מאמר שיטה

כלי מיקרוכירורגי חוסך אורך Intussusception Vasoepididymostomy לטיפול אפידידימלי חסימתי אזוספרמיה

DOI:

10.3791/63774

⸱

27 במאי 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 3Center for Reproductive Medicine, Affiliated Hospital of Guilin Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול הנוכחי מתאר כלי דם חוסך כלי דם, אורך intussusception vasoepididymostomy באמצעות תפרים זמינים של מחט אחת זמינה בסין, הליך בטוח ויעיל, אשר עשוי לשפר את קצביות המטופלים ואת שיעורי ההריון הטבעיים.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

האפידידימיס הוא אתר נפוץ של חסימה באזוספרמיה חסימתית (OA). Vasoepididymostomy הפכה לשיטה חשובה לטיפול ב- OA אפידידימלי מאז שנת 2000. ישנם שני אתגרים בווזופידימוסטומיה מיקרוסקופית קלאסית. ראשית, anastomosis של vas deferens ו epididymis מבוצעת עם תפרים מחט כפולה. עם זאת, קיים מחסור בתפרים באיכות טובה וחסכונית של מחט כפולה בסין, מה שמוביל לקושי מוגבר ולשיעורי הצלחה ירודים של אנסטומוזה. שנית, ההפרדה של vas deferens אינה שומרת על כלי הדם, אם כי vas deferens vasculature ממלא תפקיד חשוב באספקת הדם לאגרטלים deferens, epididymis, ו אשכים. זה משפיע על אספקת הדם לאזור האנסטומוטי ולאפידידימיס.

לכן, צוות זה ביצע שיפורים חדשניים כדי לטפל בבעיות אלה. תפרים באיכות טובה, חסכונית, עם מחט אחת, שקל לרכוש בסין ובמדינות אחרות, שימשו ב- vasoepididymostomy של תפרים אורכיים מיקרוכירורגיים. זה יכול לייעל את הליך הפעולה ולקצר את זמן הפעולה תוך הבטחת שיעור ההצלחה של האנסטומוזה. השיטה הכירורגית לשימור כלי הדם של Vas deferens הוצעה באופן חדשני מכיוון שהאטיולוגיה של OA אפידידימלי היא בעיקר דלקתית בסין. ההגנה על אספקת הדם לאגרטלים דחויים ולאפידידימיס מוגדלת באמצעות מלקחיים מיקרו-כירורגיים כדי להפריד ולהגן על כלי הדם. פטנסי הגיעה ל-81.7% במעקב לאחר הניתוח, מה שמעיד על השפעה טובה יותר של הטיפול הכירורגי.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מספר הזוגות העקרים גדל מדי שנה; OA מתרחשת ב 20%-40% ממקרי אזוספרמיה אצל גברים בגיל הפוריות1. חסימה אפידידימלית מהווה כ-30% ממקרי ה-OA והיא אחד מאתרי החסימה הנפוצים ביותר. עם זאת, שיעור זה עשוי להיות גבוה יותר בסין 2,3. הטיפול ב- OA משתנה בהתאם לאתר החסימה. הגורמים השכיחים ל-OA כוללים כריתת כלי דם, זיהום במערכת העיכול הגניטורינרית, שחפת גניטורינרית, פגיעה איטרוגנית וחסימה אידיופטית. האטיולוגיה של OA בסין היא בעיקר חסימה אפידידימלית הנגרמת על ידי זיהום במערכת העיכול גניטורינרית או אפידידימיטיס, בעוד שכריתת כלי דם היא האטיולוגיה הנפוצה ביותר במדינות המערב 2,3. שני סוגי החסימות דורשים גישות כירורגיות מעט שונות.

וזואפידימוסטומיה מיקרו-כירורגית (MVE) הפכה לשיטה חשובה לטיפול ב-OA אפידידימלי מאז שנת 20004. MVE היא הפעולה המאתגרת ביותר במיקרו-כירורגיה גברית, כולל אנסטומוזיס מיקרו-כירורגי מקצה לקצה של צינורית אחת, אנסטומוזה מקצה לקצה, טריאנגולציה, אינוויגינציה צינורית וטכניקות אינטוסוסוציה צינורית5. אורך intussusception vasoepididymostomy (LIVE) הוא יתרון יותר בגלל הפתיחה הרחבה יותר של צינורית אפידידימלית 6,7,8. בהתבסס על המאפיינים של מקרה זה (שהוצגו כאן) בסין, הוצעה טכניקת LIVE משופרת, חוסכת כלי שיט, שונה, חד-זרועית, המבוססת על טכניקת MVE תפר חד-זרועית שונה. טכניקה זו לא רק מאפשרת לבצע vasoepididymostomy (VE) באזורים שבהם תפרים של מחט כפולה אינם זמינים בקלות, אלא גם משמרת את כלי הדם של vas deferens ושומרת על המבנה הפיזיולוגי הרגיל.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר אושר על ידי בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן. קריטריונים לאבחון, אינדיקציות כירורגיות והתוויות נגד היו בהתאם להנחיות לאבחון וטיפול באנדרולוגיה וקונצנזוס מומחים של האגודה הסינית לאנדרולוגיה והאיגוד האירופי של הנחיות אורולוגיה לבריאות מינית ופריון. מטופלת תיכלל במחקר זה אם לבן הזוג הנשי היו מצבים רפואיים המשפיעים על הפוריות.

1. מכשירים לתפעול

  1. ודא את הזמינות של מכשירים מעוקרים וציוד אחר המוזכר בטבלת החומרים.

2. הכנה למבצע

  1. הכן את המעי לפני הניתוח (על ידי עשיית צרכים).
  2. מכינים את העור הפרינאלי לפני הניתוח (על ידי גילוח השיער).
  3. מתן סקופולמין תוך שרירי (20 מ"ג) או אטרופין (0.5 מ"ג) ועירוי תוך ורידי של נתרן צפאזולין (1 גרם) עם 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 0.9% 30 דקות לפני הניתוח.
  4. מניחים את המטופל בתנוחת השכיבה על שולחן הניתוחים לאחר הרדמה משולבת של אפידורל בעמוד השדרה.
  5. יש לחטא את האזור הכירורגי ב-1% יודופור ולכסות אותו במגבות כירורגיות.

3. חי חי חד-זרועי שונה שחוסך כלי שיט

  1. הוסיפו צנתר 16 צרפתי או 16Fr Foley, וסמנו את אתרי החתך בטוש עור.
  2. העבירו את האשכים דרך חתך אנכי בקוטר 3-4 ס"מ.
  3. חשוף את האגרטלים עם מהדק קיבוע אגרטל ליד כבל הזרע ליד האשכים. מעבירים קלע כלי דם דרך הרווח שבין הכדרורים לבין כלי הדם של vas deferens vasculature. יש למרוח את המתיחה על קלע כלי הדם, להפריד את רקמת החיבור במלקחיים מיקרוהמוסטטיים מתחת למיקרוסקופ ההפעלה ולחתוך בסכין חשמלית. נתקו בזהירות כלי דחייה עם המלקחיים המיקרוהמוסטטיים ב-1 ס"מ מהכדים שנדחו מתחת למיקרוסקופ הפועל (איור 1).
  4. לאחר כריתת האגרטלים עם סכין (איור 2A), אשרו את טפיחותם של כלי הדם על ידי הזרקה של מתילן כחול מדולל עם מחט השקיה של 24 גרם המחוברת למזרק 1 מ"ל ותצפית על צבע בשתן, או על ידי הזרקה של תמיסת נתרן כלורי 0.9% ללא התנגדות או ריפלוקס (איור 2B).
  5. מפרידים את ההדבקה בין הטוניקה וגינליס לאשכים עם מלקחיים מיקרוהמוסטטיים, וחותכים בסכין חשמלית לאחר פתיחת הטוניקה וגינליס. בחנו את האפידידימיס תחת המיקרוסקופ הפועל, ובחרו את האתר של צינורית אפידידימלית מורחבת לאנסטומוזיס. חותכים חתיכה בקוטר 5 מ"מ של הטוניקה האפידידימלית באמצעות מספריים עיניים במצב זה.
  6. תעבירו לחלוטין את האגרטלים עם סכין, וליקטו את הקצה השבור של הכדים ליד האפידידימיס עם תפר משי, קלוע, בלתי ניתן לספיגה. נקבו את הטוניקה וגינליס באמצעות מלקחיים המוסטטיים והעבירו את החלק המבודד של האגרטלים דרך המנהרה כדי להגיע לאתר האנסטומוזה (איור 3A). תקן את הטוניקה vas deferens ו- epididymis באמצעות שני קטעים 8-0 תפרים פוליפרופילן, ולהבטיח את vas deferens הוא לא מעוות באותו זמן. השתמשו בקרישה דו-קוטבית מיקרוסקופית כדי לעצור את הדימום של כלי הדם כדי לשמור על השדה האופרטיבי נקי (איור 3B).
  7. לאחר סימון ארבעה אתרי תפר על ה-vas deferens (התפלגות שווה-שווה בחלק של ה-vas deferens, איור 4A), בצעו את טכניקת התפר החד-זרועית המתוקנת הזו עבור LIVE באמצעות שני תפרים חד-זרועיים של פוליפרופילן 10-07. מעבירים שתי מחטים דרך הנקודות הנחותות של שכבת הרירית הוואסלית בנפרד בנפרד באופן חיצוני (איור 4A: a1, b1), ומשתמשים במחזיק מיקרונידל כדי להרחיב מעט את לומן הווסאלי ולשלוט במדויק במחט שמתחת למיקרוסקופ. הימנעו מלהצמיד את המחט לדופן האחורית של הלומן (איור 4B). הזיזו את שתי המחטים במקביל ובאורך דרך אותה צינורית אפידידימלית.
  8. מניחים שתי מחטים בצינורית האפידידימלית, הנפתחת לאורך בין שתי המחטים באמצעות סכין עיניים בזווית של 15° (איור 5A). שאפו את הנוזל האפידידימלי הזורם מהחתך בצינורית עם מחט השקיה של 24 גרם המחוברת למזרק של 1 מ"ל, ומסרו אותו לבוחן כדי לבדוק אם יש זרע (איור 5B).
  9. שלפו בעדינות שתי מחטים בצינורית האפידידימלית בנפרד והעבירו אותן דרך הנקודות העליונות (איור 6A: a2, b2) של שכבת הרירית הווסאלית באופן מבפנים החוצה. לתפור את ההופעה של ה- vas deferens ואת הטוניקה האפידידימלית עם 8-0 ניתן לבצע תפר פוליפרופילן להפחתת המתח לפני שניתן לבצע אינטוסוס של הצינורית האפידידימלית לתוך הכדים (איור 6B).
  10. תפר את קצה השרירים של ה-vas deferens ואת הטוניקה האפידידימלית באמצעות 10-12 תפרים מופרעים של פוליפרופילן 9-0 (איור 7).

4. טיפול לאחר הניתוח

  1. יש לוודא כי המטופל ממתין 6 שעות לאחר הניתוח לפני האכילה, לוקח מנוחה במיטה במשך 3 ימים, ונמנע מעמידה או הליכה.
  2. המשך אנטיביוטיקה תוך ורידית (נתרן cefazolin, 1 גרם עם 100 מ"ל של 0.9% תמיסת נתרן כלורי) לאחר הניתוח כדי למנוע זיהום בדרכי העיכול genitourinary או epididymitis.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר כלל 92 גברים שאובחנו עם אזוספרמיה משנית לחסימה אפידידימלית בבית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן, גואנגג'ואו, סין, ואשר עברו ניתוח בין ינואר 2017 לדצמבר 2018. הגיל הממוצע של 92 הגברים היה 30.77 ± 5.38 שנים (טווח: 20-47 שנים) (לוח 1). כל הגברים עברו את הטכניקה הדו-צדדית, החוסכת כלי שיט, שונה, חד-זרועית עבור LIVE, וזמן הפעולה הממוצע היה 223.59 ± 31.73 דקות. לא צוינו סיבוכים לאחר הניתוח או תופעות לוואי חמורות. נקבעה תוכנית מעקב קבועה, כאשר ניתוח הזרע הראשון היה 6 שבועות לאחר הניתוח ולאחר ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

זיהומים במערכת העיכול גניטורינרית ואפידידימיטיס הם גורמים נפוצים ל-OA אפידידימלי. VE הפכה לשיטה חשובה לטיפול ב- OA אפידידימלי והיא מיושמת במרפאות מאז 20004. Anastomosis של vas deferens ו epididymis מבוצעת עם תפרים מחט כפולה ללא שימור כלי של vas deferens ב MVE הקלאסי 6,8,9. מכיוון שתפרים עם מחט כפולה הם יקרים ואינם זמינים בקלות, והאטיולוגיה של רוב החולים בסין שונה מזו שבמדינות המערב, הוצע תפר המחט הבודדת ש...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה נתמך על ידי תוכנית הכשרה למחקר קליני, החטיבה המזרחית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן (No.2019002, No.2019008), והקרן של ועדת הבריאות הלאומית של הרפובליקה העממית של סין מעבדת המפתח של רבייה וגנטיקה של גברים (No.KF202001).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
0.9% תמיסת נתרן כלוריגואנגדונג אוטסוקה פרמצבטיקה ושות' בע"מ21M1204אנטיביוטיקה מדוללת, להשקיה.
מזרק 1 מ"לKind Medical, שנחאיK20210826להזריק מתילן כחול מדולל או 0.9% תמיסת נתרן כלורי
1% יודופורגואנגג'ואו צ'ינגפנג מוצרי חיטוי ושות', בע"מQ/QFXD2לחטא את אזור הניתוח.
10-0 תפרי פוליפרופילןEthicon, LLCREBBESמשמש בעת אנסטומוסה.
3-0 פוליגלקטין 910 תופריםEthicon, LLCRGMCLHתפרים חתכים בעור בסוף הניתוח.
5-0 פוליגלקטין 910 תופריםEthicon, LLCRBMMPQתפרים חתכים בעור בסוף הניתוח.
8-0 תפרי פוליפרופילןEthicon, LLCRDBBLSבשימוש בעת אנסטומוסה.
9-0 תפרי פוליפרופילןEthicon, LLCRABDTEמשמש בעת אנסטומוסה.
קטטר שתן F16Lead Medical, Guangzhou20190612ניקוז שתן עקב זמן פעולה ארוך.
מלקחיים מיקרו המוסטטייםמפעל מכשירים כירורגיים בשנחאיW40350משמש בפרוצדורות כירורגיות
מספריים מיקרוCheng-He, NingBoHC-A008משמש בפרוצדורות כירורגיות
פינצטה מיקרוCheng-He, NingBoHC-A002משמש בפרוצדורות כירורגיות
מחזיק מיקרו-מחטCheng-He, NingBoHC-GN006משמש בפרוצדורות כירורגיות
מספריים עינייםמפעל מכשירים כירורגיים בשנחאיY00040משמש בפרוצדורות כירורגיות
פוליגלקטין 910 תפריםEthicon, LLCRBMMPQתפרים חתכי עור בסוף הניתוח.
תפר קלוע משי שאינו נספגEthicon, LLCSB84Gלקשר את הקצה השבור של
סמן העורMedplus Inc.21120206סמן חתכים כירורגיים ואתרי תפרים.
מיקרוסקופ כירורגי Carl Zeiss S88Carl ZeissCarl Zeiss S88הגדל את שדה הראייה שלך במהלך הניתוח.
מהדק קיבוע כלי דםמפעל מכשירים כירורגיים בשנחאיJCZ220משמש בפרוצדורות כירורגיות
Well של כלי הדם

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Salonia,, et al. European Association of urology guidelines on sexual and reproductive health-2021 update: male sexual dysfunction. European Urology. 80 (3), 333-357 (2021).
  2. Chen, X. F., et al. Microsurgical vasoepididymostomy for patients with infectious obstructive azoospermia: cause, outcome, and associated factors. Asian Jorunal of Andrology. 18 (5), 759-762 (2016).
  3. Han, H., Liu, S., Zhou, X. G., Tian, L., Zhang, X. D. Aetiology of obstructive azoospermia in Chinese infertility patients. Andrologia. 48 (7), 761-764 (2016).
  4. Chan, P. T. K., Goldstein, M. Microsurgical reconstruction of pre-epididymal obstructive azoospermia. Journal of Urology. 163, 258(2000).
  5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. The management of obstructive azoospermia: a committee opinion. Fertility and Sterility. 111 (5), 873-880 (2019).
  6. Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Jorunal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
  7. Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Jorunal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
  8. Fantus, R. J., Halpern, J. A. Vasovasostomy and vasoepididymostomy: indications, operative technique, and outcomes. Fertility and Sterility. 115 (6), 1384-1392 (2021).
  9. Baker, K., Jr, S. abaneghE. Obstructive azoospermia: reconstructive techniques and results. Clinics. 68, 61-73 (2013).
  10. Monoski, M. A., Schiff, J., Li, P. S., Chan, P. T., Goldstein, M. Innovative single-armed suture technique for microsurgical vasoepididymostomy. Urology. 69 (4), 800-804 (2007).
  11. Zhao, L., et al. A modified single-armed technique for microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 79-82 (2013).
  12. Zhao, L., et al. Retrospective analysis of early outcomes after a single-armed suture technique for microsurgical intussusception vasoepididymostomy. Andrology. 3 (6), 1150-1153 (2015).
  13. Harrison, R. G. The distribution of the vasal and cremasteric arteries to the testis and their functional importance. Journal of Anatomy. 83, Pt 3 267-282 (1949).
  14. Raman, J. D., Goldstein, M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord. Urology. 64 (3), 561-564 (2004).
  15. Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat , A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
  16. Student, V., Zátura, F., Scheinar, J., Vrtal, R., Vrána, J. Testicle hemodynamics in patients after laparoscopic varicocelectomy evaluated using color Doppler sonography. European Urology. 33 (1), 91-93 (1998).
  17. Matsuda, T., Horii, Y., Yoshida, O. Should the testicular artery be preserved at varicocelectomy. The Journal of Urology. 149 (5), Pt 2 1357-1360 (1993).
  18. Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133(2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים