MRI פונקציונלי בשילוב עם ה-MRI הרומן תואם יד המכשיר הרובוטי כדי להעריך שיקום של אנשים התאוששות מאחוז אחיזת ידיים

מדדי הדמיה מתאימים עשויים לפקח ולנבא את הסבירות של הצלחה טיפולית אצל אנשים טובים יותר מאשר הערכות קליניות ולספק מידע כדי לשפר ולממש את תכנון הטיפול. פיתחנו ניסיון עם מטופלים מתאושש משבץ כרוני^{1,2,3,4,5,6,7,8}. פיתוח אסטרטגיות מיטביות מיטבית המתמקדים באופן ההכשרה של הרכב יכול להשפיע על שיפור מצטבר או בארגון מחדש של פעילות עצבית ו/או פונקציה מוטורית עדיין מאתגרת. תובנות לגבי שיפוץ מבניים בבסיס ותהליכים ארגוניים מחדש להתאוששות תפקודית במוח לאחר מחלה נוירולוגית יכולה לאפשר לנו להעריך את הקשר בין דפוסים טופוגרפיים מבוזרים של פעילות עצבית ושחזור פונקציונלי באמצעות שיטות נוירודימות פונקציונלי מיפוי המוח. הצלחה תסייע בפיתוח אסטרטגיות טיפול מותאמות אישית הממוטבות להניב שיפורים בחוזק האחיזה באוכלוסיה נרחבת עם מצבים נוירולוגיים המבוססים על דימות תהודה מגנטית (MRI) מדדים⁹.

כאן אנו מציגים פרוטוקול המעסיק החדש מתוכנן מכשיר יד רובוטית המספקת כוח התנגדות בשליטה כנגד אשר נושא אוחז ומשחרר ידית בסנכרון עם גירוי חזותי מנדנוד. ה-MR_CHIROD v3 (המכשיר הרובוטי המושרה על ידי MR) הוא מערכת להצגת כוחות מתכווננים שעליהם מתבצעות התנועות המתכווננות ומשחררים, תוך כדי מדידת והקלטת כוח שהוחל, הזחה וחותמות זמן עבור כל נקודת נתונים (איור 1). המכשיר תוכנן לספק הערכות אמינות של תמונות הפעלת המוח במהלך fMRI (תהודה מגנטית פונקציונלית הדמיה), אשר ניתן להשתמש בהם כדי להעריך את התלות בדם-חמצן ברמת (מודגש) שינויים בתגובות המוח של חולים התאוששות מהפרעות נוירולוגיות. MR-תאימות מושגת באמצעות שימוש של רכיבים לא ברזלי/לא מגנטיים לחלוטין עבור מבנה ואלמנטים מפעיל פנאומטי וחיישנים מוגנים/רכיבים אלקטרוניים הממוקמים על המיטה של הסורק. איור 2 מראה את המכשיר המצורף למיטת הסורק של MR, ועם נושא במגנט נשא את ידית האחיזה של הMR_CHIROD V3 (איור 3). רכיבי ממשק ובקרה ממוקמים מחוץ לחדר הסורק של MR (איור 4).

המכשיר משמש במקביל עם שיטות דימות מוחי להערכת הפעלות המוח הרלוונטיות. השימוש העיקרי במערכת הוא לספק משימה מוטורית שיוצרת הפעלות של אזורי המנוע של המוח, אשר מזוהים באמצעות fMRI. הפעלת המוח תוך שימוש בMR_CHIROD במהלך ההדמיה יכול להעריך נוירופלסטיות במחלות נוירולוגיות. על-ידי מעקב אחר שינויים בהפעלות במהלך ואחרי האימון המוטורי באמצעות הMR_CHIROD, התקדמות שיקום מוטורי לאחר כל מחלה נוירולוגית המובילה להגרמות המוטורית (למשל, שבץ) ניתן לצפות.

The MR_CHIROD v3 יכול להיות גם רכוב על השולחן, לשימוש בתרגילי הכשרה פנים, שבו הנושא אוחז ומשחרר בתגובה גירויים חזותיים מתאימים לתקופות של 45 דקות, שלוש פעמים בשבוע במהלך המחקר. הניסיון שלנו עם הכשרה מועברת באופן מוחי, במעקב עם הדמיה, מצביע על כך שחלון ההתאוששות עבור חולי שבץ למשל עלול לעולם לא להיסגר¹.

הרציונל שלנו עבור בניית ושימוש MR-אחיזת ידיים רובוט הוא התאוששות רובוטית יש את הפוטנציאל לייצר השפעה גדולה על הפגיעה בשל הפריסה הקל שלה, הישימות באמצעות ליקויים מוטוריים שונים, אמינות מדידה גבוהה, ויכולת לספק בעוצמה גבוהה הכשרה פרוטוקולים¹⁰. הרובוט התואם MR שלנו יכול: (א) להיות מוגדר עבור טווחים ספציפיים לנושא של תנועה ולהיות מותאם באופן תוכניתי כדי להחיל רמות הכוח ספציפי לנושא; (ב) שליטה, מדידה והקלטה של הפרמטרים וההזחה באמצעות מחשב מארח; (ג) התאמה מרחוק של פרמטרי בקרה מבלי לדרוש הפרעה בסריקה לצורך גישה לחדר הסורק של MR או מיקום מחדש של הנושא; ו-(ד) לספק טיפול באמצעות תרגילי אימון בדיוק ובעקביות לתקופות ממושכות.

אנחנו מודעים לא מסחרית התאוששות התקן רובוטי שניתן להשתמש עם סורק MR כדי למדוד את הכוח של הנושא ידית העקירה תוך החלת מחשב נשלט זמן שונים כוח. סקוס ואח '¹¹ סקרו מגוון של מכשירי מחקר ושיקום בעלי תאימות MR, התואמים בעיקר למחקר, כולל חזרות קודמות של סדרת MR_CHIROD התקנים. התקנים אחרים תוכננו ללימוד תנועה בפרק כף היד, תנועת אצבע, כוח אחיזה איזומטרי ותנועות רב מפרקים. עבור התקנים המספקים באופן פעיל התנגדות או כוחות אחרים, מגוון של טכנולוגיות מתאימות MR כבר המועסקים כולל הידראוליקה, פנאומטיקה, קישורים מכניים והרטבה נוזלים אלקטולוגית. התקנים מסוימים כוללים דרגות חופש מרובות, כולל הארכה נוספת של גירסאות הMR_CHIROD הקודמות שנוספו מידה של חופש ויישום כוח הידראולי, אולם היא לא הותאמה ל-MR-תאימות¹².

שלנו אחיזה ביד המכשיר הספציפי יש את היתרונות של ניידות (הוא מועבר באופן סדיר בין מתקן MR לבין אתרי הדרכה מבוססי משרד), ואת היכולת של ייצור גדול, בקרת מחשב, שונים בזמן כוחות התנגדות. השימוש הנוכחי של הטכנולוגיה הפניאומטית בMR_CHIROD מונע את הצורך מקורות מתח גבוה הדרושים עבור מערכות אלקטרו-מבוססות-מגנטי של נוזלים, הפוטנציאל לדליפת נוזל הידראולי, וכבלים/קשרים מורכבים המקשרים את מנגנון הממשק עם מרכיבי חשמל ובקרה חיצוניים.

הMR_CHIROD היה המכשיר הראשון שהדגים לתפקד בשילוב עם fMRI עבור מיפוי המוח בחולי שבץ¹. חשוב מכך, the MR_CHIROD v3 שימושי במיוחד עבור הבית-או מבוסס משרד הדרכה, כמו המערכת ואת התוכנה שלה עוצבו לשימוש ללא תמיכה קלינית מומחה עם אלמנטים מוטיבציה ("gamification"). ביחס האימון הפיזי-הכשרה בבית החולים, משרד או הכשרה מבוססת הבית הוא פחות יקר ונוח יותר, מה שהופך את זה קל יותר לחולים לדבוק טיפול יומיומי. ההתקן, שכבר יחסית זול יחסית לכמה מההתקנים האחרים המבוססים על מחקר, ניתן לתכנן מחדש כדי לשפר את היחס של עלות לתועלת. מציאות וירטואלית האימון, שניהם תואמים את MR_CHIROD v3, יכול לעסוק בחולים, להגביר את תשומת לבם במהלך המשימה, ולשפר את המוטיבציה, ובכך להגדיל את האפקטיביות של התאוששות¹³.

כל הניסויים אושרו על ידי מועצת הסקירה המוסדית בבית החולים הכללי של מסצ והופיע כמאושר במרכז אתיולה א. מרטינוס להדמיה ביו-רפואית.

1. הכנה לנושא

הערה: קריטריוני הכללה הם: (i) הדומיננטיות יד ימין, (ii) היכולת לתת הסכמה מושכלת בכתב. הדרה בוצעה על בסיס הקרנה עבור קונטרה-אינדיקטורים בסביבת התהודה המגנטית, כגון: (א) קריטריון הוצאה לאור של MRI שגרתי, כגון נוכחות של קוצב לב או מפרצת מוחית ושתלי מתכת או תוכן מתכת בגוף; (ב) ההיסטוריה של התקפים (c) קלאוסטרופוביה; (ד) הריון.

1. כדי לקבל הסכמה מושכלת, קרא את טופס ההסכמה למתנדב. גם ההרשמה למתנדבים ולחוקרים במיקומים המתאימים בטופס הסכמה בשכפול. השאירו עותק אחד חתום של טופס הסכמה במיקום מתאים לרישומי החוקרים. שמור את העותק השני של טופס ההסכמה עבור רשומות המשתתף.
2. הדפס את המתנדבים ל-MRI (דימות תהודה מגנטית) קונטרה-אינדיקציות. למלא את ה-MRI קונטרה-אינדיקציות הרשימה ולברר על כל פריט ברשימה, לבדוק את תיבות לפי הצורך.
3. אל תמשיך עם הסריקה אם המשתתפים יש (או פוטנציאלי) כל קונטרה-אינדיקציות, כולל תפסי מפרצת כירורגית, קוצב לב, שסתום לב תותבת, מגירוי מוחי, משאבות מושתל, שתלים שבלול, מוטות מתכת, צלחות, ברגים, שמיעה או תיקון העורי.

2. התקנה

1. בצע התקנה ראשונית בחדר הסורק.
   הערה: יש להשיג את כל ההכשרה הנחוצה על ידי החוקר לפני ההליך. יש לנקוט כל הזמן באמצעי הזהירות הרלוונטיים למתקן MR.
   1. הביאו את הMR_CHIROD (תהודה מגנטית הנגרמת כתוצאה מהתקן רובוטי) לחדר הסורק של MRI ומניחים אותו ליד פאנל החדירה. הכנס את הצינור הפניאומטי בגודל 3/8 אינץ ' לתוך צינור המעבר בלוח לחדר התמיכה הסמוך של MRI.
   2. חבר את כבלי ה-MRI לחישת כוחות החדר והמקודד אל מחבר ה-D (DSUB) בצורת הסורק של הלוח.
2. . הגדר את חדר התמיכה של האמ. אר. איי
   1. חברו את מדחס האוויר לשקע 110VAC בקיר. עם הרגולטור הפנימי של המדחס הפך למצב הלחץ מחוץ/מינימלי ואת שסתום הכדור מחוץ למיקום, להדליק מדחס ולאפשר לו להגיע ללחץ פנימי מלא (~ 4 דקות).
   2. חבר את כבלי החישה של כוח חדר התמיכה והמקודד למחבר DSUB בצד החיצוני של לוח החדירה.
   3. לחבר את 3/8-inch התאמה הצינור הפניאומאטי, המתעוררים מעבר פאנל חדירה אל השקע של ממשק/יחידת כוח לשקע מווסת הלחץ. לחבר את הצינורית 4 מ"מ הפניאומטית לשקע המדחס ואת מפרץ האוויר של הפילטר על הממשק/כוח/יחידת וסת.
   4. חבר את הממשק/כוח/יחידת הרגולטור למחבר מיקרו USB של כבל USB/משחזר הרכבה ולהניח את כבל משחזר אל המחשב המארח/מחשב נייד בחדר הבקרה MRI. חבר את יחידת הממשק/כוח/וסת לתקע 110VAC בחדר התמיכה, ולאחר מכן הפעל את מתג ההפעלה.
3. . מיקום MR_CHIROD v3 עם החולה
   1. הרחב לחלוטין והורד את מיטת הסורק של MR. צרף את החצי התחתון של סליל הראש ולהנחות את המתנדבים לשכב, וודא כי המתנדבים הוא נח בנוחות הרחיב את זרועותיו בנוחות.
   2. מספקים אטמי אוזניים למתנדבים להפחתת רעש אקוסטי.
   3. הצמד את סליל הראש ואת רפידות קצף קטן כדי לשתק את הראש.
   4. לצרף כריות סביב הזרוע מרתק של המתנדבים ברמת הזרוע והמרפק, כדי למזער את הזיווגים וויברtional לגוף של המתנדבים ולקירות של סורק MR.
   5. חברו את כדור התקשורת על חזהו של המתנדב, הנחו אותם על אופן השימוש בו ואשרו שכדור התקשורת פועל היטב לפני שמתחילים בסריקות.
   6. להתקין באופן רופף את הMR_CHIROD בצד של המטופל מול זה של הנגע במוח שלהם באמצעות חריץ המיטה המתאים. כאשר המרפק של המתנדבים נח על השולחן כדי לתמוך במשקל של זרועו, להזיז את MR_CHIROD ידית הwebbing בין האגודל לאצבע ולהנחות את המתנדבים לתפוס את ידיות הMR_CHIROD.
   7. אם הMR_CHIROD נמצאת בצד הנגדי של הטבלה מלוח החדירה, הצב את הכבלים ואת הצינורית הפניאומטית כך שיעברו מתחת לשולחן ולא מעל המטופל.
   8. ודא שתנוחת האחיזה נכונה לסחיטה. הנחה את המתנדבים לסחוט ולדחוף או למשוך את הMR_CHIROD עד שתהיה להם העמדה הנוחה ביותר לסחיטה.
   9. אבטח את הMR_CHIROD בחוזקה במקום על ידי הידוק אגוזי פלסטיק באמצעות מפתח ברגים תואם MR.
      הערה: לא מבוצעת סריקה בזמן הזה. בעת מיקום MR_CHIROD, המתנדבים נח בנוחות על מיטת הסורק MR מחוץ למגנט. הדלת לחדר המגנט. יכולה להיות פתוחה
4. הגדר את המחשב הנייד בקרת בחדר הבקרה MR (בצמוד לחדרי הסורק והתמיכה), לאשר את החיבור ולהגדיר עבור רמת כוח החולה.
   1. הפעל את המחשב הנישא והפעל את תוכנת הרכישה/ניתוח הנתונים. חבר את מכלול כבל ה-USB/משחזר למחשב נישא. הפעל את מקרן חדר הסורק של MR. חבר את יציאת פלט הווידאו של המחשב הנייד למחבר המקרן והגדר את הצג כדי להרחיב את המסך אל מקרן. חבר את כבל המפעיל USB HID למחשב הנישא כדי לקבל אותות ההדק מהסורק.
   2. הפעל את ממשק המשתמש המותאם אישית (UI)/תוכנית בקרה/גירוי עבור ה-MR_CHIROD. הגדר באופן אוטומטי את הלחץ MR_CHIROD על רמת ההתקנה (המינימלית) כדי לדחוף את נקודת האחיזה לעצירת הסיום, בדיקת התצוגה של טפסי התנועה והכוח.
   3. הנחה את המתנדבים שהצביטת הבאות תהיה לכיול לעוצמה מקסימלית של סחיטה ומכאן יהיה קשה.
   4. הגדרת רמת הכוח, למשל, כדי 30 N ולהנחות את המתנדבים לסחוט לחלוטין 2-3 פעמים עם תקופה של כ 2 s. שימו לב אם המתנדבים יכולים לבצע לחיצה ברמת כוח זו.
   5. הארך בהדרגה את רמת הכוח וחזור על נסיונות הסחיטה עד שההתנדבות לא תוכל להשלים את הסחיטה. מדידה זו משמשת ככוח האחיזה המקסימלי של המתנדבים. ממשק המשתמש מחשב באופן אוטומטי 60%, 40% ו -20% מרמות הכוח המרביות לשימוש במהלך בדיקה.

3. הזן נתוני התנדבות וכיול סורק MR

1. הזן את הנתונים דה מזוהה של המתנדבים לפי מדיניות בית החולים בהתאם HIPAA (ארצות הברית ניידות ביטוח בריאות וחוק פעולה של 1996) תקנות על מסוף הסורק.
2. העבר את הטבלה ואת המשתתף לתוך הסורק והמיקום ב-isocenter.

4. הפעל fMRI סשן

1. התבוננו במתנדבים דרך החלון בין חדרי הבקרה והסורק והתקשרו עם המתנדבים כדי לקבל את רשותו של המשתתף להפעיל את פרוטוקול fMRI. הנחה אותם לא להחזיק בידית הMR_CHIROD כדי לאפשר לו לנוח במצב פתוח לחלוטין.
2. לשים את המגנט. ולהריץ סריקת מנרמל פתח את פרוטוקול fMRI והגדר פרוסות כדי לכסות את מוח המתנדבים.
3. הנחה את המתנדבים שfMRI הפגישה עומדת להתחיל.
4. באמצעות ממשק המשתמש, הגדר את הMR_CHIROD להחלת רמת הכוח הראשונה (20% מכלל המקסימום). תוכנית UI תציג מערכת הוראות על מקרן וידאו עבור המתנדבים להזכיר להם כיצד להגיב על גירוי חזותי. ממשק המשתמש יחכה שהסורק יספק אות ההדק כדי להמשיך.
5. התחל פרוטוקול לדימות מישורי הד עבור fMRI. השתמש בתוכנית הדמיה MR_CHIROD מתוך התיקיה USERS. פרמטרים של רכישה ושחזור מוגדרים כבר בתוכנית ההדמיה ואין לשנותה. הפרמטרים הבאים מועסקים: במישור 192 x 192 או 256 x 256 מטריצות רכישה; TR (זמן חזרה) בטווח של 2-3 s; a 30 ms TE (זמן הדהוד); עובי פרוסה 5 מ"מ, ורזולוציה מרחבית של ~ 1 מ"מ x 1 מ"מ.
   הערה: ממשק המשתמש/התוכנית לקבלת/הגירוי הנתונים ימתין לקבל דופק ההדק מהסורק המתאים לאתחול של סריקות pre-fMRI בתוכנית הסורק. הגירוי החזותי יסיר את ההוראות ויציג "צלב קיבעון" שההתנדבות תתמקד בה. כאשר fMRI מתחיל את הסריקה, יוצג מטרונום חזותי בצורה של מעגל גדל וכיווץ. המתנדב לחלוטין לסחוט ולשחרר את הידית באופן סינכרוני עם הגירוי. תקופות המנוחה יפרידו בפרקי זמן מסוימים, ובמהלכו תוצג האפשרות לעבור מחדש את צלב הקיבעון.
6. במהלך ביצוע משימה, פלט כוח הניטור והאם המשתתף מבצע את המשימה כראוי (כלומר, השלמת מלא אוחז ומשחרר ושמירה על סנכרון עם מטרונום ויזואלית) על ידי התבוננות מגרשים חיים של כוח והזחה על ממשק המשתמש .
7. לאחר ההפעלה הראשונה, לאשר את המשך הניסוי על ממשק המשתמש, אשר תשנה את רמת הכוח לשני של שלוש רמות. חזור על משלב 4.5. באופן דומה, כאשר ההפעלה השנייה מסתיים, לאשר המשך להריץ את ההפעלה הסופית ברמת הכוח השלישי.
8. לאחר ההפעלה השלישית, ממשק המשתמש הגדיר באופן אוטומטי את הלחץ MR_CHIROD לרמת ההגדרה הנמוכה.

5. להשלים את הפעלת ה-MRI

1. הנחה את המשתתף להירגע ולהרפות מידית האחיזה. לאסוף סדרה של סריקות אנטומיים.

6. המשך למטה

1. הסר את המשתתף מחדר הסורק של MR, בצע את שלבי ההתקנה במהופך והמשך לכיבוי ולניתוק החלקים של הMR_CHIROD. העברת נתוני MR למסד הנתונים ולדיסק וסגירת ההפעלה.

המתודולוגיה המתוארים בפרוטוקול מאפשרת את האוסף של תמונות fMRI כאשר המתנדב מבצע את המשימה בזמן אמת במגנט. ניסויים נערכו במתקן מפרץ 1 של בית החולים הכללי של מסצ Athinoula מרכז להדמיה ביו-רפואית, באמצעות סורק 3T גוף מלא-תהודה מגנטית. איור 2 ואיור 3 הצג את מיקום הMR_CHIROD על השולחן והמטופל במקומו מפעיל אותו. באיור 3, המתנדב הוא בסורק נשא עם הראש שלו/שלה להציב את isocenter של המגנט, שהוא המיקום הנכון עבור דימות המוח. איור 4 מציג סכמטי של רכיבי המערכת והחיבורים, ההוגדרו בשלבים ההתחלתיים של התהליך. במהלך הפעלה fMRI, לא רק את התמונות שנאספו, אלא גם מעקב בזמן אמת של משיכות בפועל של המכשיר כמו האדם מגנט נשא הוא פועל זה מתקבלים. תוצאות טיפוסיות מוצגות באיור 5. השימוש בלחץ פניאומטי מבוקר מאפשר שליטה מדויקת בכוח התגובה המתמיד שמספק הMR_CHIROD v3.

איור 5A – C מראה אזורים טיפוסיים של הפעלה במהלך מרתק/שחרור של המכשיר, באמצעות התוצאות של הטכניקה הנועזת במהלך סריקת fMRI. חיצים אדומים להראות הפעלה באזור M1 (קליפת המנוע העיקרי) ואת האזורים הירוקים להראות SMA (המשלים מנוע קליפת). איור 5D מציג את העקירה נמדד במהלך מרתק/שחרור, אשר בוצע נגד כוח ההתנגדות של הMR_CHIROD. איור 5E מראה הפעלה לאורך זמן ב voxel יחיד, שנבחר מתוך אזור somato-חושי. התגובה מתאימה לפעילות הנושא, הפעלה מוגבהת המתרחשת במהלך מרתק/שחרור והפעלה מופחתת כאשר הנושא נח.

איור 1: החלקים של התקן MR_CHIROD v3. (1) ידית קבועה; (2) ידית הזזה; (3) חיישן כוח; (4) מקודד מיקום; (5) זכוכית גרפיט צילינדר-יחידת בוכנה; (6) מגבר תא טען מסוכך; (7) חריץ לשולחן מר (מדגם); (8) כדור מיסבים עם גזעים מרחקסיל וכדורי זכוכית. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תצוגת הMR_CHIROD v3 המצורפת באופן מאובטח אל מיטת הסורק. תצורה זו מאפשרת לאדם להפעיל את הMR_CHIROD מבלי לתמוך באף אחד ממשקלו. ייתכן שההתקן ממוקם ליד ימין או שמאל. כבלים מסוכך מבוססים על לוח חדירה, צינור פנאומטי יציאות באמצעות מעבר דרך צינור בלוח החדירה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: מבט על MR_CHIROD v3 ביחס למטופל. המתנדב נח עם ידו בעמדה ליד ידיות של המכשיר. המתנדב ממוקם בעמדה הנכונה בבית מגנט isocenter עבור דימות מוחי. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: דיאגרמה סכמטית של MR_CHIROD להגדיר עבור המבצע בחדר סורק MR. הכבלים המוגן הנושאים את האותות למיקום ולנתוני מהירות ולחיישן הכוח, כמו גם האבובים הפניאומטיים עוברים דרך לוח החדירה המשמש כרמת ההארקה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: התוצאות האופייניות לביצוע משימה מוטורית (לחיצת ידיות של MR_CHIROD). המוצג הם (א) הפעלות המוח fMRI, על גבי כתמים על קו מיתאר של המוח, (ב) כמו צבע מדומה על הנוף הצלב תלת מימדי של סריקת המוח האנטומית של המתנדבים, ו (ג) כמו צבע פסאודו המעובד על תבנית המוח. M1 = קליפת המנוע העיקרית. SMA = אזור המנוע המשלים. (ד) כוח בפועל פלט, נמדד יחידות כוח (ניוטון, N) כפונקציה של זמן. פלט הכוח הוא השיא הממשי של לחיצת המתנדבים והוא נרשם בזמן אמת על ידי הMR_CHIROD. (ה) קורס ההפעלה של הזמן היחיד-voxel מוצג, שנבחר מתוך voxel באזור המגע במיקום הצלב (ב). פסים שחורים ב (ד) ו-(E) תואמים לתקופת הגירוי/מנוחה של 60 s. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.

לאף אחד מהמחברים אין עימות לגלות.