מבוא מההליכים רוטרי-קאט Intracapsular (IRCP): A שונו נהלים Hysteromyomectomy בקידום שימור פוריות

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע intracapsular רוטרי-קאט שגרת (IRCP), ששונה לפרוסקופיה intracapsular myomectomy לקידום שימור פוריות.

תקציר

מיומות הם גידולים שפירים נפוצות במערכת הרבייה הנשית. כריתת הוא הטיפול היעיל ביותר עבור שרירנים סימפטומטי. עבור חולים ורוצה את ההריון, myomectomy intracapsular לפרוסקופיה (LM) הוא אופציה חלופית ניתוח. למרות LM מקובל להתייחס שרירנים, כל דבר אחר טכנית עם סיכון של דימום יתר, תפירת קשה, במיוחד במקרים עם שרירנים גדולים או גידולים במקומות יוצאי דופן. לכן, פיתחנו שגרת רוטרי-קאט intracapsular (IRCP) כמו שינוי של לפרוסקופיה myomectomy intracapsular, עם הכוונה למזער את הסיכונים של LM ולסייע לריפוי הרחם. סיכום של שיפורים IRCP מתואר: 1) ביצוע חתך באתר של שרירנים באורך של שליש עד חצי אחד של הקוטר של שרירנים בעומק להגיע לפני השטח של שרירנים; 2) מחזיק את שרירנים stably וביצוע רוטרי חתכים על שרירנים בעומק של 0.5-1 ס מ בתוך כמוסה המדומה שלה בעת משיכתו כלפי חוץ מעט, מוודא לא לחתוך את כל החלקים של שרירנים; ו 3) חוזרות של החיתוך ומשיכה עד המימד הארוך של שרירנים בחוץ החתך. החתכים מרובים כדי למזער את הקוטר ולהרחיב את אורך שרירנים. כאשר הקיצוצים מרובים לגרום מחצית לגוף שרירנים "להתכווץ", שרירנים הוא סחוט בחוץ על ידי myometrium שמסביב. הערכת התוצאות של IRCP הראתה כי הזמן של העקירה, תפירה, פוסט ניתוחית דימום, ואת ירידת המוגלובין היו נמוכים משמעותית בקבוצה IRCP מאשר הקבוצה LM. לגבי תוצאות הרבייה, קצב הילודה live מלא לטווח של קבוצת IRCP היה גבוה משמעותית מזה של LM קבוצה. עם זאת, לא היה הבדל מצבי משלוח בין שתי הקבוצות. לסיכום, IRCP באופן משמעותי הטבות שימור פוריות מאת למזער את הפגיעה הרחם מגן myofibers של הקפסולה מדומה, וכתוצאה מכך חור שיורית רדודים, אשר מקלה על תפרים וגורם פחות דימום. יש לאמץ IRCP בחולים צעירים הזקוקים לשימור הפוריות שלהם.

מבוא

מיומות הם הגידולים האגן הנפוצים ביותר שנצפו בפועל גניקולוגיות. השכיחות מוערך כ- 20 – 25% ברחבי העולם¹. רוב מיומות אסימפטומים, אך לפעמים לגרום דימום רחמי לא תקין, לחץ אגן, כאבי אגן, תוצאות שליליות הרבייה, ובכך מפחית את איכות החיים של נשים^2,3. ניהול של שרירנים תלוי במצבים בודדים, כולל אפשרויות כגון ניתוח, תרופות ו- התבוננות מחדש⁴. כריתת היא שיטה חשובה לטיפול מיומות והיא ניתוח רדיקלי שיכול למנוע הישנות^3,5. Myomectomy, לעומת זאת, נהיה פופולרי כמו רופאים משלמים יותר תשומת לב לשימור פוריות מטופלים בגילאים הרבייה, במיוחד בתקופה של מדיניות שני-ילד סין⁶.

כמתואר Tinelli ועמיתיו יש, ההליך של לפרוסקופיה myomectomy (LM)⁷, הצפק מהבטן הוא חרות על האמצע longitudinally על-ידי מספריים monopolar או אלקטרודה מחט crochet, ממשיך בעומק מסוים לתוך myometrium כדי לזהות את הקפסולה מדומה. הקפסולה מדומה נפתח longitudinally על-ידי מספריים monopolar או של אלקטרודה הוק-בהספק נמוך (30 W) לחשוף את שרירנים. . אז, שרירנים מחובר על ידי בורג myoma העקירה עדין עם עזרה בצינורית irrigator שנוסף במרחב בין כמוסה מדומה שרירנים. Hemostasis של כלי קטן עשוי לשחרר בבסיס לגשרים myoma ואת החיבור של הקפסולה מדומה. Myometrium נסגר אז בשכבה אחת בלבד עבור שרירנים subserous וכן שכבות כפול עבור מגזר שרירנים.

למרות LM מוחל נרחב ברחבי העולם, ישנם עדיין כמה מגבלות של הליך זה. מאז LM היא תובענית יותר מבחינה טכנית מאשר פתיחת בטן, זה צריך להיות מוחל על המקרים שנבחרו עם הקטן יחסית בגדלים ומספרים של שרירנים^8,9. זה נשאר אתגר גדול כדי להסיר מגזר שרירנים גדול מ- 8 ס"מ או גדול מ- 12 ס מ עם לפרוסקופיה¹⁰subserous אלה. נתונים שפורסמו הראו כי דרישת עירוי דם, hematomas לאחר הניתוח גדל באופן משמעותי בעת החלת LM להסרת שרירנים אינטרה-רחבה ligamentous¹¹. חוקרים אחרים מאמינים כי דימום יתר, זמן פעולה ממושך פוטנציאל הפצת התאים בשעת החלת morcellation הן בנוגע לבעיות LM^12,13. הסיכון של קרע רחמי במהלך ההריון לאחר LM הוא דיווח כי גבוה יותר myomectomy בטן עקב הקשיים הטכניים של תפירת¹⁴. הבטיחות של ההריון מצליח LM נותר שנוי במחלוקת¹⁵. כמו ריפוי לאחר הניתוח myometrium חשוב מאוד לחולים הזקוקים כדי לשמור על פוריות או קלינית או לפי בקשה, LM הליכים צריך להיות רלוונטי יותר, אשר יכול להתבצע על ידי הפחתת הקשיים הטכניים וקידום הרחם ריפוי לאחר הניתוח.

על מנת למזער את הנזק פוריות של המטופל, כאן אנו מציגים הליך שונה myomectomy, הליך רוטרי-קאט intracapsular (IRCP)¹⁶. הליך זה מקצר את החתך בדופן הרחם ככל האפשר ומפחית את הקשיים הטכניים של LM. כמו כן, מסייע בהגנה סיבי ואת כלי הדם של הקפסולה מדומה זה ממלא תפקיד חשוב בריפוי הרחם לאחר myomectomy, בסופו של דבר לצמצום הסיכון של שטף דם לאחר הניתוח, קרע רחמי במהלך ההריון עוקבות. לאחר להיות נבדקו ואושרו על-ידי מוסדיים סקירה הלוח של פקין שנג'ן החולים האוניברסיטאי על דצמבר 15, 2012, התחלנו את היישום של IRCP והערכת התוצאות של IRCP by comparison with LM מסורתיים.

פרוטוקול

כל ההליכים בפרוטוקול הבאים היו נבדקו ואושרו על-ידי מוסדיים סקירה הלוח של פקין שנג'ן החולים האוניברסיטאי ליישום על חולים על דצמבר 15, 2012.

1. החולה הכנה

1. השתמש לקריטריוני ההכללה הבאה: דימום רחמי לא תקין; שרירנים דחיסת האיברים הסמוכים ותסמינים גרימת בדרכי השתן, העיכול או מינית; פוריות; שרירנים הוא גדול יותר מאשר 4 ס מ, ואילו המטופל נערכת הריון.
2. השתמש הקריטריונים הבאים החרגה: חשד ממאירות; ניוון שרירנים חשד; שרירנים ligamentous pedunculated, צוואר הרחם או אינטרה-רחב; לפני הניתוח השימוש gonadotrophin משחרר הורמון מקבילים; דלקת מערכתית חריפה או מחלה דלקתית של האגן; . החולה הוא כרגע בהריון, בתוך puerperium, או שלושה חודשים לאחר הפלה; הפרעות קרישת דם חמור; כל התוויות אחרות הרדמה כללית או לפרוסקופיה.
3. התנהגות מישוש האגן ובחינה סאונד כדי לקבוע את מיקום, מספר וגודל שרירנים.
4. ליידע את החולה של היתרונות והסיכונים של ניתוח ולקבל הסכמה בכתב, מדברים על הסיכונים של דימום יתר, עירוי דם, המרה לפתיחת בטן, הפצתו תא הגידול במהלך המבצע, ואת זיהום לאחר הניתוח.
5. לבצע את הניתוח בהרדמה כללית עם צנרור אנדוטרכאליות. מחלקים לכל מטופל מינון אנטיביוטי מניעתי של 2 גר' cefamandole דרך הווריד 30 דקות לפני אינדוקציה של הרדמה.

2. טרום-IRCP הכנה

1. לאחר עיקור לעור רגיל, לבסס את היציאות בטכניקות סטנדרטי: יציאה הטבור 10 מ מ, יציאות נלווים 5 מ"מ ו- 10 מ"מ בבטן התחתונה. לחבר את יציאת 5 מ מ עם צינור פלסטיק ניקוז ואקום, אשר יכול למצוץ את העשן במהלך הניתוח.
2. במהלך הניתוח, יש מרדים לפקח בקפידה על סימני החיים של המטופל.
3. לשמור את הלחץ intraabdominal ואת קצב זרימת גז 13 kPa ו 12 L/דקה, בהתאמה.

3. הליך רוטרי-קאט intracapsular (IRCP)

1. לבדוק את האגן בקפידה כדי לאשר את גודל, מספר ומיקום של שרירנים. להזריק פתרון איסכמי (6 U pituitrin ו- 20 U אוקסיטוצין מעורבבת עם 10 מ"ל של תמיסת מלח) לתוך myometrium בסביבה שרירנים בעזרת מזרק 10 מ"ל.
2. לקבוע את מיקום החתך באתר כשהעכוז בולט ביותר של שרירנים, פצעים וחתכים longitudinally על ידי אלקטרודה וו monopolar ב בהספק נמוך (30 W), המבטיח את האורך הוא לא יותר ממחצית הקוטר שרירנים. לפתוח את הקפסולה מדומה על ידי חתך אורכי לחשוף את פני השטח שרירנים (איור 1 א').
3. . תחזיק את שרירנים עם המלקחיים לפרוסקופיה, משוך את זה החוצה, שמירה על מתח מסוים כדי לחשוף את הגבול בין שרירנים את הקפסולה מדומה (איור 1B).
4. לבצע חתכים רוטרי מרובים על שרירנים (איור 1 C1) עם סכין חשמלית monopolar בעומק של 5 – 10 מ מ, מתכווץ הקוטר של הגידול (1C איור2) והבטחת לא לחתוך את כל החלקים של שרירנים את.
   1. בינתיים, תמשיכי למשוך כלפי חוץ כדי להקל עוד יותר חשיפה של הפער בין שרירנים את הקפסולה מדומה. הסר את העשן על ידי ניקוז ואקום לשמור לו את השטח נקי.
5. חזור על ההליכים משיכה חיתוך על שרירנים באופן המתואר לעיל עם מרווחי 10 מ מ, המבטיח כי כל חתך הוא במרחק מסוים עם גזירה קודמת, עד המימד הארוך של שרירנים בחוץ החתך. . אז, שרירנים תילחץ החוצה על ידי התכווצות של הקפסולה מדומה, myometrium (איור 1D). הימנע לנתיחה בוטה וקשה מדי כדי להגן על כלי של הקפסולה מדומה וסיבים מושך.
6. משוך בעדינות את שרירנים כלפי חוץ, הקפסולה מדומה צריכה להחליק לבסיס של שרירנים. להמשיך את הקיצוצים שרירנים עד בבסיס שרירנים חשוף ולבודד אותו שלה כמוסה מדומה (איור 1E). להשתמש מלקחיים electrocautery דו-קוטבי מצב של קרישת חסר ולנתק את כלי הדם, תמיד בגיל 30 W. לאחר הסרת שרירנים, נותר רק חור שיורית רדוד (איור 1F).
7. לסגור חלל שיורית בשכבה אחת בלבד עם 30 ס מ חוט טקסוס חד כיווני polyglyconate 1-0. מתחילים את התפר פועלת בבית 5 מ מ מחוץ לקצה incisal עם בהפרשים קבועים של 1 ס מ. ודא כי התפרים עובר דרך התחתון של חלל שיורית, להשאיר מקום מת.
   הערה: באופן כללי, בתפר שכבה אחת מספיקה כדי לסגור את חלל שיורית (דמויות 1 ג'י ו- 1 H). לעיתים, שרירנים מעל 12 ס מ קוטר, כבשו יותר מ 2/3 של myometrium. במקרים אלה, "בתפר מתקפל" יכול להיות מאומץ, שבו myometrium בצד אחד של החתך יכול להיות sutured על הצד השני כדי לסגור את חלל שיורית ולחזק את myometrium.
8. לאחר תפירת, להגדיל את הנמל 10 מ מ ליציאה 15 – 20 מ מ על כניסתה של morcellator. Morcellate שרירנים עם morcellator לשימוש חוזר.

4. לאחר הניתוח ניהול

1. מסמך אינטרה - ו פוסט - operative הפרמטרים בקפידה, כולל על הקוטר של שרירנים (המיוצגים על ידי הקוטר של אחד הגדולים ביותר במקרים של שרירנים מרובים), זמן הפעולה (מתחילת החתך עד הסוף של תפירת), דם (אובדן מחושב על ידי ניקוז ואקום,) ושיעור של המרה לפתיחת בטן.
2. לעקוב אחרי חולים על ידי אולטרסאונד ובדיקה אגנית גם כמו טלפון ראיונות.
3. הערכת התוצאות של IRCP by comparison with של LM מסורתי בסביבה באותה התקופה. לבצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנת SPSS ולשקול p < 0.05 כמו סטטיסטית משמעותית.

תוצאות

IRCP בוצע על חולים 41 מיומות ובוצע LM מסורתי על חולים 72 מ 2013 עד 2016. 9 מקרים (12.5%) בקבוצה LM היו המרה laparotomy בגלל מסיבי דימום, קושי העקירה או תפירת, בעוד לפרוסקופיה בוצעה בהצלחה בכל המקרים בקבוצה IRCP. אחוזי ההמרה laparotomy היה גבוה באופן משמעותי בקבוצה LM (p = 0.025). למעט המקרים 9 להמיר פתיחת בטן, הגיל הממוצע של המטופלים בקבוצה IRCP (n = 41) וקבוצת LM (n = 63) היו 38.6 ± 5.9 שנים ו ± 38.1 שנים 6.2, בהתאמה, רומז אין הבדל בין שתי הקבוצות (p = 0.632). כפי שמוצג בטבלה

דיון

מיומות הינם גידולים שפירים הנפוץ ביותר של מערכת הרבייה הנשית, המשפיעים על 20 – 25% של נשים כל¹ , גרימת דימום רחמי לא תקין להפלה חוזרת, כאבי אגן, לידה מוקדמת, בעיות פוריות במקרים 10 – 30%² . כמו רוב החולים עם מיומות הם אסימפטומטיים, שכיחות בפועל עשוי להיות גבוה יותר מוכרת¹. ניהול של מיומות מבוססים בדרך כלל על גורמים שונים, כולל גיל, התסמינים של המטופל, הגודל והמיקום של שרירנים, החולה הרצון לשמר את הרחם, טכניקות של רופאי הנשים, והניסיון הנגישות של ציוד...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
לפרוסקופיה	סטרייקר קורפוריישן	X 800
מורסלטור	Kangji Medical	KJ-301A
30 ס"מ 1-0 פוליגליקונאט חוט דוקרני חד כיווני	Covidien	V-Loc 180