מאמר שיטה

שחזור לולאה חד-שונה עבור ניתוח ויפל

DOI:

10.3791/59319

⸱

28 בספטמבר 2019

 ,  ,  ,  , 
1Department of General and Visceral Surgery, St. Josef Hospital, Ruhr University Bochum

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הטכניקה של שינוי לולאה בודדת שחזור לאחר ניתוח ויפל מפריד הפרשת הלבלב מ מרה, ובכך להקטין את חומרת POPF מבלי להאריך את משך הניתוח.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

שונה לולאה בודדת שחזור בניתוח ויפל מפריד הפרשת הלבלב מ מרה. הוא מבוצע במקרים של סיכון גבוה שרידי הלבלב כדי להפחית את חומרת פיסטולות הלבלב הפוסט ויתר על כן התחלואה הכוללת הניתוח. טכניקת השיקום מתאפיינת בלופ ארוך במיוחד להקמת הpancreaticojejunostomy והפטיקוג. המרחק הארוך ביותר בין האנסטוסים הללו לבין האיבר הefferent של המעי הגס המפריד בין הגוף החיצוני לבין הגפיים האלה, ומונעים את הזרימה האחורית של המרה כלפי הpancreaticojejunostomy. כך, הפרשות לא יכול להפעיל אחד את השני להחמיר דליפה anastomotic קיימת. צפינו בקצב מופחת של פיסטולות הלבלב חמור לאחר שונה לולאה בודדת שחזור לעומת שחזור לולאה יחיד קונבנציונאלי. הטכניקה קלה לביצוע, בטוח, ופחות זמן רב יותר מאשר שחזור מסורתי לולאה כפולה.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח ויפל (PD) נחשב להליך כירורגי מתוחכם. בעוד התמותה ירדה בעשורים האחרונים, התחלואה עדיין נשאר גבוה1. הסיבוך התכוף והחשש ביותר הוא הלבלב הפיסטולה (popf), המתרחש למעלה מ -20% מפעולות2,3,4,5. POPF יכול להוביל סיבוכים הבאים כגון דימום postpancreatectomy, עיכוב קיבה מתעכב, מוגלה בבטן ואלח דם. מוגבר עלויות החולים, שהייה ממושכת בבית החולים, ומתעכבת חניכה של כימותרפיה בחולי סרטן יש השפעה דרמטית כלכלי2,3,4.

גישות כירורגיות שונות הוכנסו בעשורים האחרונים כדי להקטין את תדירות וחומרת POPF. אחד מהם הוא שחזור לולאה כפולה (DLR) עם לולאות רו-en-Y בודד עבור המרה והלבלב. הפרדת מיץ הלבלב מ מרה הוא חשב להקטין את ההשפעות המזיק של הפרשות הדדית הפעיל על pancreaticojejunostomy (פי ג'יי). תוצאות הספרות מעודדות6,7,8. עם זאת, זמן פעיל הוא ממושך באופן משמעותי עם DLR4,9.

אנו כאן להציג את הטכניקה של שינוי לולאה בודדת שחזור (mSLR) במהלך PD להפריד הפרשת הלבלב מ מרה לעומת קונבנציונאלי לולאה בודדת שחזור (SLR, איור 1). בשיטה זו, משתמשים בלולאה קטנה במעי הגס לבניית המעי הגס (ג'ונסון) ו-פי-ג'יי. החיבור מצד לצד של החיבור בין כלי לימפה ו efferent הגפיים של ג'ונסון מקל מבודדים של הפרשות המרה והלבלב. התוצאות המבטיחה הראשונה המאשרת תמותת שירדה ותחלואה בחולים עם pancreata סיכון גבוה דווחו על ידי הקבוצה שלנו ב 201810.

שיטה זו מפחיתה את חומרת POPF על ידי הפרדת נוזל הלבלב והמרה מבלי להאריך את משך הניתוח באופן משמעותי לעומת שחזור לולאה כפולה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתמקד בשלב השיקום של PD באמצעות mSLR ועוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה של אוניברסיטת הרוהר בוכום, גרמניה.

הערה: חולים עם גידול מחדש של הראש הלבלב, אזור הלסת התחתית או חמורה כרונית מסתיישת דלקת לבלב עברה PD. Resecפריויה היה נוכח אם הגידול היה פחות מ 50% ליצור קשר עם העורקים הפריפסטית ולא לחדור לווריד השער. או לווריד העליון גרורות רחוקות במקרים של אדנוקרצינומות היו גם התוויות עבור PD. טכניקת הריתה של המשטרה היא סטנדרטית ומתוארת בפרוטרוט במקום אחר11,12. היא אינה משפיעה על סוג השחזור עצמו.

1. הכנת החולה

  1. לאחר שהמטופל הובא לתיאטרון המבצע ע י האחיות, הרופא המרדים יתחיל את ההרדמה. לעקוב אחר עומק ההרדמה במהלך המבצע על ידי המרדים כולל בדיקה רציפה של הסימנים החיוניים.

2. הקמת האינדיקציה עבור mSLR

  1. אשר את האינדיקציה עבור mSLR לאחר שלב הריתת במשטרה. לבנות mSLR במקרים של שריד סיכון גבוה הלבלב מאופיין על ידי רקמת הלבלב רך ושברירי ו/או צינור זעיר הלבלב העיקרי עם קוטר של 1-2 מ"מ.
  2. לבדוק את הלבלב כדי לקבוע סובייקטיבי אם מרקם הלבלב רך או קשה. השתמש מדידת החוף כדי למדוד את מרקם הלבלב. יחידות החוף < 40 מאפיינים לpancreata רכים.

3. שחזור השלב: הגיוס של לולאה עיים

  1. לכרות את 10 הסנטימטרים הראשונים של מעי כדי לספק אורך מספיק של מצע המעי. הג עוקב אחר התריסריון ומתחיל אחרי הרצועה של Treitz.
  2. לקדם את הלולאה לתוך הרביע הבטן הימנית העליונה דרך חתך רחב באמצע מזועיים רוחבי לעורק קוליק ימינה.
  3. לסגור את החריץ עם פוליפרופילן מקוטע 4-0 תפר.
  4. לתפור את קו הידוק עם תפר רציפה PDS 5-0.

4. שלב השיקום: pancreaticojejunostomy

  1. הצב את לולאת הג כפי שמתואר באיור 1 ("שחזור לולאה בודדת") כדי לבנות pancreaticojejunostomy מהסוף לקצה.
  2. ליצור פי שכבה כפולה, קצה לצדדים, הצינור הדביק-אל-רירית באמצעות polydioxanone קטוע (PDS) 5-0 תפר עבור השכבה החיצונית הפריעו פוליפרופילן 5-0 תפר עבור השכבה הפנימית.
  3. השתמש בתפרים מקוטע בין תעלת הלבלב לרירית הג עבור השכבה הפנימית. בנו את השכבה החיצונית עם תפרים בודדים בין הקפסולה ללבלב/כמוסה לבין שכבת seromuscular של לולאה עיים.

5. הכנת האיבר הארוך של ג'ג'ונאל והמעי הגס

  1. בחר קטע עיים בין פי. ג'יי ו ג'ונסון (אשר יוקם לאחר מכן), אשר מודד 25-35 ס"מ במקום 10 ס מ כמו בשחזור קונבנציונאלי לולאה אחת. צור את המעי הצם לפני או אחרי בניית ג'ונסון.
  2. כעת בנו השקה נוסף מצד לצד בנקודה הנמוכה ביותר שבין הגפיים הefferent של ג'ונסון. התחל על ידי הצבת תפרים סימון באתרים של jejuno-jejunoהמעי עם PDS יחיד 5-0 תפרים.
  3. בצעו את החיבור למעיים בטכניקת תפר מתמשך בשכבה כפולה של PDS 5-0. לבנות את השכבה החיצונית של הקיר האחורית עם תפר מתמשך שרירי. לבצע את השכבה הפנימית של קיר הרקע עם תפר רציף עם תפרים של כל שכבות עיים משני הצדדים. בנו את השכבה הפנימית ואת השכבה החיצונית של הקיר הקדמי באותו אופן.
  4. ודא שחיבור החיבור רחב במידה מספקת – כאינץ ' אחד. זה מאפשר זרימה טובה של מרה והפרשות הלבלב גם בתקופה הפוסט-פעיל המוקדם כאשר הרירית הוא המתרפס ועלול להפריע ההשקה צר. סגור את החריץ סביב לולאה עיים באמצעות פוליפרופילן הופסק 5-0 תפרים.

6. שלב השיקום: הפפטיג

  1. השתמש בשכבה אחת הופסק או רציף PDS 5-0 תפר לבניית ג'ונסון. השתמש בתפרים מקוטע במיוחד עבור צינורות זעירים. ודא כי התפרים להקיף את כל שכבות עיים ואת כל השכבות של צינור המרה המשותף.
  2. מהדק ומוקף בצינורות מרה זעירים עם שפופרת T מבחוץ.

7. שלב השיקום: התריסריון

  1. בנייה מחדשה של מעבר המעי באמצעות מסוף לקצה, שכבה כפולה (pyloro-) jejunostomy משתמש בתפרים רציפה PDS 4-0.
  2. בנו את התפרים הסרותיים המתמשכים לשכבה החיצונית של הקיר האחורי והקדמי כמתואר בשלב 5.3. השתמש בתפרים רציפים עם תפרים של כל שכבות התריסריון עבור השכבות הפנימיות של ההשקה.

8. ניהול מנקז, טיפול רפואי פוסט-מפעיל וניטור POPF

  1. בסוף הניתוח, במקום 2 הסיליקון בתוך הבטן רך מנקז באזור ג'ונסון ו-פי ג'יי. לתעל אותם בנפרד דרך העור של הבטן האמצעית הימנית והשמאלית.
  2. החל מ100 μg תת עורית שלוש פעמים ביום במשך 7 ימים לאחר הניתוח. השתמש בנטייה לפסיב כחלופה.
  3. קביעת הלבלב ופעילות ליפאז בנוזל ניקוז כל 48 h החל ביום postאופרטי3.
  4. לשחרר את החולה ברגע שהם התאושש מהניתוח – בדרך כלל סביב יום הניתוח 21. ודא כי המרזבים הוסרו, החולה הוא נייד לחלוטין מסוגל לאכול באופן קבוע.
  5. לבצע חקירות מעקב כולל טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן, מגנט-תהודה-cholangiopancreatography וושט הגוכוסקופיה לפחות 6, 12 ו 24 חודשים לאחר הניתוח כדי לשלול את הישנות הגידול, גרורות וכיבים anastomotic. סמן את הסרטן אנטיגן פחמימות 19 – 9 חייב להיקבע גם.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כל חולה שעברו PD עברה חקירה של רקמת הלבלב כדי להעריך את האינדיקציה mSLR. בסיכון גבוה שרידי הלבלב (כלומר, רקמת הלבלב רך וצינור הלבלב זעיר העיקרי) שוחזרו באמצעות לולאה אחת שונה כל אימת שניתן.

זיהינו 50 חולים עם רקמת הלבלב בסיכון גבוה קטן צינור הלבלב העיקרי. כולם עברו mSLR. הגיל הממוצע היה 63 ± 13 בן. היחס בין זכר/נקבה היה 17:33. אינדיקציות לניתוח היו מחלות ממאירות ב 33 חולים (66%) ומחלות שפירים ב -17 חולים (34%). הזמן המבצעי הממוצע היה 365 ± 77 דקות. מפרק זה הושווה לשתי קבוצות היסטוריות היסטוריי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עד כה, POPF תורמת באופן משמעותי לתחלואה שלאחר הניתוח לאחר PD1.

תערובת של המרה ומיץ הלבלב יכול להוביל הפעלה הדדית של שתי הפרשות, הגדלת תופעות לוואי שלהם על פי פי או9,13,14,15,16. פעילות ציטוטוקסיים של פוספוליפדאז A2 המופעל, אשר ממיר את לציטין המרה לליסולדק מזיק, מעמיד את החיבור הלבלב בסיכון. יתרה מזאת, ליפופול...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

. למחברים אין מה לגלות

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

לא רלוונטי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Alexis O XXLApplied medicalC8405
Bauchtuch Grü n 10x90Nobatrast603219דחיסת בטן
Bauchtuch Grü n 45x45Nobatrast607544דחיסת
בטן GIA 60 מ"מ-3.8 מ"מCovidien/MedtronicGIA6038S
GIA יחידת טעינהCovidien/MedtronicGIA6038L
OP-Flex Yankauerמכשיריניקה34094182
Prä pariertupfer-SetFuhrmann32019ספוגית סטרילית
Schlinggazetupfer 30x40Fuhrmann32016ספוגית
סטרילית עיפרון עשן טלסקופיLiNA רפואיSHK-TSP-CLצריבה חשמלית
Thermocover ECOPEMAXTC43-75EC2כיסוי מעי
Whipple-SetMö lnlycke97016042-00
ניקוז:
DrainagebeutelColoplast?שקית ניקוז
ניקוז סיליקון-קפילרAsidBonz551012ניקוז נימי
Trichteransatz fü r T-RohrRü sch333169-0000252,5 מ"מ
T-Rohr nach KehrRü sch423600-000025צינור T 2,5 מ"מ
<חזק>תפרים:
Ethiloop 2 מ"מ 2x45 ס"מלולאתEthiconEH387
Mersilene 0 FSLEthiconEH7637קיבוע הניקוז
PDS 1 CTEthiconPDP9234תפירה של הפאשיה
ויקריל 2-0 , 6x45 ס"מאתיקוןVCP1226לקשירה
ויקריל 2-0 SHplus, 8x70EthiconVCP7850לקשירה
Vicryl 3-0 MH-1plusEthiconVCP245תפר
<חזק>אנסטומוזה של הלבלב:
פרולן 5-0 c1Ethicon88906 x
PDS 5.0 RB-1plusEthiconX11532 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 x תפרים
מחזיקים <חזק>Hepaticojejunostomy:
פרולן 5-0 c1Ethicon88902 x תפרים אחיזה
PDS 5-0 c1EthiconPDP10137 x
PDS 6-0 c1EthiconPDP10121 x תפרים
<חזק>גסטרוג'ג'ונוסטומיה:
PDS 4-0 SH-1 פלוסEthiconX11541 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
LigasureCovidienLS1520
PDS 5-0 RB-1 פלוסEthiconX11531 x Multipack
Prolene 2-0 SHEthicon8833תפר כלי וכו'.
פרולן 3-0 SHEthicon8832צינור ציסטי, עורק ציסטי
פרולן 4-0 RB-1Ethicon88712 תפירה של החריץ במזו
רפואי תת עורי לקיבוע רירית

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
  2. Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
  3. Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
  4. Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
  5. Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
  6. Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
  7. El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
  8. Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
  9. Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
  10. Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
  11. Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
  12. Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
  13. Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
  14. Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
  15. Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
  16. Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
  17. Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
  18. Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
  19. Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים