ביצוע אלקטרוקוכליאוגרפיה תוך-קוכליארית במהלך השתלת שבלול

Summary

אלקטרוקוכליאוגרפיה (ECochleography) מודדת את פוטנציאל האוזן הפנימית שנוצר בתגובה לגירוי אקוסטי. במועמדים להשתלת שבלול (CI), ניתן למדוד פוטנציאלים כאלה של האוזן הפנימית ישירות באמצעות אלקטרודות השתל. בסרטון זה אנו מסבירים באופן שיטתי כיצד לבצע הקלטות ECochG במהלך ניתוח CI.

Abstract

אלקטרוקוכליאוגרפיה (ECochleography( ECochG) מודדת את הפוטנציאלים הפנימיים של האוזן הנוצרים בתגובה לגירוי אקוסטי של האוזן. פוטנציאלים אלה משקפים את הפונקציה השיורית של השבלול. במועמדים להשתלת שבלול עם שמיעה שיורית, אלקטרודת השתל יכולה למדוד ישירות תגובות ECochG במהלך תהליך ההשתלה. מחברים שונים תיארו את היכולת לנטר את תפקוד האוזן הפנימית על ידי מדידות ECochG מתמשכות במהלך הניתוח. המדידה של אותות ECochG במהלך הניתוח אינה טריוויאלית. אין אותות הניתנים לפרשנות בעד 20% מהמקרים. להקלטה מוצלחת, מומלץ לבצע הליך סטנדרטי כדי להשיג את אמינות המדידה הגבוהה ביותר ולהימנע ממלכודות אפשריות. לכן, שיתוף פעולה חלק בין מנתח CI לטכנאי CI הוא המפתח. סרטון זה מורכב מסקירה כללית של הגדרת המערכת והליך שלבים של ביצוע מדידות ECochG intracochlear במהלך ניתוח CI. הוא מראה את תפקידם של המנתח ושל טכנאי ה-CI בתהליך, וכיצד מתאפשר שיתוף פעולה חלק בין השניים.

Introduction

בשנים האחרונות, ההתוויה לשתלי שבלול השתנתה במידה ניכרת. בעבר, מידת אובדן השמיעה באודגרמה של הטון הטהור הייתה האינדיקציה העיקרית לשתל, בעוד שכיום, הבנת דיבור בהגברה מקסימלית של מכשיר שמיעה היא הגורם המכריע. זה שינה את אוכלוסיית המועמדים להשתלים. יותר ויותר, חולים שעדיין יש להם שמיעה שיורית טבעית (לרוב באזור התדר הנמוך) מקבלים CI. מחקרים הראו כי יש לשמר את התפקוד השיורי ככל האפשר במהלך הניתוח ולאחריו. מטופלים עם שמיעה שיורית משומרת מתפקדים טוב יותר במבחני הבנת דיבור, יש להם מודעות מרחבית מוגברת, ותופסים מוזיקה באופן טבעי יותר ^1,2.

בעבר, השתלה אטרה-אומטית הייתה תלויה בעיקר בהערכת המנתח ובתפיסה ההפטית. פוטנציאלים תוך-ניתוחיים של האוזן הפנימית הנמדדים באופן תוך-ניתוחי (כלומר, ECochG) צוברים עניין הולך וגובר בניטור תפקוד האוזן הפנימית 3,4,5,6. הם יכולים לספק למנתח מידע נוסף על תפקוד האוזן הפנימית במהלך הניתוח ולאחריו. ECochG הוא מונח גנרי לאותות אלקטרופיזיולוגיים הנוצרים על ידי השבלול בתגובה לגירוי אקוסטי. ישנם ארבעה רכיבי אות שונים, אשר ניתן למדוד בהתאם למקורם; המיקרופוני השבלול (CM) הוא רכיב האות הגדול והיציב ביותר ולכן הוא משמש כמשתנה מפתח במחקרים רבים. מקורו של רכיב אות זה הוא בעיקר בתאי השערה החיצוניים. מרכיבי אותות אחרים הם העצב השמיעתי הנוירופוני (ANN, תגובה עצבית מוקדמת), פוטנציאל הפעולה המורכב (CAP, תגובה עצבית מוקדמת) ופוטנציאל הסיכום (תגובת תאי שערה).

מהלך אות ה-ECochG במהלך תהליך ההשתלה מספק תובנות לגבי מצב האוזן הפנימית; שינויים באות ECochG התוך ניתוחי יכולים להיות מתואמים עם הפונקציה השיורית לאחר הניתוח של האוזן הפנימית ^3,4,7,8,9. המדידה של אותות ECochG אינה טריוויאלית. לא ניתן לגזור אות הניתן לפרשנות בעד 20% מהמקרים^10,11. מצד אחד, ישנם גורמים ספציפיים למטופל (כלומר, היעדר תאי שיער מתפקדים) המשפיעים על ההקלטות. מצד שני, גורמים טכניים וספציפיים לתפעול רבים תורמים להצלחת המדידה. לכן, שמיעה שיורית אינה יכולה לבדה להסביר את שיעור ההצלחה של ECochG. כדי לרשום נתונים באופן אמין ככל האפשר, חשוב הליך סטנדרטי למדידות אלה. זה מונע mismeasurements ומאפשר את הפרשנות של נתונים תוך ניתוחיים.

אין הסכמה ברורה על סף שימוע נדרש. מניסיוננו, ניתן לקבל אותות הניתנים לשחזור בחולים עם סף שמיעה של עד 100 dB ליקוי שמיעה (HL). ממצא זה אושר על ידי מחברים אחרים¹². קבוצות מחקר אחרות מבצעות מדידות ECochG עם ממוצע צליל טהור (PTA) בין 80 ל-85 dB או טוב יותר 3,5,6,8,13,14. סרטון זה מציג את הגדרת המערכת והליך שלבים של ביצוע מדידות ECochG תוך-קוכליאריות מוצלחות במהלך ניתוח CI.

Protocol

מחקר זה בוצע בהתאם להנחיות המוסדיות (Basec ID 2019-01578). הסרטון מציג את ההקלטה של מדידות ECochG עם שתל MED-EL. החומרה, התוכנה, הגדרת המערכת והיישום התוך-ניתוחי הנדרשים עשויים להשתנות בהתאם ליצרן. עם זאת, הרצף הכרונולוגי ושלבי המדידה אינם תלויים במותג. במידת הצורך, יימסר מידע נוסף עבור מערכות הביוניקה המתקדמת (AB) וה-Cochlear. תיאור התיאטרון ניתן מנקודת מבטו של המנתח.

1. לפני הניתוח

1. סימן
   1. בצע מדידות ECochG בחולים שבהם שימור השמיעה הוא המטרה.
   2. הפרוטוקול שלנו הוא כדלקמן: לעורר עם צליל טהור של 500 הרץ, 30 dB מעל סף השמיעה עם רמה מינימלית של 100 dB HL ורמה מקסימלית של 120 dB HL. ודא את הדברים הבאים: גירוי אקוסטי של משך של 8 אלפיות השנייה, חלון המדידה באורך 10 אלפיות השנייה לרישום פוטנציאל ה- ECochG החל מ- 1 אלפיות השנייה לאחר הגירוי האקוסטי, וחזרת המדידה מוגדרת ל- 100 איטרציות.
      הערה: בהתאם לבדיקת השמיעה לפני הניתוח, ניתן להשתמש גם בתדרים אחרים (כלומר, 250 ו-1000 הרץ)^8,14. גירויים מתחת ל-1000 הרץ עדיפים כדי להימנע מחציית אזור התדר התוך-קוכלירי הטונוטופי המתאים (וכתוצאה מכך נפילה לא טראומטית של משרעת האות). גרסאות תוכנה עדכניות יותר מאפשרות מדידה סינכרונית בזמן אמת של תדרים שונים¹⁵.
2. נקו היטב את תעלת האוזן של המטופל. בדוק את עור התוף.
   הערה: חסימת שעוות אוזניים, נוזלים או פסולת עלולה להשפיע על העברת הקול במהלך ECochG¹⁰. עור התוף חייב להיות שלם ללא סימן של זיהום.
3. להעריך את הממשל לפני הניתוח של סטרואידים. במוסד שלנו אנו משתמשים במתילפרדניזולון 125 מ"ג, הניתן תוך ורידי, 6 שעות לפני תחילת הניתוח.
   הערה: Dexamethasone יכול לשמש גם כחלק מהפרקטיקה הקלינית הסטנדרטית, או יום לפני או באינדוקציה של הרדמה^16,17.

2. הכנה בתיאטרון

1. בדוק את החומרה והתוכנה הנדרשות עבור מדידות ECochG. ראה טבלה 1 עבור דרישות החומרה והתוכנה עבור יצרנים שונים.
2. בקשו מהמהנדס לבדוק את התפקוד החלק של תוכנות קשיחות ותוכנות.
   הערה: מומלץ להתקין את החדר הבא: המהנדס ממקם את עצמו מול המנתח. בדרך זו, הוא יכול לעקוב היטב אחר תהליך המדידה ולתת משוב ישיר למנתח (איור 1).
3. מקם את ראשו של המטופל כך שהקטע המסטואידי של עצב הפנים יעבור אופקית בערך.
   הערה: הצוואר נסוג מעט ופלג הגוף העליון בתנוחת טרנדלנבורג הפוכה. יתר על כן, הצוואר מוטה מעט, והראש מסתובב לצד שאינו מנותח כדי לתת גישה מקסימלית למנתח.
4. לגלח את השיער באזור הרטרו-אאוריקולרי (כ-3 ס"מ).
5. התקינו את ניטור עצבי הפנים.
6. יש לחטא את האתר הכירורגי ולכסות אותו בווילונות סטריליים.
   הערה: חשוב שהתעלה השמיעתית תיכלל בשלב זה. בנוסף, חשוב שהכיסוי חייב להיות דק ככל האפשר באזור של מיקום סליל המקלט המתוכנן (כדי למנוע בעיות חיבור בין סליל השידור והקליטה). מסיבה זו, בחרו וילונות דקים והניחו את שקית הנוזלים נמוך ככל האפשר (איור 2).

3. תחילת העבודה

1. סמן את מיקום המעבד, השתל וחתך העור.
2. הזריקו את ההרדמה המקומית (mepivacaine עם 1:200,000 אפינפרין).
3. בדוק את תעלת האוזן ונקה עקבות של תמיסת חיטוי. בדוק את עור התוף.
4. מכניסים את האוזנייה הסטרילית, המחוברת לצינור קול סטרילי, עמוק לתוך התעלה החיצונית.
   הערה: שלב זה חשוב מכיוון שתזוזה של אטימת האוזניים מובילה לירידות משמעותיות בלחץ הקול המוצג¹⁰.
5. מניחים ספוגית גדולה לתוך הקונצ'ה של האוזן המנותחת ומטה את האוזן קדימה. תקן את תנוך האוזן (כולל אטימת האוזניים, הסאונד-טיוב והמטוש) עם רדיד דבק שקוף.
   הערה: טכניקה זו מונעת אבזם חזק של אטימת האוזניים וצינור הקול, כמו גם תזוזת תיאור האוזניים, מה שעלול להוביל להנחתת האות המוצג. יתר על כן, נוזל השקיה ודם אינם יכולים עוד להיכנס לתעלת השמיעה החיצונית.
6. לפני חיבור שפופרת הקול למתמר הלא סטרילי, בקשו מהמהנדס לבדוק את תפקוד הפלט האקוסטי.
7. חבר את שפופרת הקול למתמר הקול הלא סטרילי המטופל על ידי המהנדס. מכסים את החלק הלא סטרילי בשמיכה סטרילית. ודא שחלקי העברת הקול נקיים ממתח.

4. ניתוח שתלים

1. מעמידים את העור עד החיתולית הטמפורלית. בצע חתך היסט (5-10 מ"מ קדמית) של הפריוסטאום בצורה עצלנית S¹⁸. נתחו את הפריוסטאום מהעצם והציגו את תעלת האוזן הגרמית ואת עמוד השדרה של הנל להתמצאות. בדקו את עובי הרקמה הרכה מעל הסליל המקבל העתידי ודללו אותו בהתאם להמלצות היצרן לפי הצורך.
   הערה: החתך צריך להיות גדול מספיק כדי להראות את מישור המסטואידים ולהתאים את בית השתל במישור תת-פריוסטאלי הדוק מתחת לשריר הטמפורליס.
2. קוצרים חתיכה גדולה של 5 מ"מ x 5 מ"מ של שומן עורי כדי לאטום את הטימפנוטומיה האחורית ו-2-3 חתיכות קטנות (1 מ"מ x 1 מ"מ) של פריוסטאום כדי לאטום את נקודת הכניסה של האלקטרודה לאוזן הפנימית בהמשך.
3. מניחים את מעצורי הפצע.
   הערה: ודא כי retractor אינו פוגע ברקמה הרכה של התעלה השמיעתית. זה יכול לגרום לאוזניים שהוכנסו להתנתק, מה שמוביל להנחתה של האות המוצג.
4. בצע את הגישה הניתוחית לאוזן האמצעית והפנימית.
   1. קודחים את עצם המסטואיד עם תקרה אחורית כדי להכיל את האלקטרודה בתוך המסטואיד בהמשך. במהלך שלב זה, לקצור כמה טפיחות עצם.
   2. הציגו את בסיס הגולגולת הצידית באופן קרני וקדחו את עצם המסטואיד באופן שווה עם נקודת הנתיחה העמוקה ביותר מעל ההאנטרום.
   3. הציגו את האנטרום עם התעלה החצי-מעגלית הצידית.
   4. מדללים את תעלת האוזן הגרמית באופן שווה עד שניתן לראות את התהליך הקצר של האינקוויז.
   5. קודחים את קאודאל העצם לתעלה החצי-מעגלית הצידית לכיוון קצה המסטואיד, במקביל לעצב הפנים הצפוי. הציגו את העצב, ואם אפשר, את הכורדה טימפני.
   6. הגישה לאוזן התיכונה באמצעות טימפנוטומיה אחורית. מקדחים ליד הישבן בין עצב הפנים לצ'ורדה עד שמגיעים לחלל האוזן התיכונה.
   7. בדוק את המיקום של מבני האוזן התיכונה הנראים לעין (למשל, גיד הסטפדיוס). ודא שהשרשרת האוסיקולרית נשארת שלמה.
   8. הגדל את הטימפנוטומיה האחורית באופן קאודי עד לדמיין את גומחת החלון העגול.
   9. הפחיתו את השפה הגרמית של גומחת החלון העגול עד שהחלון העגול ייראה לחלוטין.
5. לקדוח צעד קדמי באזור של תנוחת בית השתל המתוכנן. בדוק שהשלב הוא בגודל מספיק בעזרת מחוון מיטת שתל. לקדוח תעלה לאלקטרודה.
6. יש לשטוף היטב את אתר הניתוח ולבצע המוסטזיס מוקפד. לבסוף, מניחים חתיכת ספוג ג'לטין בגודל 1 ס"מ על 1 ס"מ בהתפרצויות.
   הערה: בנוסף לניהול כירורגי, חשוב כי הרופא המרדים עוקב אחר לחץ הדם לאורך כל ההליך (כדי למזער דימום; אם אפשר, לחץ הדם הסיסטולי צריך להיות מתחת ל -100 מ"ג Hg). ספוג הג'לטין יעצור טיפות דם או נוזל השקיה מלזרום לתוך האוזן התיכונה.
7. החליפו כפפות והמתינו שהמהנדס יעביר את הסליל המגרה הלא סטרילי לאחות השפשוף. הורו לאחות לארוז את הסליל בשרוול סטרילי.

5. מדידות הכנסה ו-ECochG

הערה: בשלב זה, התקשורת בין המנתח למהנדס היא קריטית.

1. יש לשטוף את השתל ולהחדיר אותו לכיס התת-פריוסטיאלי שנוצר בעבר. ודא תנוחת שתל יציבה כנגד הצעד הגרמי שנקדח. בהתאם ליצרן, מקם את אלקטרודת הייחוס הנפרדת בכיס קדמי ותת-שרירי. בדקו כי אלקטרודות הקרקע והייחוס של השתל (על גבי השתל, ממש מתחת לסליל) מכוסות היטב ברקמות רכות.
2. מניחים את הסליל המגרה מעל המגנט של הסליל המקבל. סובב את הסליל המשדר 180° קדימה ואחורה כדי ליישר את המגנטים התואמים ל-MR. המתן עד שהמהנדס ימדוד את החיבור האלחוטי (בדיקת צימוד). כאשר החיבור הוא 100%, תקן את הסליל המשדר עם רדיד דבק כדי להבטיח שהסלילים לא יזוזו במהלך ההשתלה.
3. בדוק שוב את האוזן התיכונה. ודאו שמרחב האוזן התיכונה מלא באוויר. פתחו בזהירות את קרום החלון העגול. יש לוודא שהפתח גדול מספיק ולא לשאוב בטעות את הפרילימפה.
4. הכנס את האלקטרודה הראשונה לחלון העגול. אם רלוונטי ובהתאם ליצרן, התנה את האלקטרודה. כעת, המתן עד שהמהנדס יבצע בדיקת עכבה.
   הערה: ערכי עכבה הם ספציפיים ליצרן. כמדריך גס, העכבה צריכה להיות מתחת ל -10 kΩ.
5. הכנס את האלקטרודה באיטיות תוך הקפדה על טכניקות שימור שמיעה¹⁹. עדכן את הטכנאי בהתקדמות (למשל, סמנים, מספר האלקטרודות בשבלול) במהלך ההחדרה. כמו כן, הנחה את הטכנאי להקליט ולתקשר בבירור את פוטנציאל ה- ECochG, i) אם יש אות (לרוב אות CM), ii) כיצד האות מתפתח, ו- iii) אם יש שינויי אות פתאומיים.
   1. עם שתל MED-EL, בצע את ההליך stepwise שתואר קודם לכן⁷.
      1. ith התוכנה הסטנדרטית, השתמש בקוטביות עיבוי עם חלון הקלטה של 9.6 אלפיות השנייה. הגדר את השהיית המדידה ל- 1 אלפיות השנייה ובצע 100 איטרציות.
      2. הכנס את האלקטרודה באיטיות ועצור את תהליך ההחדרה לאחר כל אלקטרודה שנייה או שלישית (הגדל את מספר ההקלטות לקראת הסוף).
      3. בצע מדידת ECochG תוך החזקת מערך האלקטרודות במקומו. הנחה את המהנדס לתקשר ברגע שהמדידה תושלם. חזור על ECochG עד שתגיע להכנסה מלאה.
      הערה: מאז קבלת המאמר שלנו, MED-EL פרסמה תוכנה חדשה (גרסת תוכנת מחקר: Maestro עם Dataman Acoustic Stimulator v3.0) המאפשרת מדידות תוך ניתוחיות רציפות. בסרטון ההדגמה שלנו, אנו משתמשים בגרסה חדשה זו. עם עדכון התוכנה, החדרת אלקטרודות שלבים אינה נחוצה עוד כדי לבצע הקלטת ECochG תוך ניתוחית.
   2. עם שתלי AB או שבלול, רושמים פוטנציאלים של ECochG עם קוטביות מתחלפת בזמן שהאלקטרודה מועברת/מוכנסת ^8,20. העבר ציוני דרך גלויים למהנדס (לדוגמה, סמן השתל הראשון מגיע).
6. במקרה של אובדן משרעת של אות ECochG, חזור מעט באלקטרודה וחזור על המדידה²¹.
7. לאחר ההוספה המלאה, בקשו מהמהנדס להמשיך להקליט את ECochG. תקשרו כל צעד כירורגי (למשל, איטום של גומחת החלון העגול).
8. לעטוף את האלקטרודה בתוך חלל המסטואיד. אטמו את החלון העגול בחתיכות קטנות של השומן שנקטף בעבר. ייצבו את האלקטרודה בתוך הטימפנוטומיה האחורית בעזרת חתיכה גדולה יותר של חיתולית או פריוסטאום. הטמיעו את האלקטרודה בתעלה הגרמית עם קצת טפיחה על העצם.
9. בקשו מהמהנדס לבדוק את שלמות השתל (עכבה ופוטנציאלי פעולה מורכבים המעוררים חשמלית). המשך עם הקלטות ECochG לאחר מכן.
10. סגור את הפצע בשכבות (שכבה פריוסטאלית, שכבה תת עורית, עור).
11. הסר את צינור הקול ואת תיאור האוזניים; לבדוק אם יש סטיות או ניתוק אפשריים. לבסוף, בדוק את עור התוף.

Results

עבור מדידות ECochG במהלך השתלת שבלול, הליך סטנדרטי חשוב כדי להשיג את יכולת השכפול הגבוהה ביותר האפשרית של אותות. כאן מוצעת התקנה שבה המנתח והמהנדס יושבים זה מול זה כדי להקל על התקשורת (איור 1). בעת הגדרת המערכת, חשוב כי יש שידור גירוי ללא הפרעה. לדוגמה, תעלת האוזן צריכה להיות נקייה לחלוטין וברורה; האוזן חייבת לשבת עמוק בתעלת האוזן; אטימת האוזניים וצינור הקול אינם מעוותים; צינור הקול חייב לפעול באופן גלוי על הכיסוי הסטרילי ולהיות נגיש במהלך הניתוח; הרטרקטור אינו משפיע על תעלת האוזן, ויש לבצע המוסטזיס יסודי לפני תהליך ההחדרה כדי להבטיח חלל מלא אוויר באוזן התיכונה. בנוסף, קשר יציב בין סלילי השידור והקליטה חשוב כדי למנוע הפרעות במהלך תהליך ההחדרה. לכן, הווילונות הסטריליים צריכים להיות דקים ככל האפשר (איור 2), יש לבדוק את עובי העור בתחילת הניתוח, ויש ליישר את שני המגנטים. יתר על כן, בעת התחלת מדידת ECochG, בית השתל חייב להיות מכוסה על ידי רקמה רכה, ויש לבדוק את העכבה לפני שתמשיך עם ההחדרה.

באמצעות פרוטוקול מדידה זה ביצענו מדידות עם 12 מטופלים (טבלה 2). לחולים אלה היה סף שמיעה מרבי של 100 dB HL ב-500 הרץ. בעת חישוב ה-PTA, הממוצע של ספי השמיעה נלקח ב-125 הרץ, 250 הרץ ו-500 הרץ. הקלטות ECochG בוצעו באמצעות גירוי אקוסטי ב-500 הרץ, קוטביות עיבוי ו-30 dB מעל סף השמיעה הבודד (מינימום 100 dB HL, מקסימום 120 dB HL). הגירוי האקוסטי היה בעל משך של 8 אלפיות השנייה, עם זמן עלייה/ירידה של 2 אלפיות השנייה כל²². בסך הכל נלקחו 100 הקלטות בכל מקרה. לצורך עיבוד אותות, ההתמקדות הייתה באותות מיקרופוניים שבלוליים באמצעות פייתון. ראשית, החלנו סינון פס פסים (Butterworth^{, סדר 4} , 100 Hz-3 kHz bandpass) במצב קדימה-אחורה. לבסוף, תגובת ECochG נחשבה תקפה אם יחס האות לרעש (SNR) היה גדול מאחד. SNR חושב באמצעות ± שיטת ממוצע²³. אומדן SNR משתנה עקב המספר הקטן של תקופות. לכן, חישוב SNR חוזר על עצמו 1000 פעמים עם חלוקות משנה אקראיות כדי לקבל הערכה חזקה. מדידות לדוגמה מוצגות באיור 3: משרעת האות ECochG גדלה עם המקסימום שלה באלקטרודה 9. ניתן לאשר את תבנית אמצע השיא במדידות שלאחר ההחדרה (אלקטרודה שהוכנסה במלואה). בהתחשב בתוצאות אלה, דפוס אמצע השיא נמדד ב-8 מתוך 12 נבדקים. אחרים הראו שיא אפיקלי (נושאים 1, 4, 6) או שיא-התחלה (נושא 3)

איור 1: הגדרת חדר אופרטיבי. כאן, מערך מוצע שבו המנתח והמהנדס יושבים זה מול זה כדי להקל על התקשורת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 2: תדיפה לפני הניתוח. יש להקפיד על כך שקיים קשר יציב בין הסלילים המשדרים והקולטים. (A) וילונות דקים וסטריליים ו-(B) שקית הנוזלים הממוקמת נמוך ככל האפשר מקצרת את המרחק בין שני הסלילים. בדרך זו, ניתן להשיג חיבור טוב לשתל. (C) על האוזן לשבת עמוק בתעלת האוזן. (D) שימוש במטוש גדול מונע אבזם חזק של אטימת האוזניים וצינור הקול, כמו גם תזוזה של אטימת האוזניים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: מדידות ECochG תוך ניתוחיות. עקבות ECochG במהלך (A) ואחרי (B) החדרת אלקטרודות מוצגים. שים לב שמספור האלקטרודות עבור A ו- B מתחיל בקצוות מנוגדים. (A) מודד בקצה האלקטרודה וסופר את מספר האלקטרודות המוחדרות לשבלול. (B) מציין את אלקטרודות המדידה, החל מאלקטרודת הקצה כמספר אחת. להלן (C), התמונה צולמה במהלך תהליך ההשתלה עם שש אלקטרודות מוכנסות. קיצורים: ECochG = אלקטרוקוכליאוגרפיה; ampl = משרעת; el = אלקטרודה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

	סוג דם	שבלול	מד-אל
מחשב	טאבלט AIM	שרירותי	שרירותי
תוכנה	OMSuite	פלטפורמת מחקר שבלול	מאסטרו
ממשק שתלים	מעבד שמע, כבל סליל	מעבד שמע, כבל סליל	כבל סליל
חיבור ממשק	כבל תכנות	תרמיל תכנות שבלול, כבל תכנות, USB	MAXInterface, USB
גירוי אקוסטי	מתמר AIM	מתמר שבלול	מחולל צורות גל שרירותי, מתמר אטימוטי, כבל הדק
שפופרת קול	מנהג	אטימוטי	אטימוטי
Eartip	מנהג	אטימוטי	אטימוטי

טבלה 1: חומרה ותוכנה הנדרשות להקלטות ECochG על ידי שלושה יצרנים שונים. קיצור: ECochG = אלקטרוקוכליאוגרפיה.

נושא	אלקטרודה (הוכנסה ec)	גישה שבלול	Pre PT ב-500 הרץ (dB HL)	Pre PTA (dB HL)	פוסט PT ב-500 הרץ (dB HL)	פוסט PTA (dB HL)	IOS SNR	חברת החשמל	SNR סופי
0	פלקס 28 (11)	rw	100	80	115	101.7	8.68	10	2.32
1	גמיש 28 (12)	rw	65	46.7	85	68.3	1.22	12	1.22
2	גמיש 28 (12)	rw	65	56.7	110	98.3	2.27	9	0.77
3	גמיש 28 (12)	rw	100	91.7	110	106.7	1.35	1	0.95
4	גמיש 28 (12)	rw	100	100	125	111.7	1.78	12	1.78
5	גמיש 24 (11)	c	70	58.3	125	111.7	3.42	9	0.91
6	גמיש 28 (12)	rw	80	45	110	91.7	22.9	12	22.9
7	גמיש 28 (12)	rw	55	53.3	125	111.7	2.9	6	1.43
8	גמיש 28 (12)	rw	70	70	105	80	2.87	6	1.44
9	גמיש 28 (12)	rw	55	40	105	68.3	37.8	9	5.3
10	פלקס 28 (11)	rw	65	58.3	100	90	29.14	9	13.5
11	גמיש 28 (12)	rw	80	78.3	100	85	3.83	6	1.89

טבלה 2: הקלטות ECochG במהלך ניתוח CI ב-12 נבדקים. הקלטות ECochG במהלך ניתוח CI ב -12 נבדקים. IOS SNR מציג את ה- SNR המרבי של האות המיקרופוני השבלולי שאליו הגיע במהלך ההחדרה. חברת החשמל מראה בכמה אלקטרודות מוכנסות הושג ה-SNR המקסימלי הזה. ה- SNR הסופי מציג את משרעת ה- CM של האלקטרודה המוחדרת במלואה במיקום האפי ביותר. קיצורים: ECochG = אלקטרוקוכליאוגרפיה; CI = שתל שבלול; rw = חלון עגול; C = שבלול; חברת החשמל = קשרים עם אלקטרודות מוכנסות; IOS = אות תוך ניתוחי; apical = האלקטרודה האפית ביותר; טרום = טרום ניתוח; פוסט = לאחר הניתוח (4 שבועות); PT = סף טון טהור; PTA = ממוצע טון טהור; SNR = יחס אות לרעש.

Discussion

מדידות ECochG הן כלי מבטיח לניטור תפקוד האוזן הפנימית במהלך ההשתלה. פוטנציאלים אלקטרופיזיולוגיים אלה משלימים את הערכת המנתח ואת התפיסה ההפטית. עם זאת, יש לציין כי המדידה אינה טריוויאלית ויש לה מקורות רבים של טעות. כדי להגביר את אמינות המדידה, הליך סטנדרטי הוא חיוני. זהו המפתח לפרשנות מדויקת של האותות.

תקשורת טובה בין המנתח למהנדס במהלך כל ההתערבות חשובה במיוחד. בנוסף, מערך המערכת חייב להבטיח שידור ללא הפרעה של הגירוי האקוסטי וצימוד טוב ויציב של סליל המשדר והקליטה. במאמר קודם, פיתחנו פרוטוקול מדידה סטנדרטי להקלטות ECochG במהלך ניתוח^{שתל 10}. עד כה, תוך יישום פרוטוקול זה, רשמנו 12 מדידות תוך ניתוחיות המקבלות שתלי MED-EL.

אם העכבה נמוכה, התחל את מדידת ECochG. אם העכבה גבוהה, א) לשטוף את כיס השתל בתמיסת מלח, ב) לוודא שאלקטרודת הקרקע מכוסה היטב על ידי רקמה רכה, ג) לוודא שקצה האלקטרודה נמצא במגע טוב עם נוזל פרילימפה. אם העכבה נשארת גבוהה, חזור על מדידת עכבה עם האלקטרודה השנייה או השלישית או הכנס את האלקטרודה מעט עמוק יותר לתוך השבלול.

אם נפילות אות ECochG מתרחשות במהלך החדרת אלקטרודות (הנמדדות בדרך כלל על ידי משרעת CM), ראיות ראשוניות מצביעות על כך שהתגובה הניתוחית עשויה להשפיע על תפקוד האוזן הפנימית. מחקר אקראי הראה שכאשר משרעת ה-CM ירדה ב-30% או יותר (הקשורה לאמפליטודה המרבית הראשונית), נסיגה קלה של האלקטרודה הביאה לשיפור משמעותי בשמיעה שיורית לאחר הניתוח²¹. עם זאת, ההגדרה של ירידה מזיקה אינה ברורה; פרסום אחר דיווח על ירידה של 61% CM (או יותר) בתלילות מדרון של 0.2 μV/s (או יותר) כדי להיות^{משמעותית 9}. ירידה בתגובות ECochG עשויה לנבוע גם מסיבות אחרות, כגון אינטראקציה של מחוללי אותות שונים, מעבר טווח 500 הרץ בתוך השבלול, או מגע של קרום הבזילרי עם מערך האלקטרודות ^6,24.

ניתן להסיק כי מספר גדל והולך של מועמדים CI יש שימוע שיורי משמעותי. בקבוצה זו, חיוני לשמר את הרכיב האקוסטי במהלך ואחרי ניתוח CI. להקלטות ECochG יש פוטנציאל לספק משוב אובייקטיבי למנתח במהלך תהליך ההשתלה. עם זאת, אנו רק בתחילת הדרך של היכולת לתאם שינויים של הקלטות ECochG לתפקוד האוזן הפנימית ועלינו לשפר את הידע וההבנה שלנו לגבי שימור שמיעה מוצלח. הקלטות ECochG ימלאו אפוא תפקיד חשוב, בתוספת מדידות אוזן פנימית אחרות. המטרה תהיה שיהיה כלי מדידה אובייקטיבי שיאפשר שמירה על תפקוד שאריות האוזן הפנימית אצל רוב מושתלי השתלים.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
MED-EL
מחולל צורות גל שרירותי	Dataman, בריטניה	Dataman 531 series
קצף קצה אוזניים	Etymotic, ארה"ב	ER3-14
Gelfoam	Pfizer, ארה"ב
תוכנת שתלים	MED-EL, אוסטריה	מאסטרו 8.03 AS
ממשק	MED-EL, אוסטריה	MAX ממשק
Max Coil S	MED-EL, אוסטריה
Python	Software Foundation, ארה"ב	v 03.08.2008
חבילת תוכנה Numpy	Python Software Foundation, ארה"ב	v. 1.19.2
חבילת תוכנה Scipy	Python Software Foundation, ארה"ב	v. 1.6.2
חבילת תוכנה Sklearn	Python Software Foundation, ארה"ב	v. 0.24.2
שרוול סטרילי	Pharma-sept Medical Products, Israel		כיסוי חתיכת יד
צינור קול סטרילי	Etymotic, ארה"ב	ER3-21
מתמר	Etymotic, ארה"ב	ER-3C
כבל טריגר BNC זכר ל 3.5 מ"מ זכר	Neurospec, שוויץ	NS-7345
Cochlear
Cochlear תכנות pod ממשק	Cochlear, אוסטרליה
סליל	Cochlear, אוסטרליה	Nucleus 900 series
Foam Eartip	Eartip Etymotic, ארה"ב	ER3-14
Naida Q90 תוכנת השתל	Cochlear, אוסטרליה	v. 1.2	פלטפורמת המחקר של Cochlear
Nucleus CP900 מעבד שמע	Cochlear, אוסטרליה
שרוול סטרילי	Pharma-sept Medical Products, Israel		כיסוי חתיכת יד
שפופרת קול סטרילית	Etymotic, ארה"ב	ER3-21
מתמר	Cochlear, אוסטרליה	יחידת רמקול חשמלי	מסדרת EAC00
AB
AIM טאבלט	AB, ארה"ב	CI-6126
מתמר AIM	AB, ארה"ב	CI-6129
מעבד שמע	AB, ארה"ב	CI-5280-150
קצה אוזניים	AB, ארה"	AIM סליל Naida מותאם אישית
	AB, ארה"ב	CI-5315
כבל סליל Naida	AB, ארה"ב	CI-5415-206
ONSuite תוכנת שתל	AB, ארה"ב	SoundWave 3.2
צינור קול סטרילי	AB, USA	AIM מותאם אישית