הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

מדידה של שיפוע לחץ ורידי בכבד וביופסיה של כבד Transjugular

23.8K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/58819

⸱

18 ביוני 2020

 ,  ,  ,  , 
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

במאמר זה

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול למדידת שיפוע לחץ ורידי בכבד (HVPG), תקן הזהב לאבחון יתר לחץ דם פורטל משמעותי קלינית. יתר על כן, אנו מתארים כיצד לבצע ביופסיה כבד transjugular בתוך אותה הפעלה.

תקציר

כאן אנו מספקים פרוטוקול מפורט המתאר את ההליך הקליני של מדידת שיפוע לחץ ורידי בכבד (HVPG) בחולים עם מחלת כבד כרונית מתקדמת ואחריו הוראה לביופסיה transjugular. תחת הרדמה מקומית והדרכה אולטרסאונד, נדן מבוא קטטר ממוקם בווריד הצוואר הפנימי הנכון. באמצעות הדרכה פלואורוסקופית, קטטר בלון מתקדם לתוך הווריד הווריד הנחות (IVC) ומוכנס לתוך וריד גדול בכבד. מיקום טריז נכון ומספיק של קטטר מובטחת על ידי הזרקת מדיה ניגודית בעוד הבלון חוסם את הזרימה של וריד הכבד cannulated. לאחר כיול מתמר הלחץ החיצוני, מתקבלות הקלטות לחץ רציף עם הקלטות משולשות של לחץ ורידי כבד תקוע (WHVP) ולחץ ורידי כבד חינם (FHVP). ההבדל בין FHVP ל-WHVP מכונה HVPG, עם ערכים ≥10 מ"מ Hg המצביעים על יתר לחץ דם משמעותי קלינית בפורטל (CSPH). לפני הסרת הקטטר, קריאות לחץ המתקבלות IVC באותה רמה, כמו גם את הלחץ הפטרוני הנכון נרשמים.

לבסוף, ביופסיה של כבד transjugular ניתן להשיג דרך אותו מסלול כלי דם. מערכות שונות זמינות; עם זאת, מחטי ביופסיה הליבה עדיפים על מחטי שאיפה, במיוחד עבור כבדים cirrhotic. שוב, תחת הדרכה פלואורוסקופית נדן מבוא מחט ביופסיה מתקדם לתוך וריד הכבד. לאחר מכן, מחט ביופסיה transjugular מתקדם בעדינות דרך נדן המבוא: (i) במקרה של ביופסיה שאיפה, המחט מתקדמת לתוך parenchyma הכבד תחת שאיפה ולאחר מכן הוסר במהירות, או (ii) במקרה של ביופסיה הליבה, מנגנון החיתוך מופעל בתוך parenchyma. מספר מעברים נפרדים ניתן לבצע בבטחה כדי להשיג דגימות כבד מספיק באמצעות ביופסיה transjugular. בידיים מנוסות, השילוב של הליכים אלה לוקח בערך 30-45 דקות.

מבוא

חולים עם שחמת נמצאים בסיכון לפתח סיבוכים הקשורים בעיקר ליתר לחץ דם פורטל (PHT), כגון מיימת או דימום דליות קיבה או ושט1,2,3. הסיכון לפיצוי בכבד קשור למידת PHT2. מדידה של שיפוע הלחץ הורידי בכבד (HVPG) הוא תקן הזהב להערכת לחץ ורידי פורטל בחולה עם שחמת הכבד, כלומר הערכת חומרת יתר לחץ דם פורטל סינוסואידי4. HVPG של ≥6 מ"מ ל-9 מ"מ מהג מציין לחץ פורטל גבוה ('יתר לחץ דם תת-קוליני בפורטל'), ואילו HVPG ≥10 מ"מ HG מגדיר CSPH. פרוטוקול זה מספק תיאור מפורט של הציוד וההליך וגם מדגיש מכשולים פוטנציאליים ומציע עצות לפתרון בעיות.

מבחינה קלינית, מדידה של HVPG מצוין (i) כדי להקים את האבחנה של יתר לחץ דם פורטל סינוסואידי, (ii) כדי לזהות חולים בסיכון לפירוק הכבד על ידי אבחון CSPH (HVPG ≥10 מ"מ Hg), (iii) כדי להנחות טיפול תרופתי בומניעה ראשונית או משנית של דימום ודלי, ו (iv) כדי להעריך את הסיכון לכשל בכבד לאחר כריתת כבד חלקית2,4. HVPG משמש כסמן פונדקאי מבוסס לשיפור ו/או החמרה של פיברוזיס/תפקוד בכבד, שכן ירידה ב- HVPG מתורגמת לתועלת משמעותית קלינית5, ואילו ערכי HVPG גבוהים יותר קשורים לסיכון מוגבר לדימום בדלייה6. בהתבסס על תצפיות על שינויים ב- HVPG בחולים תחת חוסם בטא לא סלקטיבי (NSBB) או טיפולים אטיולוגיים, ירידה ב- HVPG של 10% נחשבת רלוונטית קלינית7,8.

נכון להיום, אין פרמטרים חלופיים ולא פולשניים המשקפים את מידת הלחץ בפורטל בדיוק דומה לזה של HVPG. גם אם HVPG היא למעשה דרך 'עקיפה' למדוד לחץ פורטל, זה מאוד בקורלציה ובכך משקף במדויק 'ישירות' נמדד לחץ פורטל בחולים עם שחמתהכבד 9. חשוב לציין, מדידות HVPG צריך להתבצע באמצעות קטטר בלון כדי למקסם את הכמות המוערכת של parenchyma הכבד10,11,12. למרות מדידות HVPG הם פולשניים, עתירי משאבים, ודורשים מיומנויות התערבות ומומחיות בפרשנות האמינות והסבירות של קריאות לחץ, שיטה זו היא תקן הזהב הנוכחי לאבחון וניטור יתר לחץ דם פורטל בחולים עם שחמתהכבד 13,14,15.

ערכי מעבדה פשוטים, כגון ספירת טסיות הדם, עשויים לסייע בהערכת הסבירות עבור CSPH. עם זאת, ספירת טסיות הדם, או ציונים לא פולשניים הכוללים ספירת טסיות הדם, יש ערך חיזוי מוגבל16. הדמיה אופנים המראים splenomegaly17 או בטחונות portosystemic18 בחולים עם שחמת מציע נוכחות של CSPH, אבל אינם מועילים לכימות מידת יתר לחץ דם הפורטל בפועל. כלי הדמיה חדשניים ולא פולשניים, כגון אלסטוגרפיה של הכבד19 ו /או של הטחול20 שימושיים עבור פסיקה או שלילת נוכחות של CSPH. עדיין, אף אחת מהשיטות הזמינות אינה מסוגלת למדוד ישירות שינויים דינמיים בלחץ הפורטל21.

הערך הפרוגנוסטי של HVPG הודגם על ידי מספר מחקרים חשובים, מראה כי HVPG ≥10 מ"מ Hg (כלומר CSPH) הוא חזוי להיווצרות של varices8 (ועל התפתחות סיבוכים הקשורים ליתר לחץ דם פורטל22, בעוד (פרמקולוגית המושרה) ירידה של HVPG מווסת את הסיכון המתאים של צמיחה 23 ופירוק7. תגובת HVPG היא הפונדקאית המבוססת היחידה ליעילות של NSBB במניעת דימום דליות (חוזר) . אם HVPG יורד לערך של ≤12 מ"מ Hg או מופחת על ידי ≥10-20% במהלך טיפול NSBB, חולים מוגנים מפני דימום דליות והישרדות מוגברת24,25. באופן דומה, תגובת HVPG גם מקטין את השכיחות של מיימת וסיבוכים הקשורים בחולים עם שחמת מפוצה5,26. מספר מחקרים סיפקו ראיות התומכות בשימוש בטיפול מונחה HVPG27,28,29,30,31,32. לכן, במרכזים עם ניסיון מספיק, HVPG-המענה עשוי להנחות החלטות טיפול, להקל על רפואה מותאמת אישית עבור חולים עם יתר לחץ דם פורטל.

יתר על כן, מדידה של HVPG עשוי לשמש נקודת קצה פונדקאית עבור הוכחת הרעיון מחקרים להעריך את האפקטיביות של טיפולים חדשניים שחמת ו / או יתר לחץ דם פורטל מתורגם מספסל למיטה, כגון sorafenib33,34, simvastatin35,36, טאורין37, או אמריסאן38. בסופו של דבר, מדידות של HVPG יכול גם לספק מידע פרוגנוסטי חשוב על הסיכון להתפתחות של HCC39 ועל אי ספיקת כבד לאחר כריתת הכבד40.

התשתית למדידת HVPG צריכה להיות זמינה במרכזי טיפול משניים ושלישוניים. מאז הטכניקה של מדידת HVPG דורש הכשרה וציוד מיוחדים, זה נראה רציונלי עבור מרכזים אקדמיים והשתלות להקים מעבדה hemodynamic הכבד, להקל על אבחון המדינה-of-the-art וניהול של יתר לחץ דם פורטל. מרכזי נפח גדולים מבצעים כמה מאות מדידות HVPG בשנה. על סמך הניסיון שלנו, מומחיות מספקת לביצוע מדידות HVPG מדויקות מתקבלת בדרך כלל לאחר מדידות HVPG בפיקוח של 50-100.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול המתואר כאן תואם את ההנחיות של ועדת האתיקה של המחקר האנושי של האוניברסיטה הרפואית של וינה.

1. הכנות

  1. השתמשו בחדר ייעודי/מאושר להליכים באמצעות צילום רנטגן המצויד במערכת פלואורוסקופיה דיגיטלית לרנטגן (איור 1A),מערכת צגים (איור 1B), מקליט לחץ ומתמר (איור 1C)המחוברים למדפסת או לתוכנת הקלטה, ומכשיר אולטרסאונד (איור 1D). כמו כן, ודאו שיש מספיק מקום לאזור עבודה סטרילי (איור 1E)ליד ספסל המטופל.
  2. להעריך חולים עם חשד למחלת כבד כרונית מתקדמת (ACLD) עבור CSPH על ידי מדידה של HVPG. בפרט, חולים עם אחת מהתכונות הבאות עשויים לעבור מדידת HVPG: תרומבוציטופניה <150 G/L, בטחונות portosystemic על הדמיה חתך, דליות gastroesophageal לפני תחילת טיפול בטאבלוקר לא סלקטיבי, מיימת, וגידולים בכבד המתוכננים כריתה.
  3. השתמש בהתוויות נגד ההליך הבאות: (i), היעדר גישה לכלי הדם עקב פקקת ורידים הצוואריים או הפרשים, (ii) הפרעות דימום קליניות (למשל קרישה תוך וסקולרית מופצת), (iii) דלקת חזה נגדית, ו-(iv) הפרעות קצב לב משמעותיות.
  4. ודא כי המטופל מהודק ונתן הסכמה מדעת בכתב לאחר שנודע לו על המטרה והסיכונים הפוטנציאליים של ההליך.
  5. הסבר כי ההליך חייב להתבצע ללא הרדמה כללית. עם זאת, מינונים נמוכים של midazolam (עד 0.02 מ"ג /ק"ג bodyweight) עשוי להיות מוצע לחולים חרדים.
  6. נטר את הסימנים החיוניים של המטופל על ידי מדידת לחץ דם עורקי לא פולשני, אוקסימטריית דופק ואלקטרוקרדיוגרפיה באמצעות מערכת צג סטנדרטית.
  7. לשטוף את מתמר הלחץ להגדיר באמצעות תמיסת מלח סטרילית בשקית לחץ.
  8. כייל את מתמר הלחץ (אם לא מכויל מראש, כייל כנגד הפניה ללחץ חיצוני לפני התחלת המדידות, למשל באמצעות עמוד מים שבו 13.6 ס"מ H2O שווה 10 מ"מ Hg).
  9. מניחים את המתמר ברמה של האטריום הנכון על ידי כיוון לקו midaxillary של המטופל.
  10. הכן את מקליט הלחץ / תוכנת הקלטה כדי להיות מוכן להקלטת מעקבי לחץ.
  11. ודא שכל הציוד הסטרילי הדרוש מוכן (ראה טבלת חומרים).
  12. בקש מהמטופל לקחת תנוחת על-חוש על ספסל המטופל.
  13. יש למפעיל לשטוף ולחטא אותה / ידיו ואמותיו.
  14. חבוש כובע כירורגי ומסכת פנים, כפפות סטריליות ומעיל סטרילי.
  15. השתמש בכיסוי טבלה סטרילי והכן אזור עבודה סטרילי עבור הציוד הדרוש לגישה הוורידית המרכזית (איור 2A).

2. גישה ורידית מרכזית בתנאים סטריליים

  1. הורו למטופל לסובב מעט את ראשו לצד שמאל, ולאחר מכן לחטא את אזור הצוואר הימני והצוואר הצדדי בתמיסת חיטוי.
  2. מניחים מגבות סטריליות המכסות את העור סביב משולש העורק.
  3. השתמש בבדיקת אולטרסאונד (מכוסה על ידי נדן כיסוי בדיקה אמריקאי סטרילי) כדי לזהות את הווריד הצווארי הפנימי הנכון ואתר הניקוב המתאים.
  4. לחדור את האזור של גישה כלי דם הבאים עם מחט 21 G ולהחיל הרדמה מקומית (לידוקאין 2%, 5 מ"ל). לאחר מכן, המתן 1-2 דקות להשפעתו המלאה.
  5. הכינו את כל החומרים הדרושים לגישה ורידית מרכזית (ראו טבלת חומרים).
  6. באמצעות הציוד של 7.5 F קטטר נדן מבוא להגדיר, למקם את המחט בווריד הצוואר הפנימי הנכון באמצעות הדרכה אולטרסאונד ולקדם את המדריך דרך המחט באמצעות טכניקת סלדינגר (איור 3A).
    הערה: אם יש לבצע ביופסיה transjugular לאחר מדידת HVPG, יש להשתמש בסט נדן מבוא לביופסיה של כבד בקוטר 10 F (עם מחט נוספת של 18 G וחוט מדריך) יש להשתמש.
  7. הפוך חתך 2-3 מ"מ לאורך המדריך באמצעות אזמל להב 11 כדי להקל על המבוא של נדן גישה לכלי הדם טעון עם dilatator.
  8. הכנס את הגישה לכלי הדם נדן מלעורית טעון עם dilatator לתוך הווריד הצווארי הפנימי על חוט ההנחיה.
  9. הסר את המדריך ואת החלוקה של נדן הגישה לכלי הדם.
  10. ודאו שמעטפת הגישה לכלי הדם נשארת במצב תוך-וסקולרי יציב וכוונו את יציאת ההזרקה של נדן הגישה לכלי הדם לכיוון הצד הצדדי (איור 3B).
    הערה: אין צורך בתפירה או בהקלטה.

3. מיקום קטטר הבלון בווריד הכבד

  1. הכינו את כל החומרים הדרושים להצבת קטטר הבלון בווריד הכבד(איור 2B).
  2. לשטוף את קטטר בלון עם מדיה ניגודית (צבע) ולבדוק את שלמות הבלון על ידי אי ספיקה חוזרת ונשנית / דפלציה עם קצה קטטר שקוע תמיסת מלח. אין בועות אוויר צריך להתרחש.
    הערה: בהתאם לנראות של הקטטר עצמו ברנטגן, אתה יכול גם להשתמש רק מלוחים סטריליים או צבע מדולל לשטוף את לומן כלי הדם של הקטטר.
  3. להרטיב את קטטר הבלון מבחוץ עם תמיסת מלח סטרילית לפני החדרתו לתוך נדן גישה לכלי הדם.
  4. לקדם את קטטר הבלון תחת הדרכה פלואורוסקופית לתוך וריד קאווה נחות (IVC). יישור קצה קטטר הבלון לכיוון החלק האחורי של המטופל וסיבובים קלים של הקטטר בדרך כלל מאפשר להתקדם מהאטריום הימני ל- IVC. הנחיית המטופל לשאוף עמוק עשויה לסייע במקרים מסוימים (איור 3B).
  5. קדם את קטטר הבלון מה- IVC לווריד הכבד. נסו לקבל גישה לוורידים הכבדיים על ידי תנועה חוזרת ונשנית עם קצה קטטר הבלון הפונה ימינה לכיוון האזור החשוד בצומת הוורידים הכבדיים וה- IVC(איור 3C).
  6. ודא כי הקטטר מתקדם למצב יציב המאפשר מדידה חוזרת ונשנית של לחץ ורידי כבד חינם (FHVP) במרחק של 2-4 ס"מ מפתיחתו לתוך IVC ומרחב הולם עבור הבלון המנופח בלון לומן של וריד הכבד על מנת להקליט את הלחץ הוורידי הכבד תקוע (WHVP).
  7. בדוק אם יש חסימה נאותה של הווריד (תנוחת טריז) על ידי ניפוח הבלון (כ-2 מ"ל אוויר לתוך לומן הבלון) והזרקת חומר ניגודיות (כ-5 מ"ל לתוך לומן כלי הדם) עד שהווריד הכבדי מתפורר לבלון המנופח (איור 3D).
  8. שימו לב לקיפאון של אמצעי הניגוד והוציאו את המדיה המנוגדת עקב חסימה לא מספקת של לומן ורידי על ידי הבלון או בשל נוכחות של תקשורת ורידים. אם נצפתה סחף משמעותי של מדיה עם ניגודיות, נסו למקם מחדש את קטטר הבלון.
  9. לנפח את הבלון ולשטוף את לומן של קטטר עם מלוחים.

4. קריאות המודינמיות להערכת HVPG

  1. חבר את לומן כלי הדם של קטטר הבלון אל מתמר הלחץ באמצעות קו עירוי.
  2. התחל להקליט את FHVP עם קצה הבלון 2-4 ס"מ מפתיחת וריד הכבד ל- IVC. צורת הגל של העקומה חייבת להיות יציבה ללא שינויים לאורך זמן.
    הערה: ערכים יציבים מתקבלים בדרך כלל לאחר 15 שניות.
  3. לנפח את הבלון ולהמשיך להקליט את WHVP עד המדידה הופכת קו אופקי יציב ללא וריאציות לאורך זמן.
    הערה: מעקבים יציבים של הלחץ תקוע מתקבלים בדרך כלל לאחר >40 s.
  4. חזור על המדידה של FHVG (>15 s) ו- WHVP (>40 s) לפחות שלוש פעמים כדי לקבל קריאות משולשות באיכות גבוהה (איור 3E).
    הערה: אם נצפו פערים משמעותיים של ≥2 מ"מ Hg בין קריאות FHVP/WHVP הבודדות, יש לבצע מדידות נוספות. שים לב לסיבות לחפצים פוטנציאליים, כגון שיעול, הזזה או דיבור בנקודות הזמן המתאימות של הקלטה המודינמית.
  5. לחץ שיא IVC ברמה של אוסטיום של וריד הכבד, כמו גם את הלחץ התוך הדרך הנכון (ראפ).
  6. תפסיק את ההקלטות.
  7. הסר את קטטר הבלון.
  8. חשב HVPG (FHVP מופחת מ WHVP) כ ממוצע של 3 מדידות.
    הערה: אם נרשמים הבדלים משמעותיים ≥2 מ"מ Hg בין קריאות HVPG שהתקבלו ברצף, יש לבצע מדידות נוספות.
  9. המשך לביופסיה transjugular (שלב 5.1) או להסיר את נדן מבוא קטטר מן הווריד הצוואר הפנימי.
    הערה: הוספת חוט מנחה נוקשה עשויה לעזור להגיע לאותה תנוחה תוך-הפטית לביופסיה הבאה של הכבד הטרנסג'וגולרי.
  10. יש להפעיל לחץ על גבי אתר החדרת כלי הדם של הווריד הצווארי הפנימי למשך 5 דקות לפחות באמצעות גזה סטרילית.

5. הכנה לביופסיה של כבד transjugular

הערה: שתי מתודולוגיות ביופסיה שונות עשויות לשמש להשגת ביופסיה של כבד transjugular: שאיפה (שלב 6) או ביופסיה הליבה (שלב 7). תחילה להחליט באיזו מערכת להשתמש ולאחר מכן לבחור את נדן מבוא מחט ביופסיה המתאים לפני שתמשיך עם שלבים 5.1 כדי 5.3). לחלופין, המחט של ערכת הליבה TJBLX ניתן גם להכניס לתוך ערכת השאיפה (הערה: להשתמש בקוטרים המתאימים), אשר תוצאות מערכת ביופסיה ליבה גמישה יותר שעשוי להיות קל יותר להכניס לתוך וריד הכבד (הערה: גישה זו אינה מתוארת בפירוט כאן).

  1. הכינו את ערכת הביופסיה של הכבד הטרנסג'וגולרי בהתאמה (TJLBX) (שאיפה TJLBX: איור 4A-B; ליבת TJLBX: איור 4C; ראה טבלת חומרים).
  2. לשטוף את נדן מבוא מחט ביופסיה עם מלוחים סטריליים או, במקרה של ביופסיה כבד שאיפה transjugular, עם סוכן ניגוד להדמיה טובה יותר.
  3. לקדם את נדן מבוא מחט ביופסיה לתוך וריד הכבד באמצעות אותה טכניקה כמתואר ב 3.4.
  4. בהתאם לסט הביופסיה המשמש, המשך לשלב 6.1 עבור שאיפה TJBX או לשלב 7.1 עבור TJBX הליבה.

6. ביופסיה כבד שאיפה Transjugular

  1. השתמש מזרק 10 מ"ל לואר-נעילה כדי לשטוף את השאיפה TJLBX מחט עם מלוחים סטריליים, עם זאת, להשאיר על 3 מ"ל במזרק כדי להקל על השאיפה.
  2. לקדם את מחט הביופסיה בעדינות דרך נדן מבוא מחט ביופסיה עד קצה המחט מגיע לסוף נדן המבוא.
    הערה: הימנע מכל כוח או תנועות מהירות תוך קידום המחט. לבקש מהמטופל לקחת נשימה עמוקה יקטין את הזווית בין ה- IVC לוורידים הכבדיים לקידום קל יותר של מחט הביופסיה.
  3. תבקש מהמטופל לעצור את נשימתו.
  4. החל יניקה באמצעות מזרק 10 מ"ל Luer-lock ולקדם את המחט לתוך parenchyma הכבד.
  5. לבטל את המחט תוך עדיין החלת יניקה (לחץ שלילי).
  6. עצה החולה להמשיך לנשום כרגיל.
  7. הסר את המחט (אבל לא את נדן מבוא המחט) ולקצור את דגימת הכבד.
    הערה: דגימת הכבד נשמרת בדרך כלל במזרק, לא במחט (איור 4D).
  8. חזור על שלבים 6.1 כדי 6.6 עבור מעברי מחט נוספים עד דגימות כבד מספיק מתקבלים.
  9. להזריק 5-10 מ"ל של מדיה ניגודית על נדן מבוא קטטר לשלול ניקוב של כמוסת הכבד.
  10. הסר את נדן המבוא של מחט הביופסיה.
  11. הסר את 10 F ביופסיה הכבד להגדיר נדן מבוא ולהפעיל לחץ על גבי אתר החדרת כלי הדם של הווריד הצווארי הפנימי לפחות 5 דקות באמצעות גזות סטריליות.

7. ביופסיה כבד ליבה TRANSJUGULAR

  1. לטעון את המחט TJLBX הליבה על ידי משיכת האחיזה עד מנגנון הירי נעול. לקדם את מחט ביופסיה הליבה בעדינות דרך נדן מבוא מחט ביופסיה עד קצה המחט מתקרב לסוף נדן המבוא.
    הערה: הימנע מכל כוח או תנועות מהירות תוך קידום המחט.
  2. בקש מהמטופל לעצור את נשימתו.
  3. לקדם את המחט לתוך parenchyma הכבד.
  4. בצע את הביופסיה הליבה על ידי לחיצה על ההדק של מנגנון הירי.
  5. עצה החולה להמשיך לנשום כרגיל.
  6. הסר את המחט (אבל לא את נדן מבוא המחט) ולקצור את דגימת הכבד. מחט קטנה עשויה לסייע בהסרת דגימת הכבד (איור 4D).
  7. חזור על שלבים 7.1 כדי 7.6 עבור מעברי מחט נוספים עד דגימות כבד מספיק מתקבלים.
  8. להזריק 5-10 מ"ל של מדיה ניגודית מעל היציאה הצדדית של נדן מבוא קטטר לשלול ניקוב של כמוסת הכבד.
  9. הסר את נדן המבוא של מחט הביופסיה.
  10. הסר את 10 F ביופסיה כבד להגדיר נדן מבוא ולהפעיל לחץ על גבי אתר החדרת כלי הדם של הווריד הצווארי הפנימי במשך כ 5 דקות באמצעות גזות סטריליות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בחולים עם תפקוד כבד שמור היטב (כלומר ללא כל היסטוריה של פיצוי בכבד, כגון מיימת או דימום דליות) ערכי HVPG הנמדדים עשויים להיות נורמליים או בטווח של יתר לחץ דם פורטל תת-קוליני (HVPG 6-9 מ"מ Hg). עם זאת, חולים מתוגמלים עלולים לפתח CSPH (HVPG ≥10 מ"מ Hg) אשר מציין סיכון מוגבר לפתח דליות או פיצוי בכבד. בתורו, חולים עם דליות ושט או קיבה, HVPG הוא בדרך כלל בטווח של CSPH, אם לא חולים צריך להיות מוערך לנוכחות של פקקת וריד הפורטל או סיבות אחרות ליתר לחץ דם פורטל פרה-הפטי/presinusoidal. בחולים עם היסטוריה של דימום מן דליות הוושט, H...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

בעוד מדידות HVPG דורשות משאבים ניכרים ואישיות מיומנת עם מיומנויות התערבותיות ומומחיות בקריאת מעקבי לחץ, היא משפרת את הפרוגנוזה ועשויה להנחות החלטות טיפול, ובכך להקל על רפואה מותאמת אישית. בנוסף, ההזדמנות להשיג בבטחה דגימות ביופסיה בכבד דרך המסלול transjugular באותו מושב הוא טיעון נוסף לטובת יישום מעבדות המודינמיות בכבד במרכזי טיפול שלישוני. ואכן, ההנחיות תומכות בשימוש במדידות HVPG במרכזים בעלי מומחיות ומשאבים נאותים2,4. הבטיחות של ההליכים קשורה במידה רבה לגישה כל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

תומאס רייברגר קיבל מענק ותמיכה חומרית על ידי קוק מדיקל, כמו גם להעניק תמיכה וכבוד להרצאות של W.L. Gore & Associates. לפיליפ שוואבל, מרקוס פק-רדוסבלייביץ' ומייקל טראונר אין מה לחשוף בנוגע לכתב היד הזה. מתיאס מנדורפר קיבל אות הוקרה על הרצאות מ-W.L. Gore ושות'.

תודות

בית החולים הכללי של וינה והאוניברסיטה הרפואית של וינה מספקים בחביבות את התשתית למעבדה המודינמית הכבד בווינה. חברים קודמים במעבדה המודינמית הכבד בווינה ועמיתים לעבודה צריכים להיות מוכרים על הקלט החשוב שלהם שעזר לשפר ללא הרף את המתודולוגיה של מדידת HVPG וביופסיה של כבד transjugular במוסד שלנו. בנוסף, אנו מודים לאחיות האגף לגסטרואנטרולוגיה והפטולוגיה שהן חלק חיוני מהמעבדה המודינמית של וינה ומספקות ללא הרף למטופלים טיפול מצוין.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מזרק 10 מ"ל Luer-LockבראוןREF 4617100V, LOT 17G03C8מזרק Luer-Lock לחיבור עם סט ביופסיית השאיפה
מזרק 10 מ"ל 2xBraunREF 4606108Vמזרק 10 מ"ל Snonpyrogenic, לא רעיל 10 מ"ל 10
F ביופסיית כבד  סט נדן מבואקוק רפואיREF RCFW-10.0-38, REF G07600סט מבוא נדן מלעורי (TJBX), יציאת 10F, 13 ס"מ, צ'ק-פלו פרפורמר מבוא
18 גרם מחט לביופסיה מבוא רמהחץ בינלאומיREF AN-04318מחט מבוא לסט TJBX, 18 גרם, 6.35 ס"מ
21 גרם מחטHenke Sass WolfREF 0086, מחט אינג'סיטון סטרילית 21Gx2 אינץ', 21 Gx2 אינץ', 0.8 x 50 מ"מ, להרדמה מקומית
תעלות תלת כיווניותBecton DickinsonBD Connecta Luer-Lok, REF 39402ערוץ תלת כיווני עם מערכת חיבור Luer-Lok
7.5 F סט נדן מבוא לצנתרArrow InternationalREF SI_09875-Eסט מבוא נדן מלעורית, 7.5 F Port
Aspiration TJLBX סטקוק רפואיREF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521TJ סט מחטי גישה לכבד וביופסיה (סט שאיפה), 9 F-45 ס"מ, 16 G-50.5 ס"מ
קטטרבלוןGerhard Pejcl Medizintechnik AustriaREF 500765BFerlitsch HVPG קטטר, 7F-65 ס"מ, בלון: 2.5 מ"ל, לחץ 50-90 kPa, GW: 0.032 אינץ'
להב 11 אזמלMedi-Safe SurgicalsMS Safety Scalpel REF /אצווה 1801242411 אזמלי בטיחות להבים, נשלף, לשימוש חד פעמי, 10 אזמלים לחבילה
מחט למילוי קצה קההBecton DickinsonREF 303129מחט מילוי קצה קהה סטרילית, לשימוש
חד פעמיחומרי ניגוד (צבע)ד"ר פרנץ קאנדומל; hler Chemie GmbH, Bensheim, GERZNR 1-24112Peritrast 300 מ"ג Iod/mL, 50 מ"ל, ניגודיות
ליבת TJLBX סטקוק רפואיREF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285TJ מבוא מחט ומחט Bx 7 F-53.5 ס"מ, 14 G-53.5 ס"מ/20 מ"מ, 18 G-60 ס"מ
מערכת פלואורוסקופ רנטגן דיגיטליתסימנסדגם מס' 07721710ARCADIS Varic, מערכת פלואורוסקופ רנטגן ניידת
תמיסת חיטויGebro Pharma1-20413Isozid-H
מסכת פניםMSP Medizintechnik GmbHREF HSO36984מסכת פנים כירורגית מצמר כפול, עם עניבה, 50 חתיכות
חוט מנחה לביופסיה מבוא sheatArrow InternationalREF AW-14732מדריך חוט קפיץ מסומן, סט TJBX, 0.032 אינץ', 0.81 מ"מ, 68 ס"מ
קו עירויRosstec Medical Products b Cardea GmbH & CoREF 220010, קו עירוי 100 מ', Luer-Lok לחיבור קטטר בלון ומתמר לחץ
לידוקאין 2%Gebro PharmaXylanaest, ZNR 17.792, 20 מ"ג/1 מ"ל (2%)בקבוקונים סטריליים Xylanest כולל 2% לידוקאין הידרוכלוריד להרדמה מקומית
MidazolameRocheDormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mLבקבוקונים סטריליים Dormicum כולל Midazolam למוניטור הרגעה
מערכתDatex-Ohmeda על ידי GEסוג F-CMREC1מערכת ניטור מטופלים
ספסל מטופלSilerlen-MAQETדגם מס' 7474.00Aספסל מטופל נייד לפלואורוסקופיה רנטגן
שקית לחץEthox CorpREF 4005תיק אינפוזר לחץ 500 מ"ל
מקליט לחץEdwards LifesciencesRef T001631A, Lot 61202039TruWave 3 סמ"ק/150 ס"מ
לחץ מתמרEdwards Lifesciences TMREFסט ניטור לחץ T001631A (1x), 3 סמ"ק/150 ס"מ,
תוכנת הקלטה TruWave TM Datex Ohmeda של GESoftware S/5 הוא רכוש של Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TMDatex-Ohmeda S/5TM Collect - תוכנה לתיעוד מעקב לחץ של מערכת מוניטור המטופל
מעיל סטריליLohmann & ראושר אינטרנשיונל בע"מ & CoREF 19351חלוק כירורגי, בגדלים שונים, למשל L-130 ס"מ
גזה סטריליתHartmannREF 401798, גזה 10x10 ס"מ10 x 10 ס"מ גזה סטרילית, 10 חתיכות בחבילה
כפפות סטריליותMeditradeREF 9021כפפות סטריליות לעור עדין, בגדלים שונים, למשל 7.5
תמיסת מלח סטריליתFresenius KabiNaCl 0.9%, B009827 REV 03תמיסת מלח פיזיולוגית 0.9% NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
כלי מלח סטריליKLS MartinREF K8A,   18/10 Jonasכלי מתכת הניתן לעיקור למי מלח סטריליים
כיסוי שולחן סטריליHartmannREF 2502208כיסוי שולחן, פוליודרפ 150 x 100 ס"מ
מגבת סטריליתBARRIER מאת Mö lnlycke Health CareREF 706900מגבת דביקה, 100 x 100 ס"מ
נדן כיסוי בדיקה אמריקאי סטריליWebsingerREF 07014כיסוי בדיקת אולטרסאונד סטרילי, 20 x 60 ס"מ, כולל שני סרטי דבק סטריים
מנחה נוקשהקוק רפואיREF TSMG-35-180-4-LES, G46729Lunderquist מדריך חוט נוקשה במיוחד, 0.035 אינץ'-.89 מ"מ, 180 ס"מ, קצה גמיש 4 ס"מ
כובעכירורגיBARRIER מאת Mö lnlycke Health CareREF 620500, PCS 100,ירוק כובע כירורגי
מכשיר אולטרסאונדFUJIFILM SonoSiteדגם M-Turbo, REF P17000-17מערכת אולטרסאונד ניידת
חוט צבע

מקורות

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969(2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מדידה של שיפוע לחץ ורידי בכבד וביופסיה של כבד Transjugular
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.