מאמר שיטה

פרדיגמה כמותית בדיקות חושית להשיג באמצעים של כאב עיבוד בחולים שעברו ניתוח סרטן השד

9.3K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/56918

⸱

18 בינואר 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology, Pain, and Palliative Medicine, Radboud University Medical Center, 2Mech-Sense, Department of Gastroenterology & Hepatology, Aalborg University Hospital, 3Medical Technology & Clinical Physics, Radboud University Medical Center

במאמר זה

סיכום

כאב מתמשך postsurgical עשויה להיות קשורה לשינויים עיבוד כאב. על-ידי הערכת הכאב בתגובה לגירויים מתוקננת, שינויים בעיבוד הכאב יכול להיות הובהר. אנו מציגים שיטות כדי להשיג את סף הכאב כדי גירויים שונים ומידה של שיכוך כאבים אנדוגני בחולים שעברו ניתוח סרטן השד.

תקציר

כאב כרוני בעקבות הניתוח, כאב מתמשך postsurgical, הוא מצב נפוצות מאוד חשוב לתרום עומס סימפטום משמעותית ועל איכות חיים נמוכה יותר. כאב מתמשך postsurgical הוא יחסית דברים מעוותים הטיפול ולכן יוצר גבוה צריך אסטרטגיות מניעתי וטיפולי. לכן, הזיהוי של חולים בסיכון לפתח כאב מתמשך הוא שטח של מחקר שוטף פעיל. לאחרונה הוכח כי פרי-פעיל הפרעות בעיבוד כאב המרכזית עשוי להיות מסוגל לחזות כאב מתמשך postsurgical-מעקב ארוך טווח בחולי סרטן השד. מטרת הדו ח הנוכחי היא להציג את פרוטוקול קצר כדי להשיג את סף הכאב לגירויים שונים באתרים מרובים, מידה של שיכוך כאבים אנדוגני בחולי סרטן השד. אנו השתמשו בשיטה זו בהצלחה בהקשר הקליני, פירוט תוצאות נציג של מחקר קליני.

מבוא

כאב כרוני בעקבות הניתוח, כאב מתמשך postsurgical, הוא תנאי חשוב לתרום משמעותית נטל ואיכות חיים נמוכה יותר1. כאב לאחר ניתוח מתמשך נשאר ממעטים להבין, אך מזוהה באופן נרחב כמו כאב שנמשך יותר מ-3 חודשים לאחר ניתוח2. התנאי הוא נפוץ, עם הערכות של השכיחות שלה הנע בין 10% ל- 50% של חולי postsurgical כל3. נהלים בסיכון גבוה כוללים ניתוח חזה4, ניקור חזה5, כריתה גפה6ו בקע תיקון7. כאב מתמשך postsurgical מותכות בחום גבוה מאוד יחסית לטיפול, ובכך יצר עניין אסטרטגיות מניעה פוטנציאליים וטיפולים. הבנה טובה יותר של חיזוי ואפיון כאב מתמשך לאחר הניתוח יעזור לזהות את ערכת המשנה של חולים אשר עשויים לדרוש טיפול נוספות כדי לייעל את ניהול כאב פרי-סוכן שלהם.

לאחרונה זה הראו כי שינויים חריגים סף הכאב בתגובה הניתוח עשוי להיות ערך ניבוי התפתחות כאב מתמשך לטווח ארוך בהקשר של ניתוח עבור סרטן השד8. אחרים מדגישים את החשיבות של האפקט אפנון (CPM) כאב ממוזגים לניבוי כאב לאחר הניתוח מתמשך, למשל לגבי כאב מתמשך לאחר ניקור חזה5. CPM הוא לתאם התנהגותית של ' מאטום לשקוף ' שליטה המעכבת יתמודד, תופעה פיזיולוגית איפה קלט מן התוצאות היקפיים c-סיבים עיכוב ' מאטום לשקוף ' של גזע המוח של כל לתמריצים מתווכת על-ידי סיבי c משדות הטרוטופיות9 . האפקט CPM נמדדת על ידי השוואת ספי לגירוי יתמודד, אשר נמדד לפני ואחרי היישום של גירוי שונים השני, אשר נחשבת ההתניה גירוי10.

הנוכחי מתוקננת כמותיים חושית בדיקות (QST) פרוטוקולים, כגון הרשת מחקר גרמני כאב נוירופתי פרוטוקול11 די רחב, ייתכן שלא יתאים לביצוע אצל מטופלים שעברו ניתוח. מטרת הפרסום הנוכחי היא לפרט פרוטוקול קצר, מתוקננת להשיג סף הכאב והן מידה אפקט CPM בחולי ניתוח סרטן השד. פרוטוקול זה נגזרת פרוטוקול שיתוף פעולה בין האוניברסיטה שלנו באוניברסיטת אולבורג, דנמרק12.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה אושרה בהקשר של הקודם אקראי מבוקר הניסיון8 על ידי מחקר אנושי אתיקה ועדת באזור ארנהם-ניימכן, הולנד (נ. 2004/239).

1. הכנה לבדיקה

  1. הסכמה מדעת:
    1. לסקור את טופס ההסכמה מדעת יחד עם המטופל.
    2. תשובה שאלות המטופל כך ייתכן שיהיה על הלימוד.
    3. לקבל הסכמה מדעת בכתב על ידי בעל הסימן מטופלים טופס ההסכמה מדעת חותם את עצמך.
  2. סביבת הבדיקות:
    1. לבצע את כל המידות פרוטוקול גירוי מסכנה, טמפרטורת סביבה יציבה (~ 21 ° C אין מוזיקה, אין חלונות חשפו, טלפונים מכובה).
      הערה: הבגדים של הנסיין צריך להיות כמו ניטרלי ככל האפשר, כלומר שייפרס, להיות 'עירומה מתחת למרפק,' לענוד תכשיטים אין, ללא בושם. ידוע שהנסיין הזה קשורים גורמים אולי יש השפעה על תוצאות המדידות. חלק מן הגורמים הללו הם לא standardizable לגמרי (למשל מיני), אך צריך לזכור זאת בעת הכנת את הביצועים של המדידות.
    2. במהלך המדידות, לוודא כי המטופל וחוקר את האנשים היחידים בחדר, לבקש מאחרים לעזוב.
    3. לצרף הדלת כדי למנוע הפרעה במהלך המדידות שלט 'נא לא להפריע'.
    4. לבצע בדיקות כל עם המטופל במצב פרקדן על המיטה, מלבד הבדיקה CPM, אשר מתבצעת כאשר המטופל יושב בעמדה.
  3. אתרים של בדיקות:
    1. לסמן את האתרים הבאים סף בדיקה באמצעות סמן העור כירורגית:
      אזור תחת לגבשושית הגדולה על הכתפיים הדו-צדדיים (C5 פלסטיים, לחץ, ספי חשמלי), את thenar דו צדדיים (C6, פלסטיים, לחץ), על crests iliac הדו-צדדיים (L1 פלסטיים, לחץ, חשמלי), הדו-צדדיים בקו אמצע בבית השחי- גובה הפטמה או 7 ס מ חתך כירורגי במקרה של ניתוח סרטן השד (T4 פלסטיים, לחץ, ספי חשמלי).
    2. לסמן את CPM בדיקות באתר באמצעות סמן העור כירורגי: 15 ס מ מעל פיקת באתר הגוף הלא-הדומיננטי (L3 פלסטיים, לחץ).
    3. סמן מבצע בדיקה באתר באמצעות סמן העור כירורגי, לדוגמה, 15 ס מ מעל פיקת באתר הגוף הדומיננטי.
  4. גירוי חשמלי תצורה:
    1. חלות שתי אלקטרודות עור דביק בכל צד של הנקודה מסומנים בכל אתר מבחן גירוי חשמלי. הצב האלקטרודות עם הקוטר החיצוני שלהם כזה הם פשוט נוגעים אחד בשני במקום המסומן.
    2. הגדר את ממריץ QST לספק גירוי tetanic (100 הרץ, גלים מרובע 0.2 ms) – איור 1. הגדרת הקצב ramping אל אמא 1/s ערכה הנוכחי הראשוני ל- 0 אמא, הזרם המקסימלי מוגדר באופן אוטומטי 50 אמא מטעמי בטיחות.

2. סף כאב חשמלי

  1. אספקת חשמל:
    1. השתמש את ממריץ QST. להתחבר האלקטרודות הכורך אחד האביזרים המקובלים לגירוי באמצעות ללידים חיבור.
  2. מדידה של סולם חזותי אנלוגי (VAS):
    1. השתמש במחוון VAS מחובר ממריץ QST להשיג ציונים ואס. מחוון VAS מורכבת תיבה עם מנוף נייד על פס אופקי המייצג את ווס. יד המחוון למטופל.
    2. מסבירים למטופל כיצד להשתמש במחוון: "יחידת הבקרה יש מחוון. המחוון ניתן להעביר כדי לציין כיצד אתם חווים את הגירוי בסולם של כאב עד הכאב הגרוע ביותר שניתן להעלות על הדעת."
  3. בדיקה:
    1. להסביר את ההליך על הסף זיהוי חשמל (EDT) המטופל: "ננהל ניסיון להשיג לך היכרות עם המדידה. הגירוי מתחיל בעת לחיצה על הלחצן, להגדיל בהדרגה, ולאחר הפסקה מיידית על לשחרר את הלחצן. אנא ליחצו על הכפתור כשאני אומר לך לעשות זאת ולהניח כאשר את מרגישה משהו."
      הערה: כל הוראות הנקראות ידנית כדי לסייע סטנדרטיזציה.
    2. לבצע מבחן בודד להפעיל באתר בדיקה כדי להדגים את הפרוצדורה. להקליט את התוצאה על הסדין מדידה – איור 2. ודא כי החולה לא יכול לקרוא את הערכים של המדידות במהלך הביצוע של הבדיקות.
    3. בקש מהמטופל כדי לציין איך הוא חווה את הגירוי בעזרת המחוון ' באס ' ורשום את התוצאה.
    4. להסביר את ההליך על הסף כאב חשמלי (שיישמרו) החולה: "ננהל ניסיון להשיג לך היכרות עם המדידה. בדיקה זו מיועדת לקביעת התפיסה הכאב שלך בתגובה גירוי חשמלי. הגירוי מתחיל בעת לחיצה על הלחצן, להגדיל בהדרגה, ולאחר הפסקה מיידית על לשחרר את הלחצן. אנא ליחצו על הכפתור כשאני אומר לך לעשות זאת ולהניח כאשר הגירוי נעשה מכאיב."
    5. לבצע מבחן בודד להפעיל באתר בדיקה כדי להדגים את הפרוצדורה. רשום את התוצאה על הסדין מדידה.
    6. בקש מהמטופל כדי לציין איך הוא חווה את הגירוי בעזרת המחוון ' באס ' ורשום את התוצאה.
  4. מדידה:
    1. להסביר את ההליך EDT שוב את המטופל, באמצעות נוסח מ 2.3.1.
    2. מדד EDT הלמידה שונה את אתרי (C5 הראשונה, T4, ואז L1). לבצע מדידה EDT שלוש פעמים על כל אתר מדידה, לאפשר לפחות 15 שניות בין מדידות למנוע השפעות הסיום.
    3. בקש מהמטופל כדי לדרג את הכאב המשויך-VAS לאחר המדידה EDT האחרון בכל אתר. הערה ערכים חשמל ותוצאות VAS על הסדין מדידה. ודא כי החולה לא יכול לקרוא את הערכים של המדידות במהלך הביצוע של הבדיקות.
    4. להסביר את ההליך כדי לקבוע את שיישמרו שוב באמצעות נוסח מ 2.3.4.
    5. למדוד שיישמרו הלמידה שונה את אתרי (C5 הראשונה, T4, ואז L1). לבצע מדידה שיישמרו שלוש פעמים על כל אתר מדידה, לאפשר לפחות 15 שניות בין מדידות למנוע השפעות הסיום.
    6. בקש מהמטופל כדי לדרג את הכאב המשויך-VAS לאחר המדידה שיישמרו האחרון בכל אתר.
    7. הערה ערכי חשמל ותוצאות VAS על הסדין מדידה. ודא כי החולה לא יכול לקרוא את הערכים של המדידות במהלך הביצוע של הבדיקות.

3. לחץ סף כאב

  1. משלוח של לחץ:
    1. לספק לחץ עם algometer הלחץ גשש2 1.0 ס מ מתחת זווית 90 מעלות. השתמש בקצב ramping ~ 5 N/s באמצעות התאמה ידנית את הלחץ יישומית, הלחץ על התצוגה. מתחילים ב- 0 N ולהחיל עד למקסימום של 200 N מטעמי בטיחות.
      הערה: יש להיזהר לא לתת את המכשיר החלקה על העור. כדי למנוע מחליק של algometer זה חשוב למקם את המכשיר בניצב העור וכן כדי לתמוך את algometer עם שתי הידיים תוך לאט הגברת הלחץ. החוקר צריך לעמוד ביציבות לספק עלייה מבוקרת בלחץ.
  2. בדיקה:
    1. להסביר את ההליך החולה: "ננהל ניסיון להשיג לך היכרות עם המדידה. מדידה זו נועדה לקבוע את התפיסה של לחץ כאב בשריר. אני יהיה לשים מכשיר מדידת לחץ על השרירים שלך, להגדיל בהדרגה את הלחץ. אנא הודע לי כאשר תחושת הלחץ הופך להיות סוערת, צריבה או כאב באומרו 'כעת.' "
    2. לבצע מבחן בודד להפעיל באתר מבחן. ודא כי החולה לא יכול לקרוא את הערכים של המדידות במהלך הביצוע של הבדיקות. רשום את התוצאה על הסדין מדידה.
  3. מדידה:
    1. חזור על ההוראות עבור החולה באמצעות נוסח מ 3.2.1.
    2. הפעילו לחץ אל אתרי לימוד השונות (הראשון C5, C6, ואז T4, ואז L1). לבצע מדידה הסף (PPT) כאב לחץ פעמיים על כל אתר מדידה, לאפשר לפחות 15 שניות בין מדידות למנוע השפעות הסיום.
    3. בקש מהמטופל כדי לדרג את הכאב המשויך-VAS לאחר המדידה PPT האחרון בכל אתר.
    4. הערה ערכי הלחץ בדיקה ותוצאות VAS על הסדין מדידה.

4. ממוזגים כאב אפנון פרדיגמה

  1. Preconditioning מבחן גירוי
    1. חזור על 3.1.1. אבל להשתמש PPT כמו מבחן גירוי. חזור על ההוראות עבור החולה באמצעות נוסח מ 3.2.1.
    2. למדוד מראש מיזוג PPT ב אתר בדיקת CPM (מ'. rectus הירך (L3) בצד הלא-הדומיננטי, 15 ס מ מעל עצם הפיקה). בקש מהמטופל כדי לדרג את הכאב קשור על מחוון ואס. הערה הערך שבו הלחץ להפוך כואב את הציון כאב המשויך.
    3. להסביר את ההליך מי קרח החולה: "זה מבחן כדי לקבל מידע על הדרך גופך מעבד אותות כאב שונים באותו הזמן. אני אבקש ממך submerse את היד לתוך המים קרח בדלי. הניחו את היד במים עד כף היד, האצבעות להתפשט. בבקשה להחזיק לך את היד במים קרח עד אתה כבר לא יכול לסבול את זה"
    4. אומרים לחולה כדי להסיר את היד שלהם מהמים לאחר 3 דקות של טבילה או מוקדם יותר אם הכאב הופך לבלתי נסבל. "כל 10 שניות, אני ישאל אותך לקצב הכאב בקנה מידה 0-10, במי 0 מייצג כאב וכאב בלתי נסבל 10. לאחר שנקטת ידך מהמים קרח לנו למדוד את הלחץ סף הכאב על הרגל שלך שוב, בדומה איך עשינו את זה בעבר."
  2. התניה התמריץ:
    1. להשתמש את הפעילות pressor קר מיזוג הגירוי. למדוד את טמפרטורת המים באמצעות בדיקה טמפרטורה ורשום את הטמפרטורה (טמפרטורת היעד בין 1 ° C 4 ° C).
    2. בקש החולה לטבול יד דומיננטית במים מקורר-קרח. בקש מהמטופל כדי לדרג את הכאב במהלך הפעילות לחץ קר כל 10 שניות ב- VAS ורשום את התוצאה. הערה בפעם טבילה שהושלמו על הסדין מדידה (משך הזמן המרבי הוא 180 שניות, ± 55 56 בממוצע s8).
  3. לקבוע מבחן גירוי שלאחר מיזוג:
    1. מדד PPT באתר בדיקת CPM לאחר הגירוי מיזוג. לשאול את החולה לקצב הכאב המשויך VAS, הערה PPT וציון VAS על גיליון.

5. חישובים

  1. EPTs:
    1. לחשב את הערך הממוצע עבור כל מיקום בדיקה של EDTs ושל EPTs.
  2. PPTs:
    1. לחשב את הערך הממוצע עבור כל מיקום בדיקה של PPTs.
  3. CPM:
    1. לקבוע את האפקט CPM על-ידי חישוב השינוי היחסי (ב %) ב- PPT במיקום בדיקת CPM לפני ואחרי ההתניה גירוי10.
      CPM = ([PPTפוסט – PPTטרום] / PPTטרום) * 100
      CPM = כאב ממוזגים אפנון; PPT = סף הכאב בלחץ.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

ב ניסוי קליני שפורסמו בעבר אצל נשים (N = 94) שעברו ניתוחים לסרטן השד, מדדנו חשמל ולדווח על סף הכאב הלחץ, כמו גם CPM באמצעות פרוטוקול המתוארת בעלון זה8. ביצענו את הפרדיגמה בדיקות אולטרסאונד, בנקודות זמן שונות לאורך כל השנה לאחר ניתוח. מצאנו כי נשים שפיתחו כאב מתמשך postsurgical 12 חודשים לאחר ניתוח סרטן השד, כהגדרתו VAS של > 30 מ מ, התערוכה סף כאב נמוך לחץ מוקדמת וגם מאוחרת לאחר הניתוח. איור 3 מפרט את השינויים בסף הכאב לחץ מ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

השיטה שלנו של סף הכאב של הלחץ לכימות, סף כאב חשמלי CPM יכול להיות מיושם בהצלחה בהקשר הקליני בהתחשב שלה זמן קצר (~ 20 דקות). אנחנו הראו בעבר כי הלחץ כאב ערכי להשיג מוקדם לאחר הניתוח יכול להיות בעל ערך לניבוי כאב מתמשך-מעקב לטווח ארוך בהקשר של ניתוח סרטן השד8. בעוד סף כאב חשמלי CPM חזוי של כאב מתמשך במחקר שלנו לא היו, אחרים הראו כי צעדים אלה עשוי להיות ערך לגבי הליכים אחרים,5,13. הגבלה של שימוש סף כאב חשמלי הוא כי זה עשוי לייצג של גירוי לא ט...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים יש אין קונפליקטים של אינטרסים או לכל אינטרסים כלכליים לחשוף.

תודות

אנו מודים לחולים אשר השתתפו במחקר שהוצג בסעיף 'נציג תוצאות'.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מיטהN/AN/A כל סוג של מיטת בית חולים או שולחן בדיקה רפואית
שולחן כתיבהN/AN/Aכל סוג של שולחן כתיבה זמין מסחרית
כיסא משרדיN/AN/Aכל סוג של כיסא משרדי זמין מסחרית
Force FPX 50 מד אלגומטר לחץWagner Instruments, גריניץ', קונטיקט, ארה"בN/Aאלגומטר לחץ עם קצה עגול של 1.0 סמ"ר להעברת לחץ לביצוע מדידות סף כאב לחץ
מחשב שולחניN/AN/A כל סוג של מחשב Windows זמין מסחרית להפעלת תוכנת QST-IV Stimulus Manager לשליטה בממריץ QST-IV
QST-IV Stimulus ManagerEmbedded Control BV, Ruurlo, הולנדN/Aתוכנה לשליטה בהגדרות של ממריץ חשמלי QST-IV
QST-IV Electrical StimulatorEmbedded Control BV, Ruurlo, הולנדN/Aמכשיר בדיקה חושית כמותית חשמלית עם מתג המופעל על ידי המטופל. מכשיר המשמש לאספקת זרם חשמלי לביצוע מדידות הסף החשמלי
VAS SliderEmbedded Control BV, Ruurlo, הולנדN/Aמחוון ה-VAS מורכב מקופסה עם מנוף נייד על מוט אופקי המייצג את ה-VAS ומחובר ל-QST-IV.
קנדל H34SG 50 x 45 מ"מקובידיאן, מנספילד, ארה"N/Aאלקטרודות עור דביקות למריחה על נקודות המדידה על העור כדי לספק גירוי חשמלי
קרח כתושN/AN/Aקרח שנוצר על ידי מכונת קרח כדי לקרר מים מספיק לבדיקת הכבישה הקרה
דליN/AN/Aכל סוג של דלי 10 ליטר זמין מסחרית
סמןעור כירורגיקובידיאן, מנספילד, ארה"N/Aכל סוג של סמן עור כירורגי זמין מסחרית
שעון עצרN/AN/Aכל סוג של שעון עצר זמין מסחרית
טופס מדידהN/AN/Aטופס ניקוד המסופק בכתב היד
עיפרוןN/AN/Aכל סוג של מדחום עיפרון זמין מסחרית
N/AN/Aמדחום למדידת טמפרטורת המים של מי קרח
סרגלN/AN/Aכל סוג של סרגל זמין מסחרית
ב ב

מקורות

  1. Macrae, W. A. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth. 101 (1), 77-86 (2008).
  2. IASP Taxonomy Working Group. Classification of Chronic Pain. , (2011).
  3. Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367 (9522), 1618-1625 (2006).
  4. Steegers, M. A., Wolters, B., Evers, A. W., Strobbe, L., Wilder-Smith, O. H. Effect of axillary lymph node dissection on prevalence and intensity of chronic and phantom pain after breast cancer surgery. J Pain. 9 (9), 813-822 (2008).
  5. Yarnitsky, D., et al. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138 (1), 22-28 (2008).
  6. Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
  7. Franneby, U., Sandblom, G., Nordin, P., Nyren, O., Gunnarsson, U. Risk factors for long-term pain after hernia surgery. Ann Surg. 244 (2), 212-219 (2006).
  8. van Helmond, N., et al. Hyperalgesia and Persistent Pain after Breast Cancer Surgery: A Prospective Randomized Controlled Trial with Perioperative COX-2 Inhibition. PLoS One. 11 (12), e0166601(2016).
  9. Le Bars, D. The whole body receptive field of dorsal horn multireceptive neurones. Brain Res Brain Res Rev. 40 (1-3), 29-44 (2002).
  10. Yarnitsky, D., et al. Recommendations on practice of conditioned pain modulation (CPM) testing. Eur J Pain. 19 (6), 805-806 (2015).
  11. Rolke, R., et al. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain. 10 (1), 77-88 (2006).
  12. Wilder-Smith, O. H. A Paradigm-Shift in Pain Medicine: Implementing a Systematic Approach to Altered Pain Processing in Everyday Clinical Practice. Based on Quantitative Sensory Testing. , Aalborg Univesity. (2013).
  13. Nasri-Heir, C., et al. Altered pain modulation in patients with persistent postendodontic pain. Pain. 156 (10), 2032-2041 (2015).
  14. Treede, R. D., Meyer, R. A., Raja, S. N., Campbell, J. N. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia. Prog Neurobiol. 38 (4), 397-421 (1992).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים