מאמר שיטה

דקומפרסיה פוסטרולטרלית אנדוסקופית טרנסטובולרית עבור פריצת דיסק מותני לרוחב L5-S1

4.7K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/63603

⸱

14 באוקטובר 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, Okayama Rosai Hospital, 2Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung University

במאמר זה

סיכום

מוצגת כאן טכניקה חדשנית של דקומפרסיה פוסטו-לטרלית חופשית של זרוע C להיצרות פורמינלית מותנית ופריצות דיסק לרוחב תחת ניווט O-arm.

תקציר

אנו מדווחים על טכניקה חדשנית להפחתת לחץ עצבי L5 טרנסטובולרי ללא זרוע C תחת ניווט מבוסס CT כדי להפחית את סכנת הקרינה. הליך זה מבוצע תחת הרדמה כללית ו neuromonitoring. המטופל ממוקם במצב נוטה על שולחן פחמן ניתוחי. מסגרת ייחוס לניווט ממוקמת מלעורית לתוך מפרק הסקרואיליאק הקונטרלטרלי או התהליך הסיבובי. לאחר מכן, מתקבלות תמונות סריקת CT. לאחר רישום המכשיר, רמת הפורמינל L5-S1 מאושרת עם בדיקה מנווטת, ונקודת הכניסה מסומנת. באמצעות חתך עור של כ-2 ס"מ, הרקמה התת עורית והשרירים מנותחים. המרחיב הראשון המנווט מכוון למשולש של קמבין L5-S1, ומתבצעת התרחבות רציפה. צינור 18 מ"מ משמש ומקובע למסגרת. העצם סביב המשולש של קמבין מוסרת עם בור מנווט. עבור פריצת דיסק לרוחב, שורש עצב L5 מזוהה ונסוג, ואת קטע הדיסק מוסר. הדקומפרסיה האנדוסקופית הצינורית מונחית הניווט היא הליך יעיל. אין סכנת קרינה למנתח או לצוות חדר הניתוח.

מבוא

אבחון וניתוחים להיצרות פורמינלית מותנית (LFS) ופריצת דיסק מותנית צידית (LLDH) ברמת L5-S1 מאתגרים עבור מנתחי עמוד שדרה בגלל המבנה הייחודי של רמה זו1. סמל האיליאק, תהליך רוחבי רחב L5 (TP), רווח קטן בין העצה ala לבין L5 TP, ואוסטאופיטים הופכים את חלון הניתוח לצר מאוד2. אם הכריתה הגרמית אינה מספיקה, דקומפרסיה לא מספקת לשורש העצב L5 עלולה להוביל לתסמינים שיוריים. הסרה גרמית מסיבית גורמת לחוסר יציבות לאחר הניתוח. בעיות אלה מגבילות את יכולות המנתחים עם דקומפרסיה של שורש L5 פורמינלי/חוץ-פורמינלי. מספר דיווחים הראו תוצאות טובות עם ניתוחי עמוד שדרה זעיר פולשניים, כגון הליכים מיקרוסקופיים או אנדוסקופיים באזור זה כדי לשחרר לחץ על שורש העצב L5 3,4. לאחרונה דווח על שימוש בניווט לדקומפרסיה פורמינלית של שורש L5 עם תוצאות ניתוחיות טובות5.

כריתת דיסק אנדוסקופית מלאה הופכת לפופולרית להסרת פריצת דיסק מותני לרוחב6. יתר על כן, הליכים מיקרואנדוסקופיים בשילוב עם ניווט יכולים לסייע למנתח להוריד את לחץ השורש L5 בדיוק2. בדרך כלל, טכניקות אלה דורשות שימוש בזרוע C תוך ניתוחית. המטרה של שיטה זו היא לשחרר לחץ על שורש L5 בדיוק עם כריתה גרמית מינימלית ללא זרוע C.

האינדיקציות לטכניקה זו הן פריצת דיסק מותני חוץ-פורמינלי ופריצת דיסק/היצרות של החצי הצדדי של הדיסק המותני הפורמינלי. התוויות נגד הן פריצת / היצרות של שליש מהדיסק המותני הפורמינלי מכיוון שההיקף אינו יכול להגיע לאזור היעד2.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים אוקיאמה רוזאי (מס '305).

1. לקיחת היסטוריה של המטופל

  1. ודא כי החולה יש פריצת דיסק הגורמת sciatica חמור. בדרך כלל, החולה יהיה היסטוריה של כמה כאבי גב תחתון prodromal. הם עשויים לתאם את הסימפטומים שלהם עם אפיזודה של טראומה.
  2. בקשו מהמטופל לתאר את כאבי הרגליים המקרינים שלו, כולל מיקומו. גם לשאול אותם על הפעילויות שעושות את זה טוב יותר או גרוע יותר כאשר LFS או LLDH חשוד.

2. בדיקה גופנית

  1. כדי לקבוע את רמת העצבים, לבדוק את הסימנים של אובדן תחושה וחולשה ברגל.
  2. בצע מגוון של בדיקות תנועה מותניות על ידי בקשת המטופל להתכופף קדימה ואחורה.
    1. בדוק את אינדוקציה של כאבי גב תחתון בחולה עם פריצת דיסק כאשר כיפוף קדימה נעשה.
    2. הרם את רגלו של המטופל במצב שכיבה. אם הזווית בין המיטה לרגל היא פחות מ-70° בגלל סיאטיקה, זו הצעה חזקה שלמטופל יש פריצת דיסק, מה שאומר שבדיקת הרמת הרגל הישרה (SLR) חיובית.
      הערה: בדיקת SLR שימושית מאוד להבחנה בין היצרות תעלת המותניים (SLR-) לבין פריצת דיסק מותני (SLR+).
  3. בצע רפלקס גידים עמוק, ובדוק את חולשת השרירים אצל המטופל.
  4. בצע את בדיקת קמפ7. תקן את האיליום הנגדי של המטופל מהצד הנבדק ביד אחת במצב עמידה. תפוס את כתפו של המטופל ביד השנייה והוביל את המטופל להארכה, כיפוף צד איפסילטרלי וסיבוב.
    הערה: LFS מאופיין בהחמרה עם היצרות פורמינלית הנגרמת על ידי הרחבה מותנית (סימן קמפ)7. אם בדיקת קמפ חיובית, דחיסת עצבים פורמינלית על ידי פריצת דיסק או היצרות סבירה.

3. הערכת רדיוגרמות (XP) והדמיית תהודה מגנטית (MRI)

  1. בצע רדיוגרפיה אנטרופוסטרית וצידית במצב עמידה כדי לבדוק עיוות מותני וספונדילוליסטזיס. אם לחולה יש עיוות חמור, איחוי עמוד השדרה מצוין.
  2. בצע רדיוגרפיה פונקציונלית במצב עמידה. בדקו את הרדיוגרמות התפקודיות כדי לוודא את חוסר היציבות המותנית על-ידי מדידת תנועה חריגה של חוליות (איור 1A, B).
    הערה: אם קיימת אי-יציבות חמורה המצביעה על החלקה של יותר מ-10° או יותר מ-3 מ"מ ברמת L5-S1, יש לשקול היתוך L5-S1.
  3. בצע MRI כדי להעריך במדויק את אתר דחיסת העצבים.
    1. עבור פריצת דיסק מותני לרוחב (LLDH), צלמו תמונה משוקללת של T2 כדי לזהות את מיקום פריצת הדיסק (איור 1C-E).

figure-protocol-1
איור 1: רדיוגרמות ו-MRI לפני הניתוח (A) רדיוגרמה הארכה לרוחב, (B) רדיוגרמה של כיפוף לרוחב, (C) תמונת MRI משוקללת של Parasagittal T2, (D) תמונת MRI משוקללת של Coronal T2, (E) הדמיית MR משוקללת של T2 צירית ב-L5-S1. החץ מציין FLDH. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

4. הערכה של טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותמונות היתוך MRI-CT

  1. בצעו CT כדי לבדוק אם יש דיסק עם הסתיידות (איור 2A, D) או אוסטאופיט פורמינלי (איור 2B, C) שאינו נמצא ליד הדיסק.
  2. צלם תמונת היתוך MRI-CT כדי להבין את המיקום התלת-ממדי המדויק של פריצת הדיסק (איור 3).

figure-protocol-2
איור 2: CT. (A,B) שחזור פאראסגיטלי CT, (C) שחזור קורונלי CT, (D) CT צירי ב-L5-S1. החצים הלבנים מצביעים על FLDH מסולס; חץ שחור מראה אוסטאופיט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

figure-protocol-3
איור 3: תמונות היתוך CT MRI . (A) מבט אחורי, (B) מבט פוסטרולטרלי. החץ הלבן מציין FLDH. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

5. מיקום המטופל וניטור עצבי (NM)

  1. לספק הרדמה כללית למטופל.
  2. לאחר מכן, הנח את המטופל במצב נוטה על שולחן פחמן.
  3. ודא כי העיניים של המטופל אינם דחוסים עם כיסוי פנים מיוחד. שימו לב למצב לחזק לא לדחוס את הבטן של המטופל.
  4. בצע ניטור עצבי באמצעות מערכת ניטור תוך-ניתוחית רב-מודאלית שמעריכה את שלמות חוט השדרה ומספקת אזהרה מפני נזק פוטנציאלי למסלולים עצביים קריטיים (איור 4A). פוטנציאלים מעוררים מוטוריים טרנס-גולגולתיים (MEPs) יוצרים גירוי בקליפת המוח המוטורית.
    1. השתמש באלקטרודות הקלטה כדי למדוד את האותות באתרים של קבוצת השרירים בגפיים העליונות והתחתונות שנקבעו מראש.
      הערה: אם נעשה שימוש בניטור עצבי, גם הפחתת לחץ עצבי מאושרת עם זה. עבור שריר שבו העצב המופנם הוא decompressed כראוי, את המשרעת של MCV בדרך כלל עולה.

6. סריקת CT תוך ניתוחית וניווט בעמוד השדרה

  1. מקם מסגרת ייחוס לניווט (RF) באופן מלעורי בתהליך הסיבובי או במפרק הסקרואיליאק. קבל תמונות של סריקת CT תוך ניתוחית באמצעות סורק CT נייד (איור 4B).
  2. שדרו את תמונות התלת-ממד של ה-CT למערכת הניווט באופן אוטומטי באמצעות כבל (איור 4C).

figure-protocol-4
איור 4: ניטור עצבי, זרוע O וניווט. (A) ניטור עצבי, (B) O-arm, (C) ניווט. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

7. ניווט ברישום מכשירים

  1. רשום את המצביע המנווט, את המרווח ואת הבור במהירות גבוהה על-ידי הקשה ידנית על הקצה לחור ה-RF. לאחר מכן, בצע את בדיקת הדיוק על ידי נגיעה במשטח הגרמי.

8. חתך וכריתת שריר

  1. בעזרת מצביע מנווט, אשרו את המיקום של הרמה הפורמינלית L5-S1 בתמונה מורחבת של 50-60 מ"מ מקצה המצביע וסמנו את נקודת הכניסה לחתך בעור (איור 5A).
  2. בצע חתך עור אורכי של כ -2 ס"מ, ולאחר מכן לנתח את הרקמה התת עורית, iliocostalis המותני, ואת שריר multifidus לאורך סיבי השריר.
  3. עגנו את המרחיב הראשון המנווט בבסיס התהליך הרוחבי L5 באמצעות מערכת ניווט (איור 5B). לאחר מכן, הכנס את המרחיבים הרציפים (5.3 מ"מ, 9.4 מ"מ).
  4. הכנס את הצינור הסופי (14 מ"מ) וקבע אותו למכלול הזרוע הגמישה בחוזקה (איור 5C). אשר את המיקום של הצינור עם מערכת ניווט ואת האנטומיה באמצעות אנדוסקופיה.

figure-protocol-5
איור 5: חתך בעור והתרחבות רציפה . (A) מצביע מנווט, (B) צג ניווט, (C) משענת צינורית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

9. כריתת עצם עם הבור המנווט במהירות גבוהה

  1. בדוק את הרמה עם הבדיקה המנווטת. בדוק את רמת L5-S1 באמצעות מצביע ניווט בצג הניווט.
  2. הסר את העצם בבסיס התחתון של התהליך הרוחבי ואת החלק הצדדי של מפרק הפאצט באמצעות בור מנווט במהירות גבוהה או בור רגיל במהירות גבוהה (איור 6).
    הערה: צעדים כירורגיים נוספים מתוכננים בהתאם לפריצת דיסק או היצרות התעלה.
  3. במקרה של היצרות התעלה, הסר את האלמנט הגרמי שדוחס את שורש העצב לחלוטין.
    התראה: לפני השימוש במכשירי הניווט, על המנתח לבדוק את דיוק הניווט מכיוון שלעתים מסגרת הייחוס מועברת.

figure-protocol-6
איור 6: בור מנווט במהירות גבוהה. (A,B): תמונה תוך-ניתוחית, (B): בור מנווט במהירות גבוהה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

10. כריתת דיסק אנדוסקופי

  1. עבור LLDH, זהה את שורש עצב L5 ונסוג באופן גולגולתי על ידי מחזיר עצב. לאחר מכן, הסר את קטע הדיסק באמצעות מלקחיים יותרת המוח בזהירות.
  2. במקרה של LFS, הרחיבו את הפורמן L5 באמצעות בור ניווט במהירות גבוהה תחת הנחיית ניווט.
  3. הסר כל רקמה רכה דחוסה אלמנט גרמי על ידי מלקחיים יותרת המוח ו Kerrison rongeurs. זהה את שורש L5 לפי השומן וכלי הדם ההיקפיים הסובבים אותו (איור 7).

figure-protocol-7
איור 7: דקומפרסיה של שורש העצב. (A) תמונה אנדוסקופית; זיהוי וביטול דחיסה של שורש L5 (חץ לבן); הפורמן הבין-חולייתי מתרחב על ידי חפירה במורד האוסטאופיטים בעזרת בור מנווט. (ב) צג ניווט; במהלך הניתוח, המנתחים יכולים להציג את הצג האחד המציין ארבע פיסות מידע בו זמנית: שדה הניתוח, נוירוניטור תוך ניתוחי, ניווט תוך ניתוחי ותצוגת מיקרואנדוסקופ. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

11. סגירת העור

  1. לאחר השקיה במים מלוחים כדי להסיר את הפסולת, הניחו צינור יניקה לפצע ב- L5-S1.
  2. לאחר מכן, סגור את העור עם תפר נספג.
  3. לאחר הניתוח, יש להסיר את הניקוז לאחר 48 שעות.
    הערה: תמונות לאחר הניתוח מוצגות באיור 8.

figure-protocol-8
איור 8: תמונות לאחר הניתוח . (A) תמונת CT צירית ב-L5-S1, (B) שחזור פאראסגיטלי CT, (C) הדמיית MR משוקללת T2 צירית ב-L5-S1. החצים הלבנים מציינים את אזור ביטול הדחיסה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

שמונה מקרים (ארבעה גברים, ארבע נשים) עברו ניתוח בטכניקה חדשה זו. הגיל הממוצע היה 72.0 שנים, ותקופת המעקב הממוצעת הייתה 1.5 שנים. היו חמישה חולים עם היצרות פורמינלית L5/S1, שני חולים עם פריצת דיסק פורמינלית L5/S, וחולה אחד עם פריצת דיסק פורמינלית L3/4. יכולנו לבצע את כל הניתוחים ללא זרוע C. זמן הניתוח הממוצע ואיבוד הדם היו 143 דקות ± 14 דקות ו -134 ± 18 מ"ל, בהתאמה.

אחוז ההחלמה הממוצע שהתקבל באמצעות ציון האגודה האורתופדית היפנית (JOA) (הערכת כאבי גב)8 היה 72.3% (57%-88%)...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

תסמינים רדיקולריים L5 נגרמים בעיקר על ידי פריצת דיסק L4-L5 או היצרות. תסמינים אלה עשויים להתרחש גם עקב היצרות פורמינלית מותנית L5 או פריצת דיסק מותני לרוחב L5-S1 (LLDH)9. מבין כל פריצות הדיסק המותני הסימפטומטיות, L5-S1 FLDH מהווה כ-3%10. עבור נגעים פורמינליים L5-S1, מומלצת גישה פוסטרולטרלית או טרנספורמינלית. עבור גישה זו, ישנן שלוש טכניקות עיקריות, כגון מיקרוסקופית, צינור עם אנדוסקופי, וגישות אנדוסקופיות לחלוטין. דיסקטומיה מותנית מיקרואנדוסקופית (MED) עם צינור הוצגה על ידי ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.

תודות

מחקר זה נתמך על ידי קבוצת עמוד השדרה של אוקיאמה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת מצלמות 1488 HD 3-ChipStryker1000902487
חיבור אנדוסקופ 16 מ"מ,של מדטרוניק9560160
18 מ"מ,של מדטרוניק9560180
4K 32 אינץ'Stryker0240-031-050
שולחן פחמן הפעלה ציר מתכוונןMizuho OSI6988A-PV-ACPOSI ציר ג'קסון שולחן
L10 AIM מקור אורStryker1000902487
METRx MED מערכת אנדוסקופ, מערכת מדטרוניק ארוכה9560102
METRx MED אנדוסקופ לשימוש חוזרמדטרוניק9560101Metrx
METRx מערכת MED אנדוסקופ לשימוש חוזר מדטרוניק9560101 M
METRx מערכת MED אנדוסקופ לשימוש חוזר, 9560102לונג מדטרוניק
ניווט במהירות גבוהה במדטרוניקEM200NStelth 
מצביע פסיבי ניווטמדטרוניק960-559
NIM מערכת ליקוי חמהMedtronicECLCNeuromonitouring
O-armMedtronic224ABBZX00042000תחנת התגנבות CT תוך ניתוחית
עמוד שדרה 7RMedtronic9733990ניווט
עגלות כירורגיותStrykerF-NSK-006-00
מפסק צינורי, 16 מ"ממדטרוניק955-524
מפסק צינורי, 16 מ"מ,צינורי ארוך 9560216
, 18 מ"ממדטרוניק9560118
מפסק צינורי 18 מ"מ, ארוךמדטרוניק9560218
חיבור אנדוסקופ סטרילי תצוגה כירורגית סטרילית מערכת ניווט מפסק מדטרוניק

מקורות

  1. Shawky, A. A., Babic, D., Siam, A. E., Ezzati, A. Extraforaminal microscopic assisted percutaneous nucleotomy for foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. The Spine Journal. 18 (4), 620-625 (2018).
  2. Mehta, R., et al. Transtubular endoscopic posterolateral decompression of the L5 root under navigation and O-arm: A technical note. Acta Medica Okayama. 75 (5), 637-640 (2021).
  3. Pirris, S. M., Dhall, S., Mummaneni, P. V., Kanter, A. S. Minimally invasive approach to extraforaminal disc herniations at the lumbosacral junction using an operating microscope: Case series and review of the literature. Neurosurgical Focus. 25 (2), 10(2008).
  4. Kotil, K., Akcetin, M., Bilge, T. A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: A prospective study. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 20 (2), 132-138 (2007).
  5. Stavrinou, P., et al. Navigated transtubular extraforaminal decompression of the L5 nerve root at the lumbosacral junction: Clinical data, radiographic features, and outcome analysis. BioMed Research International. 2016, 3487437(2016).
  6. Heo, D. H., Sharma, S., Park, C. K. Endoscopic treatment of extraforaminal entrapment of L5 nerve root (far out syndrome) by unilateral biportal endoscopic approach: Technical report and preliminary clinical results. Neurospine. 16 (1), 130-137 (2019).
  7. Watanabe, K., et al. Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis: preoperative diagnosis and surgical strategy. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 24 (3), 137-141 (2011).
  8. Fukui, M., et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association. Journal of Orthopaedic Science. 12 (6), 526-532 (2007).
  9. Wiltse, L. L., Guyer, R. D., Spencer, C. W., Glenn, W. V., Porter, I. S. Alar transverse process impingement of the L5 spinal nerve: The far-out syndrome. Spine. 9 (1), 31-41 (1984).
  10. Haher, T. R., et al. The role of the lumbar facet joints in spinal stability. Identification of alternative paths of loading. Spine. 19 (23), 2667-2670 (1994).
  11. Foley, K. T., Smith, M. M. Microendoscopic discectomy. Techniques in Neurosurgery. 3, 301-307 (1997).
  12. Tanaka, M., et al. Comparison of navigated expandable vertebral cage with conventional expandable vertebral cage for minimally invasive lumbar/thoracolumbar corpectomy. Medicina. 58 (3), 364(2022).
  13. Zhang, W., et al. Accuracy of pedicle screw insertion in posterior scoliosis surgery: A comparison between intraoperative navigation and preoperative navigation techniques. European Spine Journal. 26 (6), 1756-1764 (2017).
  14. Ikuta, K., et al. Surgical complications of microendoscopic procedures for lumbar spinal stenosis. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (3), 145-149 (2007).
  15. Frank, E. Endoscopically assisted open removal of laterally herniated lumbar discs. Surgical Neurology. 48 (5), 430-433 (1997).
  16. Li, Y. Z., et al. Efficacy and safety of percutaneous endoscopic decompression via transforaminal and interlaminar approaches for lumbar spine stenosis: Protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (1), 18555(2020).
  17. Prod'homme, M., Sans-Merce, M., Pitteloud, N., Damet, J., Lascombes, P. Intraoperative 2D C-arm and 3D O-arm in children: A comparative phantom study. Journal of Children's Orthopaedics. 12 (5), 550-557 (2018).
  18. Tanaka, M., et al. Percutaneous C-arm free O-arm navigated biopsy for spinal pathologies: A technical note. Diagnostics. 11 (4), 636(2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

L5 S1CTL5

מאמרים קשורים