הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

תרגולי דגם: רכישת מיומנויות של לייזר Fetoscopic Photocoagulation של Monochorionic Diamniotic טווין השליה באמצעות סימולטורים מציאותי

18.9K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/57328

⸱

21 במרץ 2018

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Siriraj Hospital, 2Department of Obstetrics and Gynaecology, National University Health Systems, 3Experimental Fetal Medicine Group, Department of Obstetrics and Gynaecology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore

במאמר זה

סיכום

לתרגל את מיומנויות ספציפיות הדרושות עבור לייזר fetoscopic קרישה של היפרדות monochorionic. חיבור על מודלים ריאליסטיים יכול לסייע מנתחים מנוסים פחות להתגבר על עקומת למידה תלולה המשויך הליך זה נחשב עכשיו רמת הטיפול לתסמונת התאום-טווין עירוי.

תקציר

לייזר fetoscopic קרישה של arterio-ורידים. חיבור (אווה) בשליה monochorionic רמת הטיפול לתסמונת התאום-טווין עירוי (TTTS), אבל מבחינה טכנית הוא מאתגר, יכול להוביל לסיבוכים משמעותיים. רכישת ותחזוקה את הכישורים הדרושים כירורגי דורשים תרגול עקבי, קריטי עומס התיקים וכן זמן. הדרכה על סימולטורים ניתוח מציאותי פוטנציאלי יכול לקצר את עקומת למידה תלולה ומאפשרת מספר proceduralists לרכוש מיומנויות ספציפיות הליך בו זמנית. כאן נתאר סימולטורים מציאותי נועד לאפשר למשתמש ההיכרות עם הציוד ואת פירוט השלבים הנדרשים לטיפול כירורגי TTTS, כולל טיפול fetoscopic, גישות anterior ואת אחורי השליה, הכרה . חיבור, קרישה יעיל של כלי. אנו מתארים את הכישורים חשובים במיוחד בביצוע קרישה לייזר היפרדות המנתח יכול להתאמן על המודל, להחיל במקרה קליניים. מודלים אלה ניתן להתאים בקלות על בסיס זמינות החומרים, דורשת ציוד פטוסקופיה סטנדרטי. מערכות אימונים כאלה משלים מסורתיים חניכות כירורגי, יכולים להיות איידס שימושי עבור יחידות ברפואת המספקים שירות זה קליניים.

מבוא

רכישת טכניקה כירורגית- קארב לעיתים קרובות מעסיקה המודל המסורתי החניכות כירורגי שבו הפרט לומד מהתבוננות מנתח מומחה מנתחים מטופל בשידור חי ומבצע בסופו של דבר את הטכניקה תחת סגור את הפיקוח1. מודל זה ששורשיה לעיתים קרובות מגביל את המעבר של הידע של המורה הרוחני המתאמן בודדים, מסתמכת במידה רבה על הזמינות של משאבים כגון קרנות השתלמות ועומס התיק החולה2. ניתוח fetoscopic הוא דוגמה של ניתוח מינימלית פולשנית בסיכון גבוה, המבוצעות על אדם לידה מוקדמת במהלך ההריון שבו קיימים סיכונים הן האם והעובר. כמו עם כל הליך כירורגי, שיעור סיבוך גבוה נובעים במדרון תלול הראשונית של עקומת למידה. לפיכך, ניתוחים בדרך כלל מתבצעים על ידי המנתח הבכיר ביותר או מיומן על מנת לעמוד האחסון הקריטיים של המקרים כדי למטב את תוצאות המטופל3.

מיומנויות פטוסקופיה טוב חשובים לעתיד של טיפול בעובר, אשר שואפת להיות פולשנית, אפילו לגבי התיקון של פגמים מבניים-4,-5,-6. ניתוח fetoscopic הוא מאתגר מבחינה טכנית, ויש סיכונים הכרוכים בטיחות המטופל המשויך תרגול ופיתוח מיומנויות חדשות הסביבה תיאטרון אמיתי. אפילו הקים מנתחים דורשים זמן ותרגול עקבית בחולים רבים לרכוש מיומנויות והתמחות, מיומנויות בפתרון כאשר מתעוררות בעיות, והאינסטינקט לחזות ולהימנע מלכודות בשגרה חדשים ומורכבים. יש פחות סובלנות לתוצאות שיוצרת המשויכים בדרך כלל המתחיל proceduralists7. אמנם חשוב לא להתפשר בטיחות המטופל במהלך היישום הראשוני של ניתוח fetoscopic, יש גם צורך כדי לשפר את היעילות שבה מומחיות ומיומנויות נרכשים על ידי כל proceduralists, בפרט קטן יותר קליני יחידות רק מתחילים לתרגל פטוסקופיה. מערכת חלופית משלים חניכה מסורתי יש צורך לעמוד באתגרים של קרנות השתלמות מוגבלת והוא מטופל קטנים הבסיס שעליו לשלוט הליכים מאוד מיוחדים אלה. למידה פרוצדורלי עקומות יכול להתקצר, וסיבוכים מופחת על ידי אימון על מכונות אמינות גבוהה או מודלים בעלי חיים cadaveric, חונכות מסורתי ייעודי או proctorship הרחוק, ממוקדות הליך למידה stepwise8, 9,10,11. להכרות עם מניפולציה fetoscope, התמצאות תוך רחמי של כלי דם המשווה, וכן לייזר קרישה לפני ביצוע הניתוח בפועל יש פוטנציאל להפחית סיבוכים פעיל12,13. הכשרה זו עלולים לקצר עקומת למידה עבור אופרטורים חדשים כפי שהם בסיס מיומנויות בסיסיות על מודל ריאליסטי רקמות.

תאומות מונוזיגוטיים מתרחשת בתדירות אחידה ברחבי העולם המשפיעים על 3-5 לכל 1,000 הריונות, 75% של תאומים מונוזיגוטיים עם monochorionic diamniotic (MCDA) placentation נמצאות בסיכון משמעותי TTTS, אשר מסבך כיום כ 10-15% הריונות MCDA או 1-3 לכל 10,000 לידות14. השכיחות צפוי לגדול עם התדירות של הפריה חוץ גופית (IVF) שבו יש 2 כדי להגדיל 12-fold monozygosity15,16,17,18,19. TTTS נובע זרימת הדם העוברי בין חד-כיוונית ויה intraplacental עמוק אווה. ללא טיפול, שזה נושא של 60-100% תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית משמעותית בזכות ששרדתי את העוברים20,21,22.

לייזר fetoscopic סלקטיבי קרישת הדם (SFLP) הוא ההתערבות רק המרפא שמטרתה החילוץ של שני תאומים באמצעות זיהוי fetoscopic ו אבלציה של הפוגע לאווה, והוא נחשב סטנדרטי של טיפול בשלבים TTTS II-IV (~ 93% מכלל המקרים) ב הריונות ב- < 26 שבועות של הריון, עם קליניים מחקרים כדי לקבוע אם זה צריך גם להיות מוחל על הבמה שנבחר נשמרת אני המחלה23,24,25. SFLP נושאת על ההישרדות הכוללת הלידה של ~ 70% עם סבירות גבוהה יותר של ההיריון מתקדם יותר, לידה גבוה עם משקולות בגיל26,משלוח27 , נחשב נעלה התערבויות אחרות כמו זה ישירות מתקן בבסיס הפתולוגיה של TTTS28,29,30. ההתערבות עצמה אינה ללא סיבוכים, שטופלו לייזר TTTS מזוהה עם מופע חוזר (0-16%), התמותה הלידה (~ 35%), או סיכוי 5-20% נכות נוירולוגית לטווח ארוך23. רכישת הכישורים המתאימים, בניית המומחיות מעל עקומת למידה תלולה, הדבקות על פי הסטנדרטים הבינלאומיים של תרגול fetoscopic, ושמירה על מיומנות כירורגית חיוניים כדי לספק את התוצאה הטובה ביותר במחלה זו מורכבת13 ,31,32,33. זה לעתים קרובות תלויים נפח קריטי של המקרים שעשוי להימשך זמן רב כדי לרכוש34ומשאבים כספיים, אנושיים. מרכזי טיפול עוברי הוקמה מרוכזים כיום במערב אירופה, צפון אמריקה, אבל האוכלוסיה החזויה בום (ובכך הריונות חדשים) תשפיע בעיקר על35,של אסיה ואפריקה -36. לכן, ניתן לצפות עלייה בשכיחות של העובר חריגות לבצע טיפול תוך רחמי באוכלוסיות אלה התחתונה-משאב. הפצת שירותי מיוחדים כגון ניתוח fetoscopic הוא אתגר שצריך להיות כאל אזורי עדיפות37. מרכזים חדשים עוברית טיפול באזורים אלה באופן אמין לספק שירותי SFLP כדי לענות על הצרכים של הקהילות שלהם, אבל ההשקעה והזמן נדרש עבור מרכזים חדשים להשיג תוצאות שוות ערך כמו אלה הוקמה38, 39 , 40 , 41.

היוצאת המודל משאבים מסיבי החניכות יקל על הפצת נחוצים של מיומנויות ומומחיות קהילות שבהם יש ביקוש גדול בשביל זה. חניכותו כירורגי המסורתי הוא עדיין רלוונטי אבל פחות מעשית ליחידות קטנות קליניים רבים, כאשר היא צריכת זמן, משאבים, מגביל את המעבר של ידע ומיומנויות מתלמד אחד בכל פעם. סימולטור אימונים תחת proctorship ישימה יותר בקנה מידה רחב יותר ומקל את המעבר של ידע ומיומנויות עבר ממומחה אחד לאנשים מרובים דרך סדנאות ומיומנויות רגיל הדרכה על רקמות אמין מודלים13, 42 , 43. הוצע כי בגלל הנדירות שלה, טיפול TTTS צריך ניתן לצבור במרכזי עוברית בנפח גבוה, כדי לשפר את התוצאות. ובכל זאת, יש גם צורך בהקמת מרכזים חדשים עוברית טיפול לשיפור הנגישות המטופל לטיפול. מתעוררים מרכזי טיפול בעובר, כמו החולים האוניברסיטאי הלאומי סינגפור (נה), יהיה עליך לדבוק הנחיות מסוימות על מנת לשמור על שלהם ניתוח תוצאות, כלומר, לא. לא-Siriraj proctorship מערכת כפי שניתן לראות באיור 137 .

במאמר זה נתאר מערכת מבוססת על מודל אשר proceduralists חדש ניתן לעבור הכשרה במשולב תחת הדרכתו של פרוקטור מומחה, ועל -ידי האסטרטגיה שבהם יכול להיות מתורגל כדי לשמור על מיומנות כירורגית במהלך מרווחי זמן בין במיומנויות מטופלים. אנחנו נשתף נקודות מעשיות מההתנסויות שלנו בבית החולים Siriraj בבנגקוק את נה בסינגפור ב ליזום טיפול עוברי6,44,45.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

האוסף של השליה האנושית מן המונח משלוחים אושרה על ידי ועדת הבדיקה ספציפית לתחום של נה של סינגפור (DSRB C/00/524) ועל ידי Siriraj מוסדיים ועדת הבדיקה (SIRB 704/2559) של בית החולים Siriraj בבנגקוק. בכל המקרים, חולים נתן נפרד הסכמה בכתב מושכלות לשימוש של הדגימה שנאספו. שלפוחיות חזיר היו שנאספו קצב מקומי בסינגפור והיו תרומה סוג של ד ר יינג וו Ng (נה). מאחד לשני אנושיות הפרימטים (NHP) היו הליכלוך אסף מהרבעה מאכאכה fascicularis תחת משרד הבריאות (סינגפור) רפואי מחקר המועצה הארצית להעניק NMRC/CSA/043/2012, הקפדה גופים מוסדיים טיפול בבעלי חיים ועל שימוש הוועדה (IACUC) באוניברסיטה הלאומית של סינגפור, סינגפור בריאות Services Pte בע מ (IACUC 2009-SHS-512) היו תרומה סוג א / צ'אן ג'רי פרופ.

1. ולהכרות עם טיפול Fetoscope וכיוון היפרדות באמצעות סימולטור פטוסקופיה

  1. להגדיר את סימולטור פטוסקופיה וציוד (איור 2א - ג).
    1. לזהות את החלקים של fetoscope ישר סיב 2.0 מ מ: (0° או 30 מעלות), תקן או מרחוק העין-כיסוי העדשה (איור 2א); לומן זוגי 3.0 מ מ הפעלה מעטפת עם קצה חד האטם להכנסה ישירה לתוך חלל מי השפיר בהנחיית אולטרסאונד, לשימוש עם fetoscope 2.0 מ מ (איור 2B).
    2. להכניס את fetoscope בתוך נדן ההפעלה לאחר הסרת האטם וחבר את העין-הכובע עם המצלמה לפרוסקופיה, חזיון הבטן.
      הערה: אלה הסיבים ישרים-אנדוסקופים גמישים למחצה, הפועלים מעילי פרווה אפשר בזהירות לכופף את 20-35 מעלות מן הציר קו האמצע כדי לספק את שיפוע המתאים לשימוש עם הקדמי מאחד לשני. כיפוף נדן הפעלה ללא אנדוסקופ בפנים. אחרים fetoscopes מתאימים עבור מאחד לשני האחורי ו הקדמי מפורטים בטבלה של חומרים.
  2. לסדר לפרוסקופיה, חזיון הבטן מגדל ואולטרסאונד המכונה ליד "המפעיל" כך החללית אולטרסאונד ניתן לטפל במקביל במהלך הכניסה fetoscope.
    1. למלא את סימולטור פטוסקופיה עד הקצה עם מים דרך אחת מהיציאות שסתום חד-כיווני.
    2. מקם את סימולטור מילוי על בסיס פלסטיק בכיוון הרצוי כדי לייצג גם את הקדמיים או האחוריים השליה (איור 2C).
      הערה: המשטח העליון של הסימולטור עכשיו תייצג את הבטן אימהי הקדמי היכן ימוקם החללית אולטרסאונד, איפה שיש להוסיף את fetoscope.
  3. השתמש החללית אולטרסאונד לאכסדרות עם ג'ל מימית על העור שקופה של "הבטן אימהי הקדמי" כדי להמחיש את השליה בתוך הסימולטור פטוסקופיה. לזהות את מיקום היפרדות וחלון בצמוד אליו (עבור השליה קדמית) שבה ניתן למקם את fetoscope.
  4. הוסף את fetoscope המתאים נדן הפעלה דרך היציאה בהנחיית אולטרסאונד רציפה (איור 2C).
    1. להשתמש את fetoscope ישר 0° עבור השליה האחורי, את fetoscope 0° מעוקל השליה קדמית (טבלה של חומרים).
    2. פקח על הכניסה ועל עומק fetoscope על ידי אולטרסאונד ולהביא את השליה לתצוגה.
    3. התאם את המוקד של המצלמה כדי להכניס את החזון ברור (איור 2D - F).
  5. לזהות את הקרומים הבין-זוגי אשר מוצבות המשווה כלי הדם.
    1. לזהות קו המשווה כלי הדם על פני השטח של השליה ולחקור את להערכת לנוע end-to-end באופן שיטתי כדי לזהות את AVAs אופיינית עבור אבלציה.
      הערה: חיבור אלה יראו רץ על פני שליה; העורק הוא כהה יותר, רץ תמיד את הווריד (איור 2C, E).
  6. שינוי הכיוון של סימולטור שייצג את השליה האחורי אם האימון סיים עם השליה קדמית, או להיפך.
    1. חזור על התהליך של אולטרסאונד הערכת, תכנון fetoscope ערך והוספת את fetoscope.
      הערה: הכיוון של הסימולטור ובכך של השליה יכול להשתנות בכל פעם כדי לתרגל את המיקום fetoscopic לתפקידים שונים של השליה, וגם כדי לבדוק fetoscopes שונים (מעוקל, ישר).

2. רקמת מודלים לאימון של הזנה Fetoscopic ישירה, טכניקה Seldinger ו לייזר קרישה של כלי

  1. רקמות דגם #1 - השליה בקופסה
    1. ליצור מודל התיבה באמצעות מיכל פלסטיק סטנדרטיים, קנויות של 35 x 18 x 15 ס מ3 ממדים עם מנעול אטומה למים (איור 3א).
      1. לגזור חלון רחב של מכסה פלסטיק ולהחליף אותו עם גומי אולטרסאונד-שקוף "עור" תפור לשולי המכסה. זה יוצר המשטח הקדמי של הבטן אימהי מדומה שדרכו מושם על fetoscope. הר סדין גומי לייטקס לאורך החלק התחתון של התיבה כדי למנוע הדהוד sonographic (איור 3א - ג).
    2. לאסוף מאחד לשני בני אדם לאחר לידות המונח, בהסכמת נאות לאיסוף הדגימה. לשטוף את פני השטח של השליה עם מים מהברז בכיור (עדיף לעשות זאת בחדר השירות של מחלקת העבודה לפני תחבורה). להבטיח כי השטח היפרדות נקי מדם, לחתוך את חבל הטבור בעזרת מספריים רקמה חזקה לניהול אורך, למשל, 5 ס מ.
      1. מעבירים את השליה בשקית ניילון אטומה הביולוגי בתוך גורם מכיל משני למעבדה.
        הערה: תמיד לנהל את השליה וחומרים ביולוגיים אחרים באמצעות ציוד מגן אישי (כפפות חד פעמיות, עין מגינים, וכו '). ודא סיבות מוצדקות מוסדיים אתית במקום לפני ביצוע העבודה.
      2. לקשור בסוף חבל הטבור חינם על ידי תפרים להקה או כותנה חוט קלטת כדי למנוע את הדם אוזל הסוף לחתוך.
        הערה: הדם בכלי הדם תסייע גם לדמות כלי מהכף קרישת יתר במהלך אימון לייזר.
    3. כדי לדמות של השליה קדמית, לתקן את השליה כדי המכסה מחדש נושן של המיכל עם חוט ניילון שקופות או רשת פלסטיק כדי להחזיקו במקום.
    4. כדי לדמות של השליה האחורי, לתקן את השליה על הגיליון גומי בתחתית המיכל והחזק אותו במקום עם רשת פלסטיק או משקולות קטנות (איור 3ב).
    5. למלא את המיכל עם מים מהברז ונעל את המכסה במקום.
    6. להכין את fetoscope ישר 0° השליה האחורי, ורבת הפעלה עם ערוץ עבודה, את fetoscope רב-ערוצי 0° מעוקל עבור שליה קדמית (טבלה של חומרים). להתחבר הכיפה העין המצלמה.
      1. הכינו את הלייזר. לדוגמה, אם משתמש לייזר דיודה עם סיבים לייזר 400 μm או 600-μm, להגדיר את המתח הראשוני ב 15-30 W ולהגדיל בהדרגה במידת הצורך עבור קרישה יעיל.
    7. לבצע את ההערכה אולטרסאונד של השליה כפי שמתואר בשלב 1.3.
      1. למצוא חלון ללא השליה הסמוכים השליה קדמית בו להוסיף את fetoscope מעוקל כך העדשה נמצא מעל המרכז של השליה (איפה המשווה בין-טווין צפוי להיות בשליה MCDA).
      2. לקבוע היכן להוסיף את fetoscope ישר עבור השליה האחורי כך העדשה 0° היא בניצב ממוקם במרכז של השליה.
    8. לבצע הזנה fetoscopic ישירה על ידי ביצוע חתך 2-מ מ לדקור עם סכין חדה בעור"". הכנס את הנקז הפעלה עם האטם כפירמידה שלה מלאות נוזל המכולה ("השפרה") בהנחיית אולטרסאונד רציפה (זה הקרום של התאום הנמען לחולה).
      1. הימנע פירסינג השליה על ידי קידום את fetoscope לאט תחת אולטרסאונד חזון. הסר את האטם כפירמידה הנקז ההפעלה לאט תחת חזון אולטרסאונד רציפה.
      2. למקם את העדשה של fetoscope בקפידה הנקז ההפעלה בערוץ בעבר כבשו את האטם, והבא את השליה להערכת משטח להתמקד חדה (איור 3ג').
    9. הכנס את סיב לייזר לתוך ערוץ צדדי הפעלה מראש לאט כמו הטיפ מתקרב לסוף נדן.
      הערה: לשמור על קרן הלייזר כמו בניצב ככל האפשר לכלי השיט היעד על מנת למקסם את האפקט46,של לייזר47.
      1. לקדם את הטיפ סיב לייזר כ 5-10 מ"מ מעבר נדן ההפעלה.
        הערה: אם הטיפ לייזר מתקדם מדי מהנדן, זה ייתכן lacerate את כלי הקיבול. אם הקצה קרוב מדי, האפקט קרישת הדם עשוי להיות בסכנה (איור 3ד'). הטיפ סיב לייזר צריכה להיות 2-3 מ מ פני כלי, לא צריכים לגעת בכלי ירי (חץ צהוב איור 3ד').
    10. לזהות את הטבור (איור 3E) וכלי היפרדות (איור 3F). סקור את להערכת היפרדות מקצה-לקצה באמצעות שילוב של אולטרסאונד וחזון fetoscopic ישירה.
      הערה: fetoscope צריך להיות מופנה בזווית של 90° לכלי השיט היעד. איור 3 G מראה monochorionic בפועל את. אווה בשליה monochorionic. השתמש דוושת רגל לירות לייזר כאשר במצב אנכי או השקה.
    11. מצב של קרישת חסר הספינה עד זה blanches עם הטכניקה ללא מגע ומכוון מצב של קרישת חסר קטע של 1-2 ס מ עד להפסקה מוחלטת של זרימת מושגת. הספינה אמורה להופיע שעברו שיטוח (קרס) חיוור על קרישת הדם להיחשב יעיל.
      1. באופן שיטתי בפועל קרישה של כלי מקצה היפרדות אחד לשני. לייזר מצב של קרישת חסר כלי עבה מהפריפריה לכיוון המרכז של כלי השיט כדי למנוע קרע (ובכך "גילוח" כלי בבלס עבה לתוך אחד פחות צפופים צר יותר). לחלופין, מצב-של קרישת חסר ההזנה קטנים יותר כלי לראשונה לפני גדולים כדי לאפשר decongestion ולמנוע קרע בכלי הדם.
    12. לתרגל את הטכניקה שלמה לאחר כבר אימה קורה כלי שיט פרטניים כדי להשלים את היפרדות dichorionisation48,49. ליצור שורה על פני היפרדות מאת קרישה שטחית עם הלייזר עד כל חיבור התקרש בנפרד מצורפות.
  2. רקמות דגם #2 - שלפוחית שתן של חזיר "רחם"
    הערה: שילוב מודל רקמות היברידית שלפוחית שתן של חזיר ואת השליה האנושית של אמצע השליש עשויים גם להיחשב להדמיה אם החומרים הינם זמינים. מודל זה יכול לשמש כדי להתאמן insufflation, הסרת נוזל מתוך "הרחם" ליצור מחדש בדרך כלל נתקל סיבוכים של פטוסקופיה כמו ליקר מוכתם בדם, כדי לתרגל את טכניקת Seldinger fetoscope ההכנסה.
    1. רוכשים שלפוחית שתן של חזיר נקי. מקמו אותו עם ההיקף מעוקל רחבה יותר כמו העליון cephalad הקוטב, החלק הצר כמו הקוטב התחתון סימטרית, כדי שהמשתמש יכול קטיעות לאורך cephalad גבול והמשך. הקליפה, כך השלפוחית נפתחת כמו צדפה (איור 4א , שבור, קו).
      הערה: ביצוע כל ההליכים עם רקמות אדם ובבעלי בטיחות ביולוגית ארון ללבוש ציוד מגן אישי ועם אישור מוסדי מתאים לטיפול רקמות ביולוגיות.
    2. רוכשים בשליית בני אדם קטן של אמצע ההיריון לאחר משלוח או הפסקת הריון מבחינה רפואית-induced. ודא הסכמה מתאימה מושגת, תשוחררנה את הדגימה היא.
    3. לקצץ את קרום מי השפיר עודף מן השליה (לבן, שחזונה רקמות מצורף אל פני השטח העובר/חבל הטבור) באמצעות מספריים רקמה, תפר את השליה (חץ אדום, העובר משטח כלפי חוץ, אימהי משטח פנימה) סביב המערכת שלה אחד מחצית שלפוחית שתן של חזיר. תפר במחצית השנייה של חזיר שלפוחית השתן (חץ שחור) הראשון באזור החתך אופנה מים חזק (איור 4ב, ג).
    4. מקום של "רחם" האגן דגם כפי שמוצג באיור 4D. להתמצא הרחם כדי לדמות או של השליה או האחוריים (איור 4D).
    5. בהנחיית אולטרסאונד (אם העור גומי שקוף אולטרסאונד) עיסוק ישיר החדרת הנקז של fetoscope בתוך מעטפת ההפעלה שלה.
    6. לתרגל את טכניקת Seldinger באמצעות נקז חלול חדה מוכנס לתוך החלל מי השפיר בהנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. לקדם את guidewire רך שקצהו J דרך לומן ולסגת את הנקז, עובר בצינורית בוטה עמוסה מרחיב מעל guidewire לחלל מי השפיר לפני פורש את guidewire ואת מרחיב לגמרי, עוזב את הצינורית במקום. לבסוף, להוסיף את fetoscope לתוך הרחם דרך הצינורית (איור 4E).
    7. לבחון את כלי הקיבול על המשטח היפרדות fetoscopically. להפחית או להוסיף נוזל דרך הערוץ הפעלה עם מזרק 50-mL כדי להגדיל או להקטין את הלחץ "תוך רחמי" וכדי להחליף נוזל מוכתם בדם או עכורים בתמיסת טריים.
    8. קרישת הדם של כלי באופן זהה המתואר צעדים 2.1.11-2.1.12 אימון לייזר.
    9. השלך את המודל כחומר ותברואה לפי פרוטוקול מוסדיים.

3. העברת מיומנויות למדו על המודל למטופל אנושי

  1. על המטופל עם הריון תאומים MCDA, לבצע בדיקת אולטרסאונד של השליה ולזהות את נקודות הכניסה חוט של שני העוברים על השליה.
    הערה: במקרה זה, אחד של החבלים יכול להיות מוכנס קרוב מהשוליים של השליה MCDA. דמיינו קו הצטרפותו של הוספות היפרדות חוט שני, לקבוע נקודת האמצע של הקו אשר מציין את מיקומו של קו המשווה כלי דם, וייתכן שהוא קרוב יותר התאום התורם קטן יותר מאשר קו מקביל ל שני מיתרי במיוחד עם משהו מיוחד שק שפיר בגודל אי התאמה. קו המשווה כלי הדם הוא בניצב לקו מצטרף החבלים.
  2. לקבוע את האתר של fetoscope ההכנסה.
    1. עבור השליה קדמית, למצוא חלון תחת אולטראסאונד הדמיה של השליה, חינם מרקמות היפרדות, שממנו fetoscope מעוקל ניתן לטפל כך העדשה נמצא מעבר לקו המשווה כלי הדם.
    2. השליה האחורי, להוסיף את fetoscope אל נקודת האמצע המשוער בין חבלים ישירות מעל קו המשווה כלי הדם. להזיז את העדשה fetoscopic למעלה ולמטה המשווה כלי הדם באמצעות תנועה גורף תוך שמירה כ 90° זווית לקו המשווה, אופטימלי לייזר קרישה.
      הערה: זה עשוי לדרוש הכניסה לאתר להיות לרוחב קו המשווה וסקולרית, מעבר לפריפריה של השליה בצד של הקרום ריבוי מי שפיר.
  3. בדוק את השלמת היפרדות dichorionization לאחר המסירה של העוברים להעריך עבור חיבור שיורית (איור 5א - ג). להחדיר את כלי הטבור צובעים בצבע שונה כדי להבחין בין התורם וחתן העורקים והוורידים לאחר ההכנה הכרחי כמו שתואר לעיל44,50.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הדרישות הבסיסיות בנושא סימולטור פטוסקופיה הם שקופים "מעטפת" המאפשרת ויזואליזציה אולטרסאונד של השליה בתוך המודל ודגם נציג של השליה MCDA. סימולטור מאויר כאן פותחה בבית החולים Siriraj (תל אביב), היא מערכת סגורה המשלבת העתק הסיליקון של השליה monochorionic אמצע ההיריון (איור 1). שימוש עקבי של מודל זה צריך להגביר הביטחון של המנתח המתחיל ב היפרדות כיוון ומיקום fetoscope ולהגביר את היכרות עם טיפול fetoscopes ישרים ומעוקלים. תרגול על הדגמים רקמות יגדל של המנתח היכרות ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

הכישורים התאמנו על הסימולטור פטוסקופיה ועל הדגמים רקמות מקיפים את רוב היכולות הטכניות הדרושות עבור SFLP. היתרונות של אימון על מודלים אלה כוללים למידה לטפל בו זמנית את החללית אולטרסאונד ואת fetoscope, היכרות עם טיפול של fetoscopes ישרים ומעוקלים, תרגול לבחינה השיטתית של קו המשווה כלי הדם לאורך כל אורך של קרום בין-טווין לזהות כלי anastomosing על אמינות גבוהה MCDA השליה, ולימוד נכון טכניקות לשימוש על כלי שיט גדולים וזרימה גבוהה כדי למנוע קרע, אשר עשויים לגרום לתוצאות חמורות, לרבות אובדן פתאומי של חזון דימום למוות של אחד או ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים אין לחשוף.

תודות

המחברים רוצה להודות לאנשים שעזרו עם בניית הדגמים, מתן חומרים, והקלה סדנאות הכשרה סינגפור ו בנגקוק: ד ר יינג וו Ng, פרופסור עול Fai פונג, Sommai Viboonchart, חן ג'יני, ססיל Laureano, הואנג פיי קואן, מיי Lan שיה, פרופסור KY ג'רי Chan. חומרי נתמכו על ידי המחלקות בגינקולוגיה ומיילדות של הפקולטה לרפואה Siriraj חולים, בנגקוק, סינגפור, בית החולים האוניברסיטאי הלאומי, על ידי נבחרת המועצה למחקר רפואי (סינגפור) הענק NMRC/CSA/043/2012.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סימולטור עובריהיחידה לרפואת אם-עובר, המחלקה למיילדות וגינקולוגיה, בית החולים סיריראג', בנגקוק, תאילנדNA.סימולטור פטוסקופי סיריראג'. דגם מותאם אישית של שליה קדמית/אחורית מונוכוריונית ואנסטומות המיוצרים בבית החולים סיריראג' בבנגקוק.
מגדל לפרוסקופיה עם מקור אור, מצלמה ומקליט וידאומערכת אולימפוס סינגפורOlympus Visera Elite (אולימפוס סינגפור) עם מצלמה OTV-S190 ומקור אור CLV-S190 מוגדר בעוצמה בינונית (רמה 0) ומקליט וידאו מגדל לפרוסקופיה לפטוסקופיה ורישום תרגול
מכונת אולטרסאונד Voluson E8 עם בדיקה 4CDGE Healthcare סינגפורGE Voluson E8; מתמר מעוקל 4CD טרנס-בטני (2-5MHz) מערכת אולטרסאונד להנחיית הכנסת ומניפולציה של הפטוסקופ
טלסקופ ישר קדימה Minature 0o (2 מ"מ) לשליה אחוריתKARL STORZ GmbH & Co KG, טוטלינגן, גרמניה11630AAFetoscope. עדשה 0° קוטר 2 מ"מ, אורך 26 ס"מ, ניתנת לחיטוי, משולבת העברת אור בסיבים אופטיים. לשימוש עם מעטפת הפעלה 11630KF.
נדן הפעלה, ישר עם אובטורטור פירמידלי. KARL STORZ GmbH & Co KG, טוטלינגן, גרמניה11630 KFגודל 9 Fr עם תעלת עבודה 1 מ"מ, לשימוש עם 11630AA; ערוץ עבודה לסיבי לייזר עד 400µ ליבת M.
טלסקופ מיניאטורי רב ערוצי ישר קדימה 0° מוגדר ישר לשליה אחוריתKARL STORZ GmbH & Co KG, טוטלינגן, גרמניה11506AAKFetoscope. עדשה 0° קוטר 3.3 מ"מ, אורך 30 ס"מ, 30,000 פיקסלים, ערוצים משולבים, ניתנים לחיטוי, משולבים העברת אור בסיבים אופטיים. 
טלסקופ מיניאטורי רב ערוצי ישר קדימה 0° סט מעוקל  לשליה קדמיתKARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, גרמניה11508AAKFetoscope. עדשה 0° קוטר 3.3 מ"מ, אורך 30 ס"מ, 30,000 פיקסלים, ערוצים משולבים, ניתן לחיטוי, העברת אור בסיבים אופטיים משולבים. 
לייזר דיודה Dornier עם סיבי לייזר 400um או 600umMedilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, סינגפורS/N D60-353מערכת צילום קרישה בלייזר. דיודה (30-60 W) 
סיבי לייזר 400-600& m סיבי לייזרחד פעמיים LG מסוג D01-6080-BF-0; פריט 1024/0613השתמש בחותך הקרמי המצורף כדי לעצב מחדש את קצה הסיב לאחר קרישת הלייזר כדי לשמור על המיקוד החד של הלייזר.
מיכל פלסטיק גדול עם עור שקוף אולטרסאונד;NANA.מיכל הוא פריט פשוט עם מכסה אטום למים שננעל במקומו. "עור" גומי הסיליקון המיוצר במפעל מאפשר הדמיה אמריקאית של השליה בתוך המיכל. יכול לשמש כסימולטור לקרישת לייזר בכלי הדם. 
שלפוחית חזיר ושליה קטנה באמצע ההריון NANA.מתקבל מהקצב המקומי. רקמה אלסטית הניתנת למתיחה כאשר היא מלאה בנפח גדול של נוזלים; יכול לשלב שליה אנושית קטנה/NHP ומשמש כסימולטור לקרישת לייזר 

מקורות

  1. Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
  2. Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
  3. Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
  4. Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
  5. Sala, P., et al. Fetal surgery: an overview. Obstet Gynecol Surv. 69, 218-228 (2014).
  6. Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
  7. Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
  8. Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
  9. Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
  10. Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772(2017).
  11. Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
  12. Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
  13. Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
  14. Blickstein, I. Monochorionicity in perspective. Ultrasound Obstet Gynecol. 27, 235-238 (2006).
  15. Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
  16. Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, Suppl 3 68-71 (2006).
  17. Hack, K. E., et al. Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
  18. Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
  19. Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
  20. van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
  21. Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
  22. De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
  23. Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
  24. De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome--30 years at the front. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 7-12 (2014).
  25. Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
  26. Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
  27. Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
  28. Rossi, A. C., D'Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
  29. van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
  30. Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073(2014).
  31. Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
  32. Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
  33. Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
  34. Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS--a review. Prenat Diagn. 30, Ahmed S et al. Prenatal Diagnosis 2010; author reply 810 808-809 (2010).
  35. World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
  36. Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
  37. Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
  38. Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
  39. Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan's single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
  40. Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
  41. Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
  42. Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
  43. Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
  44. Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
  45. Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
  46. Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
  47. Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
  48. Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
  49. Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
  50. Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208(2011).
  51. Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 25-30 (2014).
  52. Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
  53. Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
  54. Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

תרגולי דגם: רכישת מיומנויות של לייזר Fetoscopic Photocoagulation של Monochorionic Diamniotic טווין השליה באמצעות סימולטורים מציאותי
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.