כריתת ציסטה רדיקלית רובוטית, דיסקציה של בלוטות הלימפה באגן והסטת שתן של צינור איליאלי תוך גופי

סיכום

מאמר זה מתאר כריתת ציסטה רדיקלית רובוטית, דיסקציה של בלוטות הלימפה באגן והסטת שתן של צינור איליאלי תוך גופני.

תקציר

הגישה הרובוטית לכריתת ציסטה רדיקלית משכנעת בגלל המקבילה האונקולוגית שלה לכריתת ציסטה רדיקלית פתוחה (ORC), הקשר שלה לאובדן דם כירורגי נמוך יותר, הקשר הפוטנציאלי שלה לשהייה קצרה יותר בבית החולים לאחר הניתוח. גורמים אלה מצביעים על כך שהגישה הרובוטית לכריתת ציסטה רדיקלית עשויה להיות מרכיב חשוב בתוכניות החלמה משופרות שמטרתן להפחית תחלואה כירורגית. מאמר זה מתאר את החשיבות של מיקום הגולגולת של טרוקרים רובוטיים, השימוש במלקחיים של Cadiere לאחיזת מעיים א-טראומטית, דיסקציה של בלוטות הלימפה באגן (PLND) ואנסטומוזות רחמיות-אנטריות. כמו כן נדונים צעדים שהם קריטיים לתוצאה המוצלחת של RARC. למרות זמני הניתוח המוגברים והעלויות הנלוות והעלויות של פלטפורמות וציוד כירורגי רובוטיים, אימוץ הטכניקה הרובוטית על ידי מנתחי סרטן שלפוחית השתן גדל. מאמר זה מתאר שיטה שיטתית וניתנת לשחזור המפרטת דיסקציה רובוטית של בלוטות לימפה באגן מורחבת, כריתת ציסטה/ציסטופרוסטקטומיה והסטת שתן של צינור איליאלי תוך גופני.

מבוא

מאז הופעת הניתוחים הרובוטיים בארה"ב בשנת 2000, הרובוט דה וינצ'י הפך בשימוש הולך וגובר בהתמחויות כירורגיות¹. הסיבות למגמה זו הן רבות ועשויות לכלול קלות מכשור עם מכשירים בשורש כף היד (במיוחד בחללי גוף קטנים או צרים), הרצון לאמץ טכנולוגיה חדשה והפוטנציאל לירידה בתחלואה סביב הניתוח כפי שנמדד על ידי אובדן דם תוך ניתוחי, כאבים לאחר הניתוח ו/או משך האשפוז לאחר הניתוח 2,3,4,5^{, 6}. כריתת ציסטה רדיקלית היא הטיפול הסטנדרטי לניהול כירורגי של סרטן שלפוחית השתן הפולשני לשרירים (שלבים קליניים cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. עדויות קליניות מצביעות על כך שהתוצאות האונקולוגיות של כריתת ציסטה רדיקלית פתוחה ורובוטית דומות¹⁰. הדחף לאמץ גישה רובוטית לכריתת ציסטה רדיקלית הוא האפשרות שגישה זעיר פולשנית עשויה להפחית את שיעורי הסיבוכים.

מכיוון שהתחלואה של כריתת ציסטה רדיקלית גבוהה (שיעור סיבוכים כולל של 90 יום של 64% ושיעור תמותה של 1.5% ב-30 יום), הפחתת סיבוכים הקשורים לכריתת ציסטה היא צורך קליני דחוף^11,12. למעשה, ניסוי כריתת ציסטה רדיקלית בסיוע רובוט (RARC) לעומת ORC בחולים עם סרטן שלפוחית השתן (RAZOR) הראה כי גישה רובוטית לכריתת ציסטה קשורה לאובדן דם נמוך בהרבה תוך ניתוח, שיעורי עירוי נמוכים יותר ומשך שהייה מעט קצר יותר לאחר הניתוח¹⁰. יש לציין כי RARC עם הטיית שתן תוך גופית (RARC עם ICUD) הוא הליך מורכב עם עקומת למידה תלולה 13,14,15. בהתאם לכך, מטרת מאמר זה היא לפרט במפורש את השלבים הקטנים יותר לגישה אחת, שכאשר בוחנים אותם בנפרד, הם פשוטים וניתנים לשחזור.

כאן, תוארה גישה שיטתית לכריתת ציסטה רדיקלית רובוטית, דיסקציה של בלוטות הלימפה באגן (PLND) והסטת שתן של צינור איליאלי תוך גופני. מבחינה מוסדית, ההחלטה לבצע צינור איליאלי חוץ-גופי לעומת תוך-גופי תלויה במנתח ובמטופל. למרות שאינו הכרחי, עדיף לבצע דיסקציה דו-צדדית של בלוטות לימפה מורחבות באגן (PLND) לפני כריתת ציסטה להדמיה מלאה של כלי הכסל החיצוניים והפנימיים ועצב האובטורטור וכלי הדם במהלך חלוקת פדיקל שלפוחית השתן כדי למנוע קשירה/חלוקה לא מכוונת של מבנים ספציפיים של אובטורטור ומבנים פנימיים. זה עשוי לעזור במקרים של גידולים מגושמים בשלפוחית השתן. התוצאות בשלושה חולים סופקו למטרות המחשה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה ותיאור התוצאות המייצגות עומדים בהנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של אוניברסיטת אוהיו, והאישור לספק תוצאות מייצגות אלה התקבל מכל מטופל בהתאם להנחיות המוסד. קריטריוני ההכללה היו חולים שהומלצו לעבור טיפול כירורגי של סרטן שלפוחית השתן שלהם. חולים עם מחלה גרורתית, מחלות נלוות המונעות ניהול כירורגי של הסרטן שלהם, או סרטן שנקבע כבלתי ניתן לכריתה.

1. מיקום ואינדוקציה של הרדמה

1. ודא שהצום לפני הניתוח מתחיל בחצות בערב שלפני הניתוח.
   הערה: לאחרונה יושם פרוטוקול התאוששות משופר לאחר ניתוח לכריתת ציסטה רובוטית, המאפשר שתיית משקה פחמימות דרך הפה לפני השינה ושעתיים לפני הניתוח ומעודד את השימוש באלבימופן. לא נקבעת הכנת מעיים נוספת.
2. הקפידו על מתן בזמן של אנטיביוטיקה לפני הניתוח וטיפול מונע בפקקת ורידים.
   הערה: עדיף לתת 40 מ"ג של אנוקספרין תת עורי למניעה או 5000 יחידות של הפרין תת עורי, אם פינוי הקריאטינין נמוך מ-30 מ"ל לדקה. האנטיביוטיקה המועדפת היא אמפיצילין/סולבקטם, גנטמיצין ודיפלוקאן.
3. לגרום להרדמה כללית.
4. הנח את הצינור האורוגסטרי.
5. מקם את המטופל על מכשיר הרפידה הוורודה, הקפד לשמור על לפחות סנטימטר אחד של כרית ורודה מעל הכתפיים.
6. מקם את המטופל בשכיבה עם זרועות תחובות אם אתה משתמש ברובוט דה וינצ'י שי. מקם את המטופל בליתוטומיה גבית אם אתה משתמש ברובוט דה וינצ'י סי.
7. הכן ועטוף את המטופל, ולאחר מכן הנח קטטר שופכה 16-18 Fr בצורה סטרילית.

2. ניתוח

1. קבלת גישה ועגינה של הרובוט
   1. בצע חתך של 8 מ"מ גולגולת 3 ס"מ לטבור.
   2. הרם את הטבור ודופן הבטן דרך החתך בעזרת מהדק מגבת חודר, הכנס את מחט Veress דרך הפאשיה הישר והצפק.
   3. בצע בדיקת נפילת מי מלח כדי לוודא שהגישה נמצאת במיקום המתאים.
      1. חבר מזרק נעילה של 10 מ"ל Luer למחט Veress עם 10 מ"ל של מי מלח רגילים במזרק. יש לשאוף כדי לוודא שלא מתקבל דם או צואה, ולאחר מכן להזריק 3-5 מ"ל מי מלח.
      2. הסר את המזרק וצפה שהנוזל ייפול דרך המחט לתוך החלל התוך-צפק, ואשר גישה תוך-צפקית מתאימה.
   4. חבר צינורות אינפלציה למחט Veress, והתחל את ניפוח CO₂ בהגדרת לחץ של 10 מ"מ כספית, תוך ציון לחץ ההתחלה כדי לאשר שוב את המיקום התוך-צפקי המתאים.
      הערה: לחץ ההתחלה צריך להיות פחות מ-8 מ"ג כספית.
   5. בעזרת לפרוסקופ של 0 מעלות הממוקם דרך האובטורטור החזותי של טרוקר 8 מ"מ, הכנס את הטרוקר לצפק דרך חתך קו האמצע של 8 מ"מ שנעשה קודם לכן.
   6. הנח טרוקרים רובוטיים נוספים לאחר ביצוע חתכי עור רוחביים נוספים של 8 מ"מ לכל טרוקר: שניים על הבטן הימנית בגובה 1-2 ס"מ גולגולת לטבור, במרחק של 9-10 ס"מ זה מזה. הניחו אחד על הבטן השמאלית בגובה הטבור גם במרחק של 9-10 ס"מ מהטבור (איור 1).
   7. הנח שתי יציאות עוזרות: טרוקר אחד בקוטר 12 מ"מ הממוקם בבטן הצדדית השמאלית בגובה הטבור הממוקם 8-10 ס"מ לרוחב היציאה הרובוטית השמאלית, וטרוקר עוזר סטנדרטי אחד בקוטר 5 מ"מ הממוקם ברבע העליון השמאלי, משולש בין טרוקר המצלמה לטרוקר הרובוטי השמאלי (גולגולת לשתי היציאות הללו).
   8. הסר זמנית את הטרוקר בקוטר 12 מ"מ והנח תפר פאסיאלי 0-Vicryl באתר זה כדי להתכונן לסגירת פאסיאלית בסוף המארז. ודא שקצוות תפר זה נותרים לא קשורים ומאובטחים בעזרת מהדק המוסטט.
   9. הנח את המטופל ב-25 מעלות של טרנדלנבורג, ועגן את הרובוט דה וינצ'י. עגנו את רובוט ה-Xi בצד ימין של המטופל ואת רובוט ה-Si בין רגליו של המטופל.
   10. מקם את המכשירים הרובוטיים תחת ראייה: מצלמה רובוטית בפתח קו האמצע (ואחריה כיוון של זרועות רובוטיות לאגן אם משתמשים ברובוט Xi), מספריים חד קוטביים בזרוע המדיאלית הימנית, תופסים דו-קוטביים של מרילנד בזרוע שמאל, ומלקחיים אוחזים בזרוע הצידית הימנית.
2. דיסקציה ראשונית וכריתת לימפה באגן
   1. שחרר את ההידבקויות הפיזיולוגיות של המעי הגס הסיגמואיד מדופן האגן השמאלית באופן דיסטלי. באופן קרוב, כאשר המעי הגס הסיגמואיד פוגש את המעי הגס היורד, התחל למתווך את המעי הגס היורד על ידי חריטת 'הקו הלבן' של טולדט.
   2. אצל המטופל הגבר, התחל לפתח את המישור האחורי בין פי הטבעת לערמונית על ידי חיתוך הצפק המכסה את השתקפות פי הטבעת הקדמית וצוואר שלפוחית השתן האחורית. פתח את המישור בין הערמונית לפי הטבעת, ולקח אותו רחוק ככל האפשר.
      הערה: שלב זה משלב שימוש סלקטיבי בצריבה חשמלית, חלוקת רקמות חדה והתפשטות קהה ככל שהדיסקציה מתקדמת דיסטלית.
   3. החל משמאל, חתכו את הצפק האחורי בשורש המזנטריה הסיגמואידית, ובצעו את החתך הזה קרוב ורוחבי כדי לחשוף את השופכן השמאלי העובר מעל עורק הכסל המשותף המקביל לכיוון שלפוחית השתן.
   4. לפתח חלל קטן אחורי לשופכן; הכנס את מלקחיים Cadiere בחלל זה כדי למשוך את השופכן מלפנים כדי לחשוף את כל חיבורי כלי הדם לשופכן שניתן לקשור עם דיאתרמיה דו קוטבית וחלוקה חדה לאחר מכן. באופן זה גייסו את השופכן הפרוקסימלי לעורק הכסל המשותף (3-5 ס"מ) ודיסטלי לכיוון שלפוחית השתן.
3. כריתת לימפה מורחבת של האגן וקשירת השופכן
   1. החל משמאל, חלקו את הצפק המכסה את עורק הכסל החיצוני והמשותף. חלקו את הצפק לרוחב הרצועה הטבורית המדיאלית המקבילה, והתחילו לפתח את החלל המקביל של רציוס. חבר את שני חתכי הצפק, והשתמש בדיאתרמיה דו קוטבית כדי לקשור את כלי הדם המקבילים לפני חלוקה חדה של כלי הדם במספריים.
      הערה: PLND יכול להתחיל משמאל או מימין. הטכניקה הנוכחית מציינת התחלה משמאל מכיוון ששחרור וניוד של המעי הגס הסיגמואיד מהחיבורים הפיזיולוגיים שלו לדופן האגן השמאלית חושף בדרך כלל גם את עורק הכסל השמאלי המשותף/חיצוני ואת השופכן השמאלי, מה שמקל על התחלת כריתת הלימפה בצד זה.
   2. תוך הקפדה על שימור עצב איברי המין המקבילים, נתח את הלימפה לרוחב עורק הכסל החיצוני מהחיבורים שלהם לפסואה הקדמית. חלקו את רקמת הלימפה המכסה את ההיבט הקדמי של עורק הכסל המשותף והחיצוני.
   3. לרוחב לעורק הכסל החיצוני ולווריד, הפרד את רקמת הלימפה מהגבול המדיאלי של שרירי הפסואס וההרמה של דופן האגן. השתמש בדו קוטבי של מרילנד כדי לשלוט בכלי ניקוב.
   4. שחרר רקמת לימפה מהגבול המדיאלי של עורק הכסל הפנימי המקביל.
   5. כאשר הדיסקציה מתקדמת באופן דיסטלי לאורך עורק הכסל הפנימי, שימו לב להמראה של עורק הטבור שנמחק (עורק שלפוחית עליון). מהדקים את עורק הטבור שנמחק עם קליפ נעילה גדול שאינו נספג המונח על ידי העוזר באופן סמוך, ולאחר מכן קשור עם דיאתרמיה דו קוטבית דיסטלית לפני חלוקה חדה.
      הערה: תמרון זה, בעיצומה של כריתת הלימפה, מייצג את תחילת החלוקה של עוקץ שלפוחית השתן המקביל.
   6. זהה באופן פרוספקטיבי את עצב האובטורטור המקביל וכלי הדם לפני הסרת מנות בלוטות הלימפה החיצוניות, הכסליות הפנימיות והאובטורטור. שלוט בחיבורי כלי הדם עם תעלות הלימפה הדו-קוטביות והקשורות של מרילנד עם קליפס נעילה קטן וגדול. במהלך שלבים אלה, השתמש במלקחיים של Cadiere כדי להפעיל נסיגה מדיאלית על הרצועה הטבורית המדיאלית ו/או כלי הכסל החיצוניים ו/או נסיגה דיסטלית/קדמית של מנות הלימפה המתפתחות.
   7. החזר את השופכן מדיאלית, ואז הסר את רקמת הלימפה הכסלית המשותפת מהפוסה של מרסיי, אזור הגובל בפסואה לרוחב, עורק הכסל המשותף מדיאלי ועצב האובטורטור מאחור.
   8. הסר את חבילות בלוטות הלימפה עם שקית דגימה רב-פעמית בגודל 10 מ"מ.
   9. חזור על שלבים 2.3.1-2.3.8 בצד ימין כדי להשלים את כריתת הלימפה בצד ימין.
   10. החזר את המזנטריה של המעי הגס הסיגמואיד (בצד ימין) מלפנים כדי לחשוף את שורש המזנטריה הסיגמואידית, ובאמצעות צריבה חשמלית סלקטיבית ודיסקציה קהה, פתח את החלל הקדם-סקרלי האחורי למזנטריה הסיגמואידית, ממשיך מימין לשמאל.
   11. בצע כריתת לימפה קדם-סקרלית רק לאחר פיתוח האזור שבין עורקי הכסל הפנימיים (החלל הקדם-סקרלי).
   12. במהלך שלב זה, שלוט בתעלות כלי דם ולימפה קטנות עם הדו-קוטבי של מרילנד.
   13. הקפד להימנע מפגיעה בווריד הכסל המשותף הימני מכיוון שהוא נמצא מתחת לעורק הכסל המשותף הימני במהלך הדיסקציה הקדם-סקרלית.
       הערה: פגיעה בכלי הדם במיקום זה מאתגרת לשליטה.
   14. קשרו כל שופכן באופן דיסטלי עם שני תפסי נעילה גדולים הממוקמים במרחק של ~5 מ"מ זה מזה. חלקו כל שופכן דיסטלי בחדות בין הקליפים.
   15. קפלו את ההיבט הדיסטלי של השופכן השמאלי קרוב לחלון האחורי למזנטריה הסיגמואידית. השתמש במלקחיים של Cadiere כדי למשוך את הסיגמואיד מלפנים, והשתמש בקליפ השופכן הדיסטלי כידית, משוך את השופכן השמאלי משמאל לימין אחורי למזנטריה הסיגמואידית.
4. דיסקציה אפיקלית של הערמונית וחלוקה של פדיקל שלפוחית השתן הנותר
   1. מבלי לחלק את הרצועה האוראצ'לית התלויה את שלפוחית השתן לדופן הבטן הקדמית, פתח את החלל של רציוס וחתך את הפאשיה האנדו-אגנית באופן דו-צדדי.
   2. שחרר את סיבי שריר רצפת האגן מההיבטים הצדדיים של הערמונית, והקניט רקמת לימפו-שומן מההיבט הקדמי של הערמונית באמצעות הדו-קוטבי של מרילנד כדי לשלוט בחיבורי כלי הדם.
   3. חלקו את הרצועות הפובופרוסטטיות, שניתן לעשות זאת בחדות או באמצעות יישום מגע של צריבה חשמלית חד קוטבית.
   4. קשרו את הקומפלקס הוורידי הגבי (DVC) עם תפר 2-0 V-Loc (נספג דוקרני) (CT-1 או מחט דומה). לשם כך, העבירו את התפר מימין לשמאל בין ההיבט האחורי של ה- DVC לבין ההיבט הקדמי של השופכה בצורה דיסטלית ככל האפשר מבלי ללכוד את סיבי שריר ה- pubourethralis עם המחט. הביאו את המחט קדימה דרך ההיבטים הדיסטליים של הרצועות הפובופרוסטטיות החתוכות (משמאל לימין) ולאחר מכן דרך הלולאה בקצה הזנב של התפר.
   5. בנוסף, העבירו מחדש את ה-V-Loc 2-0 מימין לשמאל דרך אמצע ה-DVC, ולאחר מכן העבירו את המחט משמאל לימין דרך הסינכרונדרוזיס של סימפיזה הערווה - מערכת גלגלת זו עשויה לשפר את המוסטזיס לאחר חלוקת ה-DVC.
   6. חלקו בחדות את ה-DVC, ~3 מ"מ פרוקסימלי לתפר הקשירה, המאפשר חשיפה מלאה של השופכה וקודקוד הערמונית.
   7. אם חיסכון בעצבים רצוי ומתאים, חתכו את הפאשיה הערמונית הצדדית באמצע הערמונית באופן דו-צדדי, ופתחו את המישור בצורה בוטה עד לשחרור הצרורות הנוירו-וסקולריים. המשך עד שהמישור הזה מתחבר למישור האחורי לערמונית שהתפתחה בתחילת המקרה.
   8. החלף את המספריים המונופולאריים לאוטם הכלים הרובוטי. בעזרת אוטם הכלים, חלקו את הפדיקלים הנותרים של שלפוחית השתן. הקפד להישאר אחורי לגדמי השופכן הדיסטליים החתוכים, כדי להבטיח כריתה שלילית בשוליים.
   9. במקרים חוסכי עצבים, מהדקים את פדיקל הערמונית עם קליפס נעילה גדול, ומחלקים אותם ללא אנרגיה תרמית. השתמש רק בקליפס קשירת פולימר אחד או שניים גדולים כדי לקשור את פדיקל הערמונית מכל צד.
   10. חלקו את רצועת האוראצ'ל קרוב לחיבורה בטבור בעזרת המספריים החד-קוטביים.
   11. קשרו את עורקי הטבור שנמחקו עם הדו-קוטבי של מרילנד לפני חלוקתם.
   12. בעזרת שילוב של צריבה חשמלית חד קוטבית ודיסקציה קהה, הפרד את שלפוחית השתן מדופן הבטן הקדמית.
   13. לנתח באופן היקפי את הדגימה, שכעת מחוברת רק בשופכה. שחרר את החיבורים האפיקליים של הצרורות הנוירו-וסקולריים אם מבצעים חיסכון עצבי, מכיוון שצרורות העצבים קשורים מדיאלית בהיבטים האחוריים של השופכה.
   14. הסר את קטטר הפולי.
   15. קשר את השופכה הקרומית בסמוך לקודקוד הערמונית. אם מבצעים שלפוחית השתן אורתוטופית, חלקו בחדות את השופכה הדיסטלית לכך, תוך הקפדה על שמירה על אורך השופכה המקסימלי. אם מבצעים הסטת שתן בצינור איליאלי, יש לגזוז את השופכה הקרומית פעם נוספת בצורה דיסטלית ככל האפשר, ולחלק את השופכה בין הקליפים.
   16. לכוד את הדגימה בשקית דגימה אנדוסקופית של 12 מ"מ להסרה לאחר מכן.
5. בחירת מקטע מעי להסטת שתן
   1. החלף מכשירים: הנח את מלקחיים Cadiere בזרוע הרובוטית השמאלית ובזרוע הרובוטית הימנית ואת דוחף המחט בזרוע הרובוטית הימנית-מדיאלית.
      הערה: ניתן להשתמש במלקחיים של Cadiere כדי לתפוס את המעי בצורה א-טראומטית.
   2. בחר קטע של 15 ס"מ של אילאום דיסטלי הממוקם במרחק של 20 ס"מ מהשסתום האילאוצקלי. השתמש בסרט טבור חתוך לאורך 20 ס"מ, מסומן במרווחים של 5 ס"מ, למדידה.
   3. הנח תפרי סימון סרו-שריריים על המעי עם 3-0 קשרי אוויר משי על ההיבט המזנטרי של האילאום כדי לסמן את הקצוות הדיסטליים והפרוקסימליים של קטע המעי שישמש כצינור האיליאלי.
   4. הנח תפר תלוי על ההיבט הזמני של הקצה הדיסטלי של קטע המעי שנבחר עבור הצינור האיליאלי באמצעות חיתוך תפר ויקריל 3-0 בגובה 20 ס"מ.
   5. השתמש במספריים החד-קוטביים כדי לנקב את הצפק של המזנטריה, והתפשט ליצירת שני חלונות מזנטרי בהיבטים הפרוקסימליים והדיסטליים של קטע המעי הנבחר, תוך שמירה על 5 מ"מ מההיבט המזנטרי של דופן המעי.
   6. דרך כל חלון, הכנס קצה אחד של מהדק Endo-GIA עם עומסים סגולים של 80 מ"מ, מהדק וחלק את קטע המעי. ודא שהעוזר מכניס את המהדק לשדה דרך יציאת 12 מ"מ הצדדית השמאלית.
   7. בעזרת אוטם כלי דם רובוטי, חלקו את המזנטריה של קטע הצינור האיליאלי המבודד.
      הערה: אין צורך לדמיין ארקדות כלי דם כל עוד כיוון חלוקת הרקמות הוא לאורך ציר כלי הדם המזנטריים, אשר ניתן להבטיח על ידי נסיגה קדמית של מקטעי המעי בעזרת מלקחיים של Cadiere. בדרך כלל, נדרשים רק שניים-שלושה יישומים של אוטם הכלי בכל היבט (פרוקסימלי ודיסטלי) של הצינור האיליאלי.
   8. ודא שקטע הצינור האיליאלי ממוקם בזנב.
6. אילאוילאוסטומיה
   1. בצע אילאולאאוסטומיה כאנסטומוזיס מהודק מצד לצד. בעזרת המספריים החד-קוטביים, חותכים לאורך קו הסיכות של שני הקטעים שיש לאנסטומוזה: התחל בהיבט האנטי-מזנטרי, והמשך בערך באמצע הדרך לתוך הלומן, תוך חשיפת מספיק לומן כדי לחשוף את זרועות המהדק.
   2. בעזרת מלקחיים של Cadiere, החלק בעדינות כל אחד מקטעי המעי על אחת מזרועות המהדק. לפני סגירת המהדק, השתמש בתפרי סימון המשי 3-0 שהוצבו בעבר כדי להפעיל מתיחה כדי להרחיק את המזנטריות של מקטעי המעי זה מזה. סגור את המהדק מעל הרקמה הרצויה על ידי לחיצה על ידית הטבעת יחד, ובדוק כדי להבטיח מיקום מתאים לפני פריסת המהדק.
   3. פרוס את מערכת ההידוק של 80 מ"מ: לחץ על כפתור הבטיחות הירוק הממוקם מעל הידיות, ולאחר מכן לחץ באיטיות על יחידת ידית הטבעת ברצף עד שיחידת ההידוק מופעלת לחלוטין. לאחר מכן, פתח את לסתות המכשיר על ידי משיכת כפתורי ההחזרה השחורים למקומן המקורי.
   4. כדי להשלים את האילאואוסטומיה, השתמש בקווי הסיכות שחולקו חלקית בעבר כידיות כדי למשוך את האנסטומוזה מלפנים. סגור את ההיבט הפתוח שנותר של המעי, מכיוון שהוא חשוף בצורה אופטימלית בדרך זו, עם עומס מהדק אחרון של 80 מ"מ.
   5. חיזוק הקודקוד הפנימי (המפשעה) של אנסטומוזיס המעי באמצעות תפר משי 3-0.
   6. סגור את המלכודת המזנטרית עם כארבע דמות משי 3-0 של שמונה תפרים.
7. אנסטומוזה של השופכן
   1. תלו את הצינור האיליאלי לדופן הבטן הקדמית על ידי משיכת תפר הוויקריל בגודל 20 ס"מ 3-0 שהוצב קודם לכן באספקט הדיסטלי של הצינור דרך דופן הבטן באמצעות מכשיר מחט של מערכת סגירה. הנח את המחט דרך דופן הבטן, ולחץ על החלק העליון של מכשיר קרטר כדי לפתוח את לסתות המחט; תפוס את תפר הוויקריל ואבטח בתוך הלסתות. משוך את התפר כלפי מעלה דרך דופן הבטן ואבטח את התפר עם המוסטט המונח בגובה העור.
      הערה: מיקום המתלה נבחר כך שהקצה הדיסטלי של הצינור יהיה פשוט דיסטלי להיבט הפנימי של הטרוקר הרובוטי הרוחבי הימני.
   2. פתח את הקצה הדיסטלי של הצינור עם צריבה חשמלית חד קוטבית על ידי חיתוך לאורך קו הסיכות, החל מההיבט האנטימזנטרי.
   3. בצע שתי אנטרוטומיות של 6 מ"מ בחדות בקצה הפרוקסימלי של הצינור כדי ליצור אתרי נמענים עבור כל שופכן.
      הערה: ניתן לבצע את שתי האנטרוטומיות הללו בהיבט המדיאלי (הפונה למצלמה) של הצינור.
   4. השעו את השופכן השמאלי על ידי שימוש בקליפ הדיסטלי כידית, וחתכו בחדות לתוך לומן השופכן (~75% חתך) ומריתים קרוב 10 מ"מ מהשופכן.
   5. התחל את האנסטומוזה של השופכן באמצעות תפר מונוקריל 4-0 בעל זרוע כפולה על מחט חיתוך הפוכה PS-2.
      הערה: התפר מעוצב לתפר דו-זרועי על ידי קשירת שני תפרים באורך 12 ס"מ.
   6. הנח את התפר הראשון שמתקרב בין השופכן למעי בצורה 'החוצה פנימה' עם כל מחט, ואבטח עם שלושה קשרים.
      הערה: בהיבט המדיאלי של אנסטומוזיס זה, קל יותר להתחיל את תפר הריצה 'פנימה החוצה' על המעי. בהיבט הרוחבי של אנסטומוזיס זה, קל יותר להתחיל את תפר הריצה 'פנימה אל החוצה' על השופכן. לאחר השלמת האנסטומוזיס במחצית הדרך, התחל בתהליך של התקנת סטנט לשופכה.
   7. טען מראש קצה יניקה לפרוסקופי קצר עם סטנט J יחיד 6F ששומן ובעצמו נטען מראש בחוט מנחה רטוב.
      הערה: קצה היניקה הלפרוסקופי מאפשר לעוזר ליד המיטה לכוון את הסטנט לתוך האנסטומוזיס.
   8. הסר את המכשיר הרובוטי בטרוקר הצדדי הימני, והכנס את קצה היניקה (המתפקד כמכניס סטנט) לקצה הפתוח/דיסטלי של הצינור האיליאלי, והוביל אותו לאנסטומוזיס השופכן השמאלי השלם חלקית.
   9. הנח את הסטנט לתוך השופכן ואגן הכליה השמאלי באמצעות המכשירים הרובוטיים עד לעמידה בהתנגדות. הסר חלקית את חוט ההנחיה כדי לאפשר לסליל ההיבט הפרוקסימלי של הסטנט להיווצר, והחלק את הסטנט קרוב עוד 2-3 ס"מ עד להתנגדות.
   10. השתמש בתופס הרובוטי כדי לאבטח את הסטנט באנסטומוזה פנימית, הסר את חוט ההנחיה לחלוטין. חתכו את הסטנט עם ההיבט החיצוני של הטרוקר הרובוטי, ומשכו את הסטנט דרך הטרוקר לתוך הבטן.
   11. השלם את האנסטומוזה הריצה מעל הסטנט. השתמש ברקמת השופכן הדיסטלית כידית עד שאין בה עוד צורך, ולאחר מכן חלק אותה בחדות באמצעות המספריים האנדוסקופיים של העוזר. שלח את השופכן הדיסטלי כשולי שופכן סופיים.
   12. חזור על אותו הליך עבור השופכן הימני.
   13. הסר את כל המכשירים הרובוטיים ונתק את הרובוט.
   14. ודא שהמנתח עומד משמאל למטופל (עבור צינור איליאלי בצד ימין, כמקובל), ותופס את ההיבט הדיסטלי של הצינור האיליאלי עם תופסי מעיים לפרוסקופיים (D&G ארוך) באמצעות המצלמה הרובוטית כלפרוסקופ ידני.
   15. חותכים את תפר העיגון קצר חיצוני לדופן הבטן, ומושכים את התפר הנותר לבטן.
8. התבגרות וסגירת סטומה
   1. באתר אורוסטומיה שנבחר מראש בדופן הבטן הימנית, יש לכרות משוט עגול של עור ושומן תת עורי, ולנקות את החיתולית הרקתית הקדמית. בצע חתך צולב עם צריבה חשמלית דרך הפאשיה. מורחים את סיבי שריר פי הטבעת בציר גולגולת-זנב באמצעות מהדק מסוג שקדים/ריינהוף, ואז חודרים דרך הצפק הקדמי, ומורחים בדיוק מספיק כדי לאפשר החצנה של הצינור.
   2. דרך פתח זה, מצדו הימני של המטופל, הכנס מהדק בבקוק ותפס את הקצה הדיסטלי של הצינור האיליאלי, אשר 'נמסר' מהמנתח משמאל למטופל באמצעות תופס המעי הלפרוסקופי.
      הערה: העברה חלקה של צעד אחד בשלב זה תבטיח אוריינטציה אורתוטופית של הצינור.
   3. בעזרת מהדק בבקוק, הביאו את הקצה הדיסטלי של הצינור האיליאלי דרך דופן הבטן. החצין בזהירות את הסטנטים מבלי לשלוף אותם מהצינור עצמו. אבטח את הצינור במיקומו הנוכחי בעזרת Babcock clamp.
   4. הנח ניקוז צרפתי 19 באגן דרך היציאה הרובוטית השמאלית כמציג. בעזרת התופסים הלפרוסקופיים, הנח את הניקוז בתצורת 'U הפוך' כך שהקצה הדיסטלי שלו ממוקם בפוסה האובטורטור הימנית, בחלק האמצעי ליד השופכה הקרומית הקדמית לפי הטבעת, ובהיבט הפרוקסימלי הסמוך לפוסה האובטורטור השמאלית.
   5. יישר את שולחן הניתוחים וכבה את האינפלציה. הסר את כל הטרוקרים הרובוטיים.
   6. הסר את יציאת ה-12 מ"מ וקשר את התפרים הפשיאליים 0-Vicryl שהונחו מראש.
   7. הרחב את חתך יציאת המצלמה העל-טבורי ל-4-5 ס"מ, וחלץ את הדגימה.
   8. הבשילו את הסטומה על ידי הצמדת סרוזה המעי לדרמיס עם תפרי ויקריל קטועים של 3-0 ב-4 רבעים, תוך הרחקת הצינור הדיסטלי ליצירת ניצן ורדים על ידי הנחת תפרים משולשים¹⁶.
   9. השתמש ב-4-6 תפרי ויקריל נוספים של 3-0 כדי לסגור את כל הרווחים בין קצה הצינור לעור.
   10. אבטח את שני הסטנטים ואת הניקוז בעזרת 2-0 תפרי ניילון.
   11. סגור את הפאשיה של חתך החילוץ עם תפרים קטועים של 0-PDS. להשקות בשפע את כל הפצעים.
   12. החזר את העור של כל פצעי הניתוח עם תפר 4-0, והתלבש עם דבק עור כירורגי.
9. שיקולים אצל המטופלת
   הערה: משתנים שיש לקחת בחשבון כוללים היסטוריה כירורגית (היעדר כירורגי של שחלות ו/או רחם), רצון לשימור רחם/איברי נרתיק כדי לייעל את התפקוד המיני לאחר הניתוח ו/או תמיכה בשלפוחית השתן האורתוטופית, והיתכנות של חיסכון בדופן הנרתיק הקדמית בגלל מיקום הגידול והיקפו. המיקום יכול להיות ליטוטומיה גבית כדי להקל על דיסקציה של השופכה והסרת דגימה (גם אם נעשה שימוש ברובוט Xi) או בשכיבה עם הירכיים מסובבות לרוחב כך שהברכיים מסובבות לרוחב והעקבים של המטופל קרובים זה לזה (מה שמבטיח שכל נקודות הלחץ מרופדות בקפידה).
   1. בצע מיקום פורט באותו אופן כמו אצל זכרים.
   2. אם כל איברי האגן נמצאים באתרם, ומתוכננת הוצאת אגן קדמית, זהה את הרצועה האינפונדיבולופלבית מכל צד על ידי נסיגת השחלה המקבילה מלפנים ובזנב. לפתח את כלי הדם המרכיבים את הרצועה, ולקשור אותם קרוב עם קליפ גדול, דיסטלי עם דיאתרמיה דו קוטבית, ולחלק.
   3. לבודד את השופכנים ולבצע כריתת לימפה מורחבת באגן.
      הערה: אם הרחם נמצא באתרו, בין אם הוא נחסך ובין אם לאו, חשוב לזהות ולחלק את עורק הרחם מכל צד. זה מקורו לעתים קרובות בעורק הטבור המקביל ליד ההמראה שלו וחוצה את השופכן הקדמי כשהוא נע מדיאלית.
   4. קשרו את עורקי הרחם בעזרת תפסי נעילה קטנים או דיאתרמיה דו קוטבית.
      הערה: דיסקציה אחורית אצל נקבות מתרחשת לאחר גיוס/חלוקה של השופכן וכריתת לימפה, בניגוד לגברים.
   5. במקרה של הוצאת אגן קדמית עם כריתת גוש של דופן הנרתיק הקדמית, הכנס מקל ספוג משומן לנרתיק כדי לזהות בקלות את שרוול הנרתיק הפרוקסימלי. השתמש בצריבה חשמלית חד קוטבית כדי לבצע חתך רוחבי של 2 ס"מ לנרתיק מעל מקל הספוג.
   6. החלף את המספריים החד-קוטביים באיטום כלי דם רובוטי, המשמש לקשירה וחלוקה של דופן הנרתיק האנטרולטרלי מכל צד, וממשיך דיסטלי לכיוון צוואר שלפוחית השתן.
      הערה: תמרון זה מביא גם לחלוקת הרגליים של כלי הדם של שלפוחית השתן.
   7. חלקו את האורכוס, ופתחו את החלל של רציוס כדי לשחרר את שלפוחית השתן מהחיבורים שלה לדופן הבטן הקדמית. חלקו את הפאשיה האנדו-אגנית, וקשרו וחלקו את ה-DVC.
   8. אם מתוכנן שלפוחית השתן, יש לנתח את השופכה באופן היקפי, להסיר את קטטר הפולי, לקשור את השופכה הפרוקסימלית עם קליפ גדול ממש רחוק לצוואר שלפוחית השתן, ולחלק את השופכה.
   9. אם מתוכנן צינור איליאלי, שמור את קטטר הפולי במקומו. ודא שהמנתח ליד המיטה משתמש בבובי כדי לבצע חתך 'U הפוך' קדמי ורוחבי לשופכה חיצונית, והשתמש במספריים של מצנבאום כדי לנתח את המישור הקדמי לשופכה.
   10. שימו לב שהמנתח הרובוטי יוכל לראות את קצות המספריים של מצנבאום במהירות יחסית, ולאחר מכן להשתמש במספריים החד-קוטביות כדי לשחרר את השופכה מחיבוריה הנותרים תוך הבטחה שהשופכה הוסרה בשלמותה.
   11. ודא שהמנתח שליד המיטה מהדק את קטטר הפולי עם קליפ גדול ממש רחוק מבשר השופכה ומחלק אותו, ומנתח הקונסולה מושך לאחר מכן את הדגימה המשוחררת לאגן.
   12. שמור על פנאומופריטונאום עקב מערכת האינפלציה.
   13. ודא שהמנתח ליד המיטה מציג שקית חילוץ דגימה אנדוסקופית בגודל 15 מ"מ דרך הנרתיק להסרת הדגימה דרך הנרתיק.
   14. במידת הצורך, גייס את הדשים הצדדיים והפרוקסימליים של רקמת הנרתיק מדופן פי הטבעת הקדמית.
   15. השתמש ב-2-0 V-loc כדי להביא את דופן הנרתיק הפרוקסימלי לדופן הנרתיק הקדמית/אפיקלית, והפעל את התפר הזה קרוב עד להשלמת ההיבט הימני של סגירת הנרתיק. חזור על הליך זה כדי לסגור את הצד השמאלי.
   16. בצע הסטת שתן בצינור איליאלי תוך גופי כמתואר לעיל.
       הערה: אין חתך או סגירה פאסיאלית נפרדת בקו האמצע מכיוון שהדגימה כבר חולצה. תכונה זו של כריתת ציסטה רדיקלית רובוטית בנקבות מספקת את היתרון של ביטול האפשרות של פירוק פאסיאלי.

תוצאות

תוצאות מייצגות של הגישה המתוארת לכריתת ציסטה רדיקלית רובוטית, דיסקציה של בלוטות הלימפה באגן והסטת שתן של צינור איליאלי תוך גופי מוצגות בטבלה 1. שלושת המטופלים שנבחרו עברו את ההליך על ידי מנתח יחיד (DS) בין דצמבר 2019 ליוני 2020. כל ההליכים הושלמו ברובוט דה וינצ'י Xi באמצעות מיקום היציאה כפי שמוצג באיור 1. אובדן הדם היה מינימלי (125 מ"ל או פחות), ואף מטופל לא נזקק לעירוי לאחר הניתוח. תפוקות נאותות של בלוטות הלימפה (22 עד 37 בלוטות לימפה) ושולי...

דיון

כריתת ציסטה רדיקלית רובוטית תוארה לראשונה בשנת 2003^17,18. בניגוד לאימוץ הנרחב של הגישה הרובוטית לכריתת ערמונית רדיקלית לסרטן הערמונית, פחות מ-20% מכריתת הציסטה הרדיקלית מבוצעת באופן רובוטי בארה"ב¹⁸. עם זאת, ככל שהאימוץ של RARC גדל עם הזמן, הרוב המכריע של מקרי כריתת הציסטה מבוצעים בגישה רובוטית במרכזים מסוימים²¹. למרות שאיבוד דם תוך ניתוחי, שיעורי עירוי סביב הניתוח ומשך השהות לאחר הנ...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
ניקוז 19 Fr	N/A N	/A	ניקוז אגן
יציאת AirSeal ConMed		IASB12-120	יציאת עוזר 12 מ"מ השומרת על פנאומופריטונאום יציב למרות הניתוק
עוגן Endo Catch שקיות דגימה	ConMed	TRS100SB2	שקית דגימה לשימוש חוזר 10 מ"מ עבור מנות בלוטות לימפה; שקית 12 מ"מ לדגימת שלפוחית השתן
מהדק Babcock	N/A	N/A	משמש להחצנה הצינור האיליאלי
Biosyn	N/A	N/A	4-0 תפר המשמש לסגירת חתכים בעור
קרטר תומאסון מכשיר מחט	קופר כירורגי	CTI-1015N	משמש לסגירה פאסיאלית ולהשעיית הצינור האיליאלי לדופן הבטן
Da Vinci Xi או Si Robot	Da Vinci	N/A
מהדק אנדו-GIA	מדטרוניק	EGIA30AMT	עומסים של 80 מ"מ (סגול) לחלוקת המעי ליצירת צינור איליאלי
מנחה	N/A	N/A	משמש לטעינת סטנטים של השופכה
Hem-o-Lok Clip Applier וקליפסים	Weck	544995	קשירת פדיקל הערמונית
קצה יניקה לפרוסקופי	N/A	N/	A משמש לטעינה מראש של סטנטים בשופכה
מזרק Luer Lock, 10 מ"ל	N/A	N/A	משמש לביצוע בדיקת נפילת מי מלח ולניפוח בלון פולי.
LigaSure אוטם כלי	רובוטי	מדטרוניק
תפר מונוקריל	N/A	N/A	4-0 תפר על מחט חיתוך הפוכה PS-2
תפרי ניילון	N/A	N/A	2-0, המשמשים לאבטחת הניקוז והשופכן לדופן הבטן
מלקחיים רובוטיים לאחיזה	וינצ'י	470049
רובוטי מרילנד דו קוטביים	Da Vinci	470172
מספריים רובוטיות חד קוטביות	Da Vinci	470179
תפר משי	N	/A N/	A 3-0 תפר משי לסימון קטע המעי ליצירת צינור איליאלי
סטנט שופכה יחיד J	N/A	N/A	6 Fr
Stratafix סימטרי תפר	Ethicon	SXPP1A406	0 תפר דוקרני
מהדק שקדים	N/A	N/A	משמש בעת הבשלת הסטומה
ויקריל	N/A	N/A	3-0 תפר ויקריל נחתך ל-20 ס"מ כדי לשמש כתפר תלוי לתעלה האיליאלית
V-Loc	תפר Covidien	KENDVLOCL0315	2-0 על מחט CT-1. תפר נספג דוקרני.