יישום קליני של כריתה לפרוסקופית תלת-מנתח יחיד, תלת-יציאתי, לסרטן המעי הגס עם מיצוי דגימת פתח טבעית

סיכום

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע מוצלח של כריתה לפרוסקופית של מנתח יחיד, שלוש יציאות, לסרטן המעי הגס עם מיצוי דגימת פתח טבעית.

תקציר

ניתוח לפרוסקופי מופחת יציאה (RPLS) נמצא בשימוש נרחב לכריתה רדיקלית של גידולים במערכת העיכול. כריתה רדיקלית לפרוסקופית של מנתח יחיד, שלוש יציאות, עבור מעי גס סיגמואיד או סרטן רקטלי גבוה עם ניתוח מיצוי דגימת פתח טבעית (NOSES) יש את היתרון של חתך קטן, התאוששות מהירה לאחר הניתוח, ושהייה קצרה בבית החולים. עם זאת, יש עדיין רק כמה דיווחים על NOSES. מאמר זה מתאר את האינדיקציות, ההכנות לפני הניתוח, השלבים הכירורגיים ואמצעי הזהירות לכריתה רדיקלית לפרוסקופית של המעי הגס הסיגמואיד וסרטן פי הטבעת הגבוה, ואיסוף דגימות תוך ניתוחיות דרך הפתח הטבעי.

הפרוטוקול מתמקד בשלבים של דיסקציה רדיקלית ובנקודות הטכניות העיקריות של כריתה ושחזור. במקביל, שופר באופן יצירתי הליך לקיבוע מושב הסדן על ידי מתיחה עצמית של חוט משי חוץ-גופי, המשמש לקיבוע תפר חוט ארנק לאחר הנחת הסדן הפרוקסימלי בחלל הבטן. ניתוח זה יכול למנוע ביעילות בעיות כגון צינור מעי פרוקסימלי לא מספיק, ניעור מושב הסדן ותפר חוט ארנק חלש במהלך ניתוח יחיד. הטיפול הכירורגי היה פחות משתנה והיה קל לביצוע, ובכך נמנע ביעילות דליפה אנסטומוטית לאחר הניתוח ודימום עקב עודף רקמה אנסטומוטית תוך ניתוחית. ניתוח זה יכול להיות מקודם באופן נרחב בבתי חולים ראשוניים.

מבוא

ניתוח מיצוי דגימת פתח טבעית (NOSES) הוא גישה שונה לניתוח פתוח וניתוח לפרוסקופי קונבנציונלי, המסתמך על טכניקות לפרוסקופיות או רובוטיות. יתרונותיו העיקריים כוללים קיצור משך האשפוז, הפחתת סיבוכי פצעים וכאבים לאחר הניתוח, התאוששות מהירה יותר של תפקוד המעיים והשפעות קוסמטיות ופסיכולוגיות טובות יותר. במהלך NOSES, הדגימה הניתוחית מוסרת מפתח טבעי (פי הטבעת או הנרתיק) ללא צורך בחתך עזר בדופן הבטן¹. "קונצנזוס המומחים על אף לגידולים במעי הגס (מהדורת 2019)" ממליץ על אף בטכניקת חמש יציאות ^2,3.

Omori et ^al.4 יישמו לראשונה ניתוח לפרוסקופי מופחת יציאה (RPLS) לטיפול בסרטן קיבה. בשנת 2016, קים ועמיתיו הציעו כי ניתוח לפרוסקופי להפחתת נקבוביות הוא אפשרי מבחינה טכנית ובטוח לטיפול בסרטן המעי הגס והיה דומה לניתוח לפרוסקופי קונבנציונלי רב יציאות (CMLS) במונחים של כאב לאחר הניתוח⁵. Oh et al., שנתיים מאוחר יותר, דנו בתוצאות הקליניות הפריאופרטיביות של חולי סרטן המעי הגס סיגמואיד שעברו RPLS וניתוחים לפרוסקופיים מסורתיים מרובי יציאות (MPLS); התוצאות הצביעו על כך שסיגמואידקטומיה רדיקלית לפרוסקופית עם מנתח יחיד, שלוש יציאות, הייתה אפשרות ניתוחית אפשרית ובטוחה עבור חולים עם מאפייני גידול חיוביים⁶. עם זאת, הניתוחים למעי גס סיגמואיד או סרטן רקטלי גבוה וחילוץ דגימות דרך האף בוצעו בעיקר על ידי מנתח ראשי אחד ללא עזרה של עוזרים אחרים במהלך הפרדה תוך ניתוחית.

נכון לעכשיו, יש עדיין רק כמה דיווחים על NOSES. ב- NOSES, המיקום והקיבוע של מושב הסדן, התלוי בעיקר במיקום הגידול, שיטת איסוף הדגימות ויכולת המנתח, עשויים להיות מאתגרים. כיום הוצעו מספר שיטות לקיבוע הסדן, ביניהן שיטת אקסטרוזיה קבועה, שיטת ניקוב הפוך, שיטת קשירת סנר ושיטת תפר ידנית של מחרוזת ארנק. לכל שיטה יתרונות וחסרונות ייחודיים. מחקר זה ניתח רטרוספקטיבית את הנתונים הקליניים של 10 חולים שעברו ניתוח לפרוסקופי של מנתח יחיד, שלוש יציאות, עבור מעי גס סיגמואיד או סרטן רקטלי גבוה עם אף כדי לבחון את הבטיחות וההיתכנות של ניתוח זה. שיטת המתיחה העצמית והקיבוע של מושב הסדן החיצוני שופרה באופן יצירתי, וניתן היה להשתמש בה לקיבוע ידני של תפר חוט הארנק לאחר מיקום מושב הסדן. בעקבות העיקרון של אספסיס ללא גידול, ניתן היה למנוע ביעילות את הסיכון לדליפה ודימום אנסטומוטי, וניתן היה לקדם הליך כירורגי זה באופן נרחב בבתי חולים ראשוניים.

פרוטוקול

כל הניתוחים הלפרוסקופיים והטיפולים שלאחר הניתוח במחקר זה בוצעו בהתאם להנחיות שנקבעו על ידי ועדת האתיקה לניתוחים לפרוסקופיים של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת סון יאט-סן, סין. פרוטוקול המחקר ותוכנו הוסברו לכל החולים, והתקבלה הסכמה מדעת. המחקר נערך בהנחיית ועדת האתיקה של בית החולים.

1. קריטריונים להכללת מקרה

1. כלול חולים שאובחנו עם מעי גס סיגמואיד או אדנוקרצינומה רקטלית גבוהה (10-15 ס"מ מפי הטבעת), שעברו ניתוח יחיד, לפרוסקופיה בעלת שלוש יציאות עם אף במחקר. אמצו את קריטריוני ההכללה הבאים:
   1. להבטיח אבחון של המעי הגס sigmoid או אדנוקרצינומה רקטלית גבוהה על ידי קולונוסקופיה לפני הניתוח בדיקות פתולוגיות.
   2. יש לוודא כי בדיקות טומוגרפיה ממוחשבת משופרת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) אינן חושפות פלישה של הגידול לרקמות הסובבות אותו, או חסימת מעיים עקב גרורות מרוחקות.
   3. יש לוודא כי היקף הגידול הוא <5 ס"מ.
   4. ודא ששלב T הוא ≤T4a.
   5. ודא כי לחולים אין מחלות איברים גדולות ויכולים לסבול טיפול כירורגי.
   6. ודא כי החולים אינם סובלים מהשמנת יתר מוגזמת או היפרטרופיה מזנטרית (BMI < 35 ק"ג / מ"^{ר 2}).
   7. יש לוודא שהמטופלים לא עברו ניתוח בטן קודם ואין להם הידבקויות ברצפת האגן.

2. הכנה לניתוח

1. מתן משלשלים אוראליים ומזון נוזלי למחצה ללא סיגים ותרכובת אוראלית פוליאתילן גליקול אלקטרוליט אבקה (137.12 גרם) 3 ימים לפני הניתוח כדי להכין את החולים לניתוח מעיים.
2. בצע חוקן בלילה שלפני ומוקדם בבוקר הניתוח.
3. הניחו את המטופל בתנוחת ליתוטומיה שונה, כאשר הראש מוריד 15°-20° והגוף מוטה 15° בצד ימין.

3. הליך כירורגי

1. כדי לבצע את החדרת הטרוקאר בעל שלושת החורים, יש לבצע חתך של 10 מ"מ מתחת לטבור ולהכניס טרוקאר בקוטר 10 מ"מ. יש להכניס טרוקר בקוטר 12 מ"מ לחתך בקוטר 12 מ"מ מעל הקו המחבר בין הטבור הימני לעמוד השדרה האיליאק העליון הקדמי. לאחר מכן, הכנס טרוקאר 5 מ"מ לתוך חתך 5 מ"מ מעל הטבור שטוח ימין. שני החורים האחרונים נחשבים לחורי ההפעלה.
2. לאחר בדיקה שגרתית של חלל הבטן, יש לבדוק את כבד הבטן העליונה והצפק הסרעפתי ולבדוק את חלל הבטן נגד כיוון השעון. בדוק את מיקום הגידול והמבנים הסמוכים. השתמש במחטי אנסטומוזיס כדי להשעות את הרחם (אצל מטופלות) לקדמת דופן הבטן כדי להרחיב את שדה הניתוח, לסייע לניתוח מנתח יחיד, ולהקל על הסרת דגימות דרך הנרתיק והחדרת מושב המהדק.
3. לנתק את המעי הגס הסיגמואיד ואת המזנטריה שלו, בדרך כלל נעשה על ידי שחרור הצד השמאלי הלטרלי הראשון, או להשתמש בגישה דיסוציאציה מדיאלית, כדי לחשוף את מישור הדיסקציה בין Toldt ו Gerota fascia.
   הערה: עם זאת, בשל היפרטרופיה מסנגיאלית או חוסר עזרה של עוזר, חשיפה מלאה של שדה ההפעלה עשויה להיות מאתגרת. לכן, גישת ההפרדה הרוחבית הועדפה במחקר זה.
4. להגדיל את החלל הצפלי של טולדט ולקשור את העורק והווריד המזנטריים הנחותים. לאחר שחרור הצד הלטרלי של מזוקולון סיגמואיד, לאמץ את הגישה המדיאלית. לאחר מכן, להרים את mesentery עם מלקחיים קיבה לחשוף את צומת mesenteric, dissociating אותו מלמטה למעלה עד קטע אופקי של התריסריון הוא הגיע, כולל דיסקציה של בלוטות הלימפה ב 253 ו 216 קבוצות. לאחר חשיפת העורק המזנטרי התחתון, מניחים את כלי הדם כדי להרחיב את חלל הטולדט עד להגעה לחלק התחתון של הלבלב, ולאחר מכן מניחים את הווריד המזנטרי התחתון במיקום גבוה.
5. הרחיבו את החלל של הטולדט בצורה קאודלית ומשכו את המזנגיום הנחות למעלה בחופשיות. שימו לב לתנועות יד שמאל: בצעו סיבוב מיקרו-חיצוני של מלקחיים במעי ומשכו את המעי הגס הפרוקסימלי אחורה ולמעלה. לחשוף את העצב hypogastric תוך הגנה עליו תחת מתח מתאים. לאחר הפרדה נאותה של המזנטריה, על פי המרחק מאתר הגידול, להפריד את mesentery מתחת פי הטבעת עבור כריתה, וכתוצאה מכך מעי עירום.
   הערה: מאז mesentery לרוחב הוא מנותק הראשון, כאשר mesentery התחתון הוא שוחרר, המעי הגס sigmoid ניתן להרים בצורה חלקה באמצעות מלקחיים קיבה, כראוי לחשוף כדי להראות את המתח.
6. כדי לקבוע את מידת כריתת המעי, תחילה להכין 8-10 ס"מ אורך של חוט משי במבחנה, ולסמן את המיקום של כריתה פרוקסימלית של צינור המעי עם חוט משי בקצה העליון של הגידול. לנתק את תעלת המעי הפרוקסימלי ולחשוף אותו באמצעות אזמל קולי. השתמש מהדק חיתוך ליניארי אנדוסקופי כדי לעבור ברצף את הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של צינור המעי העירום.
7. הכנסת מושב הסדן מהדק והסרת הדגימה
   1. ודא כי גדם פי הטבעת הדיסטלי סמוק בעת הסרת הדגימה מפי הטבעת. חותכים את הגדם הרקטלי הדיסטלי ומניחים תחתיו גזה אנדוסקופית נקייה כדי למנוע זיהום של שדה הניתוח.
   2. כאשר הדגימה נלקחת מן הנרתיק, יש עוזר להשקות את הנרתיק, ולאחר מכן להכניס צלחת לחץ מעיים. לאחר מכן, לבצע חתך 3-4 ס"מ בנרתיק בהנחיית צלחת לחץ המעי. שוב ושוב לחטא את פי הטבעת או הנרתיק עם גזה יודופור.
   3. הכנס שקית דגימה לחלל הבטן דרך טרוקאר 12 מ"מ כהגנה במהלך שליפת הדגימה כדי למנוע זריעת גידול או זיהום של פי הטבעת או הנרתיק. במהלך תהליך זה, הניחו תחילה את הסדן ולאחר מכן הוציאו את הדגימה כדי למנוע זיהום אפשרי של הסדן המהדק.
8. תפרים של דופן הנרתיק וגדם פי הטבעת
   1. תפרו את דופן הנרתיק ישירות עם 3-0 פולידיוקסאנון אנטיבקטריאלי. לאחר תפירת גדם פי הטבעת, הרימו את החוט וסגרו שוב את גדם פי הטבעת באמצעות מכשיר חיתוך וסגירה אנדולומינלי כדי למנוע אפשרות של זיהום ודליפה אנסטומטית.
9. מיקום מושב המהדק במעי הפרוקסימלי
   1. חותכים את תעלת המעי הפרוקסימלית, מגדילים חתך של 2-3 ס"מ, ומעקרים אותו באופן שגרתי עם גזה יודופור. מניחים סדן ותופרים את תעלת המעי ללא קשרים עם פוליגלקטין 3-0.
10. אנסטומוזה של המעי ותפירה מחוזקת
    1. לבצע אנסטומוזה שגרתית מקצה לקצה של המעי דרך פי הטבעת. הכנס את ידית הדק מהדק הטבעת, נקב את התקן הפירסינג המרכזי של ידית הדק המהדק, חבר את המוט המרכזי של מהדק הפרוקסימלי למושב הציפורן, וסובב את דופן המעי בסמוך לקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים.
    2. לחץ על מפתח הברגים האנסטומוטי בחוזקה כדי להשלים את החיתוך והאנסטומוזה.
    3. תפרו את מלוא היקף האנסטומוזה בתבנית ללא קשר 4-0.
11. שוטפים את חלל הבטן, מניחים צינור ניקוז ומניחים צינור גומי בצד שמאל או ימין של האגן.

תוצאות

לאף מטופל לא הייתה סטומה מניעתית דיסטלית. דגימות משישה מקרים נלקחו מפי הטבעת, וארבע דגימות מקרה מהנרתיק. זמן הניתוח הממוצע היה 169.5 ± 35.6 דקות, נפח הדימום הממוצע היה 40 ± 13.3 מ"ל, זמן הפליטה הממוצע לאחר הניתוח היה 43.2 ± 22.1 שעות, המספר הממוצע של בלוטות הלימפה שנותחו היה 13.1 ± 8.6, והשהייה הממוצעת בבית החולים הייתה 13.2 ± 3.6 ימים. לא התרחשה דליפה אנסטומוטית או דלקות ריאתיות/בטניות לאחר הניתוח. בסך הכל נותחו 5.0 ±-4.0 בלוטות לימפה בקבוצה המרכזית ו-3.8 ±-2.9 בלוטות לימפה בקבוצה האמצעית. היו תשעה מקרים עם אדנוקרצינומה...

דיון

עם השיפור במיומנויות הכירורגיות וההתקדמות בציוד הכירורגי, במיוחד פיתוח מכשירי הדמיה, ניתוח רובוטי נחשב לעתים קרובות לבחירה סבירה עבור הליכים מורכבים,^{כגון דיסקציה} 7 של בלוטות הלימפה הצידיות באגן. ניתוח לפרוסקופי מופחת יציאה הוא הליך מתפתח, המאופיין במספר וגודל חתך מופחתים, מה שהופך את הניתוח לפחות פולשני מאשר ניתוח לפרוסקופי מסורתי⁸. בשנת 2016, Inaki⁹ הציע כי כריתת קיבה יכולה להסתיים על ידי ניתוח לפרוסקופי הפחתת נקבוביות. בשל היעדר אפקט ריפוי רדיקלי ל...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
פולידיוקסנון אנטיבקטריאלי	Johnson & Johnson	8622H,SXPP1A403
מערכת לפרוסקופית	STORZ	26003BA
מהדק טבעת	Johnson & ג'ונסון	CDH29A
סגירת חיתוך ישר	ג'ונסון & ג'ונסון	EC45A
טרוקר	ג'ונסון & ג'ונסון	B5LT, B11LT, B12LT