ניטור pH בלוע הגרין תוכנן במיוחד כדי למדוד חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון ומשלים את ההערכה האבחנתית בחולים המציגים בעיקר תסמיני רפלוקס חוץ-וושט. מטופלים עם חשד לרפלוקס לוע הגרון (LPR) הוערכו באמצעות בדיקת pH דיסטלית של הוושט והלוע הלוע בו זמנית.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
ניטור סימולטני של הלוע וניטור pH הוושט הקונבנציונלי
במאמר זה
סיכום
תקציר
בנוסף לתסמיני רפלוקס טיפוסיים, חולים רבים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) נוכחים עם תסמינים חוץ-וושטיים כגון שיעול, צרידות או אסתמה, אשר יכולים להיגרם על ידי רפלוקס הלוע (LPR). בשל מקורם הרב-גורמי, תסמינים אלה יכולים להיות אתגר אבחוני וטיפולי גדול. ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט ולאשר את האבחנה של GERD. עם זאת, להערכה טובה יותר של חשיפה לחומצה מעל הסוגר הוושט העליון, מערכת מדידת pH חדשה ללוע הגרון זמינה כעת ועשויה להוביל לתוצאות אמינות יותר בחולים עם תסמינים חוץ-וושטיים בעיקר. מאמר זה נועד להציג פרוטוקול סטנדרטי למדידת pH סימולטנית באמצעות בדיקות pH של הוושט והלוע על מנת לקבל ציוני חשיפה לחומצה משתי המדידות.
מבוא
מחלת ריפלוקס גסטרו-ווסגיאלי (GERD) היא אחת המחלות השפירות הנפוצות ביותר המשפיעות על עד 20% מהאנשים במדינות המערב1. בנוסף לתסמינים אופייניים כגון צרבת או רגורגיטציה, חלק מהחולים עלולים לסבול מתסמינים לא טיפוסיים כגון שיעול, צרידות אואסתמה 2,3. למרות ההסכמה כי שיעול כרוני, דלקת גרון כרונית ואסתמה יכולים להיות מקור הקשור לרפלוקס והם קשורים באופן משמעותי לרפלוקס הלוע (LPR), הפתומכניזם המדויק עדיין לא ברור. מכיוון שתסמינים אלה הם בדרך כלל חלק מתהליך רב-גורמי, הם מתארים אתגר אבחוני וטיפולי גדול4.
ניטור pH של הוושט הדיסטלי 5 ס"מ מעל הסוגר התחתון של הוושט משמש בדרך כלל לקביעת חשיפה חריגה לחומצת הוושט בחולים עם חשד ל-GERD2. בניסיון להשתמש באותה טכניקה, ניטור pH קונבנציונלי פרוקסימלי הוצג בסוף שנות ה-90 כמכשיר אבחון למדידת חשיפה חריגה לחומצה בסוגר הוושט העליון (UES) כאשר הגשושית ממוקמת ב-UES או מעט מעליו. עם זאת, שיטה זו לא תמיד מספקת תוצאות תקפות ומדויקות מכיוון שהגשושית אינה מיועדת לסביבה של הלוע המובילה למדידת ממצאים לא חוקיים כגון אירועי פסאודורפלוקס הנגרמים על ידי ייבוש מתוך הגשושית 5,6.
לאחרונה, ניטור ה-pH של הגרון-לוע הוצג כמכשיר אבחון חדש שתוכנן במיוחד למדידת חשיפה לחומצה בלוע האורופרנקס, מכיוון שהגשושית ממוקמת מעל ה-UES מעט לרוחב לאבולה (איור 1). מכיוון שמחקרים קודמים הראו שיש לו ערך ניבוי חיובי של 80% לתוצאה מוצלחת לאחר ניתוח נגד רפלוקס בחולים עם תסמינים לא טיפוסיים בעיקר, כלי חדש זה היה תוספת רבת ערך למסלול האבחון בחולים נבחרים. חיישן טיפת הדמעות שלו מצויד בטכנולוגיית אנטימון המזהה חומצה נוזלית ואירוסולית ואינו זקוק למגע רירי ישיר כדי למדוד תוצאות תקפות. בנוסף, החיישן יכול, בניגוד לניטור pH פרוקסימלי, להתנגד להתייבשות מה שעלול להוביל לתוצאות אמינות יותר 7,8.
הספרות הנוכחית על המתאם של מדידת pH קונבנציונלית מקבילה של הוושט והלוע היא דלילה. מחקרים קודמים כללו רק מספר קטן של חולים או שלא ביצעו את שתי המדידות בו זמנית 9,10,11. לאחרונה פרסמנו נתונים על המתאם בין שתי מדידות ה-pH בקבוצה גדולה של 101 מטופלים עם חשד ל-GERD. הסקנו כי מדידת pH של הלוע והוושט לא בהכרח צריכה להתאים בשל קיומם של מגוון תרחישי רפלוקס שונים12. בנוסף, פיתחנו מודל רפלוקס אנושי עם מטופלים בעקבות כריתת ושט ושחזור עם אינטרפוזיציה של קיבה שהראתה מתאם של 100% בין שתי שיטות ניטור ה-pH ברפלוקסרי נפח13.
כאן, אנו שואפים לספק הוראות למדידת pH סימולטנית באמצעות ניטור pH דיסטלי של הוושט והלוע. בנוסף, ניתנת הנחיה לניתוח ציוני חשיפה לחומצה מרוכבת ומתאם בין התוצאות המתקבלות בשתי השיטות. כמו כן, אנו מציגים את הנתונים החדשים ביותר של קבוצת מטופלים גדולה שהוערכה באמצעות ניטור pH בו זמנית של הוושט והלוע.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר הבא נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה של הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת קלן.
הערה: ודא שהמטופל מגיע ל- NPO לבדיקת תפקוד מערכת העיכול הבאה. בצע מנומטריה ברזולוציה גבוהה כדי לקבוע את המיקום המדויק של הסוגר התחתון של הוושט התחתון (LES) וכדי לשלול הפרעות דיסמוטטיביות של הוושט כגון achalasia. המטופל צריך להיות מחוץ לתרופות נוגדות רחם לפחות 7 ימים לפני כן כדי להבטיח מדידת pH תקפה.
1. הגדרת מערכת ניטור ה-pH של הוושט
- הכנס סוללות למערכת ניטור הוושט.
- חברו את צנתר ה-pH של הוושט למכשיר.
- הפעל את המכשיר. ודא שהתאריך והשעה מדויקים. בחר התחל ללמוד.
- כיילו את הצנתר בתמיסות עם pH 4 ו-7 ושטפו את הגשושית במים. הניחו את הבדיקה בצד לצורך הכנסה.
2. הגדרת מערכת ניטור pH בלוע הגרון על ידי עיצוב כרטיס ה-SD הראשון עם נתוני המטופל.
- הכנס את כרטיס ה- SD למחשב ופתח את התוכנה לניטור pH של הלוע הגרון (לדוגמה, DataView 4). הוסף מטופל חדש על ידי לחיצה על חדש והקלדת כל הפרטים על המטופל. לחץ על שמור כדי לשמור את הנתונים בכרטיס ה- SD. הוציאו את כרטיס ה-SD והכניסו אותו למקליט.
- הכנס סוללות לתוך המשדר באמצעות המברג שסופק כדי להסיר את הכיסוי של מארז המשדר ולהתקין סוללת מטבע ליתיום CR1632 חדשה.
- הכנס שתי סוללות AA לתוך המקליט.
- הפעל את המקליט. השתמש במקשים למעלה/למטה כדי לבחור הגדרות. הקש על מקש עגול כלשהו כדי לבחור במצב הגדרות . שנה את השעה והתאריך במידת הצורך על-ידי שימוש במקשים למעלה/למטה כדי לשנות את הספרות ואת כל המקשים העגולים כדי לבחור את הערך המתאים. אם השעה והתאריך נכונים, בחר כן והמשך.
- בחר לא כאשר המקליט שואל "מתאם PSG Tst?".
- בחר למד בתפריט הראשי.
- המשדר מזוהה כעת באופן אוטומטי. ודא שהמשדר הנכון זוהה ולחץ על מקש עגול כלשהו לאישור. המשדר מציג את המספר הסידורי המשויך למקליט.
- חברו את הגשושית למשדר.
הערה: כאשר היא מחוברת למשדר, הדיודה פולטת האור האדום (LED) בקצה הגשושית תהבהב פעם בשנייה. הנורית מפסיקה להבהב לאחר ארבע שעות כדי לחסוך בחיי הסוללה. - בחר הידרציה לתהליך הכיול. הידרחו את הגשושית בתמיסת המים הצלולים המסופקת על ידי הצבת קצה הגשושית בתמיסת המים הצלולים והתסיסה לזמן קצר. לחץ על מקש עגול כלשהו כדי להתחיל את תהליך ההידרציה.
הערה: המקליט יציג "Hydrating" ויספור לאחור מ-"300 שניות" לאפס או יעבור לספירה לאחור של 15 שניות כאשר המקליט יזהה שהגשושית עברה הידרציה. הניחו את הבדיקה בצד לצורך הכנסה.
3. הצבת צנתר ה-pH של הוושט ראשון
- יש לוודא שהמטופל יושב זקוף, נראה זקוף ובולע מעת לעת. ספקו מים קטנה עם קשית כדי לסייע בבליעה.
- שאל את המטופל איזה צד של האף שלו ברור יותר וקל יותר לנשום דרכו.
- יש למרוח ג'ל מקומי המכיל חומר הרדמה מקומי על מוט הבדיקה כדי להקל על ההחדרה.
- החדירו את הבדיקה דרך האף של המטופל, ישר פנימה ולא למעלה. סולם מדידה על מוט הבדיקה מסייע לקבוע את המיקום הנכון.
הערה: המיקום הנכון הוא 5 ס"מ מעל LES כפי שנקבע בעבר על ידי מנומטריה ברזולוציה גבוהה.
4. אבטחת צנתר ה-pH של הוושט
- אבטחו את הגשושית קרוב ככל האפשר לנארס כדי להבטיח שהיא לא תזוז במהלך המחקר באמצעות סרט כירורגי.
- חברו את הגשושית ללחי, ליד האף.
- סובב את הגשושית מעל האוזן והשתמש בנייר דבק כדי להצמיד את הגשושית לצוואר, מאחורי ומתחת לאוזן.
5. הנחת צנתר ה- pH הלוע של הגרון
- יש לוודא שהמטופל יושב זקוף, נראה זקוף ובולע מעת לעת.
- יש למרוח ג'ל מקומי המכיל חומר הרדמה מקומי על הקצה הדיסטלי של פיר הבדיקה כדי להקל על ההחדרה.
זהירות: אין למרוח ג'ל מקומי על קצה הבדיקה שבו ממוקם החיישן. - הכנס את הבדיקה דרך הנחיריים הנגדיים של המטופל של קטטר הוושט, ישר אחורי ולא למעלה.
הערה: קצה הגשושית העגול יעזור לו להתעקם סביב ודרך יציאת הלוע לתוך הלוע. לעתים קרובות ניתן להעריך את המרחק בין הנארס של המטופל ללוע על ידי שימוש במרחק מהנארים לתנוך האוזן. - אשרו שהאור האדום נראה בבירור, לרוחב או מעט מתחת לאבולה. השתמש במדכא לשון לנראות ברורה במידת הצורך.
הערה: אם רפלקס ה-gag של המטופל מופעל, חזור על הבדיקה למצב גבוה יותר בלוע.
6. אבטחת הגשושית והמשדר
- אבטחו את הגשושית קרוב ככל האפשר לנארס כדי להבטיח שהיא לא תזוז במהלך המחקר באמצעות סרט כירורגי.
- חברו את הגשושית ללחי, ליד האף.
- סובב את הגשושית מעל האוזן והשתמש בנייר דבק כדי להצמיד את הגשושית לצוואר, מאחורי ומתחת לאוזן.
- הצמידו את המשדר לבגדי המטופל עם תיק הנשיאה של המשדר.
7. הקפדה על ביצוע מדידות pH סימולטניות
- ודא שהשעונים הפנימיים של שני התקני מדידת ה- pH מסונכרנים. התאם ידנית את הזמנים במידת הצורך.
- התחל במחקרי pH של הוושט והלוע במקביל. בחר מחקר של 24 שעות עבור מכשיר מדידת ה- pH של הלוע.
8. יומן החולה והוראות
- בקשו מהמטופל למלא יומן מפורט הכולל את זמני הארוחות, הזמן המדויק של תקופות השכיבה והתסמינים שהם חווים במהלך תקופת המחקר.
- ספק למטופל את ההוראות הבאות לתקופת המדידה של 24 שעות כדי להבטיח רישום נתונים מוצלח:
שלוש ארוחות ביום הראשון של המחקר, זמן ארוחה אחד ביום השני של המחקר.
אין תקופות שכיבה לפני השעה 21:00.
לאכול, לשתות ולהתנהג כרגיל (ניתן לעשות פעילויות יומיות).
זהירות: המכשירים אינם עמידים למים.
9. הסרת הגשושית הוושט והלוע לאחר השלמת תקופת המחקר בת 24 השעות
- במקביל לסיים את המחקר על שני המכשירים.
- סיימו את מחקר ה-pH של הוושט על ידי לחיצה על שני הכפתורים הממוקמים באמצע בו-זמנית עד ש"העלה מאוחר יותר" יופיע על הצג.
- סיימו את מחקר ה-pH של הלוע הגרון על ידי לחיצה בו-זמנית על כפתור השיעול, ESC והצרבת עד להופעת כפתור "השלם" בתצוגה.
- הסר סרט הדבקה ושלף בעדינות את שני הצנתרים.
10. פירוש התוצאות המתקבלות על ידי מחקר ה- pH של הוושט
- חבר את ההתקן למחשב. פתח את התוכנה המשמשת לניתוח תוצאות שהתקבלו ממכשיר מדידת ה- pH של הוושט והעלה את המחקר של המטופל.
- הקלד באופן ידני את נתוני המטופל ואת המידע המתקבל על ידי יומנו של המטופל, כגון זמני ארוחות, תקופות זקופות ושכיבה ותסמינים שחוו במהלך תקופת המחקר. מחק את כל לחיצות הכפתורים שייתכן שבוצעו בטעות על ידי המטופל במהלך תקופת המחקר.
- אל תכלול את זמני הארוחות מניתוח הנתונים.
- בדו"ח, הסתכלו על פרמטרים וספים חשובים שסופקו כדי לקבוע חשיפה חריגה לחומצת הוושט כגון הציון המרוכב, ה-% pH הכולל מתחת לקו הבסיס (זקוף ועליס) ומספר האירועים הכולל.
- חשב ציון מורכב (ציון DeMeester) עבור תקופת המחקר באמצעות % זמן pH < 4 סה"כ, זקוף ושרוע, המספר הכולל של האירועים, מספר האירועים הכולל שנמשך יותר מ-5 דקות ומשך האירוע הארוך ביותר14. ודא שהדוח מציג את הציון המורכב.
הערה: ציון DeMeester > 14.72 מציג חשיפה חריגה לחומצת הוושט.
11. פירוש התוצאות המתקבלות על ידי ניטור pH של הלוע
- הכנס את כרטיס ה- SD למחשב ופתח את התוכנה המשמשת לניתוח התוצאות המתקבלות על ידי מערכת מדידת ה- pH של הלוע. כדי להעלות את המחקר, לחץ על אחזור.
- הוסף באופן ידני את המידע המתקבל על ידי יומנו של המטופל, כגון זמני ארוחות, תקופות זקופות ושכניעות ותסמינים שחוו במהלך תקופת המחקר. לחיצה שמאלית על הגרף וגרור והדגש את האזור שבו ברצונך להוסיף את האירוע ולבחור את האירוע המתאים. מחק את כל לחיצות הכפתורים שייתכן שבוצעו בטעות על ידי המטופל במהלך תקופת המחקר.
- אל תכלול את זמני הארוחות מניתוח הנתונים.
- לחץ על דוח כדי לראות גרף המציג חשיפה לחומצה בלוע במהלך תקופת המחקר, כולל תקופת שכיבה, תסמינים וזמני ארוחות וכן סיכום מחקר.
- על הדו"ח, התבונן בפרמטרים ובספים חשובים כדי לקבוע חשיפה חריגה לחומצה אורו-לוע כגון הציון המורכב, ה-% pH הכולל מתחת לקו הבסיס (pH < 5.5 זקוף ו- pH < 5 שכיבה) ומספר האירועים הכולל.
- חשב ציון מורכב (ציון RYAN) הן עבור התקופה הזקופה והן עבור התקופה העלובה באמצעות % זמן pH מתחת ל-5.5 זקוף ו-5 שכיבה, המספר הכולל של האירועים ומשך האירוע הארוך ביותר8. ודא, ציון מורכב עבור התקופה הזקופה והשכיבה מוצג בדוח.
הערה: ציון RYAN של > 9.4 זקוף ו-> 6.8 שכיבה מראה חשיפה לא תקינה מאוד לחומצת הלוע.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
בסך הכל הוערכו 181 מטופלים באמצעות הפרוטוקול הסטנדרטי שתואר קודם לכן. התוצאות של 101 החולים הראשונים פורסמו בעבר12. הנתונים הבאים מתארים הרחבה של הקבוצה שפורסמה בעבר, עם זאת, הוערכה באמצעות התוכנה החדשה לניתוח התוצאות המתקבלות על ידי בדיקת pH של הגרון15. הנתונים הדמוגרפיים מתוארים בטבלה 1. כל החולים הציגו תסמינים לא טיפוסיים כולל שיעול כרוני, צרידות, כאב גרון או צריבה בלוע. בנוסף, רוב החולים סבלו מתסמיני GERD אופייניים כגון צרבת, רגורגיטציה או דיספגיה.
...הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
ניטור pH בוושט משמש בדרך כלל כדי לאשר את האבחנה של GERD בחולים עם תסמיני רפלוקס אופייניים. עם זאת, חולים רבים נוכחים, בנוסף לתסמיני ריפלוקס טיפוסיים, עם תסמיני רפלוקס לא טיפוסיים כגון שיעול או צרידות הקשורים ככל הנראה ל- LPR. ההנחיות הנוכחיות מציעות ניסוי אמפירי עם PPIs כדי להוכיח מקור הקשור לרפלוקס של תסמינים אלה ומדידה אובייקטיבית סטנדרטית חסרה2. בדיקת pH של הלוע, בשל מיקומה מעל הסוגר הוושט העליון, מספקת שיטת אבחון אובייקטיבית חדשה למדידת חשיפה חריגה לחומצת הלוע ועלולה להוביל לתוצאות אמינות יותר...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
דולורס מולר קיבלה מענק חינוכי מרסטק. לכל שאר המחברים אין מה לחשוף.
תודות
המחברים רוצים להודות ל-Restech על מתן מענק חינוכי.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סוללת AA | - | -- | |
| פתרונות כיול pH 4 ו-7 | מדטרוניק | חלק ממערכת בדיקת ריפלוקס Digitrapper | |
| CR 1632 סוללת ליתיום תא מטבע | - | -- | |
| Digitrapper pH & קטטר עכבה | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | ג'ל מקומי | |
| בקבוקוני הידרציה עם מים צלולים | Respiratory Technology Corporation | חלק ממערכת ה-pH Restech Dx | |
| Leukoplast | BSN רפואי GmbH | קלטת כירורגית | |
| Restech Dx בדיקת | pHRespiratory Technology Corporation | , חלק ממערכת ה-pH של Restech Dx | |
| , Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | חלק ממערכת ה-pH של Restech Dx | |
| , Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | חלק ממערכת ה-pH של Restech Dx | |
| , Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | , חלק ממערכת ה-pH של Restech Dx, חלק ממערכת ה-pH של Restech Dx. | |
| כרטיס SD פלוס מתאם | Respiratory Technology Corporation | חלק ממדכא הלשון של מערכת Restech Dx pH | |
| NOBAMED | עץ |
מקורות
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436(2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
