פיתוח מודל מרובה יציאות של גופות של גזירת מפרצת במחזור הדם האחורי למתמחים בנוירוכירורגיה ואף אוזן גרון

Summary

מתואר פרוטוקול מודל להכשרת לומדים מתמחים בנוירוכירורגיה ואף אוזן גרון על גזירה אנדוסקופית טרנסקליבלית של מפרצת במחזור הדם האחורי. שתי גישות אנדוסקופיות לגישה למחזור הדם האחורי המוזרק בסיליקון או מוזרם של ראשי גופות נקבעו לאימון. על הלומדים מוטלת המשימה לגזור את זרימת הדם האחורית על סמך תרחישים קליניים.

Abstract

קשה לטפל במפרצות במחזור הדם האחורי בשיטות הנוכחיות של סלילה וגזירה. כדי להתמודד עם מגבלות באימון, פיתחנו מודל גופות כדי להכשיר את הלומדים על גזירה אנדוסקופית של מפרצת במחזור הדם האחורי. מתוארות גישה אנדוסקופית טרנס-קליבלית (ETA) וגישה טרנסאורביטלית פרה-קרונקולרית (TOPA) כדי לגשת בהצלחה ולגזור מפרצות של מחזור הדם האחורי. למודל יש גמישות בכך שניתן להזריק תרכובת סיליקון צבעונית לכלי הגופות לצורך הכשרת הלומדים באנטומיה של כלי הדם. האפשרות השנייה היא שניתן לחבר את המודל למשאבת זלוף כלי דם המאפשרת הערכה בזמן אמת של מפרצת פועמת או קרועה. מודל גופות זה הוא הראשון מסוגו לאימון גזירה אנדוסקופית של מפרצת במחזור הדם האחורי. הלומדים יפתחו מיומנות במיומנויות אנדוסקופיות, דיסקציה מתאימה והערכה לאנטומיה יחסית תוך פיתוח אלגוריתם שניתן להשתמש בו בזירה אופרטיבית אמיתית. בהמשך, ניתן לפתח תרחישים קליניים שונים כדי לשפר את הריאליזם, לאפשר ללומדים מהתמחויות שונות לעבוד יחד ולהדגיש את החשיבות של עבודת צוות ותקשורת יעילה.

Introduction

הטיפול במפרצות במחזור הדם האחורי מציב אתגרים ייחודיים ובעל שיעורי סיבוכים גבוהים יותר בהשוואה למפרצות מוחיות אחרות¹. חיתוך טרנס-גולגולתי של מפרצת במחזור הדם האחורי הוא מאתגר מבחינה טכנית, עם שיעורי סיבוכים ותחלואה גבוהים². סלילה אנדווסקולרית וניתוח אנדו-אוסקלי הם חלופות בטוחות, מכיוון שהם מפחיתים את שיעורי הסיבוכים ומגבילים את המתיחה במוח^{הגדול 3}. הוכח כי לפיתול אנדווסקולרי יש יתרונות על פני גישות בסיס גולגולת פתוחות, ורוב המרכזים משתמשים כיום בגישה אנדווסקולרית לטיפול במפרצות מוחיות⁴. עם זאת, מפרצות רבות במחזור הדם האחורי אינן ניתנות לפיתול בשל המיקום, פיתול כלי הדם וגודל כלי^{הדם 2}. מחקרים אחרונים הראו את ההיתכנות של שימוש בגישות אנדוסקופיות לחיתוך מפרצת במחזור הדם האחורי 5,6,7,8.

למרות שניתוח אנדוסקופי אנדונזאלי הוכיח יתרונות על פני הליכים פולשניים יותר, מספר מחקרים מתעדים עקומת למידה הקשורה לשימוש בציוד אנדוסקופי ^9,10,11. עקומת הלמידה הזו והיעדר הכשרה וניסיון של מנתח הם שמגבילים את השימוש באפשרות טיפול בטוחה ומועילה זו³. מכיוון שגזירה אנדוסקופית למפרצת מתגלה כקורס טיפול אפשרי ובטוח, מתמחים בנוירוכירורגיה ואף אוזן גרון יצטרכו לפתח את מערכי הכישורים הכירורגיים הללו במהלך הכשרתם. צורך זה במיומנות טכנית בשילוב עם עקומת למידה תלולה מחייב פיתוח של מודלים מציאותיים של אימון, שכן יש צורך במספר חזרות כדי להפחית את זמן חדר הניתוח ושיעור הסיבוכים בניתוחים אנדוסקופיים ^9,11. במודל שליה אנושית של חיתוך מפרצת מוחית, Belykh ואחרים הראו שיפור בשימוש במיישמי קליפ מפרצת בלומדים לאחר סימולציה¹². באופן דומה, הוכח כי אימון עם מודלים מודפסים תלת מימדיים משפר את המיומנויות הטכניות של הלומד בחיתוך מפרצת¹³. כמו בכל מודל הדרכה, עלות-תועלת ושחזור הם יעדים מובילים לנגישות רחבה יותר. הדגמנו בעבר את התועלת של ETA ו-TOPA במודל גופה של חיתוך מפרצת במחזור הדם האחורי, עם גישה והדמיה המושפעים ממיקום הקליפ¹⁴. ניתן להשתמש ב-TOPA בשילוב עם גישות אנדוסקופיות אנדוסקופיות, והדגימה בעבר מרחקי עבודה קצרים יותר, הדמיה משופרת וזוויות וכתוצאה מכך גישה מוגברת למבנים ^4,14. הליך TOPA הוא גישה חדשה לקשירת קליפ של מפרצות, וניתן לחקור את יישומו באמצעות סימולציה לגישה הן לגידולים והן למפרצות. בפרוטוקול זה, אנו מציגים את השלבים לפיתוח מודל מציאותי, חסכוני וניתן לשחזור של מפרצת במחזור הדם האחורי באמצעות ETA ו-TOPA כאפשרויות להכשרת לומדים נוירוכירורגיים. יתרון של המודל שלנו הוא החשיפה של הלומד לאנטומיה פיזית אותנטית, עם אפשרות לשלב דימום דינמי מציאותי באימון חיתוך מפרצת. מודל זה יכול להיות מוגדר עם אנטומיה סטטית (תרכובת סיליקון) או דינמית (מוחדרת) והוא ישים להכשרת לומדי נוירוכירורגיה או אף אוזן גרון ברמות שונות של מומחיות באנטומיה וניהול של מפרצת במחזור הדם האחורי.

Protocol

בפיתוח מודל זה, שלושה ראשי גופות הושגו באמצעות תוכנית תרומת הגופות של אוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע וטופלו על פי הקוד האתי שאושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת אורגון לבריאות ומדע.

1. הכנת ראש

1. השג ראשי גופות טריים. אבטח את הראש בכיור, מונח על בלוק כשהצוואר פונה כלפי מעלה.
2. הכינו תמיסה של 5 ליטר 1:100 של נוגד קרישה ציטראט, דקסטרוז ומים חמים. השתמש בתמיסה תוך 72 שעות.
3. הכנס צינורית עורקית בקוטר 5 מ"מ לווריד הצוואר הימני (לרוחב הצוואר) והחל צינורית עורקית clamp סביב הכלי. יש לערבב את הכלי למשך 15 דקות עם משאבת זלוף ותמיסת דקסטרוז ציטראט נוגד קרישה כדי לשטוף את הכלי. הסר את הצינורית וחזור על הפעולה עם וריד הצוואר השמאלי ועורקי הצוואר דו צדדית. חזור על הפעולה עם צינורית 3 מ"מ על עורקי החוליות באופן דו צדדי.
4. הניחו לראשים לשבת ולהתייבש למשך הלילה. מקם את הראשים כשהפנים פונות כלפי מעלה והצוואר ממוקם בזווית של 45 מעלות עם בלוק תומך מתחת. לאחר מכן יש לאחסן בחדר קר בטמפרטורה של 5 מעלות צלזיוס למשך הלילה.
5. הטמיעו את הראשים ב-2 ליטר של תמיסת חניטה. אחסן ראשים בדלי, שקוע בתמיסת קיבוע פורמלין 10%.
6. השתמש בראשים המוכנים עם הזרקות תרכובת סיליקון כדי להתאמן עם אנטומיה סטטית (שלב 2) או פגיעה בעורקים ומערך זלוף כדי להתאמן עם אנטומיה דינמית (שלב 4).
   1. כדי להשלים את הזרקות תרכובת הסיליקון (שלב 2): השלם את שלב 2, ולאחר מכן עבור לשלב 3 כדי להשלים את הדיסקציה.
   2. כדי להשלים את הגדרת הפגיעה העורקית והזלוף (שלב 4): השלם את שלב 3 ולאחר מכן עבור לשלב 4 לקבלת הוראות זלוף.

2. זריקות תרכובת סיליקון

1. הכן את תמיסת תרכובת הסיליקון לפי הוראות היצרן (מדלל 50 מיקרוליטר, צבע תרכובת סיליקון אדום 40 מיקרוליטר וחומר מרפא 4.5 מיקרוליטר).
2. השתמש בדיסקציה כדי לזהות את עורקי הצוואר החיצוניים. מהדק את עורק הצוואר החיצוני הימני עם המוסטט כדי למקד את ההזרקה לתוך כלי הדם התוך מוחי.
3. הכנס את הצינורית העורקית לעורק הצוואר הפנימי הימני והחל את מהדק הצינורית העורקי סביב הכלי. הזרקו 20 מיקרוליטר של תמיסת תרכובת סיליקון. הפסק את ההזרקה כאשר זרימת תמיסת תרכובת הסיליקון נצפתה בעורק הצוואר המשותף השמאלי.
4. מהדקים את עורקי הצוואר הנפוצים באופן דו-צדדי בעזרת המוסטטים.
5. הכנס צינורית עורקית לעורק החוליה הימני והחל צינורית עורקית clamp סביב הכלי. הזרקו 10 מיקרוליטר של תמיסת תרכובת סיליקון. הפסק את ההזרקה כאשר נצפתה זרימת תמיסת תרכובת סיליקון בעורק החוליה השמאלי.
6. מהדקים את עורקי החוליות באופן דו צדדי בעזרת המוסטטים.
7. הניחו לראש לשבת בטמפרטורת החדר למשך 30 דקות, ולאחר מכן הסירו בעדינות את כל המהדקים.

3. דיסקציה של רקמות

1. מקם את הראשים עם הפנים כלפי מעלה והצוואר ממוקם בזווית של 45 מעלות עם בלוק ממוקם מתחתיו על מנת לדמיין את מעברי האף.
2. השג אנדוסקופים של 0 ו -30 מעלות בקוטר 4 מ"מ ואורך 18 ס"מ. חבר אותו למצלמת סיבים אופטיים ולמקור אור.
3. הכן את כל הראשים עם נתיחות ETA ו-TOPA.
4. ETA ¹⁴ :
   הערה: ראה איור 1א לייצוג דיסקציה של ETA.
   1. השתמש בספקולום כדי להזיז את הטורבינות האמצעיות לרוחב בצדדים דו-צדדיים.
   2. השתמש ביניקה ובדיסקטור Penfield 1 כדי לזהות את האוסטיום הספנואיד באופן דו-צדדי.
   3. בעזרת סכין בעלת 11 להבים, בצע חתך בצד ימין של מחיצת האף במפרק של דוכן הספנואיד והוומר לעצם. בצע את החתך 1 ס"מ מתחת לצלחת הקריבריפורמית ולרצפת חלל האף.
   4. נתח את הרירית מהעצם באמצעות דיסקטור Penfield 1.
   5. לפרק את דוכן הספנואיד ממחיצת האף הגרמית עם דיסקטור Penfield 1 ולבצע כריתת מחיצה.
   6. השתמש ב-Kerrison 2 כדי לחתוך את העצם מהאוסטיה הספנואידית לרצפת הסינוס הספנואיד באופן דו-צדדי.
   7. אחזו והוציאו את השדרית בעזרת בלוטת יותרת המוח הגדולה כדי לחשוף את הסינוס הספנואידי, ולהסיר את הרירית.
   8. השתמש במקדחה טרנס-ספנואידית כדי לקדוח את הבמה התחתונה שנותרה של הסומק הספנואיד עם רצפת הסינוס הספנואידי.
   9. לזהות את הטביעות הגרמיות של עורקי הצוואר המערות, השקע האופטיקוקרוטידי, הסלה והקלבוס (איור 2); קדחו את הקליבוס כדי לחשוף את הדורה שלו.
   10. החזר את בלוטת יותרת המוח (שאמורה להיות גלויה לעין) וקדח את הקליבוס באמצעות קוץ יהלום גס בקוטר 5 מ"מ.
   11. הסר את הקלינואיד האחורי.
   12. לנתח את בלוטת יותרת המוח הצדדית dura חופשי מבלוטת יותרת המוח; אין צורך לנתח את הדורה מעל בלוטת יותרת המוח.
       הערה: אם מתרחשת דיסקציה לא מכוונת של בלוטת יותרת המוח, זה לא ישפיע על תפקוד המודל.
   13. השתמש ב-Kerrison כדי להסיר שברי עצם כדי לחשוף את ה-clival dura.
   14. כרתו את ה-clival dura כדי לחשוף את העורק הבסיסי, עורקי המוח התחתון הקדמיים (AICA), עורקי המוח העליונים (SCA) ועורקי המוח האחוריים (PCA) (סקירה כללית באיור 3, אנטומיה המפורטת באיור 4).
       הערה: ניתן למשוך את ה-clival dura עם דש מבוסס U ולייצב אותו עם תפר משי 2-0.
5. TOPA ¹⁴ :
   הערה: ראה איור 1B לייצוג של דיסקציה TOPA.
   1. הזיזו את הקרונקל לרוחב באמצעות מלקחיים, ולאחר מכן השתמשו במספריים כדי לבצע חתך מדיאלי לקרונקל שבו הלחמית פוגשת את העור.
   2. השתמש במספריים לקשתית כדי להרחיב את החתך בצורה עליונה ונחותה: החתך צריך להימשך מאחורי הגפיים העליונות והתחתונות של גיד הקנטל המדיאלי; בצע דיסקציה קהה לאורך הגפה האחורית של גיד הקנטלי המדיאלי לפסגת הדמעות האחורית.
   3. השתמש בדיסקטור Penfield 1 כדי לבצע חתך בפריאוסטאום האחורי לפסגת הדמעות.
   4. הרם את הפריאוסטאום מקיר המסלול המדיאלי; המשך להרים את הפריאוסטאום לכיוון קודקוד המסלול במישור התת-פריוסטאלי.
   5. זהה וחלק את העורקים האתמואידים הקדמיים והאחוריים לאורך התפר הקדמי-אתמואידי.
   6. שבר את הלמינה פפיראסה בין העורקים האתמואידים ומתחת לתפר הקדמי-אתמואיד בלחץ הדרגתי של ג'וקר.
   7. השתמש בבלוטת יותרת המוח כדי להסיר עצם על מנת לחשוף את הסלה, הקליבוס, השקע האופטיקוקרוטיד הנגדי ועורקי הצוואר המערה.

4. מערך פגיעה בעורקים וזילוף

1. הכן פגיעה בעורקים.
   1. השתמש באנדוסקופ כדי לדמיין את האנטומיה של מחזור הדם האחורי (ייצוג באיור 3 ובאיור 4).
   2. בחר את המיקום לדימום הרצוי. למיקומים אפשריים לדימום מדומה של מפרצת ראה איור 5. בצע חתך של 3 מ"מ בעורק הרצוי.
2. הגדרת זלוף ודימום
   1. קנול את עורק הצוואר המשותף ואבטח בעזרת מהדק. חבר את הצינורית למשאבת הזלוף.
   2. הכן דם מלאכותי ביחס של 3:1 מים לדם מזויף שנרכש מסחרית. לאחר מכן הוסיפו 2 טיפות צבע אדום על כל 250 מ"ל מים.
      הערה: ניתן לעשות שימוש חוזר בדם מלאכותי מוכן לסימולציות מרובות. מכינים 3 ליטר דם לכל ראש גופה לפני תחילת הסימולציה. ניתן לאחסן אותו בטמפרטורת החדר. יש לנער לפני השימוש.
   3. הפעל את משאבת הזלוף ומדוד את הלחץ העורקי הממוצע (MAP) המועבר לראש הגופה באמצעות מתמר קו עורקי ומוניטור סימנים חיוניים. שמור על MAPs בטווח של 65-110 מ"מ כספית כדי לייצר דימום מציאותי בהתאם לתרחיש הסימולציה הרצוי.

5. מיקום קליפ באימון סימולציה

1. השתמש בקליפ מפרצת ובקליפ ליישומו עבור גזירת כלי דם במודל זה (איור 6).
2. השתמש באפליקטור קליפ למיקום קליפ (וידאו 1) באתרי המפרצת המדומים של מחזור הדם האחורי (איור 5).

Results

מודל זה מציג ללומדים מספר אתרים רלוונטיים מבחינה קלינית לגזירת מחזור דם אחורי, עם אפשרויות סטטיות (הזרקת תרכובת סיליקון) או דינמיות (מוחדרות) לאימון. לאחר השלמת הדיסקציה, החוקרים עשויים להשתמש ב-ETA וב-TOPA כדי לספק ללומדים הדמיה משופרת של זרימת הדם האחורית¹⁴. סקירה כללית של ETA ו-TOPA מומחשת באיור 1. כדי להצליח במודל, על החוקרים להשלים את פרוטוקול הדיסקציה כדי לחשוף אתרי גזירה של מחזור הדם האחורי. איור 2 ...

Discussion

מפרצות במחזור הדם האחורי היו קשות מבחינה היסטורית לגזירה או סליל, במיוחד אלה שמקורן ב-SCA ו-AICA. נוסו מספר טכניקות, כגון התקני אמבוליזציה של צנרת אנדווסקולרית, גישות בסיס גולגולת מיקרו-כירורגיות וגישת חור המנעול העל-אורביטלי ליישום קליפ 15,16,17. בעוד שטכניקות אלה מצליחות במקרים מסוימים, היישום הנרחב מוגבל בשל הבדלים בולטים באנטומיה של המטופל והמיקום האחורי הקשה לגישה של כלי הדם. זה הוביל לשימו...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
נוגד קרישה ציטראט דקסטרוז	מעבדות פירס	117037
תמיסת חניטה	כימיספרה
10% פורמלין קיבוע	כימיספרה	B2915DR55
תמיסת מיקרופיל אדומה	Flow Tech	MV-130	תרכובת סיליקון
מהדק
5 מ"מ עורקי צינורית	עיצוב מכשירים וייצור ושות'	ART187-2-CT	משמש לקנולציה של וריד הצוואר ועורק הצוואר
3 מ"מ צינורית עורקית	Instrument Design & Mfg. Co.		משמש לקנולציה של עורק החוליות
המוסטט מעוקל	Aesculap	BH139R
אנדוסקופ אפס מעלות (קוטר 4 מ"מ, אורך 18 ס"מ)	Karl Storz	H3-Z TH100
אנדוסקופ 30 מעלות (קוטר 4 מ"מ, אורך 18 ס"מ)	Karl Storz
יניקה - 7 ו-10 FR	V. להב
11 להבים	Bard-Parker	371111
Penfield 1	Jarit	285-365
Kerrison rongeur	Aesculap	FM823R, 3 מ"מ/180 מ"מ
בלוטת יותרת המוח	Aesculap	FF806R
מקדחה טרנסספנואידית	Depuy-Synthes
5 מ"מ מקדחת יהלום גס	Depuy-Synthes
מלקחיים		Jarit Carb bite I22-500
מספריים איריס	שחור & שחור	B 66110
משאבת זלוף	Belmont Instrument Corporation, בילריקה, MA, ארה"ב	מערכת ניהול נוזלים בלמונט 2000
קליפ מפרצת L	פיטר לזיק חידושים מיקרוכירורגיים	45.782
מערכת קליפ כלי	פיטר לזיק חידושים מיקרוכירורגיים	45.442
קליפ דש דוראלי	Weck	523242