הערכה אקוקרדיוגרפית של תקשורת אטלזידים לפני סגירת טרנסקטר

סיכום

אקוקרדיוגרפיה טרנסתורקטית (TTE) וטרנס-ושט (TEE) מייצגות את כלי ההדמיה הבסיסיים לבדיקת מחיצה בין-ארצית. TEE תלת מימדי (3D) מספק מידע מצטבר בהערכת המחיצה הבין-ארצית. טכניקות אקוקרדיוגרפיה מתקדמות נוספות באמצעות אקוקרדיוגרפיה של מעקב כתמים מוחלות להערכה נפחית ותפקודית רגישה של תאי הלב.

תקציר

זיהוי טרנסתוראק (TTE) ואקו-קרדיוגרפיה טרנס-הוושט (TEE) היא שיטת ההד-קרדיוגרפיה הסטנדרטית לפגם במחיצה הפרוזדורית (ASD) ולזיהוי השחלות (PFO) של פטנט, לבחירת מטופלים לסגירת ASD/PFO טרנס-קתטר, להדרכה תוך ניתוחית ולהמשך טיפול ארוך טווח. הגודל, הצורה, המיקום ומספר תקשורת האיתור ייקבעו. ניתן לשפר את הדיוק של זיהוי PFO באמצעות תמיסת מלח נסערת יחד עם תמרונים כדי להגדיל באופן ארעי את לחץ האיתור הימני (RA). המראה של microbubbles באטריום השמאלי (LA) בתוך 3 מחזורי לב לאחר אטימות של RA נחשב חיובי לנוכחות של דלף תוך לב. TEE תלת מימדי מזהה גפנסטיות ספטיות נוספות ומתאר את המורפולוגיה הדינמית של ASD / PFO ומפרצת מחיצה בפרזדורים. הערכות מעקב עם TTE מומלצות ב 1, 6, ו 12 חודשים לאחר ההליך, עם הערכה הבאה בכל שנה. מחקרים קודמים הראו שכיחות מוגברת של הפרעות קצב פרזדורים מוקדם לאחר סגירת המכשיר. ניתוח מעקב כתמים עשוי לעזור להבין שיפוץ פרוזדורים שמאל פונקציונלי לאחר סגירה עורית והשפעתו על הפרעות קצב פרוזדורים.

מבוא

פטנט Foramen Ovale (PFO) אינו מחסור אמיתי ברקמות של מחיצת הפרוזדורים; הוא קיים בכ-20%-25% מהאוכלוסייה הבוגרת, וברוב המקרים אין לו משמעות קלינית (איור 1). שבץ קריפטוגני מהווה כ-30% משבץ איסכמי ומוגדר כתנאי ללא סיבה נראית לעין בשלבי האשפוז המוקדמים. חולים מתחת לגיל 45 מייצגים 10% מנטל השבץ עם עד 40% המוגדרים כקריפטוגניים. מניעה משנית של שבץ באמצעות טכניקת סגירת טרנס-קתטר נותרה בעלת חשיבות עליונה בהפחתת התחלואה ^{והתמותה1}.

פגמים במחיצת הפרוזדורים (ASDs) כוללים נגעים שונים במקומות שונים במחיצת הפרוזדורים, וכתוצאה מכך התרחקות. הצורה הנפוצה ביותר היא אוסטיום secundum ASD, בדרך כלל אופטימלי עבור סגירה devise percutan. ASDs מתגלים בדרך כלל במהלך בדיקה של תפקוד לקוי של החדר הימני (RV) ו/או הרחבה, ורק לעתים רחוקות לאחר תסחיף פרדוקסלי חשוד או שבץ קריפטוגני2,3.

אקו-קרדיוגרפיה טרנסתורקטית (TTE) וטרנס-ושט (TEE) מבוצעת להערכה איכותית וכמותית של ליקויי מחיצת הפרוזדורים. TEE תלת מימדי (3D) מספק מידע מעמיק יותר על המחיצה הבין-ארצית, והוא מספק הדמיה מדויקת יותר של צנתרים ומכשיר הסגירה במהלך הנחיה תוך ניתוחית. הערכות מעקב לאחר הניתוח עם TTE צריך להתבצע ב 1, 6, ו 12 חודשים לאחר ההליך, עם הערכה מאוחרת יותר מדי שנה כדי להעריך את מיקום המכשיר, דלפים שיורית, השתפכות קרום הלב, שינויים בגודל ובתפקוד של חדרי הלב ואת זרימת הריאות. טכניקות אקוקרדיוגרפיה מתקדמות נוספות באמצעות אקוקרדיוגרפיה של מעקב אחר כתמים עשויות לסייע בהבנת שיפוץ פרוזדורי שמאל פונקציונלי פוטנציאלי לאחר סגירה עורית והשפעתה על הפרעות קצב ^{פרוזדורים2}.

פרוטוקול

בחלק הבא אנו מתארים את שלבי הפרוטוקול של הערכה קלינית והדמיה של תקשורת פרזידים לפני סגירת טרנסקתטר בהתבסס על הנחיות קליניות בינלאומיות. פרוטוקולים אלה פועלים בהתאם להנחיות הוועדה האזורית והמוסדית של אוניברסיטת סמלווייס לאתיקה מדעית ומחקרית. יש צורך בהסכמת מטופל בכתב מדעת.

1. הערכה קלינית וזרימת עבודה של שבץ קריפטוגן ו- PFO לסגירת טרנסקטר

1. לבדיקה אבחנתית של שבץ מוחי, קבעו אם השבץ הוא איסכמי או דימומי במקורו באמצעות סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או הדמיית מוח תהודה מגנטית (MRI).
2. במקרה של אטיולוגיה איסכמית, בצע CT- או MR-אנגיוגרפיה הבאה של הראש והצוואר כדי לא לכלול כל פתולוגיה תוך גולגולתית- מוחית או חוץ-מוחית, אשר יצדיק טיפול ספציפי.
3. בצע בדיקות דם כדי לבדוק מצב hypercoagulable, והכי חשוב תסמונת אנטי פוספוליפיד או שינויים גנטיים אחרים המובילים להפרעת קרישה. חולה עם hypercoagulability אינו מועמד טוב לסגירה, כמו היווצרות פקקת יכול להתרחש על פני השטח או ליד המכשיר המושתל במקרים ^אלה4,5.
4. השתמש ניטור אק"ג אשפוז כדי לשלול פרפור פרוזדורים.
   הערה: ניטור קצב אשפוז מורחב נוסף עם הולטר אמבולטורי 24-36 שעות ביממה, עם מקליט אירועים חיצוני או אפילו עם מכשיר ניטור insertable, יש לשקול כדי לזהות את המופע של פרפור פרוזדורים, אשר שקט בחלק ניכר של חולי שבץ.
5. בצע סריקת TTE כדי לא לכלול מקורות קרדימבוליים מלבד פרפור פרוזדורים, כגון קרדיומיופתיה שאינה דחיסה, קרדיומיופתיה מורחבת עם שבר פליטה בחדר השמאלי בדיכאון חמור, כל מסת פנים לב, צמחייה או תרומבוס אינטרציליים ולהעריך את המורפולוגיה של המחיצה הבין-מסלולית לנוכחות מפרצת מחיצה.
   הערה: האחרון יכול להעלות את החשד לנוכחות של PFO.
6. לשלב העבודה הסופי בבחירת המטופל לסגירת PFO, קבל החלטה צוות רב תחומית הכוללת את הנוירולוג, הקרדיולוג ומומחה ההדמיה המוחית.

2. הערכה קלינית וזרימת עבודה של ASD לסגירת טרנסקטר

1. בצע MR לב טרום-פרוקרי (CMR) וצנתור לב ימין (RHC) כדי לאבחן מחלת לב מולדת מורכבת, שבה ASD הוא רק אלמנט אחד של מקרה מורכב. במקרים אלה, סגירת ASD היא בדרך כלל חלק מהליך תיקון כירורגי מורכב, ולא אחד transcatheter.
   הערה: ASDs פשוטים מסוג secundum עם קרוואן עמוס בנפח עקב יחס זרימה ריאתית/מערכתית (Qp/Qs) של >1.5 ולחץ קרוואנים גבוהים מתאימים לסגירת טרנסקתטר חד-שלבי אם הם מוקפים בשוליים מינימליים של 5 מ"^מ6. פגמים מרובי גידור ניתנים לעתים קרובות לסגירה עם התקנים מרובים.
2. למדוד עמידות כלי דם ריאתי (PVR) על בסיס על ידי RHC כאשר הסטה היא מוגזמת ויש לחץ סיסטולי RV גבוה.
   1. במקרה של PVR מוגבה בינוני (4-8 יחידות עץ), בצע סגירה transcatheter מבוים על ידי השתלת מכשיר סגירה fenestrated הראשון כדי להפחית את כמות ההסטה הראשונית. בצע סגירה מלאה לאחר שיפור של פונקציית קרוואן וירידה PVR כמה חודשים מאוחר יותר בשלב שני. ערכי PVR בסיסיים גבוהים במידה ניכרת מעל 8 יחידות עץ יוצרים בדרך כלל התווית נגד לסגירה, מכיוון שהדבר ידרדר את פונקציית הקרוואנים עוד יותר.

3. הדמיית אקו-קרדיוגרפיה טרנסתורקטית 2D עבור המחיצה הבין-גזעית

הערה: ההערכה של מחיצה בין-מדינתית מומלצת על פי הנחיות ASE 20152. המטופל שוכב בתנוחת דקוביטוס שמאל עם זרוע שמאל מונחת מתחת לראש. תצוגות פרסטראליות, אפיות ותת-צילומיות סטנדרטיות מתקבלות.

1. השתמש בתצוגה הקדמית של ארבעת התאים; הוא מספק רזולוציה צירית טובה כדי למדוד את קוטר הפגם לאורך צירו הארוך.
2. השתמש בתצוגת הקשת הסובסקפואיד כדי לדמיין את מחיצת הפרוזדורים לאורך צירו הנעלה-נחות.
3. השתמש בתצוגה אפית של ארבעה תאים כדי להעריך את התוצאות ההמודינמית של התנדנדות בין-ארצית משמאל לימין כולל RA, התפשטות קרוואנים ולחץ קרוואנים.
4. השתמש בתצוגת הציר הקצר parasternal כדי למדוד את שפת אב העורקים והאחורית של פגם המחיצה.

4. הדמיית אקו-קרדיוגרפיה טרנסתורקטית 2D/3D לכימות אנטומי ותפקודי של תאי הלב

הערה: הערכת אטריה מומלצת על פי הצהרת הקונצנזוס של ASE ו- EACVI על כימות ^{הקאמרי7}.

1. בצע מדידה נפחית ופונקציונלית קונבנציונלית בלוס אנג'לס.
2. בצע טכניקות אקו-קרדיוגרפיה מתקדמות באמצעות מעקב כתמים. מטב את קצבי פריימים הרכישה למעקב כתמים כדי לספק את קצב הפריימים הגבוה ביותר למחזור לב מבלי להפחית באופן משמעותי את הרזולוציה המרחבית.
   1. בעקומת המתח הדו-פעמית של לוס אנג'לס, הגדר את התייחסות האפס למתח בקצה-דיאסטולה של החדר השמאלי. חשב את ערכי המתח של לוס אנג'לס של כל שלב כהפרש של שתיים מהמדידות ^האלה8. פונקציית לוס אנג'לס מחולקת למאגר, צינור ושלב התכווצות. ניתן להחיל את כל השיקולים שנעשו עבור מדידות לוס אנג'לס גם להערכת RA.
3. מדוד את הטיול הסיסטולי של המישור המשולש, את שינוי אזור שבר הקרוואנים, את מהירות הדמיית רקמת דופלר (DTI) S ואת שבר פליטת הקרוואנים מהערכה נפחית תלת-ממדית. בצע ניתוח מעקב כתמים 2D עם פרמטרי מאמץ קרוואן להערכה של פונקציה סיסטולית ^RV9.
   הערה: מדידות קרוואנים חשובות מאוד במקרה של ASD משמעותי מבחינה המודינמית, כאשר תפקוד הקרוואן יכול להיפגע וייתכנו יתר לחץ דם ריאתי משמעותי.
4. השג ערכות נתונים תלת-ממדיות בנפח מלא מגודרות בנפח מלא מתצוגת ארבעה תאים אפית עבור מדידת נפח ופונקציה תלת-ממדית של LV ו- RV, המייצגים פרמטרים בעלי ערך פרוגנוסטי מצטבר מעל פרמטרים 2D ^LA10,11.
5. בצע מדידות LV נפחיות ופונקציונליות קונבנציונליות, כולל הערכת תפקוד דיאסטולי LV באמצעות זרימה מיטרלית והדמיה דופלר רקמה טבעתית.
   הערה: במקרה של תפקוד דיאסטולי, אי ספיקת לב חריפה עלולה להתפתח לאחר סגירת ASD עקב עומס יתר בנפח LV.
6. להעריך את זן האורך העולמי של LV בשל ערכו הפרוצדורלי.
   הערה: עם זאת, ניתן להעריך גם זן היקפי ^{ורדיאלי12,13}.

5. הדמיית אקו-קרדיוגרפיה טרנס-ושט במחיצה הבין-גזעית

1. בצע בדיקת TEE בחולים המתאימים קלינית לסגירת מכשירים עורית פוטנציאלית כדי להעריך היתכנות טכנית של הסגר גם כן. אחרת, לבצע בדיקת TTE או דופלר transcranial (TCD) באמצעות תמיסת מלח נסערת כדי להוכיח את נוכחותו של דלף בין-טורי2,14,15,16. הסכמה מדעת בכתב למטופל היא חובה לפני בדיקת TEE.
2. מקם את המטופל בצד שמאל של דקוביטוס לרוחב במקרה של הקרנה טרום הניתוח TEE ועל המיקום האחורי במקרה של TEE תוך הניתוח. ודא כי חולים במהירות לפחות 4 שעות ולהסיר גופי שיניים.
3. השתמש הרדמה oropharyngeal אקטואלי (כגון לידוקאין) ו תרופות הרגעה תוך ורידי (כגון midazolam, מינון טיפוסי 1-5 מ"ג) לפני הקרנת TEE. ה- TEE המנחה תוך ניתוחי מבוצע בדרך כלל תחת הרדמה כללית.
4. צג אק"ג, לחץ דם ורוויה חמצן. יתר על כן, זמינות וניסיון עם ציוד החייאה הוא חובה.
5. הגדר את המספר, הגודל והמיקום של פגמים, כמו גם את רקמת המחיצה הפרומטרית שמסביב (חישוקים) ואת נוכחותה של מפרצת מחיצת הפרופרים. קבעו את ההשלכות המודינמיות של פגמים במחיצת הפרוזדורים באמצעות תצוגות TEE 2D קונבנציונליות, אשר תצוגת ציר קצר של שסתום הוושט התיכון והעורקים הן החשובות ביותר (איור 2).
6. לאמת תקשורת דרך foramen באמצעות ניגוד תמיסת מלח נסערת במהלך תמרון Valsalva, כאשר לחץ הפרוזדורים הימני גדל באופן זמני, פרים המחיצה החופף secundum נפתח, ואת הבועות יכול לחצות את התעלה של PFO מן atria הימנית אטריה שמאל בתוך 3 מחזורי לב.
   הערה: כמות בועות חציית תלוי בגודל של PFO. דלף גדול (דרגה III) מוגדר כאשר מספר הבועות עולה על 20.
7. השתמש בשיטות רכישת TEE תלת-ממדיות בעיקר מתצוגת הציר הקצר של הוושט האמצעי או מתצוגת הביקאוול. השתמש במצב בזווית צרה (זום) ובזווית רחבה (נפח מלא) כדי לקבל מידע נוסף על האנטומיה המורכבת והדינמית של מחיצה בין-ארצית. מדדו את גודל הפגם במחיצה הפרוזדורית בקצה הפרוזדורים ובקצה-סיסטולס בתצוגות פנים מ-RA או מלוס אנג'לס (איור 3).
8. השתמשו בהי echocardiography תוך-ניתוחי של הוושט כדי להנחות את כל שלבי ההליך בעיקר מתצוגת צירים קצרה של הוושט, כולל קידום המדריך דרך מנהרת ה-PFO או ASD וסגירת המכשירים (איור 1, איור 4, איור 5).
9. בצע גודל בלון של הקוטר המתוח של ASD באמצעות פלואורוסקופיה ו- TEE גם כן.
   הערה: הגודל המרבי של מכשיר הסגירה הוא 90% מאורך המחיצה הפרומטרית; עם זאת, היחס בין ההתקן לעריקה לא יעלה על 2:1 (איור 6).
10. לפני ניתוק מערכת האספקה, להעריך את נוכחותה של הערכת דלף שיורית ולמדוד את שפת רקמת המחיצה הפרוזהרוזית ואת גג הפרוזה כדי לסגור את מרחק המכשיר באמצעות ארבעה תאים, ציר קצר ותצוגת TEE bicaval.

6. מעקב לאחר הניתוח

1. בצע את מחקר TTE לפני שחרור בית החולים ולחזור בתוך חודש אחד כדי להעריך את מיקום המכשיר, דלף שיורית ופליטה קרום קה עקב השתקה במכשיר.
2. בצע בדיקת TTE ומחקרי מעקב אלקטרוקרדיוגרפיה 12 להוביל ב 6, ו 12 חודשים, עם הערכה לאחר מכן מדי שנה.
   1. למדוד פרמטרים דופלר קונבנציונאלי כדי להעריך את ההשפעה של סגירת ASD transcatheter על תאים בצד שמאל.
   2. מדד שינויים בנפח של פרזדורים ובחונים ונמדדים על מנת לעקוב אחר שיפוץ הלב (איור 7, איור 8). הפרעות קצב של פרזדורים מתרחשות בעיקר בתוך חודש אחד לאחר פריסת ^{המכשיר17}.

תוצאות

הערכה קלינית של סימפטומטי, 41 בן מטופלת חשפה סוג אוסטיום secundum סוג ASD ו במחיצה פרוזדורים תקליטון באמצעות TTE ובדיקת TEE
בדיקת TTE הראתה הגדלה חדרית ויאטרית ימנית עם לחץ סיסטולי גבוה בעורק הריאות. בדיקת TEE שימשה להערכת הגודל והצורה של ASD בשיטות 2D ו- 3D. מדידות TEE דו-ממדיות, תלת-ממדיות בגודל בלון ובלון הושוו (איור 4, איור 5, איור 6). במקרה של מחיצת פרוזדורים תקליטון, גודל בלון תוך ניתוחי הוא באמת חשוב, כמו גודל ASD מתוח...

דיון

בחירת מטופלים זהירה לסגירת PFO transcatheter מייצגת את אחד הצעדים המטרידים ביותר של ההערכה הקלינית, כמו שלילת פרפור פרוזדורים יכול להיות קשה. מספר ניסויים בשנים האחרונות הציעו תשואה גדולה יותר עם ניטור לטווח ארוך יותר כדי לזהות פרפור פרוזדורים. ¹⁸ שבץ Cryptogenic ו פרפור פרוזדורים הבסיסי (CRYSTAL-AF) ניסוי זיהה שיעור פרפור פרוזדורים מוגבר בקבוצת צג הלב insertable (8,9%) לעומת טכניקות ניטור סטנדרטיות (1.4%) על ידי 6 חודשים ושיעור זה טיפס עד 12.4% לעומת 2.0 % על ידי 12 חודשים בחולי שבץ

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
TomTec הדמיה תחנת עבודה	TomTec Imaging, Unterschleissheim, גרמניה		4D LALV תוכנת ניתוח פונקציות
מכונת אולטרסאונד	Philips Epiq CvX	מספר סידורי US81881251	X5-1 ו-X7 מתמרים
Wiwe חיצוני א.ק.ג מקליט שאנל יחיד	Sanat Metal	5-810-200-1611	מקליט שאנל יחיד א.ק.ג חיצוני