מאמר שיטה

כריתת צלע ראשונה בבית השחי לטיפול בתסמונת מוצא בית החזה

DOI:

10.3791/59659

⸱

13 בספטמבר 2020

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן, אנו מציגים פרוטוקול של כריתה transaxillary של הצלע הראשונה לטיפול בתסמונת מוצא החזה הנגרמת על ידי דחיסה של מקלעת הזרוע, וריד subclavian ועורק.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תסמונת מוצא החזה (TOS) היא הפרעה נפוצה הגורמת לאובדן משמעותי של פרודוקטיביות. פרוטוקול כריתת הצלעות הראשונה הטרנס-אקסילרית (TFRR) שימש לדקומפרסיה של מבנים נוירו-וסקולריים לכודים ב-TOS. בין שאר ההליכים הכירורגיים, היתרון של TFRR הוא שיש לו את שיעור ההישנות הקטן ביותר ותוצאות קוסמטיות טובות יותר. החיסרון של TFRR הוא שהוא מספק מסדרון עבודה צר ועמוק שהופך את השגת השליטה בכלי הדם למאתגרת.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דחיסת המקלעת הברכיאלית, העורק התת-קלאבי או הווריד במשולש הקשקשים ידועה קלינית בשם תסמונת מוצא החזה (TOS), שתוארה לראשונה על ידי Peet et al.1. תסמונת מוצא החזה מחולקת לנוירוגנית (NTOS), TOS עורקי ו- TOS ורידי בהתבסס על האטיולוגיה הבסיסית1. חולים עם NTOS (93-95% ממקרי TOS) מציגים כאב, חוסר תחושה וחולשה איפסילטרלית. חולים עם TOS ורידי (3-5%) נוכחים עם פקקת ורידי, וחולים עם TOS עורקי (1-2%) נוכחים עם אירוע טרומבואמבולי עורקי ואיסכמיה. ניהול שמרני של TOS כולל תרופות ופיזיותרפיה והוא הבחירה הראשונה במקרים של TOS. שיטות הטיפול הכירורגיות כוללות הליכי דקומפרסיה ומבוצעות לאחר שהניהול השמרני נכשל2. טכניקות דקומפרסיה כוללות כריתת צלע ראשונה טרנס-אקסילרית (TFRR), סקלנקטומיה של כריתת צלע ראשונה סופרקלאביקולרית (SFRRS), סקלנקטומיה (ללא כריתת צלע ראשונה באמצעות סופרקלאביקולרי או טרנס-אקסילרי), וכריתת צלע ראשונה בגישה אחורית (PA-FRR)3. כריתת הצלע הראשונה בבית השחי, טכניקה שתוארה על ידי Roos et al. בשנת 1966, היא שיטה יעילה לטיפול ב- TOS 4,5. המטרה העיקרית של TFRR היא להסיר לחלוטין את הצלעות האחרונות של צוואר הרחם ובית החזה הראשון ולפרק את הצרור הנוירו-וסקולרי הבסיסי.

TOS וסקולרי (VTOS) מאובחנים עם CT אנגיוגרפיה, דופלקס צבע USG, וארטריוגרפיה או וונוגרפיה, ואילו NTOS מאובחנים עם צילומי רנטגן, מחקרים אלקטרודיאגנוסטיים (אלקטרומיאלוגרפיה של מחט), דופלר דופלר USG דופלקס, ו- MRI צוואר הרחם. יש לקבל ייעוץ פיזיותרפיסט ופסיכיאטר כדי למנוע הפרעות אחרות לפני הניתוח. הקלה בסימפטומים עם הזרקת לידוקאין לשריר הקשקשת הקדמי היא גם אינדיקטור טוב לאבחון ומנבא תועלת ניתוחית בחולי NTOS6.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי וועדת האתיקה הקלינית המקומית (2018/09).

1. בדיקה גופנית

הערה: המבחנים הפרובוקטיביים לאבחון תנאי השירות מתוארים באיור 1.

  1. עבור מבחן אדסון (מבחן סקאלן, איור 1A), הביאו את הכתף של המטופל לסיבוב חיצוני עם חטיפה קלה ומעט הארכה ומישוש הדופק הרדיאלי. האריכו את ראשו של המטופל לאחור וסובבו לכיוון הכתף הנבדקת. בקשו מהמטופל לנשום ולעצור את נשימתו.
    1. שקול את הבדיקה חיובית במקרים בהם רבייה של סימפטומים או ביטול של הדופק הרדיאלי מתרחשת בעוד הסימפטומים לפתור עם סיבוב של הראש לצד controlateral.
  2. עבור בדיקת הסד הקוסטוקלאביקולרי (איור 1B), הביאו את זרוע המטופל לגב, לחצו ונסוגו מעל עצם השכמה של המטופלים בצד האיפסילטרלי. בדוק את הדופק. אם הדופק הרדיאלי נעלם או הסימפטומים משוכפלים, הבדיקה נחשבת חיובית.
  3. עבור בדיקת חטיפת יתר (איור 1C), הושט מעט את זרועו של המטופל ומשש את העורק הרדיאלי. חטפו את הזרוע 90-180°. בדיקה חיובית היא ירידה בדופק של העורק הרדיאלי מקו הבסיס למיקום החדש.
  4. עבור מבחן Roos (מזרח) (איור 1D), בצעו את הבדיקה בתנוחת ישיבה או עמידה. קח את כתפיו של המטופל לחטיפה של 90 מעלות, סובב חיצונית וכופפת מרפקים ל -90 מעלות. המרפקים צריכים להיות מעט מאחורי המישור הקדמי. בקש מהמטופל לפתוח ולסגור את ידיו למשך 3 דקות.
    1. שקול את הבדיקה חיובית אם המטופל חווה כבדות, כאב איסכמי או חולשה של הזרועות או חוסר תחושה ועקצוץ של הידיים. שינוי צבע הידיים משמעותי גם לבדיקה.
      הערה: טיפול כירורגי הוא האפשרות הראשונה במקרים של VTOS, ואילו טיפול כירורגי מתבצע במקרים של NTOS לאחר 3 חודשים של טיפול שמרני ללא כל שיפור בחיי היומיום, בחיי העבודה ובאיכות השינה.

2. הערכה קלינית ואלקטרודיאגנוסטית טרום ניתוחית

  1. להערכת השיפור הקליני בטיפול הניתוחי, יש לקבוע ממצאים קליניים בבדיקה הגופנית, בממצאי EMG ובשאלון QuickDASH (נכות זרוע, כתף ויד: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) הקשורים לסימפטומים של פעילויות יומיומיות ותקופות חברתיות ופסיכולוגיות לפני הניתוח.
  2. קבע את ה- EMG לפני הניתוח על ידי מדידת פוטנציאל הפעולה המוטורית המורכבת (CMAP), פוטנציאל הפעולה העצבית החושית (SNAP), מהירות הולכה עצבית (NCV) והשהיית גל F. בצע הקלטות באמצעות מערכת מדידה מסחרית EMG/NCV/EP (לדוגמה, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. כריתת צלע ראשונה טרנס-אקסילרית באופן מדורג

  1. בצע הרדמה באמצעות פרוטוקול השראת הרדמה סטנדרטי הכולל 0.6 מ"ג/ק"ג רוקורוניום ברומיד, 0.05 מ"ג/ק"ג מידזולאם ו-1-2 מק"ג/ק"ג פנטניל.
  2. מתן tiopenthal נתרן ב 6 מ"ג / ק"ג לתחזוקה.

4. תנוחת המטופל (איור 2)

  1. לאחר הנחת המטופל במצב דקוביטוס לטרלי, לעטוף את הזרוע, להרים ולתלות במצב חטיפה 90 מעלות. במידת הצורך, הפחיתו את המתיחה כל 3-5 דקות כדי למנוע סיבוך לאחר הניתוח.
  2. השתמש בתמיסה של 10% פובידון-יוד סטרילי לעיקור מקומי. עטפו את הזרוע, בית השחי והחזה. השתמש סדינים סטריליים על שאר הגוף כדי למנוע זיהום.

5. הגעה לצלע הראשונה

  1. השימוש בכלי הניתוח מוצג באיור 3 ובטבלת החומרים.
  2. בצע חתך בצורה רוחבית מתחת לקו השערה בבית השחי המשתרע משריר החזה הקדמי ושריר latissimus dorsi אחורית באורך של 5-7 ס"מ.
  3. חוצים את העור, הרקמה התת עורית והפאשיה כדי להגיע לדופן החזה הקדמית.
  4. השתמש בדיסקציה קהה כדי להגיע לצלע הראשונה.

6. שחרור הצלע הראשונה מהשרירים והפאשיה

  1. ניקבו את הפאשיה שמעל הצלע הראשונה ונתחו את הפריאוסטאום שמעל החלק העליון של הצלע. נתחו בבוטות את הקצה התחתון של הצלע מהשרירים הסובבים אותה באמצעות צריבה מונופולרית ופטל צלעות.
  2. פיצול השרירים הבין-קוסטליים עד לרצועה הקוסטוקלאביקולרית בצומת הסטרנוקוסטלית ולקוסטה הזוויתית בצומת הקוסטאוברטברלית האחורית.
  3. בקצה העליון של הצלע הראשונה, חושפים את שריר הקשקשת הקדמית ואת שריר הקשקשת מדיוס אחורית. הניחו את המלקחיים המעוקלים מתחת לשרירי הקשקשים הקדמיים והאמצעיים כדי לחתוך את השרירים ברמת החדרתם מעל הצלע הראשונה, היכן שהם הכי רחוקים מהצרור הנוירו-וסקולרי.

7. הסרת הצלע הראשונה או צלע צוואר הרחם

  1. התחל את כריתת הצלע הראשונה בצומת הסטרנוקוסטלית הקדמית. ראשית, סובב מהקצה העליון שלו ולאחר מכן מהקצה התחתון כדי לכרות אותו באמצעות חותך צלעות מעצם החזה. ודא כי מבנים neurovascular נשמרים.
  2. לאחר מכן, חותכים את החלק האחורי של הצלע, ומפרקים את החלק הממוקם באופן מרוחק לזווית הצלע; מכאן להשלים את כריתת הצלעות.
  3. לאחר שחרור מוחלט של הצלע הצווארית מהרקמה שמסביב, יש לפרק ולפרק את הצלע עד למראה פני השטח המפרקיים של התהליך הרוחבי.

8. התקופה שלאחר הניתוח

  1. בתקופה שלאחר הניתוח, בצע צילום רנטגן בחזה כדי לשלול סיבוכים, כגון pnomothorax.
  2. הסר את ניקוז בית החזה ביום 1 שלאחר הניתוח במקרים ללא אירועים.
  3. השתמש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, משככי כאבים נרקוטיים, ומרפה שרירים לכאב לאחר הניתוח.
  4. בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח יש לבחון את תנועת הזרוע בצד המנותח. המשך פיזיותרפיה בחודשיים הראשונים שלאחר הניתוח.
  5. לייעץ למטופל לא לבצע כל פעילות מתישה עם הצד המנותח.

9. הערכה קלינית ואלקטרודיאגנוסטית לאחר הניתוח

  1. להערכת השיפור הקליני בטיפול הניתוחי, השוו ממצאים קליניים בבדיקה הגופנית, ממצאי EMG ושאלון QuickDASH (נכות זרוע, כתף ויד: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) הקשורים לסימפטומים של פעילויות יומיומיות ולתקופות חברתיות ופסיכולוגיות לפני הניתוח ולאחר הניתוח (3 חודשים).
  2. השווה בין EMG לפני הניתוח ולאחר הניתוח על ידי מדידת פוטנציאל הפעולה המוטורית המורכבת (CMAP), פוטנציאל הפעולה העצבית התחושתית (SNAP), מהירות הולכה עצבית (NCV) וחביון גל F. בצע הקלטות באמצעות מערכת מדידה מסחרית EMG/NCV/EP (לדוגמה, Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. בצע את הבדיקה הגופנית לאחר הניתוח כדי להעריך את הכאב ואת paresthesia.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תוצאות קליניות
במחקר זה נכללו בסך הכל 15 חולים. שלושה חולים (20%) היו גברים ו-12 מהחולים (80%) היו נשים. הגיל הממוצע של החולים היה 30.6 ± 8.98 שנים. כל המשתתפים הגברים ו-5 מהנשים היו עובדי כפיים. התלונה הנפוצה ביותר של קבוצת NTOS הייתה כאבים בזרוע-אמה וחוסר תחושה, חולשת אחיזה וניוון היפוטנרי. במעקב הקליני שלאחר הניתוח, המטופלים נשאלו על הנימול שלהם וחומרת הכאב, שביעות הרצון הכללית, פעילותם ומצב עבודתם. ציוני QuickDASH וערך EMG הוערכו לפני הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח. השוואה בין מדידות EMG לפני הניתוח ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

TFRR היא הטכניקה הכירורגית הנפוצה ביותר לטיפול ב- TOS 9,10,11. היתרון של TFRR הוא שהוא מספק תוצאה קוסמטית טובה יותר עם חתך נסתר בבית השחי ללא צורך לחתוך את השרירים כדי להגיע לשדה הניתוח. החיסרון שלה הוא חלל העבודה הצר והעמוק יחסית. הגישה הסופרקלאביקולרית, המועדפת לטיפול TOS עורקי, מעמידה את העורק התת-קלאבי בסיכון נמוך יותר לנזק12. הווריד התת-קלאבי נמצא במעקב בגישה האינפרא-קלאביקולרית הנפוצה לטיפול ב-TOS ו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Ag Debakey מלקחיים וסקולריים 24 ס"מ, 3.5 מ"מLawton medizintechnik30-0032בדוק את הדימום
אזמלי עצם מעוקלים 13x9.1/2''Aesculap Inc.MB-992Rלנתח את הפריאוסט של הצלע הראשונה
מפסק דויין-סטיל 24 ס"מלוטון medizintechnik20-0650נסיגת עור-שריר
מלקחיים ספוג פורסטר ישרלוטון medizintechnik07-0156לספוג לואר
סטיל עצם rongeur מעוקל 27 ס"מלוטון medizintechnik38-0703אגרופי עצם
Luer stille rongeur ישר 22 ס"מLawton medizintechnik38-0400חותך צלעות
מחזיק מחט מאיו הגר 20.5 ס"מלוטון medizintechnik08-0184תפירת
מספריים מצנבאום מעוקלים עדינים 23 ס"מלוטון medizintechnik05-0665דיסקציה
Overholt מלקחיים מעוקלים עדינים 30.5 ס"מלוטון medizintechnik06-0807פיצול שרירי הסקאלן מהצלע
אמנות רוברטס מלקחיים ישרים 24 ס"מלוטון medizintechnik06-0370לספוג ולהסיר שאריות עצם
מפסק Roux בגודל בינוני 15.5 ס"מלוטון medizintechnik20-0402נסיגת פצע
Semb rasparotry 22,5 ס"מ, 12 מ"מלוטון medizintechnik39-0252לנתח את שריר הצלע הראשונה
סמית פיטרסון דגם אוסטאוטום מעוקל 13x205 מ"מלוטון medizintechnik46-0783לנתח את שריר הצלע הראשונה
Stille -giertz מזמרה לצלעות 27 ס"מLawton medizintechnik38-0200חיתוך צלעות ראשון
Stille osteotome 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248לנתח את החלק של הצלע הראשונה
Wagner rongeur 5.5x210 מ"מLawton medizintechnik53-0703אגרופים

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354(1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037(2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7(2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609(1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

QuickDASH

מאמרים קשורים