מאמר שיטה

Pancreaticojejunostomy הקולוניאלית פאה

DOI:

10.3791/58142

⸱

12 במרץ 2019

 ,  , 
1Department of Surgery, Saint Agnes Hospital

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מתארים שיטה חדשה עבור שחזור pancreaticojejunostomy לאחר ניתוח ויפל המשויך שיעור נמוך מאוד של פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF) הוא אחד הסיבוכים הבעייתי ביותר לאחר ניתוח ויפל (PD). אנו מתארים סדרה של 48 ראש הלבלב כריתות מהמוסד שלנו, שבו אנו משווים טכניקה חדשה כדי ליצור את השחזור pancreaticojejunostomy (PJ) עם טכניקות סטנדרטי. המטרה היא להשיג שיעור נמוך יותר של POPF. פי. ג'יי חדש זה הוא כינה את פיג'יי "הפאה הקולוניאלית" (CW) עקב הופעת הרומן מעי צם גלישת סביב הלבלב, דמוי הפאה הקולוניאלית אריזה סביב ראשו של המפלגה הוויגית הקולוניאלית (למשל, ג'ורג וושינגטון). בסדרה שלנו רצופים, 22 מקרים בוצעו באמצעות הטכניקה CW החדשה כדי לבצע את פיג'יי, היו לעומת 26 PDs מסורתי עם שחזור מסורתי. היתה שכיחות של POPF הרלוונטית קלינית של 0% בקבוצה CW, לעומת 15% 26 פיג'מה קונבנציונלי. שלנו הצעת שחזור CW PJ המשויך נמוכה יותר השכיחות של POPF בעקבות PD, ולכן ייתכן שיש דרך כדי לשפר את התוצאות לאחר PD.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פיסטולה בלבלב לאחר הניתוח (POPF) מתואר האכילס של ניתוח ויפל (PD) עם שיעור היארעות הנעים בין 4 – 36%1,2,3. מטרת השיטה כיום מתואר pancreaticojejunostomy (חבל), כינה את "קולוניאלי הפאה" (CW), היא כדי להוריד את הקצב של POPF בעקבות PD.

התחלואה של POPF הוא משתנה וזה יכול טווח מלהיות אסימפטומטיים (A כיתה או דליפה הביוכימי חשיבות קלינית) להיות סימפטומטי, גורם סטיית בניהול לאחר הניתוח, הדורשים מלעורית, אנדוסקופי או angiographic התערבויות (כיתה ב') או דרישת התערבויות פעיל, גורם האיבר כשל או מוות (כיתה ג')4. מספר גורמי סיכון כבר מתואר להיות מזוהה עם POPF מוגברת, לרבות מרקם רך הלבלב, בקוטר קטן של צינור הלבלב, איבוד דם מוגבר פוסט ניתוחית ואת שיטת הניקוד המאומת 10 נקודות כבר מתואר לחזות הסיכון POPF בקרב חולי PD5,6.

כדי להפחית את השכיחות להמתיק את חומרת POPF, מספר טכניקות שחזור PJ תוארו בספרות עם משתנה POPF שכיחות, חומרה. בנייר זה, אנו מתארים PJ טכניקה שיקומיים, פיג'יי CW, אשר יש את היתרון של שילוב מה לנו להעריך ההיבטים הטובים ביותר של הטכניקות הנפוצות ביותר והטוב ביותר של PJ רומן. השווינו את גורמי סיכון ותוצאות של חולים שעברו את הטכניקה CW PJ החדשה לעומת טכניקות סטנדרטי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושרה על ידי ועדת האתיקה (מוסדיים המנהלים) בית החולים סנט אגנס (מס '. 2016-020).

1. תכשירים

  1. . Preoperatively, תן 5,000 יחידות של הפארין subcutaneously למניעת פקקת ורידים עמוקה טיפול מונע, ולתת אנטיביוטיקה לפי בית החולים טיפול כירורגי לשיפור הפרוייקט (סקיפ) המדיניות, כגון דור 2 של צפאזולין, ו 500 מ ג של מטרונידזול.
  2. מניחים על אפידורל כמו לדון עם הצוות הרדמה לבקרת כאב לאחר הניתוח אופטימלית וכדי לקדם את התאוששות משופרת לאחר הניתוח (תקופות).
  3. . Intraoperatively, לבצע PD קלאסי או שימור השוער באופן רגיל. 7

2. חיתוך בצוואר הלבלב

  1. לפני חיתוך בצוואר הלבלב, במקום ארבע מלא-עובי, transpancreatic, חוט משי 3-0, להישאר התפרים בקצוות לכוחו של הלבלב ולהישאר ואז לחלק צוואר הלבלב בין אלה תפרים. במקום מלחציים Crile על כל אחד התפרים משי ארבע.
  2. המשך השלמת ההסרה משטרת אופנה סטנדרטיים.

3. הכנת מעי צם ו הלבלב השקה

  1. לאחר הסרת הדגימה, לנתח המשטח האחורי של הלבלב חופשי מקבץ של כמה סנטימטרים.
  2. להביא סוף מעי צם משודך לעמדה לקראת ההשקה.

4. תפר השמה:

הערה: התפרים הבאים ממוקמים לפי הסדר הבא כדי ליצור ההשקה (כפי שמוצג באיור1).

  1. שני 3-0 משי CW התפרים (cw)
    1. לכל אחד מאלה, לקחת ביס מלא-עובי דרך הלבלב כמה סנטימטרים מן השטח לחתוך, אחד בגבול עליון ואחד בגבול נחות של הלבלב, כל אחד עובר ביס seromuscular נדיב של מעי צם, כפי שמוצג באיור 1 . הנשיכות דרך הריק צריך להיות כ- 6 ס מ אחד מהשני (כדי לאפשר 2 ס מ של מעי צם משני צדי jejunotomy, אשר בדרך כלל ~ 2 ס מ אורך, אבל משתנה בהתאם לעובי בצוואר הלבלב).
    2. להשאיר אלה תפרים להתיר, כפי הם יצטרפו מאוחר יותר את הגבול נחות של הלבלב נס של מעי צם הפרוקסימלית ולאחר את הגבול סופריור נס דיסטלי יותר של הריק, הריק בצדדים של גלישת שריד הלבלב המכסים את הפינות של ההשקה, נותן את המראה הסופי של פאה הקולוניאלית (איור 1).
  2. שני 3-0 שנספג (למשל, איחויTM) U-תפרים (u)
    1. מקום שני אלה תפרים במחט straight(ened). בראשון, החל מ- ההיבט הפרוקסימלית של jejunotomy ואת לטייל והשתרשה עמוק בלבה את ישבנה, לקחת ביס מלא-עובי דרך הקיר הקדמי של jejunotomy, ואז עובי מלא לנגוס דרכה הלבלב, כ-1 ס מ מעל פני השטח לחתוך, ופשוט כמה מ מ גבול עליון, ולאחר מכן לקחת מלא-עובי הנשיכה דרך הקיר האחורי של jejunotomy הפרוקסימלית.
    2. עכשיו המחט הוא בתחתית שהאות "ב", אז להפוך 180 מעלות ולהפוך את הנתיב, מטיילים אחוריים-כדי-קדמי, לוקח ביס מלא-עובי דרך מעי צם האחורי, לבלב, ואז הקיר הקדמי של מעי צם (איור 1, 1B). U-התפרים האלו משמשות כדי לדחוס צינוריות קטנות (בדומה Blumgart השקה11), כדי לשמור על הלבלב בצורה מאובטחת invaginated, jejunotomy (דומה ההשקה "טבילת PJ"8). מקם את השני של U-התפר באופן דומה, אך בסיום המחצית דיסטלי של jejunotomy ושל נחות צינור הלבלב (איור 1A, 1B).
    3. מקום בדיקה מתכתי (למשל, מרחיב גארט) צינור הלבלב בזמן נטילת הנשיכות הלבלב קרוב צינור הלבלב הראשי, כדי לוודא כי התפר אינו עובר את צינור. שכל אחד מהם צריך מקיפים ביותר של הרוחב של הלבלב parenchyma משני צדי צינור הלבלב.
  3. שני משי 3-0 להישאר התפרים (s)
    1. לצרף מחט בצרפתית-עין התפרים השהייה ב הקודם שמוקם על השריד הלבלב, לקחת ביס מלא-עובי, ב החוצה, דרך הריק 1 ס מ בלבד jejunotomy. המטרה של התפרים האלו הוא לאבטח את invagination של הפינות של השריד הלבלב לעומק jejunotomy.
    2. לאחר הצבת תפרים #1-3, משיכה המתוח על ה-s ואתה תפרים כדי invaginate השריד הלבלב לתוך jejunotomy, ואז להמשיך לקשור אותם לפי הסדר הבא: u. s ואז cw (איור 11 D, C). מעי צם אמור להיראות יותר כמו פאה הקולוניאלית מצוידים בנוחות בצדדים של הראש של המפלגה הוויגית הקולוניאלית.
  4. מספר תפרים משי 3-0 קטעה לספק שכבת גמר, החיצוני (o)
    1. מקום התפרים האלו מאוד מקרוב יחד בצורה אנכית בין גבול השריד הלבלב קדמי וקצה לחתוך מעי צם לאטימה הרמטית שהקפל מיותר של מעי צם שנותרו לאחר קשירת התפרים u כדי הלבלב כמוסה ( איור 1). שניים התפרים האלה אפשר למקם posteriorly וכן, בדרך כלל באופן אופקי, עכשיו או קודם לכן, למשל, לאחר הנחת התפרים בשלבים 1.2 לעיל.

5. מיקום של גלישת עם פגיעה

  1. לעטוף את ההשקה PJ עם לשון שנקטפו של omentum בריאים. מקום שני, 19-F, עגול, מחורץ (למשל, בלייק) מנקז ליד, אבל בלי לגעת, ההשקה (הכנף עם פגיעה מנות באופן חלקי כדי להגן על פי. ג'יי מנקז).
  2. לבצע את השארית של השחזור, בילוי, את hepaticojejunostomy ואת גסטרו - או duodenojejunostomy, כפי שצוין בעבר תיאר. 7

6. אפשרות מרצים מן החוץ

  1. במקרים עם תכונות בסיכון גבוה, כגון parenchyma הלבלב רך, שקול מבטל דחיסה של האיבר bilopancreatic, למשל, עם הקמתה של enteroenterostomy בראון בין הגפיים מביא ו- efferent של גסטרו - או duodenojejunostomy או בין מביא ו- efferent איבריו של hepaticojejunostomy. הממשל של סומטוסטטין מקבילים, מומלץ גם והיא נתמכת על-ידי נתונים פרוספקטיבי, אקראי.

7. לאחר הניתוח ניהול

  1. במשככי, מוציא את הטובוס החולה פעם יציב מבחינה והמודינמיקה, מערכת הנשימה. מודה לחולים נמרץ נלון לסגור ניטור ולעקוב אחר מסלולים תקופות מקומיים.
  2. ליזום המעית הזנות באמצעות שפופרת nasojejunal intraoperatively שמוקם מיד במשככי בקצב של 10 מ"ל/h ולהתקדם למטרה ברגע שיש ראיות השיבה של תפקידו של המעי הדק. אם מתחיל סומטוסטטין מקבילים מראש או intraoperatively, להמשיך במשככי.
  3. במקרים בסיכון גבוה, להשתמש pasireotide 900 µg פעמיים ביום במשך שבוע. עבור סיכון בינוני תיקים מהמקרים סיכון נמוך, להשתמש octreotide-100 µg שלוש פעמים בכל יום עד ליום השחרור.
  4. בדיקת סרום ולנקז עמילאז מדי יום כדי להעריך נוכחות של POPF. הסר שאיבות ביום שלאחר הניתוח #3, בהתאם לרמת עמילאז.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Perioperative הנתונים נמצאים בפרסום המקורי שלנו על הליך זה. 9 . בקצרה, קצב POPF עבור 26 הראשון (בקרה) PDs היה 27%. היו 3 (12%) בכיתה, פיסטולות (חשיבות קלינית), 4 (15%) כיתה-B, ופיסטולות 0 כיתה-C. זה שיעור POPF (CR-POPF) הרלוונטית קלינית (כיתה B + C בכיתה) היה 15%. בפיג'מה 22 הבא CW, עם זאת, שיעור CR-POPF היה 0 (P = 0.052, על ידי בדיקת מתפלג) בין המקרים זכאי. היה אחד POPF בכיתה, בקבוצה CW (5%, טבלה 1).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ישנם תיאורים רבים של הרומן שפיג'מה דיווחו בספרות. זה בדרך כלל נכון דרכים נוספות הקיימות כדי לבצע משימה מסוימת, פחות סביר אין דרך מושלמת אחת לעשות את זה. . זה נראה מדויק עבור שחזור PJ כמו גם. כל אחד טכניקות מרובות PJ שונים דיווחו מדווח על שכיחות נמוכה של POPF. בכל זאת, POPF ימשיך להיחשב "עקב אכילס" של המשטרה, ולכן נדרשת עוד עבודה כדי למצוא דרך טובה יותר כדי לבנות את החיבור.

העיצוב הנוכחי שלנו עבור שחזור PJ שפותחו לאחר לימוד נרחב השתמשו. חיבור והערכת מקורות טכני סביר כשל של ההשקה פיג'יי, כגון נז...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים אין לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אדן ז אן, MSHS, רכז פרויקטים ג'נרל מוטורס אירופה, סטטיסטיקאי המחלקה עבור סקירה מדוקדקת של הנתונים הסטטיסטיים, ואנו מכירים Xihua יאנג, MD, פוייה Aghajafari, MD, ופוייה Aghajafari, MD, על תרומתם כמו המחברים על הנייר המקורי דיווח זה טכניקה9.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מחט עין צרפתית, מחודדתAnchor Products Co Inc, Addison, IL1861-2dc 
מרחיב גארטMedline, נורת'פילד, אילינויMDS2040030
אוקטראוטידסאג'נט, שאומבורג, אילינוי2055879
PasireotideCurascript SD, גרוב סיטי, אוהיו246492

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
  2. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
  3. Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
  4. Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
  5. Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
  6. Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
  7. Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
  8. Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
  9. Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
  10. Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
  11. Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים