Endobronchial אולטראסאונד מונחה הזרקת intratumoral של ציספלטין לטיפול ישן Mediastinal הבודדה של סרטן הריאות

סיכום

הטיפול בסרטן ריאות חוזר מבודד בשדה שהוקרן בעבר הוא מאתגר. כאן, אנו מתארים הזרקת ציספלטין מונחית אולטרסאונד אנדוברונכיאלי (EBUS) לניהול חולים עם הישנות מקומית של סרטן ריאות בשדה שהוקרן בעבר.

תקציר

hilar מבודד והישנות mediastinal (IMHR) לאחר טיפול קרינה קרן חיצונית (EBRT) בחולים עם סרטן ריאות היא תופעה שכיחה. חולים אלה אין אפשרויות טיפול רבות מוצעות בדרך כלל כימותרפיה פליאטיבי או טיפול תומך הטוב ביותר. אולטרסאונד Endobronchial (EBUS) -guided הזרקת intratumoral של ציספלטין (ITC) היא גישה חדשנית עבור חולים אלה. ההליך מבוצע תחת הרדמה מודעת. הנגע ממוקם עם ברונכוסקופיה באמצעות EBUS, ומחט EBUS 22-מד היא מתקדמת דרך תעלת העבודה של היקף ונעל בעמדה. בהנחיית אולטרסאונד, קיר עץ tracheobronchial הוא נקב ואת המחט מועברת לתוך נגע היעד. את stylet מחט מוסר מכן ו- cisplatin (40 מ"ג / 40 מ"ל) מוזרק לתוך הנגע. אחת לשני אתרי מטופלים בכל הפעלה. פרטי הנוהל מתוארים בסעיף הפרוטוקול של נייר. במרכז שלנו, 50 אתרים טופלו 36 חולים(19 גברים, 17 נשים). הגיל הממוצע של המחזור שלנו היה 61.9 ± 8.5 שנים. בצענו ניתוחים סופיים על 35 חולים ו -41 אתרים. 24/35 (69%) היה תגובה מלאה או חלקית (המשיבים) ואילו 11/35 (31%) אובחנו עם מחלה יציבה או מתקדמת (שלא הגיבו לטיפול). בסך הכל, הישרדות בקבוצה שלנו הייתה 8 חודשים (95% CI של 6-11 חודשים), עם חולים שהגיבו שיש הישרדות טובה יותר באופן משמעותי מאלו שלא.

מבוא

סרטן הריאות הוא הסרטן הנפוץ בעולם בשני הגברים ונשים והחשבונות עבור 1 ב 5 מכלל מקרי המוות הקשורה לסרטן. יש לו שיעור תמותה של 0.87 ^{1, 2.} הישנות לאחר טיפול ראשוני ואחראית למרבית מקרי מוות בחולים עם סרטן ריאות. אפשרויות טיפוליות לסרטן ריאות חוזרות מוגבלות. סרטן הריאות חוזר מוביל גם ירידת ערך משמעותי באיכות חיים לשחיקה מטפלת משמעותית ומחייב טיפול תומך נוסף, שכולן להקטין את הסבירות של קבלה וסובלנות כדי התערבויות נוספות ^3.

קרוב ל -30% מחולים עם NSCLC יש ישנות locoregional לאחר קרינת ^4. אפשרויות טיפול בחולים אלה מוגבלות וכוללות כימותרפיה מערכתית, אשר יש שיעור תגובה אובייקטיבי של 10% בלבד ^{5, 6.}למרות קרינת חזה חוזרת אינה ריאלית, זה נחקר בעיקר למטרות פליאטיבי והקלת סימפטום ולא שמש במשך פוגה במחלה ^3.

במוסד שלנו, כל החולים עם הישנות mediastinal ומבודד hilar (IMHR) נגיש באמצעות ברונכוסקופיה טופלו אולטרסאונד endobronchial (EBUS) -guided הזרקת intratumoral transbronchial של ציספלטין (ITC). טיפול במקביל כימותרפיה מערכתית ו / או הקרנות קרן חיצונית (EBRT) הותר על פי 'discretions אונקולוגים בטיפול. כתב יד זה מדגיש את הבטיחות, יעילות, היתכנות, ושיטות מפורטות של הפרוטוקול המשמש במוסד שלנו.

פרוטוקול

נתונים על כלל החולים שטופלו עם ציספלטין EBUS המונחה נסקרו. דירקטוריון הסקירה המוסדי באונ' פלורידה אשר במחקר זה (# IRB201400823). כל הנתונים נאספו באופן פרוספקטיבי ונותחו למפרע. השתמש קריטריוני ההרשמה הבאות.

1. בחירת חולים

1. חולים בחר בין הגילאים 18 ו 80 שנים שיש להם סרטן ריאות מסוג תאים ביופסיה-אישר שאינם קטנים (NSCLC) או סרטן ריאות תאים קטנים (SCLC) ויש הישנות פתולוגית-אושר. הרשם מטופלים שקיבלו לפחות 50 GY של קרינה אל hilar ומבנים mediastinal במשך 6 חודשים או יותר. כלול חולים עם הישנות מוגבלת hilar, mediastinal, ומבני peribronchial (בלוטות לימפה, גושים, והמוני) נגישים באמצעות EBUS ו גרורות מרוחקות.
2. להציג את כל לחולים כאלה קרשו אונקולוגיה גידול החזי רב-תחומי להשיג קונסנסוס על שתמשיך בציספלטין tratumoral בשל חוסר אפשרויות טיפוליות מקומיות אחרות. ההחלטה להמשיך עם ITC EBUS מונחה צריכה להיות המלצה משותפת של לוח גידול אונקולוגיה החזי המוסדי.

2. Endobronchial אולטראסאונד (EBUS) -guided הזרקת ציספלטין

1. השתמש EBUS קמור-בדיקה, אשר יש לו בדיקה מובנה אולטרסאונד על ברונכוסקופ גמישה ומאפשרת ויזואליזציה בזמן אמת של hilar, mediastinal, ומבנים peribronchial עבור המרכז לטניס בישראל.
2. ודא כי חולים להתנזר מזון ונוזלים דרך הפה במשך לפחות 6 שעות לפני ההליך.
3. צור פתרון ציספלטין מימי בריכוז של 1 מ"ג / מיליליטר עם מינון מקסימאלי של 40 מ"ג בכל הפעלה, המבוסס על ספרות בעבר בהוצאה ^{9, 10.} ממסי אבקת ציספלטין lyophilized בתמיסת NaCl 0.9% רק לפני השימוש.
4. תן 10 מ"ג של dexamethasone ו -8 מ"ג אונדאנסטרון לווריד במרכז בגיןנינג של נוהל למניעת בחילות.
5. בצע את ההליך עם סדציה מודע באמצעות midazolam ו פנטניל לווריד (IV). השתמש הרדמה מקומית בצורת 5 מ"ל של לידוקאין עִרפּוּל 4% לפני ההליך.
6. להתחיל עם זריקה IV של 2 מ"ג של midazolam ו -50 מיקרוגרם של פנטניל. להעריך מחדש את החולה כל 1-2 דקות ולתת midazolam נוסף 1 מ"ג ו -25 מיקרוגרם פנטניל בולוס להשיג ולשמר סדציה הכרתית (תודעה מדוכאת מינימאלי כך החולה אינו מסוגל באופן רציף ועצמאי לשמור על דרך נשימת פטנט, לשמור על רפלקסים מגן, ולהישאר תגובה לפקודות מילוליות גירוי פיזי). אין לעבור את המינון המקסימאלי המותר של פנטניל ו midazolam, 200 מיקרוגרם ו -10 מ"ג, בהתאמה.
7. השתמש ניטור סטנדרטי, כולל רל רציף 3 להוביל ניטור קצב הלב, oximetry הדופק הרציף, ומדידות קצב נשימה. ספק anest המקומיhesia ונוסף O ₂ כנדרש.
8. לקדם את היקף דרך מיתרי הקול בדרכי הנשימה. לזהות ולאתר את נגע היעד.
9. הפעילו את מעבד EBUS לנפח את הבלון בקצה היקף באמצעות 1-2 מ"ל של תמיסת מלח רגיל. להגמיש את ההיקף על הקיר דרכי הנשימה ולאתר את הנגע. המיקום של הנגע יהיה תלוי ממצאי CT / PET, אך כמה מן האתרים הנפוצים כוללים את אזור subcarinal, ימינה ושמאלה באזורי paratracheal, וזכות ואזורי hilar עזבו.
10. פרוס מחט 22 G EBUS כי שוכן בתוך נרתיק דרך תעלת העבודה של היקף ולנעול אותו במקומו.
    הערה: למרות שאין קואורדינטות כירורגית מדויקות עבור הזריקה, חלק מהאתרים שטופלו בדרך כלל כולל את subcarinal (מדיאלית בצומת של הסמפונות העיקרי על ימין ועל שמאל), את paratracheal התקין (רוחבית על הסמפונות הזכות העיקריות, רק מעל פתח האונה הימנית העליונה), את paratracheal עזב(בצומת של קנה הנשימה דיסטלי ואת השמאלי הראשי בין קשת אבי העורקים והעורק הריאתי משמאל), hilar תקין (רוחבית על intermedius הסמפונות הפרוקסימלי, מתחת לפתח האונה הימנית העליונה), ואת hilar שמאלה (ב בצומת של האונה השמאלית העליונה ואת הסמפונות האונה השמאלית התחתונה).
11. בהנחיית אולטרסאונד בזמן האמת, לנקב את קיר tracheobronchial ומניח את מחט נגע היעד. הסר את stylet בתוך המחט ולהזריק ציספלטין לתוך 10 מ"ל הנגע (1 מ"ג / מ"ל ​​של ציספלטין) בכל פעם. לחזור בו מחט בתוך הגיליון.
12. פנק את כל נגע עם ארבע דקירות בכל הפעלה במקומות שונים כדי להקל על הזרקת התרופה לאורך כל דרך. להזריק 10 מ"ג של ציספלטין לכל לנקב.
13. נוהג אחד כדי שני נגעים בכל הפעלה. אם יותר נגע אחד מטופל בכל הפעלה, להזריק כל אתר עם 20 מ"ג של ציספלטין, עם מינון הכולל בכל הפעלה שלא יעלה על 40 מ"ג.
14. הסר את המחט מן working ערוץ של ההיקף.
15. יניקה כל תרופה נוספת מן דרכי הנשימה דיסטלי ולהסיר את ברונכוסקופ.
16. שתוכל החולים להתאושש לפי פרוטוקול חולים ולפרוק אותם באותו היום.
17. חזור על זריקת ציספלטין (שלבי 2.7-2.13) פעם בשבוע עבור סכום כולל של 4 שבועות (בימים 1, 8, 15, ו -22).
    הערה: לאחר שטופל, נגע מסוים לא היה אמור להיכלל עבור retreatment עם ITC על המפגשים הבאים.

3. לאחר הזרקה

1. להעריך את התגובה על ידי טומוגרפיה ממוחשבת בחזה מעקב (CT) או טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים (PET / CT) סריקה 8-12 שבועות לאחר פגישת הטיפול האחרונה. הגדר את הישנות מקומית כמו הישנות באתר של הטיפול ואת הישנות אזורית כמו הישנות mediastinum, hilum, או fossa supraclavicular.

תוצאות

התגובה נמדדה על ידי הדמית מעקב 8-12 שבועות לאחר הטיפול. התגובה סווגה הפוגה מלאה (CR), הפוגה חלקית (PR), מחלה יציבה (SD), מחלה מתקדמת (PD), או לא מסוגל להעריך את התגובה מבוסס על RECIST 1.1 קריטריונים ^8. חולים עם CR ויחסי הציבור הגיבו לטיפול, והאחרים סווגו מגיבים שאינם. יעדים משניים כללו תגובה מבוססת על היסטולוגיה גידול, גודל להשנות, וטיפול מערכתי במקביל. תופעות הלוואי ואת הכדאיות של פרוטוקול נותחו גם.

דיון

כתב היד שלנו מתמקדת בניהול הישנויות mediastinal ו hilar המבודדים של סרטן הריאות בחולים שאצלם יותר קרינה היא לא אופציה. תחולת IMHR היא כ -9% ^11. אפשרויות טיפול שונות נסות בחולים אלו, כוללים כימותרפיה פליאטיבי, הקרנות קרן חיצונית יותר, או טיפול ומעקב תומך. במוסד שלנו, אנו מטפלים בחולים אלו עם ציספלטין intratumoral בהדרכה ברונכוסקופיה.

יש כבר התעניינות גוברת כימותרפיה intratumoral אימונ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
ברונכוסקופ
22 מחט אולימפוס EBUS
40 גרם ציספלטין ב-40 מ"ל של מי

מלח רגילים