אתגר מחדש של אצטילכולין לאחר מתן ניטרוגליצרין תוך כלילי

סיכום

פרוטוקול זה מציג את האתגר מחדש של אצטילכולין לאחר ניטרוגליצרין כהליך הרחבה לבדיקת פרובוקציה בעווית. מטרת טכניקה זו היא לחשוף עווית מיקרו-וסקולרית הקיימת במקביל בחולים עם עווית אפיקרדיאלית ולהעריך את יעילות ההגנה של ניטרוגליצרין ברמה לכל מטופל כדי להנחות טיפול רפואי.

תקציר

ניתן לאבחן עווית עורקים כליליים (CAS) בחלק גדול מהחולים עם תעוקת חזה חוזרת עם מחלת עורקים כליליים לא חסימתית (ANOCA) באמצעות בדיקת פרובוקציה לעווית אצטילכולין (ACh). ניתן גם לחלק את CAS לתת-סוגים שונים (למשל, עווית מוקדית, אפיקרדיאלית מפושטת או מיקרו-וסקולרית), כל אחד עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שעשויים לדרוש טיפול תרופתי מותאם. הראיות מאחורי התפקיד של חנקות בהגדרה של כל תת-סוג CAS חסרות, והאפקטיביות יכולה להשתנות על בסיס לכל מטופל. על מנת להעריך ברמה פר מטופל אם ניטרוגליצרין (NTG) יכול למנוע עווית המושרה, ניתן לקרוא את מינון ACh vasospastic לאחר מתן NTG כחלק ממבחן פרובוקציית העווית. ההשפעה המונעת של NTG מוערכת על ידי הערכת שיפורים בחומרת הסימפטומים המושרים, שינויים באק"ג איסכמי, ועל ידי הערכה מחדש של האתר ומצב העווית באנגיוגרפיה. לכן ניתן להשתמש בטכניקה זו כדי להעריך את תגובת החנקות ברמה של כל מטופל ולחשוף עווית מיקרו-וסקולרית הקיימת במקביל בחולים עם עווית אפיקרדיאלית שנמנעת באמצעות NTG. האתגר מחדש של NTG, אם כן, מאפשר להנחות עוד יותר טיפול ממוקד עבור CAS ולספק תובנות חדשות לגבי המנגנון הפתופיזיולוגי מאחורי הפרעות vasospastic.

מבוא

ניתן לאבחן עווית עווית לב כלילית (CAS) בחלק גדול מהחולים עם תעוקת חזה חוזרת ומחלת עורקים כליליים לא חסימתית (ANOCA) באמצעות בדיקת פרובוקציה לעווית עם אצטילכולין (ACh)1,2,3,4. ניסוי CorMicA האחרון הראה כי זיהוי וטיפול מותאם בו זמנית של CAS משפרים באופן מתמשך את איכות החיים של המטופל ומפחיתים את הנטל של אנגינה⁵. בדרך כלל, ברגע ש-CAS מאובחנת, היא נחשבת למחלה אחת מובהקת ומטופלת בתרופות אנטי-ואסוספסטיות, כגון אנטגוניסטים לסידן וניטרטים¹. אמנם, CAS ניתן לחלק תת סוגים שונים עם מנגנונים פתופיזיולוגיים שונים שעשויים לדרוש טיפול תרופתי מותאם אישית⁶. CAS יכול להתרחש ברמה אפיקרדיאלית, מוקדית או מפוזרת, בכל העורקים הכליליים האפיקרדיאליים או ברמה מיקרו-וסקולרית. הראשונה מוגדרת כתעוקת חזה ואסוספסטית (VSA) והשנייה כתעוקת חזה מיקרו-וסקולרית (MVA) עקב עווית כלי דם על פי קבוצת המחקר COronary VAsomotor DISorders (COVADIS)^3,4. יתר על כן, שילובים של אנדוטיפים של CAS עשויים להתקיים יחד שיכולים לסבך עוד יותר את הטיפול המותאם. זה חשוב במיוחד כמו התרחשות של עווית כלי הדם עשוי להיות מוסווה במהלך פרובוקציה עווית כאשר מתרחשת עווית אפיקרדיאלית בו זמנית.

כתוצאה מכך, הטיפול בחולים אלה בפרקטיקה הקלינית יכול להיות מסורבל ומתחיל תקופה של טיפול מבוסס ניסוי וטעייה בתרופות אנטי וסוספסטיות או אנטי אנגינליות שונות. חנקות, בפרט, מתחילות לעתים קרובות כטיפול קו ראשון בצורה קצרת טווח כתרופות הצלה להתקפי אנגינל חריפים או בצורה ארוכת טווח כטיפול תחזוקה. הראיות מאחורי התפקיד של חנקות בהגדרה של כל תת-סוג CAS חסרות, והאפקטיביות יכולה להשתנות על בסיס לכל מטופל. במיוחד במקרה של עווית אפיקרדיאלית מיקרו-וסקולרית או דיפוזית דיסטלית, ההשפעה של NTG שנויה במחלוקת ^7,8. יתר על כן, יש לשקול את היעילות הטיפולית של טיפול NTG כרוני מול תופעות לוואי אפשריות, כגון כאבי ראש עזים ויכולת פעילות גופנית מחמירה ^9,10,11.

לאחרונה הדגימו Seitz et al. את התועלת הקלינית של טכניקת האתגר מחדש של ACh לאחר מתן NTG כהליך הרחבה למבחן פרובוקציית העווית¹². זה מבוצע לאחר בדיקת פרובוקציה עווית חיובית על ידי קריאת מינון vasospastic של ACh באופן דומה כמו מינון vasospastic עצמו 3 דקות לאחר מתן NTG. לשם כך, קריטריוני COVADIS נבדקים מחדש על מנת להעריך את ההשפעה המונעת של NTG, למשל, שיפור בתסמינים, שינויים באק"ג איסכמי, והערכה מחדש של האתר ומצב העווית על ידי אנגיוגרפיה ^3,4. יתר על כן, מניעת עווית אפיקרדיאלית במהלך אתגר מחדש יכולה לחשוף את הדו-קיום של עווית כלי דם.

מטרת האתגר מחדש לאחר NTG, אם כן, היא כפולה: (1) להעריך את ההשפעה המונעת של NTG על הופעה חוזרת של עווית ברמת המטופל על מנת לשפר את התוצאות הקליניות ולהתאים טיפול מיד לאחר האבחנה שנעשה במהלך פרובוקציה של עווית ו-(2) להעריך את הדו-קיום של עווית כלי דם בחולים עם עווית עורקים כליליים אפיקרדיאליים^{10, 13}.

פרסום קודם של Ong et al. סקר בהרחבה את מבחן התגרות העווית¹⁴. במכון שלנו, אנו משתמשים בווריאציה של פרוטוקול זה שבו מינוני ACh ניתנים ב 60 שניות במקום 20 שניות. מטרת מאמר זה היא לתאר את האתגר מחדש של NTG כהליך הרחבה למבחן פרובוקציית העווית ACh. טכניקה זו יכולה להתבצע עם כל סוג של פרוטוקול, כפי שהודגם על ידי Seitz et al. מאז התוצאות של אתגר NTG מחדש לא היה שונה בין המרכזים המשתתפים שהשתמשו בפרוטוקולים שונים.

פרוטוקול

בדיקת ACh תוך כלילית אושרה על ידי ועדת האתיקה המקומית של המרכז הרפואי האקדמי, והפרוטוקול עוקב אחר הנחיות UMC אמסטרדם למחקר בבני אדם.

1. הכנת תמיסת מלאי ACh

1. מערבבים את 20 מ"ג של ACh עם 2 מ"ל של ממס שסופק עם החבילה (טבלה של חומרים).
2. הוסף 1 מ"ל של תמיסת ACh ל- 499 מ"ל של 0.9% NaCl כדי ליצור את תמיסת המלאי, המתאימה למינון של 20 מיקרוגרם / מ"ל.
3. ממלאים צלחת סטרילית עם 50 מ"ל של תמיסת המלאי, אשר ישמש להכנת מזרקים בתנאים סטריליים.

2. הכנת מזרקים המכילים ACh להזרקה תוך כלילית

1. הכינו חמישה מזרקים של 10 מ"ל בתנאים סטריליים להזרקה תוך כלילית בהתאם לחומר המשלים.
   הערה: מומלץ להכין כל מזרק ברצף לאחר מתן ולא בבת אחת כדי למנוע בלבול בעת מתן המזרקים

3. אנגיוגרפיה כלילית אבחנתית

1. מרדימים את אתר הניקוב של העורק הרדיאלי הימני (בדרך כלל 2 מ"ל לידוקאין) או את אזור אתר הניקוב של עורק הירך הימני (בדרך כלל 15 מ"ל לידוקאין) כאשר עורק הירך הוא הדרך המועדפת לצנתור.
   הערה: על ידי ניקוב העור עם המחט, ניתן להעריך את הצלחת ההרדמה המקומית.
2. נקבו את העורק עם צינורית בטכניקת חוט סלינגר, ולאחר מכן הכניסו חוט דרך הצינורית. לאחר הסרת הצינורית, הכנס נדן (6F) מעל החוט. לבצע אנגיוגרפיה כלילית בתנאים סטריליים.
3. מקדמים את החוט לתוך אבי העורקים העולה דרך הנדן ולאחר מכן מקמים את הצנתר האבחנתי (6Fr) מעל המסתם האאורטלי. משוך את החוט וחבר את מזרק הניגוד לקטטר.
   הערה: חומר הניגוד המשמש הוא יודיקסנול הזרקת חומר ניגוד בינוני.
4. מקם את קצה הצנתר האבחנתי לעורק הכלילי השמאלי בעורק הכלילי הראשי השמאלי. אשר את מיקום הצנתר על ידי הזרקת 2 מ"ל של חומר הניגוד.
5. לא לכלול את נוכחותה של מחלת עורקים כליליים חסימתית על ידי אנגיוגרפיה כלילית perming. הזריק ~ 5-10 מ"ל של סוכן הניגוד כדי לדמיין את העורקים הכליליים בתצוגות שונות.
   הערה: לרוב, התחזיות הבאות מספקות את הסקירה הטובה ביותר: LAO 40° ו- RAO 35° עבור העורק הכלילי הימני ו- LAO 45°/CRAN 25°, RAO 30°/CRAN 30° ו- RAO 20°/ CAUD 30° עבור העורק הכלילי השמאלי.

4. הכנות להערכת זרימת דופלר

הערה: כאן, ComboWire שימש כחוט מנחה דופלר עם מערכת ComboMap (טבלה של חומרים)

1. חבר את חוט ההנחיה של דופלר למערכת ואפס את הלחץ על הקונסולה ואת הלחץ האאורטלי על המערכת ההמודינמית.
2. מקדמים את חוט ההנחיה של דופלר דרך הצנתר המנחה לתוך האוסטיום של העורק הכלילי כאשר חיישן הלחץ של חוט ההנחיה של דופלר ממוקם במרחק קצר מקצה הצנתר המנחה. לחץ על נורמליזציה (נורמה) במערכת כדי להשוות בין שני הלחצים.
3. לאחר הנורמליזציה, להחזיר את החוט דרך microcatheter לתוך LAD פרוקסימלי או באמצע ולרכוש אות זרימה יציב.
   הערה: לחלופין, ניתן להכניס את חוט ההנחיה של דופלר בצורה יותר רחוקה לתוך ה-LAD או ב-CX כאשר רכישת אות מתאים ב-LAD הפרוקסימלי אינה אפשרית, כמו במקרה של אנטומיה מעוותת או כאשר נדרש מיקום אחר, למשל, פרוקסימלי מגשר שריר הלב.
4. תעד את מיקום החוט באמצעות פלואורוסקופיה.
5. התחל בדיקת ACh כמתואר בסעיף 5 לאחר שלילת היצרות אפיקרדיאלית רלוונטית (≥50%) על ידי הערכה חזותית.

5. ניהול תוך כלילי של ACh

1. יש להכניס את המזרק הראשון המכיל 2 מק"ג אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים לתוך ה-LCA באמצעות ההנחיה. הזריקו את זה ב -60 שניות עם ניטור רציף של האק"ג, מהירות שיא ממוצעת (APV), ואת הסימפטומים של המטופל (למשל, תעוקת חזה ו / או קוצר נשימה).
   1. יש לשטוף את ה-ACh שנשאר בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד.
   2. בצע אנגיוגרפיה כלילית של העורק הכלילי השמאלי על ידי הזרקת 10 מ"ל של סוכן הניגוד לתוך הקטטר באותה הקרנה כפי שנעשה עבור אנגיוגרפיה כלילית בסיסית. סמן בסימניה והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של ACh או כאשר מופיעים תסמינים ו / או שינויים באק"ג.
   3. אם קריטריוני האבחון אינם מתקיימים, המשך במתן המזרק השני המכיל 20 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.
   4. אם לא מתקיימים קריטריוני האבחון לאחר המנה השנייה, המשך במתן המזרק השלישי המכיל 100 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.
      הערה: במינון 3 רוב החולים ידווחו על תסמינים מסוימים, שינויים איסכמיים בא.ק.ג. יכולים להתרחש, וירידה מסוימת בקוטר אפיקרדיאלי עשויה להתרחש. במקרים מסוימים, יהיה צורך להאט את מהירות ההזרקה הידנית. לדוגמה, במינונים 3 ו -4, ברדיקרדיה עלולה להתרחש, ואת מהירות הזריקה יהיה צורך להאט. זריקה ממושכת על פני 1-3 דקות עשויה להיות אפשרית גם כן.
   5. אם לא מתקיימים קריטריוני האבחון לאחר המנה השלישית, יש להמשיך במתן המזרק הרביעי המכיל 100 מיקרוגרם אצטילכולין כמתואר בחומר המשלים באותה טכניקה כמתואר בשלבים 5.1.1-5.1.3. יש להמתין למשך 3 דקות בין כל מנה.
      הערה: במינון 4 רוב החולים ידווחו על תסמינים מסוימים, שינויים איסכמיים בא.ק.ג. יכולים להתרחש, וירידה מסוימת בקוטר אפיקרדיאלי עשויה להתרחש. במקרים מסוימים, יהיה צורך להאט את מהירות ההזרקה הידנית. לדוגמה, במינונים 3 ו -4, ברדיקרדיה עלולה להתרחש, ואת מהירות הזריקה יהיה צורך להאט. זריקה ממושכת על פני 1-3 דקות עשויה להיות אפשרית גם כן.
2. כאשר קריטריוני האבחון על פי COVADIS אינם מתקיימים לאחר שלב 5.1.6 ב- LCA, המשך עם RCA ככלי היעד. יש להזריק 80 מיקרוגרם ACH (10 מ"ל, מזרק #RCA) ב-60 שניות לעורק הכלילי הימני תוך מעקב רציף אחר האק"ג והסימפטומים של המטופל.
   הערה: הפרקטיקה הקלינית על בדיקות של RCA יכולה להשתנות בין מרכזים כמו בדיקות שגרתיות של RCA מומלץ על פי הנחיות JCS כמו vasospasm כלילי אפיקרדיאלי רב כלי קשורה עם פרוגנוזה גרועה יותר ^2,15. לעומת זאת, פרוטוקולים של פרובוקציות וזוספאזם ממרכזים באירופה ובארצות הברית אינם בודקים באופן שגרתי את RCA¹⁶. אצטילכולין יכול לגרום לברדיקרדיה וניתן לפתור אותו על ידי הפחתת מהירות הזריקה כדי למנוע ברדיקרדיה ממושכת ו / או אסיסטולה.
   1. יש לשטוף את יתרת ה-ACh בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד. בצע אנגיוגרפיה כלילית של RCA (בצע אנגיוגרפיה באותה הקרנה כמו אנגיוגרפיה בסיסית).
   2. יש להזריק 200 מיקרוגרם של NTG תוך-כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה, או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (למשל, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה)), שינויים איסכמיים בא.ק.ג. או עווית אפיקרדיאלית. עקוב ברציפות אחר APV והסימפטומים של המטופל כדי לפקח על ההשפעה של NTG.
   3. בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת או כאשר APV חזר לקו הבסיס, ולא קיימים תסמינים כדי לתעד היפוך של עווית

6. אתגר מחדש

1. במקרה של אבחנה חיובית, המתן 3 דקות לאחר מתן NTG עד שהמטופל יהיה נקי מתסמינים, השינויים באק"ג נפתרו, וערכי APV חזרו לקו הבסיס לפני תחילת האתגר מחדש.
2. להזריק 10 מ"ל של מזרק המכיל את מינון אצטילכולין שגרם בעבר vasospasm כמתואר בחומר המשלים לתוך הנחיה. הזריקו את זה ב-60 שניות עם ניטור רציף של האק"ג, APV והתסמינים של המטופל (למשל, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה).
3. יש לשטוף את יתרת ה-ACh בהנחיה לעורק הכלילי השמאלי במהירות הזרקה דומה לזריקה עצמה עם חומר ניגוד באמצעות מזרק הניגוד. דמיינו את כלי המטרה באותה הקרנה שנעשתה באנגיוגרפיה הבסיסית לאחר הזרקה של 10 מ"ל.
4. בצע אנגיוגרפיה כלילית של העורק הכלילי השמאלי על ידי הזרקת 10 מ"ל של חומר ניגוד לתוך הצנתר באותה הקרנה כפי שנעשה עבור אנגיוגרפיה כלילית בסיסית. סמן בסימניה והדפס אק"ג של 12 עופרת לאחר כל מנה של ACh או כאשר מופיעים תסמינים ו / או שינויים באק"ג.
5. יש להזריק 200 מיקרוגרם של NTG תוך כלילי לכל כלי מטרה לאחר הבדיקה או כאשר מופיעים תסמינים חמורים (כלומר, תעוקת חזה ו/או קוצר נשימה), שינויים איסכמיים באק"ג או עווית אפיקרדיאלית.
6. בצע אנגיוגרפיה כלילית של כלי היעד לאחר דקה אחת או כאשר APV חזר לקו הבסיס, ולא קיימים תסמינים כדי לתעד היפוך של עווית

תוצאות

פענוח מבחן ACh ואתגר מחדש מבוססים על קריטריונים שהוגדרו על ידי קבוצת המחקר COVADIS⁴. אבחנה חיובית עבור CAS מוגדרת כ- (i) רבייה של הסימפטומים שדווחו בעבר כגון כאבים בחזה, קוצר נשימה או תסמינים אחרים ו- (ii) השראת שינויים איסכמיים בא.ק.ג. (העלאת מקטע ST או דיכאון, או גלי U) בתגובה ל- ACh. (איור 2). לכן חשוב לרשום אק"ג 12 עופרת ברציפות לאורך כל הבדיקה ולעקוב אחר שינויים איסכמיים במהלך מתן ACh או כאשר הסימפטומים מדווחים. לבסוף, ההבחנה בין עווית אפיקרדיאלית לעווית מיקרו-וס...

דיון

התועלת של ACh לאחר אתגר מחדש של NTG הוכחה כפולה: (1) לחשוף את הדו-קיום של עווית כלי דם בחולים עם עווית אפיקרדיאלית ו-(2) להעריך את היעילות המונעת של NTG ברמה פר מטופל על מנת להנחות טיפול רפואי¹². ללא קשר לתוצאה של בדיקת פרובוקציה עווית, NTG תוך כלילי מנוהל תמיד באופן שגרתי לתוך כלי היעד לאחר הבדיקה או כאשר תסמינים חמורים, שינויים ECG איסכמי, או עווית אפיקרדיאלית להתרחש. הוספת אתגר ACh מחדש לאחר פרובוקציה עווית רק באופן מינימלי להאריך את האורך הכולל של ההליך הכולל. טכניקת אתגר מחדש ACh יכולה להתבצע...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
צינורית (יצרנים שונים)	מערכת BBraun	4206096
ComboMap	וולקנו-פיליפס	דגם מס' 6800 (מופעל)
ComboWire XT מדריך חוט	וולקנו-פיליפס	9515	דופלר מדריך חוט
קטטר אבחון	בוסטון סיינטיפיק	34356-661	H749343566610/ דגם-6F מאך 1 JL3.5
קטטר אבחון	בוסטון סיינטיפיק	34356-686	H749343566860/דגם - 6F MACH 1 JR4
FINECROSS MG קטטר מיקרו-מדריך כלילי	Terumo	NC-F863A
תוך-כלילי NTG	hameln pharma gmbh	RVG 119982
לידוקאין HCL	Fresenius Kabi	RVG 51673
Miochol-E אצטילכולין כלוריד	באוש & Lomb	NDC 240208-539-20
AA15611S		נדן רדיאליס	טלפלקס
- 10 מ"ל	BBraun	4606108V
Visipaque	GE Healthcare	RVG 17665	מדיום ניגודיות להזרקת יודיקסנול

מזרק