אנו מציגים טכניקה שונה ללא מגע (MNTT) כדי ליצור פיסטולה עורקית רדיו-cephalic (RC-AVF) שבו הקיר הוורידי והעורקים למנוע devascularization ואת העורק הרדיאלי אינו לנתק.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
יצירת פיסטולה עורקית רדיו-cephalic בזרוע עם טכניקה ללא מגע שונה
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
פיסטולה עורקית אוטולוגית (AVF) היא האפשרות העיקרית והטובה ביותר להשיג גישה לכלי דם לטיפול בהמודיאליזה; אפשרויות אחרות הן שתל arteriovenous (AVG) וצנתור ורידים מרכזי (CVC). היישום של פיסטולה עורקית אוטולוגית רדיו-cephalic (RC-AVF) בזרוע היה מועדף בקרב חולים עם מחלות כלי דם מעולה. עם זאת, יש שיעור גבוה של כישלון פיסטולה מוקדם. השיטה הכירורגית שנבחרה מובנת כבעלת השפעה על התבגרות הפיסטולה. הליכים כירורגיים חדשים כגון סטיית עורק רדיאלי ושתלה מחדש (RADAR) שופרו באופן משמעותי עבור היצרות juxta-anastomotic. עם זאת, נמצאו גם בעיות חדשות כגון היצרות העורקים וצמצום האינדיקציה הניתוחית. בדו"ח זה, הצגנו טכניקה שונה ללא מגע (MNTT) כדי ליצור RC-AVF, שבו הקיר הוורידי והעורקים למנוע devascularization ואת העורק הרדיאלי אינו לנתק.
מבוא
פיסטולה עורקית אוטולוגית רדיו-cephalic (RC-AVF) נחשבה לבחירה העיקרית והטובה ביותר לגישה לכלי דם בחולי המודיאליזה 1,2. עם זאת, הכישלון המוקדם להתבגר ממשיך להיות בעיה מרכזית עם יצירת RC-AVF3. שיטות כירורגיות שונות יש דרגות שונות של פגיעה בכלי הדם ולהשפיע על ההתבגרות של RC-AVF. בשנת 1996, סוזה4 הציע לראשונה את השימוש בטכניקה ללא מגע (NTT) כדי להפריד את הווריד הספני הגדול בהשתלת מעקף עורקים כליליים והשיג תוצאות טובות5,6,7. Horer et al.8 היה הראשון להשתמש NTT לבנות RC-AVF. במעקב של שנה אחת, הפטפוטנציה העיקרית הייתה 54% ופטנציה משנית הייתה 80%. Sadaghianloo et al.9 הרחיב עוד יותר את הרעיון של טכנולוגיית ללא מגע והציע את סטיית העורק הרדיאלי וטכניקת ההשתלה מחדש (RADAR). טכניקה זו קשורה עם פחות היצרות juxta-anastomotic. עם זאת, היצרות עורק הזרימה הייתה בולטת יותר עם RADAR. אנו משערים כי זה עשוי להיות קשור לחומרת העורק הרדיאלי ושלד של קצה דיסטלי של העורק.
כדי להפחית עוד יותר את הפגיעה בוורידים והעורקים במהלך הניתוח, הצענו טכניקה חדשה ללא מגע שונה (MNTT), אשר שיפרה באופן משמעותי את קצב הפטירה ואת התבגרות פיסטולה10. מטרת טכניקה זו הייתה בעיקר למנוע הן דה וסקולריזציה של הקיר הוורידי והעורקים ואת ניתוק העורק הרדיאלי. לאחר שהעור והרקמה התת עורית נכרתו, הווריד הצפלי ורקמת השומן הסובבת אותו נראו מתחת לפשיה השטחית. חתך באורך 8-10 מ"מ נעשה בדופן הוורידים השטחיים והסקופיים, ופדיקור העורק הרדיאלי (כולל העורק הרדיאלי והוורידים הנלווים אליו) בודד 40-50 מ"מ. פדיקור העורק לא נקטע, ופדיקור העורק הרדיאלי הועלה כדי להתקרב לווריד הצפאלי. חתך באורך 8-10 מ"מ נעשה בעורק. ההרדמה בוצעה מצד לצד והווריד הדיסטלי נקשר ליצירת אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד (איור 1).
הערכנו את כלי הדם על ידי אולטרסאונד דופלר לפני הניתוחים של 10 מקרים: לא הייתה היצרות בעורק הרדיאלי ובווריד צפלי עם קוטר עורק רדיאלי≥ 1.6 מ"מ וקוטר וריד צפלי≥2 מ"מ. אקוקרדיוגרפיה הראתה ציון חדר שמאלי >60%, ולמטופל לא היו התוויות נגד כירורגיות. מרחק של <2 ס"מ בין העורק לווריד זוהה כאתר אנסטומוזיס המוצע.
איור 1. דיאגרמה סכמטית של סוגי אנסטומוזיס ב- AVFs12. א: ניתוח קונבנציונלי עבור AVF. b: AVF נוצר באמצעות NTT. ג: AVF נוצר באמצעות MNTT והרדמה פונקציונלית מקצה לצד. AVF: פיסטולה עורקית; NTT: טכניקה ללא מגע. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
ה- MNTT נערך על פי פרוטוקול המחקר האנושי שאושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף למדע וטכנולוגיה של סוג'ואו של האוניברסיטה הרפואית נאנג'ינג (IRB2021029).
1. הערכה טרום ניתוחית
- בדוק את ההיסטוריה הרפואית: ודא כי לחולים אין חריגות קרישה, מחלת לב valvular, אי ספיקת לב, מחלת כלי דם היקפית, מחלות עור, היסטוריה של צנתור ורידים מרכזיים, היסטוריה של השתלת קוצב לב, טראומה צוואר וחזה, או מחלות כירורגיות.
- ביצוע תוצאות בדיקה גופנית: להבטיח לחץ דם סימטרי בשתי הגפיים העליונות, דופק עורקי טוב, פעימה חזקה, בדיקת אלן שלילית11, התנפחות ורידית טובה לאחר קשירת חוסם העורקים, ללא בצקת או דליות ורידים בגפה העליונה, וללא צלקות ורידים מרכזיים או היקפיים קודמים.
- בצע הערכה מקיפה של כלי הדם בזרוע של הגפה האופרטיבית של המטופל על ידי צבע דופלר אולטרסאונד.
2. חיטוי והרדמה
- מקם את המטופל בתנוחה סופית עם סיבוב חיצוני וחטיפה של הגפה העליונה האופרטיבית.
- בצע חיטוי יוד שגרתי, וילונות, והרדמה חדירה מקומית עם 1% לידוקאין.
3. חשיפה פאשיסטית שטחית
- לעשות חתך בעור 4 ס"מ (חתך אורך) במרחק של <2 ס"מ בין העורק הרדיאלי לבין הווריד הצפלי של האמה, ולוודא שהוא קרוב יחסית לווריד הצפלי.
- הפרד את רקמת השומן התת עורית באמצעות מלקחיים המוסטטיים מעוקלים כדי לחשוף את הפאסיה השטחית. חפשו את נוכחות הווריד הצפאלי ואת הרקמות הסובבות אותו מתחת לפשיעה השטחית (איור 2a). אין לפתוח את הפאסיה השטחית בשלב זה ואל תשתמש בסכין החשמלית כדי לעצור את הדימום.
4. הכנת הווריד הצפלי
- ודא כי מתחת fascia השטחי החשוף, הווריד cephalic (כולל חלק vasorum vasa) ואת רקמת השומן הסובבת שלה ניתן לראות בבירור. הפוך שתי מנהרות לאורך הכיוון בניצב לווריד cephalic. פתחי המנהרה צריכים להיות ממוקמים >1 ס"מ משני צידי הווריד הצפלי.
- משוך את הווריד הצפאלי קרוב לעורק הרדיאלי על ידי שתי לולאות כלי דם כחולות העוברות במנהרות בכל קצה כדי להקל על תפירה כירורגית (איור 2b).
5. הכנת העורק הרדיאלי
- חותכים את שכבת הרקמה בשכבה אחר שכבה כדי לחשוף את פדיקור העורק הרדיאלי (כולל העורק הרדיאלי והוורידים הנלווים לו משני הצדדים) באזור הפועם של העורק הרדיאלי שניתן להגיע אליו עם האצבע המורה. ליכסה את ענפי העורק הקטנים ולבחור את פדיקור העורק הרדיאלי עם מלקחיים hemostatic. לנתח את פדיקור העורק הרדיאלי על 40-50 מ"מ.
- העבר את שתי לולאות כלי הדם האדומות דרך כל קצה של פדיקור העורק הרדיאלי. ניתן למשוך את העורק הרדיאלי כדי להיות קרוב יותר לווריד הצפלי כדי להקל על התפר הכירורגי (איור 2c).
6. פתיחת הווריד הצפלי והעורק הרדיאלי
- מניחים מלחציים וסקולריים לאורך המנהרה בשני קצות הווריד הצפאלי כדי לחסום את זרימת הדם של הוורידים הצפליים. מניחים מלחציים וסקולריים בכל קצה של הפדיקור כדי לחסום את זרימת הדם של העורקים.
הערה: למרות מלחציים וסקולריים שימשו כדי לחסום את זרימת הדם, הרקמה שלמה נשמרת סביב הווריד cephalic, אשר ממלא תפקיד מגן טוב יותר עבור כלי הדם. - משוך את לולאות כלי הדם האדומות כדי לקרב את פדיקור העורק הרדיאלי לווריד הצפלי, וחתך נעשה על הקיר לרוחב המתאים לעורק הרדיאלי והווריד הצפלי.
- הרימו את הפאסיה השטחית בווריד הצפאלי בעדינות עם מיקרו-מלקחיים וחתכו את הפאסיה השטחית ואת דופן הווריד הצפאלי עם מיקרו-מספריים או סכין חדה. אורך החתך צריך להיות כ 8-10 מ"מ.
הערה: אין לגעת בווריד או להניע אותו אל מחוץ לחתך זה. - פתח את נדן העורקים ואת הקיר של העורק הרדיאלי ברציפות כדי להפוך חתך 8-10 מ"מ ארוך עם סכין חדה ומספריים מיקרוסקופיים, דואג לא לסובב את הכלי. החתך נמצא בקיר הצדדי של העורק.
הערה: אין לגעת בעורק או לגייס אותו אל מחוץ לחתך זה. - יש לשטוף בעדינות את הווריד הצפלי והעורק הרדיאלי בתמיסת מלח הפרין (25 יחב"ל/מ"ל) כדי להסיר קרישי דם או דם.
7. אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד
- השתמשו בתפר בעל גדיל יחיד שאינו נספג ב-7.0 כדי ליצור אנסטומוזיס עורקי ורידים (מצד לצד) עם הטכניקה של קונלין (איור 2d, e). תפרו תחילה את הקיר האחורי של כלי השיט, ולאחר מכן תפרו את הקיר הקדמי של כלי השיט. משוך את כלי הדם קרוב זה לזה כדי להפחית את המתח בכלי הדם.
- פתחו את זרימת הדם ושפשפו את הווריד הצפלי הדיסטלי ליצירת אנסטומוזיס מקצה לצד תפקודי (איור 2f).
- ודא כי לא מזוהה דימום ברור בשדה הניתוחי ולהשתמש תפר מזרן לחתך כירורגי.
איור 2. שלבים כירורגיים של טכניקת ללא מגע שונה. ת: חשיפה של הווריד cephalic עם הרקמה שמסביב במקום. ב: הצבת לולאת הכלי הכחול. ג: חשיפת העורק הרדיאלי והווריד המלווה שלו. ד: אנסטומוזיס מצד לצד בטכניקה של קונלין. e: Anastomosed הקיר האחורי של כלי השיט. ו: הווריד הצפלי הדיסטלי היה קשור ליצירת אנסטומוזיס פונקציונלי מקצה לצד. לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של איור זה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
מאז ינואר 2021, יישמנו את טכניקת MNTT ב -10 חולים כדי לבנות AVF. שבעה מתוך עשרת החולים עברו דיאליזה.
לאף אחד מהחולים לא היה חום או זיהום לאחר הניתוח. בדיקה גופנית של הווריד הצפלי בשבועות 4 ו -8 הראתה התרחבות משמעותית. פיסטולה יכולה להיות רעד מוחשי עם רשרוש חזק. אולטרה-סאונד דופלר הראה התרחבות ברורה של הווריד הצפאלי והעורק הרדיאלי. ספקטרום זרימת הדם של הווריד הצפלי במרחק של 1.5 ס"מ מההרדמה הראה זרימה למינארית ספירלית (איור 3). הפיסטולה שנבנתה על ידי MNTT ניתן לנקב ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
היצרות ורידית juxta-anastomotic היא אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על ההתבגרות של AVF5. זה ידוע להיות קשור קשר הדוק היפרפלזיה אינטימי13,14,15. עם זאת, אסטרטגיות מניעה עבור היפרפלזיה אינטימית עדיין מוגבלות. הליכים כירורגיים מותאמים16 כגון RADAR הוכחו כבעלי היצרות ורידית פחות juxta-anastomotic, התבגרות מוגברת ופטנציה, ופחות התערבויות משניות9,17
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תודות
אנו מודים לרופאים ג'ואו פנג, מא טיאנטיאן וז'ו דונגמינג בבית החולים שלנו על שסיפקו את הסיוע בבדיקת אולטרסאונד.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מלקחיים המוסטטיים מעוקלים | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZH131R/RN | |
| ניתוח מלקחיים | Xinhua מכשיר כירורגי ושות', בע"מ | ZDO25R / RN | |
| אלקטרוטומה | צ'אנגג'ואו יאנלינג ציוד אלקטרוני ושות', בע"מ | ||
| Eyelld Retractor | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| לידוקאין | הביי טיאנצ'נג פרמצבטיקה ושות', בע"מ | 1B200612104 | |
| מחזיק מחט הלסי | Xinhua מכשיר כירורגי ושות', בע"מ | ZM208R/RN | |
| מיקרו מלקחיים | Xinhua מכשיר כירורגי ושות', בע"מ | ZD275RN / T | |
| מיקרו מחט מחזיק מלקחיים | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ZF2618RB / T | |
| מספריים מיקרו | Xinhua מכשיר כירורגי ושות', בע"מ | ZF022T | |
| מיקרו כלי סכין | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| תפר שאינו נספג 3-0 | Ethicon, LLC | SA84G | |
| פולי פרופילן 7-0 | Ethicon, LLC | PDB601 | |
| להב חד | Suzhou מוצרים רפואיים מפעל ושות', בע"מ | ||
| TY21232001 אזמל ידית | שנחאי מכשיר רפואי (קבוצה) ושות', בע"מ מכשירים כירורגיים מפעל | J11030 | |
| מזרק עם מחט (5 מ"ל) | BD מכשירים רפואיים (שנחאי) ושות', בע"מ | 2006116 | |
| מחט משולש | האנגג'ואו Huawei ציוד רפואי ושות', בע"מ | 7X17 | |
| מהדק כלי | Xinhua מכשיר כירורגי ושות', בע"מ | ||
| לולאת כלי | שנזן Yiman טכנולוגיה ושות', בע"מ | EM-SR1 |
מקורות
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1(2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
