מאמר שיטה

שורש מלא אבי העורקים החלפת על ידי Stenless אבי העורקים Xenografts בחולים עם שורשים קטנים אבי העורקים

DOI:

10.3791/55632

⸱

21 במאי 2017

 ,  , 
1Institute of Veterinary Physiology, University of Zurich, 2Zurich Center of Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Department of Cardiology, Canton Hospital Lucerne

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

שורש מלא החלפת השסתום אבי העורקים על ידי xenograft אבי העורקים stentless היא אפשרות קיימא בחולים עם שורשים אבי העורקים. אנו מתארים, טכניקה להשתלת שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless, עם דגש על ניהול של קו תפר הפרוקסימלי ואת anastomoses הכליליים, ולדון במגבלות שלה אפשרויות חלופיות.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בחולים עם שורשים אבי העורקים הקטנים הזקוקים להחלפת שסתום אבי העורקים עם תחליפי שסתומים ביולוגיים, ההשתלה של שסתום הלב קרום הלבבי אינה יכולה לענות על הצרכים הפונקציונליים. ההשתלה של שסתום לב קוצני קטן מדי, המוביל לאזור פתח יעיל המוצמד לשטח משטח גוף הנמוך מ -0.85 ס"מ 2 / m 2 , נחשב כאי התאמה בין החלבון לתותבת (PPM). PPM שלילי משפיע על רגרסיה של החדר השמאלי hypertrophy ולכן הנורמליזציה של החדר החדר השמאלי ואת ההקלה של הסימפטומים. היפרסטרופיה בחדרית שמאל מתמשכת קשורה בסיכון מוגבר של הפרעות קצב ומוות לב פתאומי. במקרה של PPM הניתן לחיזוי, קיימות שלוש אפשרויות: 1) לקבל את ה - PPM הנובע מהשתלת שסתום הלב קרום הלב, כאשר תחלואה של המטופל אוסרת על הטכניקה התובענית הטכנית יותר של השתלת פרוטזה גדולה יותר, 2)שורש אבי העורקים כדי להתאים תחליף שסתום גדול יותר, או 3) להשתיל שסתום ביולוגי סטנטס או הומוגראפט. בהשוואה להחלפת שסתום אבי העורקים הקלאסית עם שסתומים קרום הלב, מבוצעת השתרשות מלאה של xenografts אבי העורקים חסרי התוחלת, אפשרות של השתלת שסתום גדול יותר בגודל של 3-4 מ"מ בחולה נתון, מה שמאפשר הפחתה משמעותית בשיפועים הטרוולוולאריים. עם זאת, מספר מנתחים לב אינם ששים להפוך החלפת מסתם שסתום אבי העורקים עם שסתום הלב קרום stented לתוך השתלת שורש מלא מבחינה טכנית יותר שורש של xenografts אבי העורקים חסרי stentless. בהתחשב היתרונות הפוטנציאליים של hemodynamic של xenografts אבי העורקים stentless, אימצנו השורש השורש המלא כדי למנוע PPM בחולים עם שורשים אבי העורקים קטנים המחייבים החלפת שסתום אבי העורקים. כאן, אנו מתארים בפירוט טכניקה להשראת שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless, עם דגש על ניהול קו תפר הפרוקסימליד אנסטומוזיס כלילי. המגבלות של טכניקה זו ואפשרויות חלופיות נדונים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

החלפת מסתם אבי העורקים הביולוגית מומלצת לחולים מעל גיל 65 שנים 1 . בחולים עם שורשים אבי העורקים הקטנים, ההשתלה של תחליף שסתום ביולוגי סטנטי המבוסס על הגודל המסומן שניתן על ידי היצרן עשוי שלא לענות על הצרכים הפונקציונליים. במצב זה, Rahimtoola תיאר לראשונה את אי התאמה בין חולי הפרתזה לחולה (PPM) כדלקמן: " אי התאמה יכולה להיות נוכחת כאשר אזור שסתום הערמונית האפקטיבי, לאחר ההכנסה לחולה, הוא פחות מזה של שסתום אנושי נורמלי " . אזור הפתח האפקטיבי של תותבת השסתום אמור להיות קשור לגודלו של המטופל, ובאופן כללי יותר, אל שטח פני השטח של המטופל. התוצאה ההמודינמית של שסתום תותבות קטן מדי היא שיפוע transvalvular גבוה באופן חריג 3 . הוכח כי היחסים בין שיפוע transvalvular ו effectivאזור ה - epiis המצוי על פני שטח הגוף (EOAI) הוא curvilinear וכי gradients להגדיל באופן אקספוננציאלי כאשר EAA הצמוד הוא פחות מ 0.8 ל 0.9 ס"מ 2 / m 2 . על בסיס יחס זה, EOAI פחות מ 0.85 ס"מ 2 / m 2 נחשב בדרך כלל סף PPM במצב אבי העורקים 4 . השפעת ה- PPM על תוצאות קליניות מוקדמות ומאוחרות שנויה במחלוקת. עם זאת, דווח כי PPM שלילי משפיע על רגרסיה של החדר השמאלי hypertrophy ולכן הנורמליזציה של החדר החדר השמאלי ואת ההקלה של תסמינים 4 . היפרסטרופיה בחדרית שמאל מתמשכת קשורה בסיכון מוגבר להפרעות קצב ולמוות לב פתאומי.

לכן מומלץ להימנע PPM ככל האפשר 4 . במקרה של PPM לחיזוי החלפת החלפת שסתום אבי העורקים עם biolתחליף שסתום אוגני, האפשרויות הן: 1) לקבל את ה- PPM הנובע מהשתלת שסתום הלב קרום הלב, כאשר תחלואה של המטופל אוסרת על טכניקה אופרטיבית יותר מבחינה טכנית הדורשת השתלת תותב גדול יותר, 2) כדי להגדיל את שורש האאורטה כדי להתאים תחליף שסתום גדול יותר 6 , או 3) להשתיל שסתום ביולוגי סטנטס 7 או הומוגראפט 8 .

הגדלת שורש אבי העורקים דווחה כדי לשפר דימום perioperative, המחייב re-sternotomy ותמותה מוקדמת גדל 9 . הומוגרטורים אבי העורקים עשויים להיות פרופילים hemodynamic מעולה תוצאות טובות לטווח ארוך כאשר מושתלים על ידי מנתחים מנוסים 8 . עם זאת, הזמינות המוגבלת שלהם ואת שיעור מואץ של הסתיידות להפוך homografts אבי העורקים פחות מתאים תחליפי ביולוגי ביולוגי מאשר עמיתיהם,10 .

המחסור והחסרונות של הומוגראפטס גרמו לתפיסה ופיתוח של תחליפים חלופיים ביולוגיים חלופיים. למטרה זו, xenografts אבי העורקים הוכנסו לתרגול קליני 11 . מצד אחד, הודות לחיסול של טבעת תפירה מסורבלת, xenografts אבי העורקים חסרי stentless יכול לשחזר את היתרונות ההמודינמיים של homografts. מצד שני, כתוצאה מיישום של הטכנולוגיה נגד הסתיידות, עמידות של xenografts אבי העורקים stentless כבר מותאם כדי להתאים ואף יעלה על תוחלת החיים של homografts 11 . יתרונות Hemodynamic של xenografts אבי העורקים stentless מושגים לחלוטין על ידי השתלת שורש מלא 12 . בניגוד לטכניקות הכללה של תת-שורש ושורש, השתרשות מלאה של שורש מציבה את קסנוגרפט האורטיקלי חסר האמצע על גבי אבי העורקים אבי העורקים, ולא בתוכו. עובדה זו undErlies את הרציונל לבחור את השורש שורש טכניקה מלאה, אשר מעניקה את יישום הקוטר התפקודי הפנימי הגדול ביותר של תחליף שסתום סטנטלס. בנוסף, שימור של סינוסים Valsalva en-BLOC עם עלוני השסתום מעדיף פתיחת יותר פיזיולוגיים תנועות סגירת ולכן תוחלת חיים ארוכה יותר של עלונים. יתרון זה תורם עוד יותר לשיפור התוצאות לטווח הארוך.

עם זאת, חששות לגבי פוטנציאל מוגבר לדימום ועל עיוות אפשרי של anastomoses כלילית ostia למנוע מספר של מנתחים לב לעבור מן החלפת שסתום אבי העורקים קלאסי עם שסתום ביולוגי stented כדי יותר מבחינה טכנית תובענית הליך המיוצג על ידי החלפת שורש מלא עם Stenless אבי העורקים xenografts.

בהתחשב היתרונות הפוטנציאליים של hemodynamic של xenografts אבי העורקים stentless, אימצנו מלא רואוהשתלת t כדי למנוע PPM בחולים עם שורשים אבי העורקים קטנים המחייבים החלפת שסתום אבי העורקים ( טבלה 1 ). במטופלים אלה, המטרה היא להשיג EOAI מוקרן של יותר מ 0.85 ס"מ 2 / m 2 עבור שסתום אבי העורקים החדש מושתל. כוונה זו מבוססת על דיווחים של Pibarot ועמיתים לעבודה המציגים שיפועי transvalvular גבוהים באופן בלתי מתקבל על הדעת עבור תחליפי שסתום עם EOAI מוקרן של פחות מ -0.85 ס"מ 2 / m 2 , עם הסיוע הלא שלם הבא של הסימפטומים והסיכון המתמשך לתוצאות שליליות 3 , 4 . בעקבות זיהוי ראשוני של חולים מבוגרים עם קוטר אבסולס אבי העורקים של פחות מ -20 מ"מ על אקוקרדיוגרפיה מראש טרום הניתוח שלהם, המטופלים נבחרים עוד יש שטח משטח הגוף של יותר מ 1.6 מ '. בתת קבוצה זו של המטופלים, השתלת שסתום אבי העורקים בעובי 19 מ"מ (EOA: 1.28 cm 2 ) יביא EOAI מוקרן של פחות מ 0.85 ס"מ 2 / m 2 . בפרוטוקול זה, חולים אלה הם מועמדים להשתלה שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless. ההחלטה הסופית נעשית תוך אופרטיבית לאחר הסרת שסתום אבי העורקים. אם שסתום שסתום 19 מ"מ עבור שסתום אבי העורקים סטיק קורט עובר גם בחוזקה דרך annulus אבי העורקים והחולה הוא יציב מבחינה hemodynamically והוא יכול לסבול פעולה ארוכה יותר, השתלת השורש המלא של xenograft אבי העורקים stentless מבוצעת.

עבור xenografts אבי העורקים חסרי stentless, אנו משתמשים בשני תחליפים שסתומים זמינים מסחרית לסירוגין (לפרטים, ראה טבלה של חומרים ). שני השסתומים הם רכש מן שורש אבי העורקים שורש הנושא את שסתום אבי העורקים. הם מוכנים תוך שימוש בלחץ נמוך (0-2 מ"מ כספית) תהליך קיבוע, עם אנטי הסתיידות ( למשל, XenoLogiX) טיפול עבור שסתום אחד וחומצה אולאית אמינו alphic (AOA) נגד CAטיפול עבור האחר. אצל אותם מטופלים שאצלם 19 מ"מ עבור שסתומי הלב קרום הלבבי עובר גם בחוזקה דרך אבי העורקים של אבי העורקים, הגודל של 23 מ"מ עבור הקסנופטראפט אבי העורקים חסר האבולציה שמתאים היטב לאבנוס האאורטי, מעיד על כך שגודל xenograft האורטיקלי של 23 מ"מ הוא לְהֵבָחֵר. פרוטוקול זה מתאר בפירוט את הטכניקה של השתלת שורש מלא של xenografts אבי העורקים חסרי stentless, עם דגש על ניהול של קו תפר הפרוקסימלי ואת anastomoses הכליליים. המגבלות של טכניקה זו ואפשרויות חלופיות נדונים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות המוסדיות של ועדת האתיקה למחקר אנושי.

1. בחירה מראש של החולה

  1. באמצעות echocardiography preoperative, לזהות חולים עם קוטר אבי העורקים מוערך אביזר של פחות מ 20 מ"מ. היו מודעים לכך שבסכין אבי העורקים ובאנולי הסתיידות מאוד, האקו-קרדיוגרפיה הטרום-ניתוחית יכולה לפעמים להיות מטעה.
  2. בחר מתוך מטופלים אלה תת קבוצה עם שטח משטח הגוף גדול מ 1.6 מ '.
  3. אמת על התרשים שסופק על ידי יצרן שסתום כי שסתום אבי העורקים סטיק קרום תחליף שכותרתו 19 מ"מ יש אזור פתח יעיל של 1.28 ס"מ 2 .
  4. יש לוודא כי השתלת תחליף שסתום אבי העורקים סטיקנט קרום התווית 19 מ"מ לתוך תת הקבוצה הנ"ל של חולים יביא EOAI של פחות מ 0.85 ס"מ 2 / מ '(1.28 ס"מ 2 מחולק 1.6 מ' = 0.8 0.8Cm 2 / m 2 ).
  5. ליידע את הצוות של האפשרות של שורש מלא שורש השתלת אפקט xenograft.
  6. בצע את ההחלטה הסופית תוך זמן קצר לאחר הסרת שסתום אבי העורקים. בדוק כי ostia הכליליים אינם מסווגים בכבדות ו כי 19 מ"מ שסתום עבור שסתום קרום הלב אביזר מחומם stic עובר גם חזק באמצעות annulus אבי העורקים.

2. הכנה לניתוח

הערה: ההכנה לניתוח נעשית בהתאם להנחיות המוסדיות והמלצות לחולי ניתוח לב של מבוגרים.

  1. לנקות ולהכין את חבילת כירורגית בצורה אופיינית. על מנת להקל על התקשורת בין המנתח לבין הפרפרזיוניסט, הניחו את מכונת הריאות הלבנה בצד שמאל של המטופל, מול המנתח.
  2. טרום תרופות לחולה על ידי מתן אוראלי של 5 מ"ג midazolam, 30-60 דקות לפני הגירוי של הרדמה.
  3. מוNitor המטופל על פי הנחיות סטנדרטיות עם גישה ישירה העורקים ורידים בלחץ ורידי על ידי המרדים. השראה הרדמה באמצעות הזרקת תוך ורידי הראשונית של 0.5-1.5 מ"ג / ק"ג propofol, 1-2 מיקרוגרם / ק"ג fentanyl, ו 0.6 מ"ג / ק"ג rocuronium.
  4. בצע אינטובציה קנה הנשימה ולאחר מכן לשמור על ההרדמה על ידי עירוי תוך ורידי של propofol 100-150 מיקרוגרם / ק"ג / min, fentanyl 0.015 - 0.03 מיקרוגרם / ק"ג / min, ו rocuronium 0.6-1.2 מיקרוגרם / ק"ג / min, לפי הצורך.
  5. התקן את החולה במצב שכיבה ונגרף אותה בצורה סטרילית, משאיר את החזה, הבטן והמפשעה חופשית בשדה הניתוח.

3. ניתוח

  1. גישה אל הלב באמצעות חציון החציון.
    1. חתוך את העור longitudinally מעל 15 ס"מ עם סכין להב 18, החל 1 ס"מ מתחת חריץ suprasternal. הקפידו להישאר במרכז רוחב הרוחב.
    2. ראה את עצם החזה עם אוזיליהטורי ראה. הקפידו להישאר במרכז רוחב הרוחב.
    3. תפוס את קרום הלב עם קרפייר דיסקציה מלקחיים לחתוך אותו עם מספריים מצנבאום. המשך לחתוך את קרום הלב עד לקו ההשתקפות שלה מעל אבי העורקים עולה באמצעות electrocautery.
    4. תן 300 IU של הפרין / ק"ג (ריכוז: 5,000 U / mL) דרך הקו הרביעי.
    5. Cannulate את אבי העורקים עולה דיסטלי באמצעות קנולה עורקית זמין מסחרית 13 .
    6. Cannulate את אטריום הנכון באמצעות זמין מסחרית פרוזדורי ורידים הקשתית ורידית 13 .
    7. התחל את עוקף cardiopulmonary. מגניב את המטופל ל 32 מעלות צלזיוס.
    8. מניחים פורקן זמין מסחרית דרך הווריד הריאתי הימני העליון שסתום המיטרלית בחדר השמאלי לפרוק את הלב השמאלי 13 . אבטח אותו עם ligature פוליאסטר קלוע 2/0 עם ציפוי polybutylene.
    9. הוספת מדרדר זמין מסחרית זמיןCannula cardioplegic דרך סינוס כלילי. אבטח אותו עם ligature פוליאסטר קלוע 2/0 עם ציפוי polybutylene.
    10. הכנס צינורית קורטיקופלגית אנטיגרידגית זמינה לתוך שורש האאורטי בצומת הצינורית. אבטח אותו עם ligature פוליאסטר קלוע 2/0 עם ציפוי polybutylene.
    11. מהדק את אבי העורקים עולה דיסטלי מתחת לאתר cannulation עורקי.
    12. לספק את cardioplegia הדם קר בדם דרך הצינורית antegrade שורש אבי העורקים לחזור על זה retrogradely כל 20 דקות. לאחר השלמת anastomoses ostial הכליליים, לחזור על cardioplegia דם אנטי בקטריאלי ישירות לתוך ostia הכלילית באמצעות צינורית כלילית זמין cardlyoplegic עורקי הלב.
  2. הכן את שורש אבי העורקים להשתלה.
    1. הסר את caniula cardioplegic אנטיגראדי. תפוס את אבי העורקים עולה עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה על כל צד של הפתיחה שמאלה בעקבות רםסגלגל של צינורית cardioplegic.
    2. הגדל את הפתח בסכין 18 להב. סיים את transection של אבי העורקים עם מספנבאום מספריים. בדוק את נוכחותו של אוסטיום הכליליים הימני אוסטיום הכליליים השמאלי.
    3. תפוס את החלק העליון של הסינוס השמאלי של Valsalva עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה לנתח חינם את אוסטיום הכליליים השמאלי ואת העורק הלבבי השמאלי השמאלי הפרוקסימלי של החולה מן הקיר אבי העורקים, עם תיקון המקיף של 5 מ"מ, באמצעות מספריים מצנבאום. שים 5/5 פוליפרופילן להישאר תפר דרך החלק העליון של התיקון סביב אוסטיום כלילי שמאל.
    4. תפוס את החלק העליון של הסינוס הימני של Valsalva עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה לנתח ללא תשלום את אוסטיום הכליליים הימני ואת העורקים הכליליים הימני הפרוקסימלי של החולה מן הקיר אבי העורקים, עם תיקון המקיף של 5 מ"מ, באמצעות מספריים מצנבאום. שים 5/5 פוליפרופילן להישאר תפר דרך החלק העליון של התיקון סביב אוסטיום הכליליים הנכון.
    5. אשר את הפתולוגשינויים מערכתיים של עלוני שסתום אבי העורקים.
    6. תפוס את העלון הכלילי הנכון עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה ובלו אותו עם מספריים מצנבאום. תפוס את העלון הלא כלילי עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה לבלו אותו עם מספריים מצנבאום.
    7. תפוס את העלון הכלילי השמאלי עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה ובלו אותו עם מספריים מצנבאום. תפוס את הקיר הלא סיבי Valsalva סינוס עם מלקחיים לנתיחה Carpentier ולעשות חתך ניצב מלמעלה לבסיס של הסינוס. הישאר 1 ס"מ מן annulus אבי העורקים.
    8. כייל את annulus אבי העורקים עם סייזר שסתום זמין מסחרית. ודא כי 19 מ"מ מ"מ עבור שסתומים הלב קרום stented עובר גם בחוזקה דרך annulus אבי העורקים, וכי 23 מ"מ מ"מ עבור stenless אבי העורקים xenografts מתאים היטב על החלק העליון של אבי העורקים.
    9. הוצא את המארז מיד עם גודלו.
    10. התחל לשטוף את השסתום על ידי הצבתו במינימום של 750מ"ל של תמיסת מלח סטרילית, פיזיולוגית. ודא כי תמיסת מלח מכסה לחלוטין את השסתום. מערבולת בעדינות את השסתום קדימה ואחורה במשך מינימום של 1 דקות. מחק את פתרון השטיפה. חזור על תהליך זה לפחות פעמיים נוספות, באמצעות תמיסת מלח חדש, עבור סך של שלושה שטיפות, 1 דקות כל אחד.
    11. צור את הניאו-אוסטיום הכליליים הכלליים ב xenograft אבי העורקים על ידי הארכת אוסטיום הכליליים שמאל שמאל או עורק הכליה השמאלי ligated של xenograft אבי העורקים חסרי stentless לעבר הקומיסורה בין הסינוסים השמאלי לא כלילי. להתאים את הגודל של ניאו-אוסטיום זה לגודל של אוסטיום הכליל השמאלי של החולה עם התיקון המקיף שלה.
    12. תנו לעוזר להחזיק את הקיר xenograft אבי העורקים בין האצבע לאצבע המורה כך הניאו הכליה ניאו הכליליים של השתל מכוונת כלפי מעלה.
  3. להתחיל את ההשתלה של xenograft אבי העורקים stentless עם תפר הפרוקסימלי.
    1. מניחים 4/4 פוליפרופילן להישאר תפר מעל כל commissure אבי העורקים. משוך את התפרים המתיחה כדי לחשוף טוב יותר את annulus אבי העורקים של המטופל.
    2. הפעל את תפר הראשון של אנסטומוזיס הפרוקסימלי באמצע טבעת התפירה הכלילית השמאלית של xenograft אבי העורקים ללא stentraft, מתחת ניאו-אוסטיום הכליליים השמאלי, באמצעות תפר פוליפרופילן 4/0. לעבור את זה stich הראשון מן ההיבט החיצוני של xenograft אל ההיבט הפנימי.
    3. לעבור את stich הראשון באמצע הסינוס הכלילי השמאלי לתוך annulus אבי העורקים של המטופל, מתוך החדר החוצה, באמצעות מחזיק מחט ריידר ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה. ודא כי את החור השמאלי של כפתור החור של xenograft בדיוק פונה את אוסטיום הכליל השמאלי של המטופל.
    4. בזהירות לתפוס את הרכס של טבעת התפירה של xenograft אבי העורקים חסרי stent עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה. לעבור את השני סטיץ 2 מ"מ בצד שמאל של הראשון, מן הצד החיצוני של xenograft אל הפנימיאספקט. משוך את התפר בעדינות דרך השתל כדי לקבל אורך מלא של זה.
    5. תפוס את הקיר אבי העורקים על החלק העליון של הקומפוזיציה בין הסינוסים השמאליים לא כליליים (עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה) ולמשוך אותו כדי למתוח את החלק הסינוס השמאלי של annusus אבי העורקים של המטופל.
    6. מעבירים את סטיץ השני בסינוס הכלילי השמאלי של annusus אבי העורקים של המטופל 2 מ"מ בצד שמאל של הראשון, מן החדר החוצה. השתמש מחזיק מחט ריידר ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה.
    7. החלק את קסנוגראפט אבי העורקים ללא stentraft ידי משיכת בעדינות את שני הקצוות של תפר הראשון. שים את הקצה הימני של תפר פועל הראשון על המתיחה.
    8. תפוס את הקיר אבי העורקים על החלק העליון של הקומפוזיציה בין הסינוסים הכליליים הימניים והימניים של קסנוגרפט אבי העורקים ללא מלקחיים עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה ולמשוך את השתל בעדינות לכיוון הזכות לחשוף את המחצית השמאלית של הסינוס הכלילי השמאלי של המטופל.
    9. לעבור את השלישיסטייק 2 מ"מ בצד שמאל של השני, מן ההיבט החיצוני אל ההיבט הפנימי של xenograft אבי העורקים חסרי stentless.
    10. תן העוזר הראשון בחוזקה להחזיק את הקצה השמאלי של תפר הראשון לתפוס את הקיר אבי העורקים בחלק העליון של הקומפוזיציה בין הסינוסים הכליליים השמאלניים והימניים של המטופל באמצעות מלקחיים לנתיחה קרפנטייה. בואו עוזר השני בעדינות לפרוש את הסינוס הכלילי הנכון של המטופל באמצעות מפשק ריאה.
    11. מעבירים את stich השלישי בסינוס הכלילי השמאלי של annusus אבי העורקים של המטופל 2 מ"מ בצד שמאל של השני, מתוך החדר החוצה. השתמש מחזיק מחט ריידר ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה.
    12. הפעל את תפר הראשון עד commissure בין הסינוסים הכליליים השמאלניים והימניים של המטופל. שים את הקצה השמאלי של תפר הראשון על המתיחה.
    13. להתחיל את השני 4/4 פוליפרופילן תפר פועל על ידי הנחת התפר הראשון 2 מ"מ בצד של התפר האחרון בטבעת התפירה של אבי העורקים stlesslessחקר, מבחוץ אל פנים.
    14. לעבור את stich הראשון של תפר פועל השני בסינוס הכליליים הימני של annulus אבי העורקים של המטופל 2 מ"מ בצד ימין של האחרון, מן החדר החוצה, באמצעות מחזיק מחט ריידר ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה.
    15. מניחים את התפר השני של השני 4/4 פוליפרופילן תפר פועל בטבעת התפירה של xenograft אבי העורקים stlessless, 2 מ"מ לצד הראשון. תן העוזר הראשון רופף להחזיק את הקצה פועל של תפר.
    16. לעבור את התפר השני של השני 4/4 פוליפרופילן פועל תפר לתוך הסינוס הכלילי הימני של annulus אבי העורקים של המטופל, 2 מ"מ בצד ימין של הראשון, מן החדר החוצה. השתמש מחזיק מחט ריידר ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה.
    17. מניחים את התפר השלישי של השני 4/4 פוליפרופילן תפר פועל בטבעת התפירה של xenograft אבי העורקים stlessless, 2 מ"מ בצד השני. תן את העוזר הראשון loosely hoLd סוף ריצה של תפר.
    18. מעבירים את התפר השלישי של השני 4/4 פוליפרופילן פועל תפר לתוך הסינוס הכלילי הימני של annulus אבי העורקים של המטופל, 2 מ"מ בצד ימין של השני, מן החדר החוצה. השתמש מחזיק מחט ריידר ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה.
    19. הפעל את התפר השני באמצע הסינוס הלבבי הימני של annulus אבי העורקים של המטופל. לאט לאט למשוך את שני הקצוות של תפר פועל השני להביא את שתל ואת annulus אבי העורקים בחוזקה. שים את שני הקצוות של תפר פועל השני על המתיחה.
    20. מניחים את התפר הראשון של פוליפרופילן 3/4 4 תפר פועל 2 מ"מ בצד של התפר האחרון בטבעת התפירה של xenograft אבי העורקים חסרי stentless, מבחוץ פנימה. תן העוזר הראשון רופף להחזיק את הקצה פועל של תפר.
    21. לעבור את התפר הראשון של 3/4 פוליפרופילן השלישי פועל תפר 2 מ"מ בצד של תפר האחרון חטא כלילית ימיןלנו של אבי העורקים של החולה.
    22. הפעל את פוליפרופילן 3/4 פוליפרופילן פועל אל הקומיסורה בין הסינוסים הנכונים שאינם של הלב של החולה. שים את שני הקצוות של תפר השלישי על המתיחה.
    23. מניחים את 4/4 פוליפרופילן 4 תפר פועל, עם 2 מ"מ של שטח על שני שתל ואת הצדדים annutus אבי העורקים, החל ב commissure בין הסינוסים הימני ולא כליל לרוץ למרכז הסינוס הלא כלילי. בתחילה, תן את העוזר הראשון להחזיק את תפר loosely.
    24. לאט לאט למשוך את שני הקצוות של תפר פועל הרביעי כדי להדק יחד את השתל ואת annulus אבי העורקים של המטופל. בואו העוזר הראשון לתפוס את השתל עם קרפיון דיסקציה מלקחיים ולהביא אותו לקראת annulus אבי העורקים של המטופל. שים את שני הקצוות של תפר פועל הרביעי על המתיחה.
    25. מניחים את 5/5 פוליפרופילן 5 תפר פועל, עם 2 מ"מ של שטח על שני שתל ואת הצדדים annutus אבי העורקים, החלבאמצע הסינוס הלא-כלילי ורץ אל הקומפוזיציה בין הסינוסים הכליליים והמקוריים הכליליים. בתחילה, תן את העוזר הראשון להחזיק את תפר loosely.
    26. לאט לאט למשוך את שני הקצוות של תפר פועל 5 כדי להדק יחד את השתל ואת annulus אבי העורקים של המטופל. בואו העוזר הראשון לתפוס את השתל עם קרפיון דיסקציה מלקחיים ולהביא אותו לקראת annulus אבי העורקים של המטופל. שים את שני הקצוות של תפר פועל 5 על המתיחה.
    27. מניחים את תפר 4/4 פוליפרופילן השישי, עם 2 מ"מ של שטח על שני שתל הצדדים אבי העורקים annulus, החל בקומיסורה בין הסינוסים הכליליים הכליליים השמאליים השמאלית ורץ באמצע הסינוסים הכליליים השמאליים לפגוש את סוף סוף של 4/4 פוליפרופילן הראשון תפר פועל. בתחילה, תן את העוזר הראשון להחזיק את תפר loosely.
    28. לאט לאט למשוך את שני הקצוות של תפר פועל 6 כדי להדק יחד את השתל ואבסולס אבי העורקים של המטופל. בואו העוזר הראשון לתפוס את השתל עם קרפיון דיסקציה מלקחיים ולהביא אותו לקראת annulus אבי העורקים של המטופל. שים את שני הקצוות של תפר פועל 6 על המתיחה.
    29. לקשור את שני הקצוות של התפרים פועל סמוכים יחד. בדוק את היעדר כל פער בין הנשיכות לאחר יניקה סביב קו תפר הפרוקסימלי ב ostia הכליליים.
  4. חבר מחדש את אוסטיום הכליל השמאלי של המטופל אל ניאו-אוסטיום הכליה השמאלית של השתל.
    1. מניחים את התפר הראשון של פוליפרופילן 6/6 תפר פועל בנקודה העמוקה של ניאו-אוסטיום הכליה השמאלית של השתל, מבפנים החוצה. השתמש בעל microneedle ו מלקחיים דיסקציה DeBakey.
    2. לעבור את התפר הראשון של פוליפרופילן 6/6 תפר פועל לנקודה העמוקה של אוסטיום הכליל השמאלי של החולה, מבחוץ פנימה. לאט לאט למשוך את שני הקצוות של פוליפרופילן 6/6 פועלתפר כדי להדק בחוזקה את ניאו-אוסטיום הכליליים של השתל ואת אוסטיום הכליל השמאלי של המטופל.
    3. מניחים את התפר השני של תפר בצד ימין של הראשון, מבפנים אל החלק החיצוני של השתל.
    4. תביא את תפר עד אמצע הרכס הימני של anastomosis כלילית שמאל. שים את זה סוף תפר על המתיחה.
    5. המשך על ידי העברת הקצה השמאלי של תפר לתוך ניאו-אוסטיום הכליליים של השתל, מבחוץ החוצה, ולאחר מכן לתוך אוסטיום הכליל השמאלי של המטופל, מבפנים אל החוץ.
    6. בעדינות לתפוס את השתל ואת הרכס של אוסטיום הכליל השמאלי ברצף להביא אותם יחד בכל פעם תפר הוא משך דרך.
    7. תביא את תפר לפגוש את הקצה השני. ואז, לקשור את שני הקצוות יחד.
  5. חבר מחדש את אוסטיום הכליליים הימני של המטופל אל ניאו-אוסטיום כליל של השתל.
    1. לִתְפּוֹסאת ליסטד לימטיים כליל אוסטיום של השתל עם מלקחיים דיסקציה DeBakey. יצירת ניאו-אוסטיום הכליליים השתל על ידי הסרת הלסת כליה ימין ligated של השתל ולהגדיל את הפתיחה אופקית, לכיוון הקומפוזיציה בין הסינוסים הימני לא כליל של השתל, באמצעות איזמל ( למשל, sharpoint).
    2. מניחים את התפר הראשון של פוליפרופילן 6/6 תפר פועל בקצה השמאלי של הרכס התחתון של אוסטיום הכליליים הימני של המטופל, מבפנים אל החוץ. השתמש בעל microneedle ו מלקחיים דיסקציה DeBakey.
    3. לעבור את התפר הראשון של תפר פועל 6 / פוליפרופילן בצד השמאלי של הרכס התחתון של ניאו-אוסטיום הכליליים הימני של השתל, מבחוץ פנימה. לאט לאט למשוך את שני הקצוות של תפר פועל 6 / פוליפרופילן כדי להביא בחוזקה את ניאו-אוסטיום כלילי של השתל ואת אוסטיום הכליליים הנכון של המטופל יחד.
    4. מניחים את התפר השני של suturE מימין לימין הראשון, מבפנים אל מחוץ לחזה הימני של החולה, ולאחר מכן מבחוץ אל החלק הפנימי של הניאו-אוסטיום הכלילי הימני של השתל.
    5. תביא את תפר באמצע הרכס הימני של אנסטומוזיס כלילי הנכון. שים את זה סוף תפר על המתיחה.
    6. המשך עם הקצה השמאלי של תפר על ידי הנחת התפרים מבחוץ אל החלק הפנימי של העורק הכלילי הימני של המטופל ומפנים אל מחוץ החיצוני של ניאו-אוסטיום כליל של השתל.
    7. בואו העוזר הראשון בעדינות לסגת את מערכת החדר הימני עם יציאת ריאות כדי לשפר את התצוגה של שדה אופרטיבי.
    8. הביאו את הקצה השמאלי של התפר לכיוון הקצה הימני ולקשור אותם יחד.
    9. עם השלמת anastomoses הכליליים, לשים עורק כלילי ostial צינורית 45 ° ב אוסטיום הכליליים השמאלי עורק כלילי ostial צינורית 90 ° בצד ימיןאוסטיום כלילי של המטופל. חזור על cardioplegia הדם קר דם אנטי ישירות לתוך העורקים הכליליים.
  6. השלם את אנסטומוזיס דיסטלי.
    1. מניחים את התפר הראשון של פוליפרופילן 5/5 תפר פועל בקצה השמאלי של השפה התחתונה של השתל, מבפנים אל החוץ, ולאחר מכן לתוך אבי העורקים העולה עולה, מן החוץ אל הפנימי.
    2. השאירו פראייר משאבה ליד האגף הימני של השקה עבור שדה אופרטיבי יחסית ללא דם.
    3. שים את התפר הבא בצד שמאל של הקודם. המשך תפר מבפנים אל החיצוני השתל ומבחוץ אל החלק הפנימי של אבי העורקים עולה דיסטלי באמצעות בעל microneedle ו מלקחיים לנתיחה קרפנטייה.
    4. עם מלקחיים לנתיחה קרפנטייה, לתפוס את adventitia בקצה הימני של השפה התחתונה של אבי העורקים עולה דיסטלי ולמשוך אותו אופקית לימין כדי לפרוש את ההיבט התחתון שלנסטומוזה. חזור על התרגיל הזה לכל מעבר מבחוץ אל החלק הפנימי של אבי העורקים.
    5. עקוב אחר כל תפר על השפה האחורית של אנסטומוזיס מבפנים כדי שכל התפרים יושבים בקביעות, במרחקים של 2 מ"מ אחד מהשני. תביא את תפר באמצע השוליים הימני של anastomosis. שים את הקצה של תפר על המתיחה.
    6. המשך עם הקצה השמאלי של תפר. במקביל, להתחיל לספק retrograde דם חם cardioplegia. מניחים את התפרים במרחק שווה על ההיבט הקדמי של האנסטומוזיס, מבחוץ אל הפנים על השתל חסר stentless מבפנים אל החיצוני על אבי העורקים עולה דיסטלי.
    7. הביאו את הקצה השמאלי של התפר לכיוון הקצה הימני ולקשור אותם יחד.
    8. תנו את שולחן הניתוח להטות בעמדה טרנדלנבורג. תנו את זרימת המשאבה להפחית ל 50% של הזרימה המלאה. לאט לאט להסיר את מהדק צולבת אבי העורקים תחת שאיפה עדינה של האוורור החדר השמאלי.
    9. לחדש את הזרימה המלאה של המעקף הקרדיו-ריאתי. הסר את מפשק הריאות על דרכי התזה של החדר הימני. בדוק את השדה אופרטיבי עבור דימום כירורגי מופרז.
    10. החזר את החולה ל -37 מעלות צלזיוס והפרד את החולה מהמעקף הקרדיו-ריאתי. כאשר מגיע לחץ דם יציב, לנטרל את הפרין עם IV פרוטאין חדורים ביחס 1: 1 (3 מ"ג / ק"ג המתאים ל 300 U / kg של הפרין). בדוק עבור hemostasis ולהשתמש ניקוז החזה לפי הצורך. סגור את החזה בצורה סטנדרטית.

4. טיפול בחולה לאחר הניתוח

  1. מעבירים את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ.
  2. השאירו את החולה תחת הרדמה עם עירוי תוך ורידי של propofol 100-150 מיקרוגרם / ק"ג / min, fentanyl 0.015-0.03 מיקרוגרם / ק"ג / min, ו rocuronium 0.6-1.2 מיקרוגרם / ק"ג / min, לפי הצורך.
  3. להקטין את ההרדמה כאשר טמפרטורת הליבה של החולה מגיע 37 מעלות צלזיוס.
  4. מוציאים את הפאטיכאשר הלחץ החלקי של החמצן גדול מ 9 kPa ואת הלחץ החלקי של העורקים של CO 2 הוא פחות מ 5 kPa תחת שבר חמצן השראה של 0.3.
  5. הקפד על העדר דימום מוגזם על ידי בדיקת החזה צינור ניקוז לשעה הראשונה 3 שעות (פחות מ 100 מ"ל / שעה) ו 6, 12, ו 24 שעות לאחר מכן (ניקוז העולמי של פחות מ 30 מ"ל / שעה).
  6. הקפד על היעדר איסכמיה שריר הלב על ידי בדיקת ECG ו אנזימים שריר הלב עם הגעתו ביחידה לטיפול נמרץ 6, 12 ו - 24 שעות לאחר מכן.
  7. גייסו את החולה המבודד ברגע שמתעדרים היעדר הדימום והאיסכמיה הלבבית.
  8. מעבירים את המטופל למחלקה על ידי זמן hemodynamics יציב מושגות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח סטטיסטי

הערכים של אזור פתח אפקטיבי אפקטיבי המצוי על פני השטח של הגוף (EOAI, cm 2 / m 2 ) עבור מושתל stortless xenografts אבי העורקים בגודל 23 מ"מ באים לידי ביטוי באמצעים ± SD לעומת EOAI מחושב של שסתומים קרום הלב stented 4 מ"מ קטן יותר ( כלומר, 19 מ"מ) באמצעות מבחן פרמטרית מאן ויטני. בלוח 2, משתנים רצ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מדווח על תיאור מפורט של הטכניקה הכירורגית של החלפת שורש השורש המלא, תוך שימוש ב- xenografts אבי העורקים חסרי האונים בחולים עם שורשים אבי העורקים הקטנים. תחלואה ותמותה מוקדמים נמוכים מאוד, ומשווים לטובה עם דיווחים אחרים. סתימות מוחלטת של הלב כלילית מהווים הגבלה אנטומית לטכניקה זו. חסרון נוסף לטכניקה זו מיוצג על ידי חולים עם מצב כללי גרוע אשר לא יסבול פעמים מבצעיות יותר. במקרים אלה, יש להחליף את החלפת השסתום האורטיקלי סטנדרטי קרום הלב, עם או בלי הגדלת שורש אבי העורקים,...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה על ידי מענק מהקרן השוויצרית הקרדיו-וסקולרית ל- RT.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
<תשתית ניתוחי לב>חזקה:
מכונת ריאותStockertSIII
EOPA 24Fr. צינורית עורקיםMedtronic77624
צינורית ורידית פרוזדורית 34/48Fr.מדטרוניק93448
קטטר אוורור LV 17Fr.אדוארדסE061
אנטגראד 9Fr. צינורית קרדיופלגיהאדוארדסAR012V
נסיגה 14Fr. צינורית קרדיופלגיה אדוארדסNPC014 
צינורית אוסטיאלית של העורקים הכליליים 90°מדטרוניק30155
צינורית אוסטיאלית של העורקים הכליליים 45°מדטרוניק30255
<חזק>שם<חזק>חברה<חזק>מספר קטלוגי<חזק>הערות
><חזק>שסתום מחליף:
קסנוגרפט אבי העורקים ללא סטנט פרימה פלוס 23 מ"מאדוארדס2500P-23נגד הסתיידות XenoLogiX טיפול
קסנוגרפט אבי העורקים ללא סטנט גודל 23 מ"מאדוארדס1170
קסנוגרפט אבי העורקים ללא סטנט פריסטייל 23 מ"מהסתיידות חומצה אלפא אמינו אולאית (AOA) של מדטרוניק
23 מ"ממדטרוניק7900
אלקטרו-קאוטריקובידיאןכוח FXTM
<חזק>שם<חזק>חברה<חזק>מספר קטלוגי<חזק>הערות
<חזק>תפרים:
פוליפרופילן 4/0אתיקון8871H
פוליפרופילן 5/0אתיקון8870H
פוליפרופילן 6/0EthiconEH7400H
קשירה קלועה פוליאסטר 2/0 עם ציפוי פוליבוטילאט EthiconX305H
מיקרו סכין Sharpoint TYCO Healthcare PTY 78-6900
שםחברהמספר קטלוגיComments
Drugs:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & דוהם 
פרופופולפרזניוס קאביN01AX10
פנטנילאקטביסN01AH01
הפריןבראוןB01AB01
פרוטמיןMEDA פרמצבטיקהV03AB14
<חזק>שם<חזק>חברה<חזק>מספר קטלוגי Comments
מכשירים:
Cooley מהדק אבי העורקים של כלי הדםDelacroix-ChevalierDC40810-16
מלקחיים לדיסקציה CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
מספריים MetzenbaumDelacroix-Chevalier
RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
מלקחיים דיסקציה דבייקידלקרואה-שבלייהDC12000-21 
מחזיק מחט מיקרו JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
מספריים מיקרו JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
מפסק ריאותDelacroix-ChevalierB803990
מהדק אליסDelacroix-ChevalierDC45907-25 
או' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
סכין 18 להביםDelacroix-ChevalierB130180
Leriche מהדק המוסטטיDelacroix-ChevalierB86555
שםחברה>מספר קטלוגיתגובות
<חזק>ניתוח נתונים:
מבחני מאן-וויטני ו-Chi-square GraphPadPrism 7
לב חזק טיפול נגד M03AC09 מחזיק מחט B351751

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
  2. Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
  3. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
  4. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
  5. Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
  6. Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
  7. Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
  8. Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
  9. Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
  10. El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
  11. Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
  12. Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
  13. Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15(2015).
  14. Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
  15. Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
  16. Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
  17. D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
  18. Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים