Method Article

שיטה דו-שלבית לליתוטומיה כולדוכוסקופית מלעורית טרנסה-כבדית

DOI:

10.3791/63206

⸱

September 13th, 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

"שיטה דו-שלבית" זו שיפרה באופן משמעותי את שיעור ההצלחה של כולדוכוסקופיה טרנסהפטית מלעורית והשיגה פרוגנוזה טובה יותר של כולדוכוליאזיס תוך-כבדי וחוץ-הפטי.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כולדוכוליתיאזיס תוך-כבד וחוץ-כבדי הוא אתגר בתחום ניתוחי המרה. אנו מציגים את הניסיון שלנו בשימוש בהליך ליתוטומיה כולדוכוסקופית מלעורית (PTCSL) דו-שלבי לטיפול באבני מרה מאתגרות. סקרנו בדיעבד 81 מטופלים עם כולדוכוליזיס תוך-כבד וחוץ-כבדי שטופלו באמצעות PTCSL דו-שלבי זה מינואר 2013 עד ינואר 2020, כולל 40 גברים ו-41 נשים, עם גיל ממוצע של 66 שנים. בניגוד לכולנגיוסקופיה טרנסהפטית מלעורית מסורתית (PTCS), הוקמה תעלה ישירות דרך נדן אמפלאץ 16F, והאבן בתעלה הוסרה בעזרת נפרוסקופ. היעילות הקלינית והסיבוכים של כל החולים נותחו. 81 חולים (81/81, 100%) הצליחו להסיר את אבני המרה שלהם; אצל 62/81 מטופלים (76.5%) הוסרו לחלוטין אבני המרה לאחר הניתוח הראשון; 17/81 מטופלים (21%) עברו ניתוח שני; 2/81 מטופלים (2.5%) נזקקו לניתוח שלישי כדי להסיר לחלוטין את האבנים. שכיחות הדימום הקשה במהלך הניתוח עמדה על 0%, ולא היו מקרי מוות. השימוש בשיטת PTCSL הדו-שלבית הוא בטוח ויעיל, ותורם לפרוגנוזה טובה יותר של choledocholithiasis תוך-כבדית וחוץ-כבדית.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

choledocholithiasis intrahepatic ו extrahepatic היא בעיה רפואית מורכבת בפני מנתחים והוא נפוץ מאוד במדינות מזרח אסיה1. כיום, התערבות כירורגית נדרשת עבור רוב choledocholithiasis, בעוד הטיפולים העיקריים עבור אבני צינור המרה כוללים ניתוח פתוח, ליתוטומיה choledochoscopic transhepatic מלעורית (PTCSL), ליתוטומיה לפרוסקופית2, חקר מרה אנדוסקופית מלעורית3,4, וכולנגיופנקרטוגרפיה אנדוסקופית מדרדרת. עם זאת, חולים עם אנסטומוזיס ביליואנטרי או שחזור Billroth II, עם מבנה אנטומי חריג כגון diverticulum periampullary תריסריון, אשר עושה את צינור המרה קשה לגשת באמצעות גישה אנדוסקופית 5,6,7,8, או שעברו ניתוחי בטן מורכבים קודמים, כולל כריתת קיבה חלקית, לא יכלו לעבור טיפול אנדוסקופי או ליתוטומיה לפרוסקופית. טיפול אנדוסקופי עשוי גם לא להיות מתאים hepatolithiasis עם אבנים גדולות ומושפעות. לכן, PTCSL, באופן כללי, עשוי להיות בחירה טובה יותר9.

הגישה המסורתית של PTCS עוקבת אחר הליך כזה כדי להרחיב את הסינוס בהדרגה ולבצע ניקוז מלעורי של המרה10,11, הדורש מחזור אשפוז ארוך יחסית, בדרך כלל בין 2 ל -3 שבועות, מה שמוביל לפוטנציאל של פיסטולה מרה, זיהום בדרכי המרה, דימום ודלקת הצפק, עם מספר גדלים מתרחבים של נדן. ההליך מורכב משני חלקים. בשלב הראשון, צינור המרה היעד מנוקב, ואת חוט המדריך מוכנס תוך התבוננות בזרימת המרה. לאחר מכן, מרחיב משמש כדי להרחיב לאט את הערוץ לאורך חוט המדריך. לאחר שהערוץ הוקם בהצלחה, המרחיב נמשך החוצה, ניקוז ממוקם לתוך צינור המרה היעד, ואת חוט המדריך הוא משך החוצה.

ניקוב הכבד המלעורי והניקוז (PTCD) הושלם אם ניקוז המרה אינו מפריע והניקוז קבוע ללא זרימת דם. מערכת הסינוסים הופכת יציבה שבוע לאחר PTCD, כאשר לאחר מכן ניתן להרחיב אותה. חוט המדריך ממוקם לתוך צינור הניקוז ומורחב דרך מערכת הסינוסים לאורך חוט המדריך עם מרחיב 10F, ולבסוף ממוקם לתוך ניקוז 10F. מערכת הסינוסים מורחבת פעם בשבוע לאחר הניתוח, עם עלייה בגודל 2F בכל פעם, כך שניתן להרחיב את מערכת הסינוסים ל-16F ב-4 שבועות לאחר PTCD. בשלב השני, לאחר הרחבת מערכת הסינוסים ל 16F, הניתוח להסרת האבן מבוצע באמצעות עדשת סיבי מרה. לכן, ה- PTCSL המסורתי שתואר לעיל דורש מחזור טיפול ותורם ללחץ כלכלי גבוה עבור המטופלים. יתר על כן, יעילות מיצוי אבן נמוכה והליכים כירורגיים חוזרים ומרובים להסרת אבן הם גם חסרונות בלתי נמנעים של PTCS מסורתי, המגביל את השימוש בטכנולוגיה זו.

מינואר 2013, התחלנו ליישם PTCS לטיפול זעיר פולשני בחולים עם choledocholithiasis תוך-כבדי וחוץ-כבדי מורכב בבית החולים שלנו, אך שינינו כמה שלבים מרכזיים של PTCS מסורתי. בשלב הראשון, הניתוח בוצע שבוע לאחר PTCD, בדיוק כאשר מערכת הסינוסים הפכה יציבה, והסינוס הורחב ישירות ל-16F, באמצעות מרחיב 16F אשר הפחית מאוד את זמן ההכנה לפני הניתוח. בשלב השני, בשונה מהטכנולוגיה המסורתית, נעשה שימוש בנפרוסקופ זאב במקום בצ'ולדוכוסקופ מסורתי לביצוע הניתוח, שאנו מכנים "שיטת PTCSL הדו-שלבית". כדי לקבוע אם הליך ה- PTCSL היה בטוח, פולשני מינימלי ויעיל, מחקר זה סקר בדיעבד 81 מטופלים עם כולדוכוליתיאזיס תוך-כבד וחוץ-כבד שטופלו בשיטת PTCSL הדו-שלבית מינואר 2013 עד ינואר 2020.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השני של המכללה הרפואית של אוניברסיטת שנטאו (שאנטאו, סין).

1. הכנות

  1. החלת קריטריונים מחמירים לאי-הכללה על מנת לבחור מטופלים ולקבל טופסי הסכמה מדעתחתומים 12 (טבלה 1).
  2. יש ליישם את תנאי הקבלה הבאים:
    1. בחר מטופלים שקיבלו מרצונם את הטיפול הדו-שלבי ב- PTCSL.
    2. בחר את החולים שאושרו כבעלי אבנים בצינור המרה בכבד וחוץ כבד על ידי בדיקה אדג'ובנטית.
    3. מטופלים נבחרים שעברו ניתוח בטן מסובך קודם, כגון כריתת קיבה חלקית בשילוב עם אנסטומוזיס של דרכי המרה או שחזור Billroth II, או שהיו להם הפרעות אנטומיות ולא היו מסוגלים לעבור בדיקה אנדוסקופית של לבלב כולנגיאו מדרדר (ERCP).
    4. חולים נבחרים עם תפקודי כבד לפני הניתוח הוערכו כציוני Child-Pugh A או B.
    5. בחר חולים עם תפקוד תקין של הלב, הריאות ואיברים אחרים.
  3. ודא את הזמינות של מערכת ההדמיה הלפרוסקופית, תמונות של פנאומופריטונאום, נפרוסקופ זאב, משאבת לחץ מתכווננת וליתוטריפטר הידרואלקטרי.

2. נוהל

  1. ניקוז כלנגיאלי טרנסהפטי מלעורי (PTCD)
    1. הכנס צינור ניקוז מרה 8F 1 שבוע לפני הניתוח כדי לנקז ולהפחית את הנפיחות של צינור המרה.
    2. המתן עד שמערכת הסינוסים תהיה יציבה בשבוע לאחר PTCD.
      הערה: יש לבחור את מתודולוגיית הניקוב בהתאם לאזור המסוים של חצץ צינור מרה בעת ההפעלה. לדוגמה, גישת צינור הכבד השמאלית מבוצעת תחת תהליך xiphoid וקיר הבטן של הקצה התחתון של הקשת הקוסטלית הימנית.

3. ליתוטומיה כולדוכוסקופית טרנסה-כבדית מלעורית (PTCSL)

  1. לפני מתן הרדמה כללית, יש להנחות את המטופל לשכב על שולחן הניתוחים. לאחר הרדמה כללית, יש לחטא את האתר הכירורגי פי 3 עם יודופור.
  2. להזריק 20 מ"ל של מלוחים לתוך צינור המרה לאורך צינור הניקוז; למשוך את צינור PTCD החוצה לאחר חוט מנחה מוכנס לתוכו.
  3. למיקום מרחיב החיתולית והנדן, הרחיבו את הסינוס באמצעות מרחיב 16F וחברו מרחיב חגורה 16F כך שמעטפת ה-16F תוכל להגיע לצינור המרה שבו האבן הייתה עשויה להיות מונחת.
  4. לאחר איתור האבנים, השתמשו במלקחיים מהדקים כדי לשבור ולהסיר את האבנים. עבור אבנים קשות, השתמש lithotripter הידראולי כדי לשבור את האבן. יש לשטוף אבנים קטנות ואבני אבקה באמצעות משאבת לחץ מתכווננת. בסוף ההליך, השאירו צינור ניקוז בתוך המטופל למשך שבוע אחד (איור 1).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כל המטופלים פינו את אבני דרכי המרה שלהם בהצלחה, כאשר 58 מטופלים (58/81, 72%) הסירו לחלוטין את אבני צינור המרה לאחר הניתוח הראשון, 18 מטופלים (18/81, 22%) נזקקו לניתוח שני, וחמישה מטופלים (5/81, 6%) עברו ניתוח שלישי להסרה מוחלטת של האבנים. שלושה חולים סבלו מכוליתיאזיס תוך-כבדית חוזרת ונשנית בשנים 5ו-6 לאחר הניתוח. היו 56 חולים (56/81, 68.7%) שעברו ניתוח כבד מלעורי, וכן 25 חולים (25/81, 31.3%) שעברו ניתוח על ידי החדרת סינוס שנוצר על ידי צינור "T".

מספר האבנים היה שווה לאחד ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

choledocholithiasis intrahepatic ו extrahepatic לתרום לחסימת המרה, ואת cholangitis הקשורים יכול להוביל אנדוטוקסמיה שלילית גרם עם ביטויים קליניים של הלם ספטי או תפקוד לקוי multiorgans. לפיכך, אבני מרה מייצגות מחלה מורכבת שיכולה להיות מאתגרת עבור מנתחים, במיוחד במקרים של חולים שעברו ניתוחי בטן מורכבים בעבר או חולים עם מבנה אנטומי לא תקין. PTCSL נמצא בשימוש נרחב ברחבי העולם, אך עדיין יש צורך בהליכים חדשניים ופחות פולשניים שיכולים למגר את האבנים ולשחזר ניקוז מרה ללא הפרעה14.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
0.9% תמיסתרגילה-מרחיב
פאשיה מסדרת 16-Fמסוג PLVW, משאבת
גואנגג'ואו Jielun ציוד רפואי ושות', בע"מ, מחוז גואנגדונג, סין
מרחיבATB מראש;
Stryker Corporation
Cavity מראה מגן שרוול-מהדק
5Fr, ריצ'רד וולף GmbH, גרמניה
אולטרסאונד צבעוניתDC-N2S,
CookNGE-017115-MB, COOK Medical Inc., בלומינגטון, ארה"ב
-
חוט מדריך-ליטוטריפטר
הידרואלקטריAymed Medical, figure-materials-1איסטנבול, טורקיה
  יודופור-
  מקור אור אגן
תאגיד סטרייקר, MI
מזרק
רפואי-ניקוב מחט-מנגנון
יניקה-גזה
וולף12 מעלות אורטרטורורנו-סקופ זווית רחבה במיוחד; ריצ'רד וולף GmbH, גרמניה
מדריך זברהמסוג HAW; קוק מדיקל, בלומינגטון, אינדיאנה
מלח לחץ מתכווננת רפואית מסוג APL; בלון מרה מערכת מצלמת להב רפואית קוק 1088i HD יחידת בקרת מצלמות, PAL 220 וולט;מכונת סל רשת Mindray מרחיב חבילת ניקוז הכליה תואם שליטה קולית X8000 קסנון מקור אור של 300 וואט; כירורגית-טרוקר-נפרופרוסקופ חוט

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  2. Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
  3. Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
  4. Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
  5. Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
  6. Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
  7. Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
  8. Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
  9. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  10. Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
  11. Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
  12. Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
  13. Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
  14. Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
  15. Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
  16. Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
  17. Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
  18. Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149(1994).
  19. Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
  20. Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Percutaneous Transhepatic LithotomyCholedochoscopic LithotomyIntrahepatic CholedocholithiasisExtrahepatic CholedocholithiasisBiliary Stone RemovalPercutaneous NephrolithotomyBiliary Drainage TubeSinus Tract ExpansionClamping ForcepsPreoperative Ultrasound

Related Articles