הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

גישה אנדוסקופית וטרנסאורלית משולבת לכריתת לסת מלאה

1.5K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/61785

⸱

26 בפברואר 2021

 ,  , 
1Department of Otolaryngology, Eye & ENT Hospital, Fudan University, 2Research Units of New Technologies of Endoscopic Surgery in Skull Base Tumor, Chinese Academy of Medical Sciences

במאמר זה

תקציר

הטכניקה של כריתת הלסת תוקנה מאז שתוארה לראשונה בשנות ה-20 של המאה ה-19. במהלך העשור האחרון, הגישה האנדוסקופית נהוגה באופן נרחב לכריתת הלסת העליונה. בהשוואה לגישות המסורתיות, לגישה האנדוסקופית והטרנסאורלית המשולבת יתרונות רבים כמו הימנעות מחתכים בפנים וצלקות לאחר הניתוח והדמיה טובה יותר של שולי הניתוח. עם זאת, טכניקה זו מסובכת לשליטה ויש לה מספר אתגרים. כאן, אנו מדגימים גישה זו צעד אחר צעד כדי להראות כיצד לבצע כריתת לסת מלאה. כמו כן דיווחנו על תשעה מקרים עם גידולים ממאירים שמקורם בלסת העליונה, ובכולם בוצעה כריתה מלאה של הלסת העליונה בגישה אנדוסקופית וטרנסאורלית. הנתונים שלנו הראו כי ניתן להשתמש בשילוב של הגישה האנדוסקופית והטרנסאורלית כדי לכרות את הלסת העליונה בהצלחה, אם כי יש לטפל בגידול המורחב לפוסה האינפרה-טמפורלית ופטריגופלטין בזהירות רבה כדי למנוע את התפשטותו באזור המקומי. יתר על כן, מלבד שיניים תותבות, יש לנסות שיטות שחזור אחרות כדי לשפר את איכות החיים לאחר כריתת הלסת המלאה.

מבוא

קרצינומה של תאי קשקש מהסינוס המקסילרי מדווחת על השכיחות הגבוהה ביותר מבין התפתחויות הגידול בתא הסינונאלי1. מלבד קרצינומה של תאי קשקש, הדפוסים הפתולוגיים של גידולים מקסילריים כוללים גם סוגים היסטולוגיים שונים, כגון אדנוקרצינומה, מלנומה ואסתסיונורובלסטומה וכו'.2. מכיוון שהתסמינים בשלבים המוקדמים רדומים ולא ספציפיים, רוב החולים המאובחנים עם גידול ממאיר שמקורו בלסת העליונה נמצאים בשלב מתקדם בזמן האבחון. זה הופך את הגידולים הממאירים הלסתיים לאחד הגרועים ביותר בהשוואה לגידולי ראש וצוואר אחרים.

האפשרויות הטיפוליות לחולים עם גידולים ממאירים כוללות ניתוחי לסת בשילוב עם רדיותרפיה, ובמקרים מסוימים כימותרפיה 3,4,5. גישות רבות של כריתת הלסת העליונה פותחו לכריתת הלסת העליונה מאז שהודגמה לראשונה בשנת 18266. לאחרונה ניתן לחלק את כריתת הלסת לגישה עם ובלי חתך בעור. בין הגישות הללו, רינוטומיה רוחבית והסרת אמצע הפנים עדיין נהוגות בכריתת לסת מלאה. עם זאת, החסרונות של הליכים אלה כוללים השארת צלקת בפנים, וקשיים בטיפול בנגע הממוקם בשוליים האחוריים של הלסת העליונה או מעבר לה עקב שדה ההדמיה המוגבל, שטח עבודה מוגבל ודימום משמעותישל אזורים אלה. בהשוואה לגישות המסורתיות הללו. הוצגה גישה אנדוסקופית וטרנסאורלית משולבת לכריתת לסת מלאה ללא חתך בפנים 8,9. גישה זו, המנצלת את ההדמיה הטובה יותר של האנדוסקופיה, עשויה להוביל להגדלה טובה יותר של שדה הניתוח, במיוחד עבור שולי הניתוח, וכתוצאה מכך היקפי כריתה דומים פוטנציאליים אך עם פחות תחלואה8. בנוסף, לא נותרו צלקות בפנים בגישה זו, מה שעשוי להאיץ את יישומה לכריתת הלסת המלאה בעתיד. עם זאת, הטכניקה מסובכת לשליטה ויש לה מספר אתגרים. לכן, אנו מציגים פרוטוקול חזותי שלב אחר שלב של גישה אנדוסקופית וטרנסאורלית משולבת, שעשוי לסייע בקיצור עקומת הלמידה של גישה זו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הליך זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים לעיניים ואף אוזן גרון, אוניברסיטת פודן, סין. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים הרשומים.

1. הכנה לניתוח

  1. לפני הניתוח יש לבחון את המטופלים עם רינוסקופיה קדמית, אנדוסקופיה 4 מ"מ, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) כדי לאשר שעצם הלסת העליונה פלשה על ידי הגידול וכי נדרשת כריתה מלאה של הלסת העליונה. ערכו את התוכנית הכירורגית על סמך מיקום הגידול.
  2. ביום הניתוח יש להניח את המטופל על שולחן הניתוחים ולאחר מכן לתת הרדמה כללית. הנח את אינטובציית ההרדמה לתוך הפה בצד הנגדי של הגידול כדי להקל על ביצוע הגישה הטרנסאורלית הבאה.
  3. הטה את שולחן הניתוחים לזווית של 30 מעלות (למצב הגב המוגבה) והנח את ראש המטופל במצב ניטרלי (לא מכופף ולא מורחב).
  4. משרים את חתיכת הגזה ביוד, ואז מעקרים את החריץ החניכיים בעזרת חתיכת הגזה.

2. הליך כירורגי

  1. משרים 8 גזה (6 ס"מ על 60 ס"מ) בתערובת של 20 מ"ל של 1% טטרקאין ו -4 מ"ל של 0.1% אדרנלין. כדי לכווץ את רירית האף, הכניסו כמה חתיכות גזה ספוגה לכל חלל האף למשך 5 דקות.
  2. חתכו את הטורבינטה האמצעית ולאחר מכן בצעו כריתה שגרתית של אתמואידקטומיה וכריתת ספנואידקטומיה. הרחב את האוסטאום של הסינוסים הקדמיים והמקסילריים בצד הנגע על ידי להבי הסינוס המרובעים והמעוקלים המופעלים על ידי מערכת התכנון הדינמית.
    הערה: כדי להפחית את הדימום, ניתן לבצע את ההליכים הנ"ל גם עם פלזמה.
  3. חותכים את הטורבינאט התחתון ומסירים את שכבת הרירית על הדופן הצדדית של חלל האף בעזרת מספרי המאיו והפלזמה.
  4. קדחו את התהליך הקדמי ואת עצם הדמעות עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף וחשפו את צינור האף-דמעות ושק הדמעות. לאחר מכן, חתכו את צינור האף-דמעות ובצעו את חתך שק הדמעות עם הלהב וודאו שהדשים הריריים מונחים על דופן האף הצדדית.
  5. נגב את הדופן המדיאלית של הלסת העליונה עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף מרמת תהליך החך המקסילרי נחות, לרמת הדופן התחתונה של המסלול למעלה, לצמצם הפיריפורמי קדימה, ולעצם החך מאחור.
  6. הסר את הצלחת הניצבת של עצם החיך מהצד המדיאלי לצד הצדדי עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף. חשוף את תעלת הפלאטין וצרוב את עורקי הפלאטין הגדולים והקטנים בעזרת האלקטרו-קרישה החד-קוטבית.
    הערה: בשלב זה, פסגת הקונכאל יכולה לשמש כנקודת ציון להבדיל בין הצלחת הניצבת של עצם החיך לבין צלחת הפטריגואיד המדיאלית.
  7. אתר את הנקב הספנופלטין, האחורי לפסגה האתמואידית. הכניסו את אגרוף קריסון לתוך הנקב והסירו את הדופן האחורית של הסינוס המקסילרי הקדמי לפוסה הפטריגופלטינית.
  8. השתמש במחט המחוברת למזרק של 5 מ"ל כדי לטבול את חריץ בוקאלי חניכיים בכמה מיליליטר של תמיסה מעורבת של 20 מ"ל של 0.9% NaCl ו- 0.05 מ"ל של 0.1% אדרנלין במישורים התת-פריוסטאליים בצד הגידול מרמת החותך המרכזי ועד לרמת הטוחנת השלישית.
  9. בצע את החתך בחריץ החניכיים בעזרת הלהב או האלקטרו-קואגולציה המונופולרית; התחילו מהחותכת המרכזית לטוחנת המקבילה השלישית (איור 1A).
  10. נתח את הרקמות הרכות באופן תת-פריוסטלי עם מעלית היניקה, אלקטרו-קואגולציה ופלזמה לאורך הדופן הקדמית של הסינוס המקסילרי עד לחשיפת השפה האינפרא-אורביטלית (איור 1B).
    הערה: יש לשמר את העצב האינפרא-אורביטלי אם הוא לא היה מעורב בממאירות. האם העצב האינפרא-אורביטלי היה מעורב בגידול זוהה על סמך סריקת ה-MRI וה-CT לפני הניתוח ואושר במהלך הניתוח.
  11. הפרד את הרקמה הרכה מהעצם התחתונה לרמת הצמצם הפיריפורמי מדיאלית, לרמת הסדק הזיגומטי מקסילרי לרוחב, ולפקעות הלסת התחתונה מאחור.
  12. נסוג והגן על הרקמה הרכה של הפנים בצורה מעולה עם מפסק המסטואיד. נגב את הדופן הקדמית של הלסת העליונה עם בסיס הגולגולת הטרנס-אף. הסר את העצם הנותרת של הצמצם הפיריפורמי.
    1. נסה לשמור על הפריוסטה והרירית בסינוס המקסילרי שלמים בעת ניגוב הדופן הגרמית הקדמית של הלסת העליונה, מה שיכול להפחית את הדימום. כדי להשיג מטרה זו, שנה את בסיס הגולגולת הטרנס-אף למקדח קרבורונדום בשלב זה.
      הערה: לאחר ניגוב הדופן הגרמית הקדמית של הלסת העליונה, הפריוסטה והרירית ייראו מתחתיו. הפריוסטה והרירית צריכים להיות ברורים מאוד, אם הם אינם מעורבים בגידול.
  13. לאחר מכן, הסר את הדופן הצדדית האחורית של הסינוס המקסילרי על ידי בור בסיס הגולגולת הטרנס-אף ומקדחת הקרבורונדום. אם הפוסה האינפרא-טמפורלית לא הייתה מעורבת על ידי הגידול, יש לשמור על הפריוסטה המכסה אותה שלמה בשלב זה.
  14. מבחינה רפואית, הפרד את החיבור של התהליך האנכי והאופקי של עצם החך על ידי שחיקת התהליך הפירמידלי בעזרת מקדחת הקרבורונדום. לרוחב, הפרד את השחפת המקסילרית מלוח הפטריגואיד הרוחבי בעזרת מקדחת הקרבורונדום.
  15. השתמש במקדחת הקרבורונדום כדי להסיר לתהליך הרוחבי והמאלר כדי להסיר את דפנות המסלול העליונות והתחתונות, בהתאמה.
  16. משוך החוצה את החותך המרכזי המקביל. צור חור בין החך הרך לחיך הקשה בעזרת החשמל בקו האמצע של החיך הקשה. משוך את המסור דרך החור ובצע חתך סגיטלי לאורך החך הקשה מאחור לקדמית (איור 1C,D).
    הערה: בשלב זה, יש להחזיר את השפה העליונה כלפי מעלה ולהגן עליה בזהירות.
  17. מפרידים את החך הקשה מהחיך הרך בעזרת המספריים של מצנבאום. לאחר מכן מוציאים את הלסת העליונה מהפה.
  18. הכניסו את הגזה החמה (40 מעלות צלזיוס) לאזור הניתוח מיד למשך מספר דקות כדי לעצור את הדימום. לאחר מכן שלוט בדימום על ידי אלקטרו-גוגולציה.
  19. יש לשטוף את חלל הניתוח במים חמימים בטמפרטורה של 40 מעלות צלזיוס.
  20. תקן את התותבת כדי לשחזר את הפגם הקשה-חיך. החזר את הרקמה הרכה של הפנים למצב הרגיל.
  21. מכסים את פני שולי הניתוח בספוג ג'לטין. לאחר מכן, ארזו את חלל האף בגזה יודופורמית וספוג ניפוח.

3. הליך והערכה לאחר הניתוח

  1. הוצא את הגזה והספוג 4 ימים לאחר הניתוח. לאחר מכן, בדוק באמצעות CT או MRI משופר באופן מיידי.
    הערה: היפטר מהתותבת לפני בדיקת ה-MRI.
  2. סקור את המטופל שבועיים לאחר הניתוח כדי לבדוק ולנקות את שדה הניתוח. לאחר מכן, סקור את המטופל בהתאם להנחיות NCCN10.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

במחקר זה הצגנו את פרטי הפרוטוקול הכירורגי לכריתת הלסת הכוללת בגישה אנדוסקופית וטרנסאורלית. כללנו גם תשעה מקרים שאובחנו עם גידולים ממאירים שמקורם בסינוס מקסילרי וטופלו בבית החולים לעיניים ואף אוזן גרון באוניברסיטת פודן. הגישה האנדוסקופית והטרנסאורלית המשולבת בוצעה על כל החולים והושגו שוליים כירורגיים ברורים בכל החולים. הגיל הממוצע של המטופלים היה 47.9 שנים (בטווח של 18-69 שנים). חמישה מטופלים היו גברים, וארבעת האחרים היו נשים. שלב הגידולים הוערך ונרשם על פי מהדורת TNM השמינית11. בנוסף, האבחנה הפתול...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

בעבודה זו, הדגמנו גישה אנדוסקופית לכריתת הלסת העליונה. התוצאות שלנו הראו שגישה זו יעילה ובטוחה להשגת מטרתה, מה שעולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים של גופות8 ו-9. תשעה חולים עם גידול ממאיר שמקורו בסינוס מקסילרי טופלו בגישה אנדוסקופית זו. כל המידע שלהם תועד, ומשך המעקב שלהם נע בין חודשיים ל-32 חודשים. במהלך תקופת המעקב, שישה מהם היו בחיים ללא הישנות המחלה, שניים מהם סבלו מהישנות מקומית ונפטרו בחודש הרביעי והתשיעי לאחר הניתוח, בהתאמה, ואחד מהם נפט...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו מומנה על ידי הוועדה העירונית של שנחאי לבריאות ותכנון משפחה (201740187), קרן ועדת המדע והטכנולוגיה של שנחאי (19411950600 ו-19441900300), יחידות מחקר של טכנולוגיות חדשות של כירורגיה אנדוסקופית בגידול בסיס הגולגולת (2018RU003, האקדמיה הסינית למדעי הרפואה), טכנולוגיות חדשות של ניתוחים אנדוסקופיים בגידול בסיס הגולגולת: קרן החדשנות CAMS למדעי הרפואה (CIFMS) (2019-I2M-5-003), הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין לחוקרים צעירים (81300810), הקרן למדעי הטבע של שנחאי (20ZR1410000), הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (81970856).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מקדחת קרבורונדוםמדטרוניק, בע"מ
להב סינוס מעוקלMedtronic, Inc.REF188400611 ס"מ על 4 מ"מ
מערכת הקצעה דינמיתמדטרוניק בע"
Electrocoagulationשנחאי Hutong אלקטרוניקה. ושות', בע"מGD350-B5
אפינפריןשנחאי קציר תרופות ושות', בע"מ10170405
פריט מסור חוט מכשיריםשנחאי מכשירים רפואיים (קבוצה) בע"מ, Corp. מכשירים כירורגיים מפעלN30030
גזהNingbo Shenyuan חומר רפואי ושות', בע"מ6 ס"מ x 60 ס"מ
מפסק מסטואידשנחאי מכשירים רפואיים (קבוצה) בע"מ, מפעל מכשירים כירורגייםNH6F090אורך: 16 ס"מ
מספריים מאיושנחאי מכשירים רפואיים (קבוצה) בע"מ, מפעל מכשירים כירורגייםJ22040אורך: מספריים 16 ס"מ
מצנבאוםשנחאי מכשירים רפואיים (קבוצה) בע"מ, מפעל מכשירים כירורגייםJC2514אורך:
אנדוסקופיה של האףKarl Storz-Endoskope7230 AA
פלזמה (EVAC 70 Xtra HP עם כבל משולב)Smith & אחייןEIC5874-01
להב מרובעמדטרוניק, בע"מREF1884380HR4.3 מ"מ
ג'ה-ג'יאנג טיאן סונג מוצרים רפואיים ושות', בע"מB2117.1רוחב: 4 מ"מ
עין טטרקאין& בית החולים אף אוזן גרון של אוניברסיטת פודאן180130
בסיס גולגולת טרנס-אף בורמדטרוניק, בע"מREFTN45RCD13 ס"מ x 4.5 מ"מ
REF15BA60DמREF1898001 25 ס"מ מעלית יניקה

מקורות

  1. Santos, M. R., et al. Squamous cell carcinoma at maxillary sinus: clinicopathologic data in a single Brazilian institution with review of literature. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 7 (12), 8823-8832 (2014).
  2. Turner, J. H., Reh, D. D. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-based data. Head & Neck. 34 (6), 877-885 (2012).
  3. Choi, E. C., et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Medical Journal. 45 (4), 621-628 (2004).
  4. Hanna, E. Y., et al. Induction chemotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinuses. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 137 (1), 78-81 (2011).
  5. Kovacs, A. F., Eberlein, K., Hulsmann, T. Organ preservation treatment using TPF-a pilot study in patients with advanced primary and recurrent cancer of the oral cavity and the maxillary sinus. Oral and Maxillofacial Surgery. 13 (2), 87-93 (2009).
  6. Sisson, G. A., Toriumi, D. M., Atiyah, R. A. Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. The Laryngoscope. 99 (2), 143-150 (1989).
  7. Kreeft, A. M., et al. Preoperative imaging and surgical margins in maxillectomy patients. Head & Neck. 34 (11), 1652-1656 (2012).
  8. Rivera-Serrano, C. M., Terre-Falcon, R., Duvvuri, U. Combined approach for extensive maxillectomy: technique and cadaveric dissection. American Journal of Otolaryngology. 32 (5), 417-421 (2011).
  9. Liu, Z., et al. Combined transoral and endoscopic approach for total maxillectomy: a pioneering report. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 74 (3), 160-165 (2013).
  10. Pfister, D. G., et al. Head and neck cancers, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 18 (7), 873-898 (2020).
  11. TNM classification of malignant tumours. 8th Edition. Brierley, J. D., et al. , Wiley-Blackwell. (2017).
  12. Akinmoladun, V. I., Akinyamoju, C. A., Olaniran, F. O., Olaopa, O. I. Maxillectomy and quality of life: experience from a nigerian tertiary institution. Nigerian Journal of Surgery. 24 (2), 125-130 (2018).
  13. Rogers, S. N., et al. The addition of mood and anxiety domains to the University of Washington quality of life scale. Head & Neck. 24 (6), 521-529 (2002).
  14. Deganello, A., et al. Endoscopic-assisted maxillectomy: Operative technique and control of surgical margins. Oral Oncology. 93, 29-38 (2019).
  15. Weinberger, M., Oddone, E. Z., Samsa, G. P., Landsman, P. B. Are health-related quality-of-life measures affected by the mode of administration. Journal of Clinical Epidemiology. 49 (2), 135-140 (1996).
  16. Baliarsing, A. S., Kumar, V. V., Malik, N. A., B, D. K. Reconstruction of maxillectomy defects using deep circumflex iliac artery-based composite free flap. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 109 (3), 8-13 (2010).
  17. Moya-Plana, A., et al. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects using latissimus dorsi-scapular free flaps in a comprehensive cancer center. Oral Oncology. 99, 104468(2019).
  18. Jang, W. H., et al. Mirror image based three-dimensional virtual surgical planning and three-dimensional printing guide system for the reconstruction of wide maxilla defect using the deep circumflex iliac artery free flap. The Journal of Craniofacial Surgery. 30 (6), 1829-1832 (2019).
  19. Kim, S. E., Shim, K. M., Jang, K., Shim, J. H., Kang, S. S. Three-dimensional printing-based reconstruction of a maxillary bone defect in a dog following tumor temoval. In Vivo. 32 (1), 63-70 (2018).
  20. Largo, R. D., Garvey, P. B. Updates in head and neck reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (2), 271-285 (2018).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.