היתוך מותני אלכסוני נטול זרועות C ברמת L5-S1 (OLIF51) וקיבוע בורג פדיקל סימולטני מבוצעים במצב לרוחב תחת הנחיית ניווט. טכניקה זו אינה חושפת את המנתח או את צוות הניתוח לסכנות קרינה.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
קיבוע בורג פדיקל סימולטני ללא זרועות C-זרועות וקיבוע בורג פדיקל מלעורי במצב רוחבי יחיד
במאמר זה
סיכום
תקציר
היתוך מותני אלכסוני בין גוף (OLIF) הוא טכניקה מבוססת לדקומפרסיה עקיפה של היצרות התעלה המותנית. עם זאת, OLIF ברמת L5-S1 (OLIF51) קשה מבחינה טכנית בגלל המבנים האנטומיים. אנו מציגים טכניקה סימולטנית חדשנית של OLIF51 עם קיבוע בורג פדיקל מלעורי ללא פלואורוסקופיה. החולה ממוקם במצב דקוביטוס רוחבי ימני. סיכת ייחוס מלעורית מוכנסת למפרק הסקרואיליאק הימני. מתבצעת סריקת זרוע O, ותמונות משוחזרות בתלת-ממד מועברות למערכת הניווט בעמוד השדרה. חתך עור אלכסוני בקוטר 4 ס"מ נעשה בהנחיית ניווט לאורך האגן. שרירי הבטן הפנימיים/חיצוניים והרוחביים מחולקים לאורך סיבי השריר, ומגנים על העצבים האיליוהיפוגסטריים והאיליוינגואינליים. באמצעות גישה רטרופריטונלית, מזוהים כלי האיליאק הנפוצים השמאליים. רפיקטורים מיוחדים של שרירים עם תאורה משמשים לחשיפת הדיסק הבין-חולייתי L5-S1. לאחר הכנת דיסק עם מכשירים מנווטים, שטח הדיסק מוסחת עם ניסויים מנווטים. עצם אוטוגנית וחומר עצם דה-מינרלי מוכנסים לאחר מכן לחור הכלוב. כלוב OLIF51 מוכנס לחלל הדיסק בעזרת מאלט. במקביל, ברגים פדיקל מלעורי מוכנסים על ידי מנתח אחר מבלי לשנות את המיקום decubitus לרוחב של המטופל.
לסיכום, OLIF51 ללא זרועות C וקיבוע בורג דוושה מלעורי בו זמנית מבוצעים במצב רוחבי תחת הנחיית ניווט. טכניקה חדשנית זו מפחיתה את זמן הניתוח ואת סכנות הקרינה.
מבוא
ספונדילוזיס נחשב לשבר מאמץ1 ומתרחש בכ-5% מאוכלוסיית המבוגרים הצעירים2. רמת ההתרחשות הנפוצה ביותר היא ברמת L5 בשל כוח הגזירה הייחודי המופעל באזור L5-S1. הסימפטומים העיקריים של ספונדילוזיס וספונדילוליסטזיס הם כאבי גב תחתון, כאבי רגליים וחוסר תחושה. אם טיפול שמרני מוכיח שאינו יעיל, מומלץ טיפול כירורגי3. איחוי בין-גוף מותני טרנספורמינלי (TLIF) הוא טכניקה יעילה ומבוססת4, אך קצב אי-האיחוד של הליך זה גבוה יחסית ברמה L5-S15. יתר על כן, עם TLIF, קשה ליצור לורדוזיס הולם בהשוואה לאיחוי בין גוף מותני אלכסוני (OLIF) או איחוי בין גוף מותני קדמי (ALIF)6.
דקומפרסיה עקיפה כגון ALIF או OLIF הן כיום שיטות נפוצות לטיפול בהיצרות מותנית7. עם זאת, טכניקת ALIF הקונבנציונלית גורמת לכמות גדולה של נזק לשרירים. היתוך בין גוף לרוחב אלכסוני ברמת L5-S1 (OLIF51) דווח לראשונה בשנת 20178. הגדלת מכשירים אחוריים נחוצה בדרך כלל כדי להבטיח איחוי מוצק, אך טכניקת OLIF הקונבנציונלית משתמשת בזרוע C, ומיקום המטופל משתנה מרוחב לנטייה. כדי להתגבר על בעיות אלה, אנו מדווחים כאן על טכניקה חדשנית של OLIF51 סימולטני ללא זרועות C וברגי פדיקל מלעוריים (PPSs) במצב רוחבי יחיד.
אנו מציגים את המקרה של אישה בת 75 עם סימפטומטי L5 spondylolisthesis (כיתה 2).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה בבית החולים אוקיאמה רוזאי (מס '201-3).
1. בדיקת מטופלים
- היסטוריה לוקחת
- להעריך מטופל עם חשד פריצת דיסק או היצרות על ידי לקיחת ההיסטוריה שלהם. בדרך כלל, המטופל מציג היסטוריה של כאבי גב תחתון פרודרומליים. המטופל עשוי לתאם את הסימפטומים שלו עם אפיזודה של טראומה.
- בקשו מהמטופל לתאר את הכאבים הקורנים ברגליים, את מיקומם ואת פעילותם המחמירה וההקלה.
- בדיקה גופנית
- כדי לקבוע את רמת העצב המושפע, לחפש סימנים של חולשה מוטורית או אובדן תחושה ברגל. בדקו את טווח התנועה המותני, את בדיקת הרמת הרגל הישרה (SLR), את הרפלקסים העמוקים של הגידים ואת חולשת השרירים.
- בצע את מבחן קמפ כדי לבדוק את מיקום פריצות הדיסק. אם בדיקת קמפ מניבה תוצאה חיובית, כאב מקומי מרמז על פתולוגיה של פאה, בעוד שהקרנת כאב לתוך הרגל מרמזת יותר על גירוי בשורש העצב, המלווה לעתים קרובות פריצת דיסק פורמינלית או היצרות.
הערה: בדרך כלל, בדיקת SLR היא שלילית לחולים עם היצרות תעלה מותנית וחיובית לחולים עם פריצת דיסק מותנית.
2. הערכת תמונות
- דימות תהודה מגנטית (MRI)
- בצע MRI. זוהי שיטת האבחון המדויקת ביותר להערכת פריצת דיסק מותנית, המציגה את אתר פריצת הדיסק המותניים ואת שורשי העצבים המושפעים. ניתן לדחוס את שורש העצב L5 על ידי פיברוקרטילאז ' ב- pars interarticularis של L5.
- טומוגרפיה ממוחשבת (CT)
- השתמש ב- CT כדי לבדוק אם פריצת הדיסק היא סידן וכדי לשלול דחיסת עצבים על ידי כל אוסטאופיט.
- הדמיית איחוי CT-MRI
- השתמש בתמונת ההיתוך כדי להעריך את ההיתכנות של ביצוע OLIF51. חלון כלי הדם, המיוצר על ידי כלי האיליאק הנפוצים ברמת הדיסק L5-S1, מודגם בבירור. חלון כלי דם של פחות מ-20 מ"מ מקשה על OLIF מבחינה טכנית (איור 1).
איור 1: תמונה טרום ניתוחית. (A) שחזור Midsagittal CT, (B) T2 תמונה משוקללת midsagittal, (C) תמונת היתוך MRI CT. CT ו-MRI מראים ספונדיליסטזיס איסתמי דרגה 2. חלון כלי הדם הוא 37 מ"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
3. מיקום המטופל וניטור עצבי
- מיקום המטופל
- מניחים את החולה בתנוחת דקוביטוס לרוחב ימין על טבלת פחמן. השתמשו בזרוע O כדי לקבל תמונות תלת-ממדיות של עמוד השדרה המותני של המטופל (איור 2).
- כדי להגן על המבנים הנוירו-וסקולריים, הניחו גליל בית השחי מתחת לבית השחי הימני של המטופל.
- להגמיש את הירך והברך ל-20° כדי להרפות את שריר הפסואס ואת העצב המותני. הצמידו את המטופל לשולחן באמצעות סרט הדבקה.
- הכנס סיכת ייחוס מלעורית למפרק הסקרואיליאק השמאלי.
- השג תמונות תלת-ממדיות של זרוע ה-O ושדר אותן למערכת הניווט.
- ניטור עצבי
- במידת האפשר, נוירומוניטור של המטופל כדי למנוע סיבוכים נוירולוגיים (איור 3).
איור 2: מיקום המטופל. מיקום דקוביטוס לרוחב ימין מאובטח בנייר דבק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 3: ניטור עצבי. ניטור עצבי עדיף על טכניקה זו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
4. CT תוך ניתוחי וניווט בעמוד השדרה
- CT תוך ניתוחי
- מקם מסגרת ייחוס ניווט (RF) באופן מלעורי במפרק הסקרואיליאק הקונטרה-צדדי או בתהליך הספיני L5, וקבל תמונות CT תוך-ניתוחיות (איור 4).
- ניווט
- מערכת הניווט נחוצה לטכניקה זו. העבר את התמונות המשוחזרות בתלת-ממד של CT למערכת הניווט (איור 5).
איור 4: זרוע O. סריקת זרוע O אחת היא רק 23 s. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 5: מערכת ניווט. כל מכשיר מנווט עם מערכת זו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
5. רישום מכשירים מנווט
- רשום כל כלי מנווט ובצע בדיקת דיוק.
6. חתך וכריתת שרירים
- חתך בעור
- סמן את חתך העור באמצעות מצביע מנווט. כוון את נקודת הכניסה למרכז ומקביל למרחב הדיסק L5-S1.
- צרו חתך אלכסוני באורך 4 ס"מ על העור, 4 ס"מ מדיאליים לעמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי ומקבילים לאגן (איור 6).
- כריתת שרירים
- מחלקים את שרירי הבטן ומנתחים לאורך קו החתך בעור. צריבה מונופולרית היא התווית בשל הסיכון לפגיעה בעצבים האיליוהיפוגסטריים והאילוינגואינליים.
- בגישה רטרופריטונלית, השתמשו בשתי האצבעות המורות כדי לנתח את החלל הרטרופריטוני, תוך שמירה על דופן הבטן הפנימית עד לשריר הפסואס, שאותו ניתן לדמיין (איור 7).
אזהרה: אם העצב האיליוהיפו-קיבה נפגע, עלולה להתרחש פריצת בטן.
איור 6: חתך בעור. העור מסומן באמצעות מצביע מנווט, המופנה למרכז ומקביל ל- L5-S1 אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: מצביע מנווט. החץ הלבן מציין מצביע מנווט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
7. הכנת דיסק והתנסות
- הכנת דיסק
- לאחר חשיפת הפרומונטוריום, זהה את כלי האיליאק הנפוצים השמאליים ונסוג לרוחב (כלפי מעלה) באמצעות נסוג מיוחד ששומר על עצמו תחת תאורה. הקפידו מאוד לשמר את השופכן השמאלי. הדיסק הבין-חולייתי L5/S1 נחשף (איור 8).
- נסוגו הן מכלי האיליאק הנפוצים והן מהביפורקציה עם שלושה נסוגים בעלי שמירה עצמית. יש צורך בניתוח קהה של השכבות ההרפתוניות בדיסק L5/S1 כדי לא לפגוע בשרשרת הסימפתטית. שפיכה מדרדרת עלולה להתרחש בחולים גברים אם השרשרת הסימפתטית נפגעת.
- לאחר שמרכז הדיסק מסומן עם מצביע מנווט, מכניסים את האנולוס בסכין ומבצעים כריתת דיסק באמצעות רונג'ורס של קריסון, מלקחיים של יותרת המוח, מעלית קוב מנווטת, מכונת גילוח מנווטת (איור 10), כלי משולב מנווט (מעלית פריוסטאום) וקורט מעוקל מנווט (איור 11).
- השתמש בקורט המעוגל המנווט כדי להסיר את החלק האחורי של הדיסק.
הערה: מכיוון שכל המכשירים מנווטים, אין צורך בשימוש בזרוע C תוך ניתוחית.
- ניסויים
- לאחר הכנת הדיסק, הסיח את דעתו ברצף של שטח הדיסק באמצעות ניסויים מנווטים. קבע את גודל הכלוב על רדיוגרמה צידית לפני הניתוח. עבור חולים אסייתים, מומלץ להגיע לגובה דיסק של 10-14 מ"מ ולזווית של 12°-18°.
- בשלב זה, בצע רדיוגרפיה תוך ניתוחית כדי לבדוק את מיקום השתל ואת גודל הכלוב. אם הכלוב בולט מעבר לחלל הדיסק, בחרו בכלוב אחר בגודל מתאים (איור 12).
אזהרה: על המנתח לבדוק את הדיוק של מערכת הניווט לפני השימוש במכשירי הניווט, שכן לעתים ייתכן שמסגרת הייחוס תשתנה בטעות. שלא כמו זרוע C, שטח הדיסק בתמונת הניווט אינו נפתח עם הכנסת ניסוי בגובה הולם.
איור 8: גישה לפרומונטוריום. גשושית פדיקל מנווטת (חץ לבן) משמשת לבדיקת רמת הדיסק L5-S1. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 9: נסוגים ששומרים על עצמם. שלושת הנסיגים הללו נסוגים הן מכלי האיליאק הנפוצים והן מהביפורקציה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 10: גילוח מנווט. מכונות גילוח מנווטות הן מ-6 מ"מ עד 12 מ"מ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
איור 11: קורט מעוקל מנווט. (A) קורט מעוקל מנווט, (B) צג ניווט. קורט מעוקל מנווט שימושי מאוד כדי להסיר לחלוטין את החלק האחורי של הדיסק. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 12: ניסויים. לאחר הכנת הדיסק, שטח הדיסק מוסחת ברצף עם ניסויים מנווטים (חץ לבן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
8. מיקום כלוב והברגה
- מיקום כלובים
- הכנס תערובת של עצם אוטוגנית וחומר עצם demineralized לתוך חור הכלוב. אשר את זווית ההחדרה לכלוב באמצעות מצביע ניווט כדי להוסיף את כלוב OLIF51 במדויק.
- השתמש במאלט כדי להכניס בעדינות את כלוב OLIF51. לאחר הצבת השתל, יש ליטול רדיוגרפים אנטרופוסטריים ורוחביים כדי לאשר את מיקום הכלוב (איור 13A).
- דופק
- לאחר החדרת הכלוב, הכנס בורג משלים אחד או שניים כדי למנוע יציאה מהכלוב (איור 13B).
איור 13: מיקום כלוב והברגה. (A) כלוב OLIF51 בדיסק L5-S1, (B) כלוב עם בורג. תערובת של עצם אוטוגנית וחומר עצם דה-מינרליזציה מוכנסת לחור הכלוב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
9. קיבוע בורג פדיקל מלעורי סימולטני (PPS)
- בקש ממנתח אחר להחדיר את ה- PPSs באותה תנוחת דקוביטוס רוחבית של המטופל תחת הנחיית ניווט.
- צרו את חור הבורג עם בור מנווט במהירות גבוהה, גשושית פדיקלה מנווטת וברז מנווט. מדוד את האורך והקוטר של הברגים על ידי ניווט.
- הכנס את ה- S1 PPS באופן טרנס-דיסקלי כדי לשפר את חוזק משיכת הבורג.
- קח רדיוגרמות לאחר החדרת הברגים (איור 14).
איור 14: קיבוע PPS סימולטני. PPS מוכנסים לאותה תנוחה רוחבית יחידה על ידי מנתח אחר בהנחיית ניווט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.
10. הליך לאחר הניתוח
- אמבולציה של המטופל יום אחד לאחר הניתוח. השימוש בסד רך מומלץ במשך 3 חודשים. מעקב לאחר 3 חודשים, 6 חודשים ו -12 חודשים לאחר הניתוח כדי להעריך את האיחוי הגרמי המוצק.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
14 מקרים (גיל ממוצע: 71.5 שנים) טופלו בטכניקה חדשה זו. הם הושוו ל -40 מקרים (גיל ממוצע: 74.0 שנים) של L5-S1 TLIF. זווית הלורדוזיס L5-S1 וגובה הדיסק נמדדו בשתי הקבוצות. קבוצת OLIF51 השיגה לורדוזיס L5-S1 טוב יותר מאשר קבוצת TLIF 51 (איור 15).
איור 15: מדידה רדיולוגית. (<...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
לאחרונה, הגישה המותנית הצידית לאיחוי בין גוף צוברת פופולריות בשל הפולשנות המינימלית שלה9. בין הגישות הללו, לגישת פיצול פסואס הלטרלית הישירה יש מספר חסרונות, כגון פגיעה במקלעת העצבים המותניים וחולשת שרירי פסואס10. כדי להפחית סיבוכים אלה, prepsoas או OLIF הוצג על ידי Davis et al. בשנת 201411. עם זאת, קשה לפעול בדיסק L5-S1 בשל התכונות האנטומיות שלו. בשנת 2017, פותחה טכניקה חדשנית כדי לגשת לדיסק L5-S1 במצב רוחבי (OLIF51), המאפשרת היתוך בין גוף מעמוד השדר...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי קבוצת אוקיאמה עמוד השדרה.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| שולחן פחמן הפעלה ציר מתכוונן | Mizuho OSI | 6988A-PV-ACP | OSI שולחן ג'קסון ציר CD |
| Horizon Solera Voyager | Medtronic | 6.4317E+11 | מערכת בורג פדיקל מלעורית |
| ניווט מעלית Cobb | מדטרוניק | NAV2066 | |
| כלי משולב ניווט | מדטרוניק | NAV2068 | |
| קורט | ניווטמדטרוניק | NAV2069 | |
| ניווט במהירות גבוהה | מדטרוניק | EM200N | סטלת' |
| מצביע פסיבי ניווט | מדטרוניק | 960-559 | |
| בדיקת פדיקל ניווט | מדטרוניק | 9734680 | |
| מכונת גילוח ניווט | חמה מדטרוניק | NAV2071 | |
| NIM ECLC | Neuromonitouring | ||
| O-arm | מדטרוניק | 224ABBZX00042000 | CT |
| רדיו-לוסנט התכווצות עמוד שדרה פתוח | מדטרוניק | 9731780 | |
| מפסק שמירה עצמית | מדטרוניק | 29B2X10008MDT151 | |
| מערכת עמוד השדרה הריבונית | מדטרוניק | 6.4317E+11 | כלוב OLIF51 |
| עמוד שדרה מסגרת פסיבית קטנה | מדטרוניק | ||
| 9730605 מערכת ניווט תחנת התגנבות עמוד שדרה 7R | Medtronic | 9733990 | ניווט |
| U-NavLock אפור | מדטרוניק | 9734590 | |
| U-NavLock ירוק | מדטרוניק | 9734734 | |
| U-NavLock כתום | מדטרוניק | 9734683 | |
| U-NavLock סגול | מדטרוניק | 9734682 |
מקורות
- Tawfik, S., Phan, K., Mobbs, R. J., Rao, P. J. The incidence of pars interarticularis defects in athletes. Global Spine Journal. 10 (1), 89-101 (2020).
- Sonne-Holm, S., Jacobsen, S., Rovsing, H. C., Monrad, H., Gebuhr, P. Lumbar spondylolysis: A life long dynamic condition? A cross sectional survey of 4.151 adults. European Spine Journal. 16 (6), 821-828 (2007).
- McAfee, P. C., et al. The indications for interbody fusion cages in the treatment of spondylolisthesis: Analysis of 120 cases. Spine. 30 (6), 60-65 (2005).
- Parajon, A., et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Meta-analysis of the fusion rates. What is the optimal graft material. Neurosurgery. 81 (6), 958-971 (2017).
- Lowe, T. G., Tahernia, A. D., O'Brien, M. F., Smith, D. A. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fusion (TLIF): Indications, technique, and 2-year results. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 15 (1), 31-38 (2002).
- Mayer, H. M. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine. 22 (6), 691-699 (1997).
- Hodgson, A. R., Stock, F. E., Fang, H. S. Y., Ong, G. B. Anterior spinal fusion the operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott's disease of the spine. The British Journal of Surgery. 48, 172-178 (1960).
- Woods, K., Billy, J. B., Hynes, R. Technical description of oblique lateral interbody fusion at L1-L5 (OLIF25) and at L5-S1 (OLIF51) and evaluation of complication and fusion rates. The Spine Journal. 17 (4), 545-553 (2017).
- Tan, Y., et al. Comparison of simultaneous single-position oblique lumbar interbody fusion and percutaneous pedicle screw fixation with posterior lumbar interbody fusion using O-arm navigated technique for lumbar degenerative diseases. Journal of Clinical Medicine. 10 (21), 4938(2021).
- Phillips, F. M., et al. Adult degenerative scoliosis treated with XLIF: Clinical and radiographical results of a prospective multicenter study with 24-month follow-up. Spine. 38 (21), 1853-1861 (2013).
- Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: An anatomic study. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (5), 78(2014).
- Houten, J. K., Alexandre, L. C., Nasser, R., Wollowick, A. L. Nerve injury during the transpsoas approach for lumbar fusion. Journal of Neurosurgery: Spine. 15 (3), 280-284 (2011).
- Tanaka, M., et al. C-arm free simultaneous OLIF51 and percutaneous pedicle screw fixation in a single lateral position: A technical note. Interdisciplinary Neurosurgery. 27, 101428(2022).
- Hadelsberg, U. P., Harel, R. Hazards of ionizing radiation and its impact on spine surgery. World Neurosurgery. 92, 353-359 (2016).
- Kim, T. T., Drazin, D., Shweikeh, F., Pashman, R., Johnson, J. P. Clinical and radiographic outcomes of minimally invasive percutaneous pedicle screw placement with intraoperative CT (O-arm) image guidance navigation. Neurosurgical Focus. 36 (3), 1(2014).
- Kakarla, U. K., Little, A. S., Chang, S. W., Sonntag, V. K., Theodore, N. Placement of percutaneous thoracic pedicle screws using neuronavigation. World Neurosurgery. 74 (6), 606-610 (2010).
- Nagamatsu, M., et al. Assessment of 3D lumbosacral vascular anatomy for OLIF51 by non-enhanced MRI and CT medical image fusion technique. Diagnostics. 11 (10), 1744(2021).
- Tanaka, M., Fujiwara, Y., Uotani, K., Maste, P., Yamauchi, T. C-arm-free circumferential minimally invasive surgery for adult spinal deformity: Technical note. World Neurosurgery. 143, 235-246 (2020).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
