (בדרך כלל השלכת LAO 40 ° / 0 ° היא טובה ביותר) כאמור לעיל (סעיף 3).
- להזריק ניטרוגליצרין intracoronary עם מינון של 200 מיקרוגרם לתוך כל עורק נבדק לאחר הבדיקה או כאשר תסמינים חמורים (כאבים בחזה חמור כלומר או מקוצר נשימה קשה), משמרות א.ק.ג. איסכמי או עווית epicardial מתרחשת.
- תמונה הספינה כאמור בשלב 4.2 לאחר דקה אחת לתעד נטילה של התכווצות.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
פרשנות של מבחן אצטילכולין מבוססת על שלושה קריטריונים. ראשית, המטופל מתבקש לאורך כל הבדיקה אם לא הופעת התסמינים. לעתים קרובות, מטופלים מדווחים על רפרודוקציה של הסימפטומים שלהם הרגילים כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה או תסמינים אחרים. זה מייצג נקודה חשובה לפרשנות הכללית של המבחן. שנית, רישום 12-עופרת א.ק.ג. מתבצע באופן רציף לאורך כל הבדיקה עם דגש מיוחד על משמרות א.ק.ג. איסכמי כגון דיכאון מקטע ST, גובה מקטע ST ו alternans T-גל. שלישית, צנתור כלילי חוזרת א...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
זה אפשרי ליישם את מבחן אצטילכולין בשגרה קלינית יומית במעבדת catheterisation. מלבד הכנת פתרונות ACH יש כמה בעיות טכניות כי צריך להיפתר לפני תחילת הבדיקה כולל א.ק.ג. radiolucent מובילה לרישום 12-עופרת א.ק.ג. רציפה. זה חיוני כדי להיות מסוגל לזהות שינויים א.ק.ג. איסכמי חולף במהלך הבדיקה. יתר על כן, חשוב לדעת כי פתרונות ACH יכולים לשמש רק עבור 2 שעות. אחרי זה הוא צריך להיות מוכן שזה עתה.
זה חיוני כדי לחקור את המטופל ע...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
פרויקט זה נתמך בחלקו על ידי מענק KKF-15-1.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| בקבוקון של 20 מ"ג אבקת אצטילכולין כלוריד ואמפולה אחת של 2 מ"ל מדלל | Bausch & לומב | NDC 24 208-539-20 | |
| 3x 100 מ"ל NaCl 0.9 % | BBraun | 3200950 | |
| מזרק 3x 50 מ"ל כל אחד | BBraun | 4187903 | |
| מזרק 1x 2 מ"ל | BBraun | 4606027V | |
| מזרק 1x 10 מ"ל | BBraun | 4606108V | |
| 2x צינורית 20 גרם 70 מ"מ | BBraun | 4665791 | |
| 5x 5 מ"ל מזרק | BBraun | 4606051V | |
| חומר ניגוד Imeron 350 עם מזרק 10 מ"ל להזרקת ניגודיות | Bracco Imaging | 30699.03.00 | |
| חבילת אנגיוגרפיה כלילית (AXIOM Artis MP eco) | סימנס | n/a |
מקורות
- Prinzmetal, M., Kennamer, R., Merliss, R., Wada, T., Bor, N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 27, 375-388 (1959).
- Cheng, T. O., Bashour, T., Kelser, G. A. Jr, Weiss, L., Bacos, J. Variant angina of Prinzmetal with normal coronary arteriograms. A variant of the variant. Circulation. 47 (3), 476-485 (1973).
- Yasue, H., et al. Induction of coronary artery spasm by acetylcholine in patients with variant angina: possible role of the parasympathetic nervous system in the pathogenesis of coronary artery spasm. Circulation. 74 (5), 955-963 (1986).
- Bell, M. R., Berger, P. B., Holmes, D. R. Jr, Mullany, C. J., Bailey, K. R., Gersh, B. J. Referral for coronary artery revascularization procedures after diagnostic coronary angiography: evidence for gender bias? J Am Coll Cardiol. 25 (7), 1650-1655 (1995).
- Patel, M. R., et al. Low diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 362 (10), 885-895 (2010).
- Pocock, S. J., Henderson, R. A., Seed, P., Treasure, T., Hampton, J. R. Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina. Circulation. 94 (2), 135-142 (1996).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Borgulya, G., Mahrholdt, H., Kaski, J. C., Sechtem, U. High prevalence of a pathological response to acetylcholine testing in patients with stable angina pectoris and unobstructed coronary arteries. The ACOVA Study (Abnormal COronary VAsomotion in patients with stable angina and unobstructed coronary arteries). J Am Coll Cardiol. 59 (7), 655-662 (2012).
- Furchgott, R. F., Zawadzki, J. V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 288 (5789), 373-376 (1980).
- Shimizu, H., Lee, J. D., Ogawa, K., Hara, A., Nakamura, T. Coronary artery vasoreactivity to intracoronary acetylcholine infusion test in patients with chest pain syndrome. Intern Med. 31 (1), 22-27 (1992).
- Montalescot, G., et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 34 (38), 2949-3003 (2013).
- JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 78 (11), 2779-2801 (2014).
- Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. Patterns of coronary vasomotor responses to intracoronary acetylcholine provocation. Heart. 99 (17), 1288-1295 (2013).
- Seldinger, S. I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 39 (5), 368-376 (1953).
- Judkins, M. P. Selective coronary arteriography. I. A percutaneous transfemoral technic. Radiology. 89 (5), 815-824 (1967).
- Mohri, M., et al. Angina pectoris caused by coronary microvascular spasm. Lancet. 351 (9110), 1165-1169 (1998).
- Chandrasekar, B., et al. Complications of cardiac catheterization in the current era: a single-center experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52, 289-295 (2001).
- Nakao, K., et al. Hyperventilation as a specific test for diagnosis of coronary artery spasm. Am J Cardiol. 80 (5), 545-549 (1997).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
