מאמר שיטה

כריתת כבד שמאלית רובוטית באמצעות הדמיה פלואורסצנטית ירוקה של אינדוקיאנין עבור ציסטה מרה תוך-הפטית מורכבת

DOI:

10.3791/63265

⸱

24 ביוני 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Amsterdam UMC, location University of Amsterdam, 2Cancer Center Amsterdam, 3Department of Surgery, Amsterdam UMC, location Vrije Universiteit

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוחי כבד רובוטיים זכו להכרה רבה יותר כהליך אפשרי, בטוח ויעיל לטיפול בהתוויות שפירות וממאירות כאחד. עם זאת, כריתת כבד שמאלית רובוטית עדיין תובענית מבחינה טכנית. אנו מתארים את הטכניקה הכירורגית שלנו של כריתת כבד שמאלית רובוטית באמצעות הדמיה פלואורסצנטית ירוקה של אינדוקיאנין עבור ציסטה גדולה של המרה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ציסטות מרה (BC) הן הרחבות מולדות נדירות של חלקים תוך-רחמיים וחוץ-חלביים של דרכי המרה, והן נושאות סיכון משמעותי לקרצינוגנזה. ניתוח הוא טיפול אבן הפינה לחולים עם BC. בעוד כריתה כוללת של BC ו- Roux-Y hepaticojejunostomy היא שיטת הטיפול המועדפת בחולים עם BC חוץ-הפטי (כלומר, Todani I-IV), חולים עם BC תוך-הפטי (כלומר, טודאני V) נהנים הכי הרבה מכריתת כבד כירורגית. בשנים האחרונות, ניתוחי כבד זעיר פולשניים (MILS) כולל MILS רובוטיים זכו להכרה רבה יותר כהליך אפשרי, בטוח ויעיל לטיפול בהתוויות שפירות וממאירות כאחד. מייג'ור רובוטי MILS עדיין נחשב לתובעני מבחינה טכנית ותיאור מפורט של הגישה הטכנית במהלך ה-MILS הראשי הרובוטי נדון רק באופן מוגבל בספרות. המאמר הנוכחי מתאר את השלבים העיקריים לכריתת כבד שמאלית רובוטית בחולה עם טודאני גדול לפני הספירה מסוג V. החולה נמצא במצב צרפתי עם 5 טרוקרים ממוקמים (4 רובוטיים, 1 עוזר לפרוסקופי). לאחר גיוס ההמוליבר השמאלי, עורק הכבד השמאלי והימני מנותחים בקפידה ואחריהם כריתת כולציסטומיה. אולטרסאונד תוך ניתוחי מבוצע כדי לאשר לוקליזציה ושוליים של BC. עורק הכבד השמאלי ווריד הפורטל השמאלי מבודדים, נחתכים ומחולקים. הדמיה פלואורסצנטית של אינדוקיאנין ירוק (ICG) משמשת באופן קבוע במהלך כל ההליך כדי לדמיין ולאשר את האנטומיה של דרכי המרה ואת ה- BC. טרנסקציה פרנכימלית מבוצעת עם וו צריבה רובוטי עבור החלק השטחי ומרית צריבה רובוטית, צריבה דו קוטבית ואיטום כלי לפרנצ'ימה העמוקה יותר. הקורס שלאחר הניתוח לא היה מסובך. כריתת כבד שמאלית רובוטית היא תובענית מבחינה טכנית, ועם זאת הליך אפשרי ובטוח. הדמיית ICG-פלואורסצנציה מסייעת לתיחום האנטומיה של BC וצינור המרה. יתר על כן, נדרשים מחקרים השוואתיים כדי לאשר את היתרונות הקליניים של MILS רובוטי עבור אינדיקציות שפירות וממאירות.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ציסטות מרה (BC) הן הרחבות מולדות נדירות של חלקים תוך-רחמיים וחוץ-חלביים של דרכי המרה1. כ-1% מכלל מחלות המרה השפירות הן לפני הספירה עם שכיחות של 1:1000 במדינות אסיה ו-1:100,000 עד 1:150,000 במדינות המערב 1,2. בעוד שרוב המקרים מאובחנים בינקות או בילדות, 20% מהמקרים מאובחנים במבוגרים2. לפני הספירה מחולקים לקבוצות לפי סיווג טודאני3. האבחון המוקדם והטיפול הם חיוניים מכיוון ש- BC קשורים לסיכון לקרצינוגנזה, לא רק המתרחשים לעתים קרובות יותר בחולים אלה, אלא גם 10-15 שנים לפני שהמחלה באה לידי ביטוי 4,5,6. הסיכון הכולל לממאירות דווח על 10%-15%, והוא תלוי בסיווג טודאני ובגיל 1,6. בעוד שלחולים בגילאי 31-50 שנים עם BC יש סיכון של 19% מהסרטן, מטופלים בני 51-70 עם BC דווחו כבעלי סיכון של לפחות 50% מהסרטן7. ניתוח הוא הטיפול באבן הפינה של BC8. בעוד כריתה כוללת של BC ו- Roux-Y hepaticojejunostomy היא שיטת הטיפול המועדפת בחולים עם BC חוץ-הפטי (כלומר, Todani I-IV), חולים עם BC תוך-הפטי (כלומר, טודאני V) מפיקים הכי הרבה תועלת מכריתת כבד כירורגית או השתלת כבד במקרה של בילובר טודאני V8.

בשנים האחרונות, ניתוחי כבד זעיר פולשניים (MILS), כולל MILS לפרוסקופי ורובוטי, זכו לקבלה רבה יותר כהליך אפשרי, בטוח ויעיל לטיפול בהתוויות שפירות וממאירות 9,10,11,12. על פי ההנחיות הבינלאומיות האחרונות של סאות'המפטון בנוגע לניתוחי כבד לפרוסקופיים, לפרוסקופיה נתפסת כיום כתקן הזהב לכריתת כבד קלה וכריתת כבד גדולה לפרוסקופית נחשבת אפשרית ובטוחה בחולים נבחרים אם היא מבוצעת על ידי מנתחים שהשלימו את עקומת הלמידה לניתוחי כבד לפרוסקופיים קלים. עם זאת, לניתוחי כבד לפרוסקופיים יש כמה מגבלות מתמשכות, כולל הגבלת תנועות, נוכחות של רעידות פיזיולוגיות והדמיה מופחתת13,14. MILS רובוטי הוא, אם כן, חלופה רבת ערך ל- MILS לפרוסקופי. מוצע כי MILS רובוטי מספק תצוגה תלת-ממדית מוגדלת טובה יותר, סינון רעידות, מיומנות משופרת עם מספר דרגות חופש, קלות תפירה וקנה מידה טוב יותר של תנועה, בהשוואה לניתוחי כבד לפרוסקופיים 15,16,17. יתר על כן, MILS רובוטי מאפשר למנתח להישאר בתנוחת ישיבה, מה שמפחית את העייפות במהלך ניתוח18. בעוד שמחקרים מסוימים דיווחו על היתרונות הפוטנציאליים של MILS רובוטי בהשוואה לניתוחי כבד פתוחים, מספר מרכזי מומחים בנפח גבוה הראו תוצאות דומות של MILS רובוטי ולפרוסקופי מינורי וגדולכאחד, 14,18,19,20. עם זאת, MILS רובוטי גדול, המוגדר כריתה של שלושה קטעים או יותר שלCouinaud's 21, עדיין נחשב תובעני מבחינה טכנית ותיאור מפורט של הגישה הטכנית במהלך ה- MILS הראשי הרובוטי נדון רק באופן מוגבל בספרות. מחקרים המתארים את הטכניקה והשימוש ב- MILS רובוטי לטיפול ב- BC Todani Type V חסרים.

כאן, אנו מתארים את הטכניקה הרובוטית שלנו של כריתת כבד שמאלית באמצעות הדמיה פלואורסצנטית ירוקה של Indocyanine (ICG) עבור קומפלקס סימפטומטי לפני הספירה. במקרה זה מדובר באישה בת 68 שסבלה מרמות גבוהות של אנזימי כבד במהלך בדיקה שגרתית ללא תסמינים קליניים. אולטרסאונד בטן של הכבד גילה התרחבות תוך רחמית של צינורות המרה במיוחד בכבד ההמי השמאלי ללא נגע ברור. בדיקות אבחון נוספות, כולל בדיקת CT בטן, סריקת MRI (איור 1) ו-MRCP, הראו נגע ציסטי מורכב תוך-הפטי גדול של 40 מ"מ על גבול מקטע 4a ו-4b בהמשכיות עם עץ המרה עם התרחבות תוך-הפטאלית של צינורות המרה באונה השמאלית. החולה אובחן עם טודאני גדול מסוג BC Type V של צינור הכבד השמאלי והומלץ לכריתת כבד שמאלית רובוטית. מכיוון שלא היו סימנים לחסימת המרה, לא בוצע ניקוז מרה לפני הניתוח.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

התקבלה מהמטופל הסכמה מדעת בכתב לשימוש בנתונים רפואיים ובסרטון הניתוחי למטרות חינוכיות ומדעיות. מחקר זה בוצע בהתאם לכל ההנחיות המוסדיות, הלאומיות והבינלאומיות לרווחת האדם.

1. מיקום ועגינה של רובוטים

  1. מקם את המטופל על מזרן ואקום בתנוחה צרפתית שכיבה. הורידו את זרוע ימין לצד הגוף בתמיכת זרוע והושיטו את זרוע שמאל. הטה את טבלת הניתוחים 10-20° באנטי-טרנדלנבורג ו-5-10° ימינה.
  2. לאחר שכל נהלי הבטיחות (מכסה המנוע, כפפה סטרילית וקרצוף סטרילי) נבדקים, צרו תערוכה סטרילית. בצע חתך של 2 מ"מ בהיפוכונדריום השמאלי על קו midclavicular וצור pneumoperitoneum עם CO2 עד 15 מ"מ כספית על ידי הנחת מחט Veress.
  3. הכנס את המצלמה הרובוטית דרך טרוקאר 12 מ"מ ויזפורט בחלל הפארארקטלי הימני ממש מתחת לטבור ובצע לפרוסקופיה אבחנתית. לאחר שלפרוסקופיה אבחנתית מאשרת שאין התווית נגד לניתוח, הניחו את הטרוקארים הנותרים כפי שמוצג באיור 2.
    1. מניחים ארבעה טרוקרים בקוטר 8 מ"מ מעל הטבור ומציגים טרוקאר עוזר לפרוסקופי בקוטר 12 מ"מ עבור המנתח שליד המיטה בצד ימין של הטבור.
    2. ודא שהמנתח שליד המיטה יכול להגיע לאזור הטרנסקציה ליניקה, דחיסה, חיתוך והידוק ללא קושי. המרחק בין ארבעת הטרוקארים הגחוניים הוא כ-8 ס"מ.
  4. מניחים את הרובוט בצד ימין ליד המטופל ומעגנים את הזרועות לארבעת הטרוקרים הרובוטיים.
  5. ודא שהמנתח הראשון מתרחש בקונסולת הרובוטים והמנתח שליד המיטה בין רגליו של המטופל.

2. התגייסות

  1. התחילו בגיוס האונה השמאלית. חלקו את הרצועות העגולות והבזיות באמצעות וו הצריבה הרובוטי ואיטום כלי השיט.
  2. לאחר מכן, המשיכו את הגיוס על ידי חלוקת הרצועות הכליליות והמשולשיות השמאליות באמצעות וו הצריבה הרובוטי ו/או איטום כלי השיט.
    הערה: חשוב לא לפצוע את וריד הכבד השמאלי ואת הענפים של וריד הפרניים, לעתים קרובות ממוקם בקרבת מקום ומתנקז לתוך וריד הכבד השמאלי.
  3. פתחו את הרצועה המשולשת באמצעות וו הצריבה הרובוטי ו/או איטום כלי הדם כל הדרך אל מקורו של וריד הכבד השמאלי. הנתיחה הושלמה עד שמגיעים למקור וריד הכבד השמאלי.
  4. דמיינו את האומנטום הקטן יותר על ידי הרמת ההיבט הנחות של הכבד באופן קרניאלי. נתחו את האומנטום הקטן יותר באמצעות איטום כלי.
    הערה: אם קיים עורק כבד שמאלי חריג, ליגטה באמצעות וו הצריבה הרובוטי ו/או איטום כלי הדם.

3. דיסקציה מצחיקה

  1. זהה את עורק הכבד התקין והשמאלי ברצועת ההפטודואודנאל על ידי הרמת הכבד באופן קרניאלי והעברת המצלמה הרובוטית להילום.
  2. לנתח ולבודד את עורק הכבד השמאלי באמצעות וו הצריבה הרובוטית והמלקחיים הדו קוטביים (אופציונלי: מלקחיים דו קוטביים ממרילנד).
  3. לאחר הדמיה של עורק הכבד השמאלי, זהה ונתח את מקורו של עורק הכבד הימני כדי לוודא שהוא נשמר.
  4. לאחר מכן, לנתח ולבודד את וריד הפורטל השמאלי בזהירות. העבר את התצוגה להדמיית ICG-פלואורסצנציה כדי לזהות את הלוקליזציה והמסלול המדויקים של צינור המרה השמאלי ביחס לווריד הפורטל השמאלי.
    הערה: ICG ניתן לפני הניתוח במקביל להשראת הרדמה כללית לפני תחילת הניתוח.

4. כריתת כורתת כליה

  1. זהה את הצינור הציסטי ואת העורק.
  2. ראשית, לנתח ולבודד את הצינור והציסטי ואת העורק באמצעות וו הצריבה הרובוטי כדי להשיג את ההשקפה הקריטית של הבטיחות, הידועה גם בשם משולש קלוט.
  3. קוצצים גם צינור ציסטי וגם עורק באמצעות קליפסים לנעילת פולימרים. מניחים שני קליפסים באופן פרוקסימלי ואחד דיסטלי על הצינור הציסטי. מניחים קליפס אחד באופן פרוקסימלי וקליף אחד באופן דיסטלי לעורק הציסטי.
  4. מחלקים את הצינור הציסטי ואת העורק בין הקליפים עם מספריים רובוטיים.
  5. שנית, יש לנתח את כיס המרה באופן היקפי מהכבד באמצעות וו צריבה רובוטי עד לכיס המרה המנותק מהכבד.
  6. מניחים את כיס המרה שנכרת בשקית חילוץ וממקמים אותו מחוץ לשדה העבודה.

5. טרנסקציה וסקולרית

  1. הכן לולאת פרינגל על ידי העברת לולאת כלי סביב הרצועה הפטודואודנלית. במהלך הליך זה, תמרון הפרינגל לא יושם.
  2. בצע אולטרסאונד תוך ניתוחי (IOUS) של הכבד כדי לאשר את הלוקליזציה, הגבולות והעומק של הציסטה המרה.
  3. החלף את התצוגה להדמיית ICG-פלואורסצנציה כדי לאשר את מסלולו של צינור הכבד הימני והשמאלי לפני שתפנה לטרנסקציה הצחוקית העורקית והוורידית.
  4. ראשית, חותכים את עורק הכבד השמאלי בזהירות עם קליפסים לנעילת פולימרים על ידי הנחת שני קליפסים פרוקסימליים ואחד דיסטלי.
  5. מחלקים את עורק הכבד השמאלי בין הקליפסים עם מספריים רובוטיים.
  6. מעבירים לולאת כלי שיט סביב וריד הפורטל השמאלי באמצעות המלקחיים הדו-קוטביים של מרילנד כדי להבטיח בידוד של וריד הפורטל השמאלי תוך שמירה על ענף המקטע 1.
  7. לאחר מכן, גזרו את וריד הפורטל השמאלי עם קליפסים לנעילת פולימרים על ידי הצבת שני קליפסים באופן פרוקסימלי ואחד דיסטלי.
  8. חלקו את וריד הפורטל השמאלי בין הקליפים במספריים רובוטיים.
    הערה: צינור המרה השמאלי של הכבד אינו מחולק במהלך שלב זה של ההליך כדי להבטיח שאין פגיעה בצינור הכבד הימני.

6. טרנסקציה פרנכימלית

  1. דמיינו את קו האיסכמיה על משטח הכבד. קו האיסכמיה אמור לחפוף את הקו של קנטלי מכיוון שהמטרה היא לבצע כריתת כבד שמאלית אנטומית. סמן את קו הטרנסקציה בעקבות קו האיסכמיה באמצעות וו צריבה.
  2. בצע את החלק השטחי של הטרנסקציה באמצעות וו צריבה עד שמגיעים לעומק של 1 ס"מ פרנכימה. עבור parenchyma עמוק יותר, להשתמש חותם כלי, מרית cautery, ומלקחיים דו קוטביים מרילנד.
  3. שליטה במבנים תוך-הפטיים של כלי הדם ומרה באמצעות איטום כלי הדם גם כן. לשלוט על כל דימום קטן תוך-חושי באמצעות מרית צוהר או מלקחיים דו קוטביים. כעת זהה בזהירות את הענף של וריד הכבד האמצעי לשימור.
  4. מעבירים את הפרנצ'ימה עד שמגיעים לווריד הכבד השמאלי. לפני השלמת הטרנסקציה הפארנכימלית, חזרו להיילום כדי להתמקד בצינור הכבד השמאלי.
  5. העבר את התצוגה להדמיית ICG-פלואורסצנציה כדי לאשר את המסלול, הגודל והלוקליזציה המדויקים של צינור הכבד השמאלי.
  6. נתחו את צינור הכבד השמאלי בזהירות באמצעות המלקחיים הדו-קוטביים של מרילנד.
  7. לבסוף, חותכים את צינור הכבד השמאלי עם קליפסים לנעילת פולימר על ידי הנחת קליפ אחד פרוקסימלי ותפס אחד באופן דיסטלי. מחלקים את צינור הכבד השמאלי בין הקליפסים למספריים רובוטיים. ההליך מסתיים בחלוקה של וריד הכבד השמאלי.
  8. מעבירים לולאת כלי סביב הפרנכימה הנותרת של הכבד ומשאירים וריד כבד לתמרון התלוי.
    הערה: זה מאפשר נסיגה של האונה הימנית של הכבד לכיוון הצד הימני ומפעיל מתח על פרנכימה הכבד הנותרת ועל וריד הכבד השמאלי כדי להיות מסוגל לקבל ראייה טובה יותר ואחיזה בווריד הכבד השמאלי.
  9. לאחר מכן, חלקו את וריד הכבד השמאלי באמצעות מהדק לפרוסקופי.
  10. לאחר השלמת כריתת הכבד השמאלית, מניחים את הדגימה שנכרתה בשקית מיצוי ומוציאים גם את הדגימה וגם את כיס המרה החוצה דרך חתך Pfannenstiel. לא הונחה ניקוז תוך-בטני.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תוצאות מייצגות מוצגות בטבלה 1. בעקבות הטכניקה הניתוחית בפרוטוקול, זמן הניתוח היה 189 דקות עם איבוד דם תוך ניתוחי של 10 מ"ל. לא היה צורך בהמרה ללפרוטומיה ולא התרחשו תקריות תוך ניתוחיות. הקורס לאחר הניתוח לא היה מסובך ללא סיבוכים לאחר הניתוח. החולה שוחרר ביום 4 לאחר הניתוח.

הבדיקה ההיסטופתולוגית הסופית גילתה ציסטה מורכבת גדולה של 3.1 ס"מ בהמשכיות עם ענף המרה של צינור הכבד השמאלי ללא כל חשד לממאירות.

תוצאה דומה מהספרות
מספר מחקרים בחנו תוצאות של ניתוחי כבד רובוטיים גדולים, כולל כריתת כבד שמאלית רובוטית 22,23,24. זמן ניתוח של 383 דקות (IQR 240-580 דקות)23 עם אובדן דם תוך ניתוחי מוערך של 300 מ"ל (IQR 100-1,000)23 תואר בעבר. לגבי תוצאות לאחר הניתוח, דווח על משך השהות בבית החולים של 3 ימים (IQR 3-5 ימים)22,24, שיעור סיבוכים חיובי של Clavien-Dindo ≥ דרגה III של 7.0%24 ושיעור תמותה נמוך להפליא (0%)22,23,24.

figure-results-1
איור 1: המראה של ציסטת המרה והקשר עם עץ המרה השמאלי בסריקת MRI אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

figure-results-2
איור 2: מיקום טרוקר. R1: טרוקר רובוטי בקו בית השחי הקדמי הימני; R2: טרוקאר רובוטי בקו אמצע-עצם ימין; R3: טרוקר רובוטי על קו האמצע; R4: טרוקר רובוטי בקו אמצע-עצם שמאלי. L1: טרוקאר עוזר לפרוסקופי בצד ימין של הטבור. נתון זה מותאם מתוך Kaçmaz, E. et al. 202025. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

משתנהתוצאה
תוך ניתוחי
זמן פעולה (מינימום)189
המרה ללפרוטומיהלא
אובדן דם תוך ניתוחי משוער (mL)10
תקריות תוך ניתוחיותלא
לאחר הניתוח
סיבוך קלביאן-דינדולא
סיבוך קלביאן-דינדו ≥ כיתה ג'לא
הפעלה חוזרת בת 90 יוםלא
משך השהות בבית החולים, ימים4
קריאה של 90 יוםלא
תמותה של 90 יום/אשפוזלא
אבחנה פתולוגיתציסטה מרה גדולה ומורכבת ללא ממאירות

טבלה 1: תוצאת הניתוח

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

השימוש ב-MILS הגדולה הרובוטית גדל בהדרגה עם השנים עבור אינדיקציות שפירות וממאירות כאחד. עם זאת, כריתת כבד שמאלית גדולה רובוטית היא עדיין הליך תובעני מבחינה טכנית ולכן מוצע לנקוט בגישה מובנית, הכוללת שישה שלבים עיקריים: מיקום ועגינה של המערכת הרובוטית, גיוס האונה השמאלית, כריתה מצחיקה, כריתת כולציסטומיה, טרנסקציה וסקולרית וטרנסקציה פרנכימלית.

הדמיית ICG-פלואורסצנציה מתגלה ככלי מבטיח ושימושי במהלך ניתוחי כבד רובוטיים כפי שמיושם בהליך הנוכחי. בעוד ש- IOUS מבוצע באופן שגרתי במהלך MILS רובוטי ומספק את המידע הממשי ביותר על מספר וגודל הנגעים, והקשר שלו למבנים אנטומיים26, הוא עשוי להיות מאתגר מבחינה טכנית בשל מגבלות בטווח תנועה חופשי וחוסר מידע על אנטומיה מדויקת של דרכי המרה27. הדמיית ICG-fluorescence יכולה, אם כן, לסייע למנתח הן בהדמיית נגעים בכבד והן במסלול המדויק של צינורות מרה תוך רחמיים וחוץ-רפואיים לביצוע כריתת כבד רובוטית לא מסובכת. מחקרים רטרוספקטיביים שפורסמו בעבר על הדמיית ICG-פלואורסצנציה במהלך ניתוחי כבד התמקדו בעיקר ברגישות של הדמיה ICG-פלואורסצנטית וזיהוי של נגעים נוספים בכבד בהשוואה ל- IOUS במקום להתמקד בהשפעה התוך-ניתוחית והפוסט-ניתוחית של הדמיה תוך-ניתוחית משופרת של אנטומיה של דרכי המרה 28,29,30 . מחקרים אלה הראו כי זוהו נגעים נוספים באופן משמעותי יותר בחולים שבהם בוצעה הדמיית ICG בהשוואה ל-IOUS עם תוצאות תוך ניתוחיות דומות בין שתי הקבוצות. יש לציין כי מחקרים אלה לא כללו MILS רובוטי.

טרנסקציה פרנכימלית היא אחד השלבים הקריטיים ביותר במהלך MILS רובוטי ומהווה את רוב איבוד הדם, בהיותה גורם מכריע עיקרי לתחלואה ותמותה. לכן יש צורך בגישה זהירה ומובנית עם שימוש במכשירים רובוטיים מתאימים. טכניקות טרנסקציה התפתחו עם הזמן מטכניקת המהדק-ריסוק לשימוש במגוון התקני אנרגיה31,32. התקני דיסקציה על-קוליים כגון השואף האולטרה-קולי של Cavitron (CUSA) מציעים הדמיה מעולה של מבנים תוך-הפטיים ומשמשים לעתים קרובות במהלך טרנסקציה פרנכימלית32. עם זאת, CUSA לפרוסקופי הוא התקן הנתיחה האולטרה-סוני היחיד הזמין המשולב בהצלחה ב- MILS לפרוסקופי, ואינו זמין עבור MILS33,34 רובוטי. במהלך ההליך הרובוטי הנוכחי, וו צריבה שימש עבור החלק השטחי של הכבד, הן את איטום הכלי והן את מרית הצריבה עבור parenchyma עמוק יותר. יש לציין כי מחקר שנערך לאחרונה הדגיש כי 70% מהמנתחים שביצעו MILS רובוטי לא היו מרוצים מהמכשירים הרובוטיים הזמינים לטרנסקציה פרנכימלית בכבד34. פיתוח מכשירים חדשים לטרנסקציה פרונכימלית רובוטית עשוי לסייע בשיפור נוסף של התוצאות לאחר ניתוחי כבד ולהגביר את האימוץ של MILS רובוטי.

איבוד דם, זמן ניתוח ומשך השהות בבית החולים של ההליך הנוכחי היו חיוביים ודומים לסדרות האחרונות על MILS22,23 הרובוטי הגדול. יתר על כן, להליך הרובוטי יש תוצאות תוך ניתוחיות דומות בהשוואה ל-MILS35,36 לפרוסקופי. עם זאת, חשוב להדגיש כי MILS רובוטית היא יקרה ומאתגרת יותר בהשוואה לגישה לפרוסקופית ופתוחה. יש צורך בהכשרה ספציפית ב- MILS רובוטי בשילוב עם ניסיון רב בניתוחי כבד פתוחים ולפארוסקופיים כאחד כדי לבצע MILS רובוטי בבטחה37. לפיכך אנו מאמינים כי יש להגביל את ה-MILS הגדולים הרובוטיים כגון כריתת כבד שמאלית רובוטית למרכזי MILS בנפח גבוה וליישם בחירה זהירה של חולים.

לסיכום, כתב יד זה מספק את השלבים המפורטים של כריתת כבד שמאלית רובוטית, כפי שבוצעה באמסטרדם UMC בהולנד. כריתת כבד שמאלית רובוטית היא תובענית מבחינה טכנית, ועם זאת הליך אפשרי ובטוח. הדמיית ICG-פלואורסצנציה עשויה לעזור לתיחום האנטומיה של לפני הספירה וצינור המרה. נדרשים מחקרים השוואתיים נוספים כדי לאשר את היתרונות הקליניים של MILS רובוטי עבור אינדיקציות שפירות וממאירות.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Systems
Arietta V70 אולטרסאונדהיטאצ'י-מערכתהאולטרסאונד.
קונסולת מנתח דה וינצ'יISSS999משמש לשליטה ברובוט הכירורגי.
עגלת החזון דה וינצ'יISVS999עגלת הראייה מכילה טכנולוגיות ראייה ואנרגיה מתקדמות ומספקת תקשורת בין רכיבי מערכת דה וינצ'י.
דה וינצ'י שיהוא K131861הרובוט הכירורגי: ' עגלת צד של המטופל'.
מתמר אולטרסאונד רובוטיHitachiL43Kמשמש לאולטרסאונד לפרוסקופי תוך ניתוחי.
Instruments
da Vinci Xi אנדוסקופ עם מצלמה, 8 מ"מ, 30?הוא470027המצלמה של הרובוט דה וינצ'י.
EndoWrist Fenestrated Bipolar ForcepsIS470205משמש לדיסקציה וקרישה.
EndoWrist מזמרה חמה470179משמש לחיתוך וקרישה.
מלקחיים דו קוטביים של EndoWrist מרילנדמשמשים470172לדיסקציה.
EndoWrist קבוע וו קוטריISמשמש 470183לקרישה.
אפליקציית קליפ בינונית-גדולה של EndoWristIS470327משמש לגזירה עם קליפ פולימרי בינוני-גדול של Weck Hem-o-lok
מהדק EndoWrist 45 InstrumentIS470298משמש להידוק
אוטם כליIS480322משמש לאיטום וחלוקת כלי
דם.

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Jabłońska, B. Biliary cysts: Etiology, diagnosis and management. World Journal of Gastroenterology. 18 (35), 4801-4810 (2012).
  2. Singham, J., Yoshida, E. M., Scudamore, C. H. Choledochal cysts part 1 of 3: Classification and pathogenesis. Canadian Journal of Surgery. 52 (5), 434-440 (2009).
  3. Todani, T., Watanabe, Y., Narusue, M., Tabuchi, K., Okajima, K. Congenital bile duct cysts. Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. American Journal of Surgery. 134 (2), 263-269 (1977).
  4. Tsuchiya, R., Harada, N., Ito, T., Furukawa, M., Yoshihiro, I. Malignant tumors in choledochal cysts. Annals of Surgery. 186 (1), 22-28 (1977).
  5. Jan, Y. Y., Chen, H. M., Chen, M. F. Malignancy in choledochal cysts. Hepatogastroenterology. 47 (32), 337-340 (2000).
  6. Okada, A., Hasegawa, T., Oguchi, Y., Nakamura, T. Recent advances in pathophysiology and surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 9 (3), 342-351 (2002).
  7. Nicholl, M., et al. Choledochal cysts in western adults: Complexities compared to children. Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (3), 245-252 (2004).
  8. Singham, J., Yoshida, E. M., Scudamore, C. H. Choledochal cysts: Part 3 of 3: Management. Canadian Journal of Surgery. 53 (1), 51(2010).
  9. vander Poel, M. J., et al. Implementation and outcome of minor and major minimally invasive liver surgery in the Netherlands. HPB. 21 (12), 1734-1743 (2019).
  10. Ciria, R., et al. A systematic review and meta-analysis comparing the short- and long-term outcomes for laparoscopic and open liver resections for hepatocellular carcinoma: Updated results from the European guidelines meeting on laparoscopic liver surgery, Southampton, UK, 2017. Annals of Surgical Oncology. 26 (1), 252-263 (2017).
  11. Nota, C. L., et al. Robot-assisted laparoscopic liver resection: a systematic review and pooled analysis of minor and major hepatectomies. HPB. 18 (2), 113-120 (2016).
  12. Nota, C., Molenaar, I. Q., Hagendoorn, J., Borel Rinkes, I. H. M., van Hillegersberg, R. Robot-assisted laparoscopic liver resection: First dutch experience. HPB. 18 (1), 265(2016).
  13. Alkhalili, E., Berber, E. Laparoscopic liver resection for malignancy: a review of the literature. World Journal of Gastroenterology. 20 (37), 13599-13606 (2014).
  14. Cai, J. P. Comparison between robotic-assisted and laparoscopic left hemi-hepatectomy. Asian Journal of Surgery. 45 (1), 265-268 (2021).
  15. Troisi, R. I., et al. Robotic approach to the liver: Open surgery in a closed abdomen or laparoscopic surgery with technical constraints. Surgical Oncology. 33, 239-248 (2019).
  16. Sucandy, I., et al. Robotic hepatectomy for benign and malignant liver tumors. Journal of Robotic Surgery. 14 (1), 75-80 (2020).
  17. Beard, R. E., et al. Long-term and oncologic outcomes of robotic versus laparoscopic liver resection for metastatic colorectal cancer: A multicenter, propensity score matching analysis. World Journal of Surgery. 44 (3), 887-895 (2020).
  18. Wang, J. -M., Li, J. -F., Yuan, G. -D., He, S. -Q. Robot-assisted versus laparoscopic minor hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 100 (17), 25648(2021).
  19. Ciria, R., et al. The impact of robotics in liver surgery: A worldwide systematic review and short-term outcomes meta-analysis on 2,728 cases. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (2), 181-197 (2020).
  20. Wong, D. J. Systematic review and meta-analysis of robotic versus open hepatectomy. ANZ Journal of Surgery. 89 (3), 165-170 (2019).
  21. Strasberg, S. M. Nomenclature of hepatic anatomy and resections: A review of the Brisbane 2000 system. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 12 (5), 351-355 (2005).
  22. Sucandy, I., Gravetz, A., Ross, S., Rosemurgy, A. Technique of robotic left hepatectomy how we approach it. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 201-207 (2019).
  23. Magistri, P., Assirati, G., Ballarin, R., Di Sandro, S., Di Benedetto, F. Major robotic hepatectomies: technical considerations. Updates in Surgery. 73 (3), 989-997 (2021).
  24. Fruscione, M., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic major liver resection: analysis of outcomes from a single center. Hpb. 21 (7), 906-911 (2019).
  25. Kaçmaz, E., et al. Robotic enucleation of an intra-pancreatic insulinoma in the pancreatic head. Journal of Visualized Experiments:JoVE. (155), e60290(2020).
  26. Shah, A. J., Callaway, M., Thomas, M. G., Finch-Jones, M. D. Contrast-enhanced intraoperative ultrasound improves detection of liver metastases during surgery for primary colorectal cancer. HPB. 12 (3), 181-187 (2010).
  27. Bijlstra, O. D., Achterberg, F. B., Grosheide, L., Vahrmeijer, A. L., Swijnenburg, R. -J. Fluorescence-guided minimally-invasive surgery for colorectal liver metastases, a systematic review. Laparoscopic Surgery. 5, (2021).
  28. Handgraaf, H. J. M., et al. Long-term follow-up after near-infrared fluorescence-guided resection of colorectal liver metastases: A retrospective multicenter analysis. European Journal of Surgical Oncology. 43 (8), 1463-1471 (2017).
  29. Vahrmeijer, A. L., Hutteman, M., Van Der Vorst, J. R., Van De Velde, C. J. H., Frangioni, J. V. Image-guided cancer surgery using near-infrared fluorescence. Nature Reviews. Clinical Oncology. 10 (9), 507-518 (2013).
  30. Van Der Vorst, J. R., et al. Near-infrared fluorescence-guided resection of colorectal liver metastases. Cancer. 119 (18), 3411-3418 (2013).
  31. Eeson, G., Karanicolas, P. J. Hemostasis and hepatic surgery. The Surgical Clinics of North America. 96 (2), 219-228 (2016).
  32. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  33. Hawksworth, J., et al. Improving safety of robotic major hepatectomy with extrahepatic inflow control and laparoscopic CUSA parenchymal transection: technical description and initial experience. Surgical Endoscopy. 36 (5), 3270-3276 (2021).
  34. Zwart, M. J. W., et al. Pan-European survey on the implementation of robotic and laparoscopic minimally invasive liver surgery. HPB. 24 (3), 322-331 (2021).
  35. Fruscione, M., et al. Robotic-assisted versus laparoscopic major liver resection: analysis of outcomes from a single center. HPB. 21 (7), 906-911 (2019).
  36. Cipriani, F., et al. Pure laparoscopic versus robotic liver resections: Multicentric propensity score-based analysis with stratification according to difficulty scores. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. , (2021).
  37. Coletta, D., Sandri, G. B. L., Giuliani, G., Guerra, F. Robot-assisted versus conventional laparoscopic major hepatectomies: Systematic review with meta-analysis. The International Journal of Medical Robotics + Computer Assisted Surgery. 17 (3), 2218(2021).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Portal Vein

מאמרים קשורים