Method Article

גישה אינטרלמינרית אנדוסקופית מלאה להפחתת לחץ של היצרות שקע לרוחב

DOI:

10.3791/64600

⸱

February 24th, 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

התקדמות טכנית וניסיון מוגבר בניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים מלאים מאפשרים לבצע הליכים אלה עם חתך מינימלי, נסיגת שרירים והסרת עצם.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבור היצרות שקע לרוחב, דקומפרסיה נרחבת עם כריתת למינקטומיה עדיין מבוצעת ברוב המרכזים. עם זאת, ניתוחים חוסכי רקמות הופכים נפוצים יותר. לניתוחי עמוד שדרה אנדוסקופיים מלאים יש את היתרונות בכך שהם פחות פולשניים ומציעים זמן החלמה קצר יותר. כאן, אנו מתארים את הטכניקה של הגישה הבין-למינרית האנדוסקופית המלאה להפחתת לחץ של היצרות שקע לרוחב. הגישה הבין-למינרית האנדוסקופית המלאה להליך היצרות ההפסקה לרוחב ארכה כ-51 דקות (טווח של 39-66 דקות). לא ניתן היה למדוד איבוד דם עקב השקיה רציפה. עם זאת, לא היה צורך בניקוז. לא דווח על פציעות דורא מאטר במוסד שלנו. יתר על כן, לא היו פגיעות בעצבים, לא תסמונת סוסי זנב ולא היווצרות המטומה. החולים גויסו באותו יום של הניתוח ושוחררו למחרת. לכן, הטכניקה האנדוסקופית המלאה להפחתת לחץ של היצרות הפסקה לרוחב היא הליך אפשרי המפחית את זמן הניתוח, הסיבוכים, הטראומה ומשך השיקום.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

היצרות עמוד השדרה, הן היצרות שקע מרכזית והן לרוחב, היא הפתולוגיה השכיחה ביותר באוכלוסייה המבוגרת1. היצרות שקע לרוחב עלולה לגרום לתסמינים של צליעה נוירוגנית, כאב רדיקולרי וליקויים מוטוריים ותחושתיים. אם קיימים, כאבי גב מיוחסים בדרך כלל לחוסר יציבות סגמנטלית נלווית 2,3.

עד כה תוארו הליכים כירורגיים רבים, חלקם עדיין שנויים במחלוקת4. עם השנים, המגמה התפתחה מטכניקות אגרסיביות יותר לטכניקות סלקטיביות וזעיר פולשניות יותר. בניתוחים קונבנציונליים, פיברוזיס אפידורלי וצלקות עלולים להפוך לסימפטומטיים, מה שמקשה על ניתוח התיקון. זה עלול לגרום לחוסר יציבות הנגרמת על ידי ניתוח עקב הסרת עצם מיותרת ונזק לרקמות 5,6.

האזור הסטנוטי בהיצרות עמוד השדרה המותני יכול להיות בשקע המרכזי, הרוחבי או הבין חולייתי. הגישה האנדוסקופית המלאה תלויה בפתולוגיה ובהעדפות המנתח, ויכולה להיות אינטרלמינארית, טרנספורמינלית או אקסטרה-פורמינלית 7,8. האנטומיה של הנקב והעצב היוצא יכולה להפוך את הגישות הפורמינליות למאתגרות. לכן, הגישה הבין-שכבתית מאפשרת גישה והבנה טובה יותר של הפתולוגיה והזדמנות לפרוק לחץ. בחירת המטופל חשובה; ניתן לנתח חולים עם היפרטרופיה של רצועה פלבום, היפרטרופיה של מפרק הפן ופריצת דיסק מבודדת ולא מבודדת בטכניקה זו, וניתן לטפל בפתולוגיות אלו. חולים עם פתולוגיות דחיסה או חוץ-פורמינליות, היצרות נרחבת של תעלת עמוד השדרה, תזוזה גרמית משמעותית בחלון הבין-למינרי וחוסר יציבות בתעלת עמוד השדרה אינם נכללים. מטרת מחקר זה היא לתאר את הגישה הבין-למינרית האנדוסקופית המלאה להיצרות שקע לרוחב המותני.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול המחקר אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של הפקולטה לרפואה באיסטנבול.

1. הליכים טרום ניתוחיים

  1. לבצע את הניתוחים בהרדמה כללית. הגדר את המכשירים האנדוסקופיים והאופטיים, ומכשירי זרוע C בחדר הניתוח.
  2. ודא כי הכלים הבאים זמינים להליך: מרחיב, שרוול עבודה, אנדוסקופ עם זווית צפייה של 20° ואורך 177 מ"מ עם פיר סגלגל בקוטר 9.3 מ"מ עם תעלת עבודה בקוטר 5.6 מ"מ, אגרוף קריסון (5.5 מ"מ), רונג'ר (3-4 מ"מ), אגרוף (3-5.4 מ"מ), בדיקת רדיואבלטור בקרת קצה המפעילה את זרם תדר הרדיו של 4 מגה-הרץ, מכשיר משאבת השקיה ויניקה לבקרת נוזלים, קוץ סגלגל 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב, עגול קוצים ועגול יהלום.

2. טכניקה כירורגית

  1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם כריות תמיכה בבית החזה והאגן. כופפו את הירך והברך בשולחן הניתוחים המתכוונן כדי לספק חלון אינטרלמינרי רחב יותר. בעוד שהניתוח יכול להתבצע על ידי מנתח אחד, עוזר יקל על ההליך.
  2. השג תצוגת רנטגן אנטרופוסטריור (AP) כדי לסמן את החלון הבין-למינרי L4-5 ליד קו האמצע בצד המקביל. ודא שנקודת הכניסה קרובה לקו האמצע כדי לאפשר גישה רוחבית מתחת למפרקי הזיגפופיזה.
    הערה: זרוע ה-C היא מכשיר שיכול להסתובב 360 מעלות סביב המטופל ולקבל AP וצילומי רנטגן לרוחב view תוך כדי הניתוח.
  3. בצע חתך של 1 ס"מ עם להב #20 עד למעבר הפאשיה של שריר עמוד השדרה. הכנס את המרחיב עד שהוא נוגע במפרק הפאן. רכוש AP ותצוגות רנטגן רוחביות כדי לאשר את מיקום המרחיב.
    הערה: המרחיב מוחדר לכיוון מפרק הפן כך שהוא לא יעבור דרך החלון הבין-למינרי ויפגע במבנים העצביים.
  4. הכניסו את שרוול העבודה מעל המרחיב עם פתח אלכסוני המציג את הצד המדיאלי. רכוש שוב את תצוגת הרנטגן לרוחב, המאשרת את מיקום שרוול העבודה. לאחר מכן, הסר את המרחיב.
  5. הכניסו את האנדוסקופ דרך שרוול העבודה. בצע את ההליך הנותר בהשקיה רציפה עם מי מלח איזוטוני לשדה הניתוח.
  6. לאחר השגת הגישה, הסר את הרקמות הרכות - בעיקר את שרירי עמוד השדרה - באמצעות הרונגור. חשוף את המבנים הגרמיים של הפן ואת הרצועה flavum. הסר את השכבה השטחית של הרצועה פלבום בעזרת אגרוף של 5.4 מ"מ לחשיפה מוחלטת של הפן היורד.
  7. התחל בהסרת העצם מהצד המדיאלי של הפן היורד מהקצה התחתון שלו, תוך שימוש בקוצים הסגלגלים בגודל 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב כדי לחשוף את הפן העולה.
  8. לאחר מכן, חשפו את הפן העולה ואת הקצה העליון שלו. המפרק הסינוביאלי מופרע בשלב זה, וניתן להעריך את סחוס הפן העולה. דמיין כאן את השכבה העמוקה יותר של הרצועה פלבום, המתחברת לצד המדיאלי של הפן העולה.
  9. השתמש שוב בקוצים הסגלגלים עם הגנה לרוחב לדילול הפן העולה כך שניתן יהיה להשיג את ההסרה המוחלטת על ידי אגרוף קריסון. השתמש באגרוף קריסון להסרת עצם נוספת לכיוון הרוחב.
  10. את היקף הכריתה מומלץ להגיע מקצה הפן העולה לאמצע פדיקול הזנב. לאחר מכן, כרתו את הרצועה פלבום באמצעות האגרוף מקו האמצע לכיוון הרוחב.
  11. ודא שהסרת הרצועה היא מדיאלית לרוחב וגולגולת לזנב כדי לדמיין לחלוטין את השקע הרוחבי שמתחת. אם תעשה זאת אחרת תסתכן בקרע דוראלי, מכיוון שהדורה בולטת יותר בקו האמצע.
  12. בזמן כריתת הרצועה פלבום, השתמש בצד הארוך של שרוול העבודה כדי להשיג מתח מסוים ברצועה. בדרך זו, הדורה תיפרד מהרצועה, וכריתת הרצועה תהיה בטוחה יותר.
  13. הסר את רקמת השומן האפידורלית בזהירות, באמצעות הרונגור, עד לקבלת חשיפה נאותה למבנים העצביים. לאחר הסרת הזנב של הרצועה פלבום, הסר את הגבול העליון של הלמינה הזנבית באמצעות אגרוף קריסון.
  14. כאן, אנו מצפים לראות את בית השחי של שורש העצב. גייס את שורש העצב באופן מדיאלי באמצעות הדיסקטור כדי להקל עליו מכל הידבקויות. אם יש דיסקופתיה התורמת להיצרות ההפסקה הרוחבית, טפל בה.
  15. מדיאליזציה של שורש העצב באמצעות הדיסקטור, או סובב את הצד הארוך של שרוול העבודה. אם יש חומר כלוא או מוחצן, הסר אותו באמצעות ה-rongeur ישירות מפגם טבעתי קיים. אם יש חומר בולט תת-רצועתי, השתמש באגרוף כדי לפתוח את הרצועה האורכית האחורית ואת טבעת הפיברוזיס. במקרה כזה, פנה את חלל הדיסק באמצעות הדיסק (וידאו 1).
  16. קרש את הרקמות הרכות באמצעות הרדיו-אבלטור. כאן, קבל תצוגת רנטגן רוחבית כדי להבין אם לוחות הקצה מקבילים וכמה עמוק הוא התקדם. קבע את הדקומפרסיה על ידי כריתת חלקים מהפן היורד והעולה המדיאלי, הלמינה הגולגולתית והזנב והרצועה פלבום.
  17. ניתן להעריך דקומפרסיה מספקת של המבנים העצביים. השגת דקומפרסיה על ידי כריתת מחצית מהפדיקל והרצועה פלבום בשקע הרוחבי.
  18. לאחר השגת המוסטזיס באמצעות הרדיו-אבלטור, השלם את ההליך על ידי הסרת המערכת האנדוסקופית. סגור את הפצע בתפר יחיד ללא כל ניקוז.

3. הליכים ומעקב לאחר הניתוח

  1. השהות בבית החולים קצרה. גייס את המטופלים באותו יום של ההליך.
  2. אם אין תלונות נוספות, שחרר את המטופלים למחרת.
    הערה: הכאב לאחר הניתוח נמוך; לפיכך, אין צורך בשימוש ממושך במשככי כאבים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות הן חומרים נפוצים אם יש כאב במקום הניתוח. שיקום ופיזיותרפיה אינם נחוצים.
  3. להמליץ על המטופלים להתקבל למרפאת החוץ בשבוע הראשון והרביעי.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

תמונות התהודה המגנטית הסגיטלית והצירית (MRI) לפני הניתוח ואחרי הניתוח מראות היצרות שקע לרוחב בצד ימין. (איור 1). בשל מערכת ההשקיה והיניקה הרציפה בניתוחים אנדוסקופיים מלאים, לא ניתן היה למדוד את איבוד הדם. עם זאת, רמות ההמוגלובין לאחר הניתוח מצביעות על כך שלא חווה אובדן דם משמעותי. מעודדים התגייסות מוקדמת לאחר הניתוח עבור המטופלים, שבדרך כלל משתחררים למחרת. אין צורך במחוך מותני מכיוון שמפרקי הפן נשמרים במהלך ההליך, ולא צפויה חוסר יציבות.

זמן הניתוח הממוצע של 56 חול...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוחים קונבנציונליים להיצרות שקע לרוחב כוללים כריתת למינקטומיה וכריתה נרחבת של הרקמות הרכות והגרמיות4. פיברוזיס אפידורלי והצטלקות יכולים להיות בעייתיים, להפוך לתסמינים ולהפוך את ניתוח התיקון למורכב יותר9. כריתה של השרירים האחוריים והאלמנטים הגרמיים עלולה לגרום לחוסר יציבות סגמנטלית הנגרמת על ידי ניתוח10. זה הוביל לצורך בניתוחים חוסכי רקמות נוספים. ההתקדמות הטכנית אפשרה לבצע ניתוחים אנדוסקופיים מלאים באופן נרחב בעמוד...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים אינם מדווחים על ניגוד אינטרסים בנוגע לחומרים או לשיטות ששימשו במחקר זה.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אין מקור מימון למחקר זה.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
בר אובל ואוסלאש; 5.5 מ"מריוו עמוד השדרה899751505חבילה = מחשב אחד, WL 290 מ"מ, עם הגנה רוחבית
זרוע Cזיהם סולוזרוע C עם צג משולב
מזהה מרחיב 1.1 מ"מ OD 9.4 מ"מריוו עמוד השדרה892209510להרחבה חד-שלבית, TL 235 מ"מ, לשימוש חוזר
אנדוסקופריוו עמוד השדרה892103253זווית צפייה של 20 מעלות ואורך 177 מ"מ עם פיר סגלגל בקוטר 9.3 מ"מ עם תעלת עבודה בקוטר 5.6 מ"מ
Kerrison Punch 5.5 מ"מ X 4.5 מ"מ WL 380 מ"מריוו עמוד השדרה89240944560<תת> ודג; , TL 460 מ"מ, מוט דחיפה צירי, לשימוש חוזר
פאנץ' ואוסלאש; 3 מ"מ WL 290 מ"מריוו עמוד השדרה89240.3023TL 388 מ"מ, עם חיבור השקיה, לשימוש חוזר
פאנץ' ואוסלאש; 5.4 מ"מ WL 340 מ"מריוו עמוד השדרה892409020TL 490 מ"מ, עם חיבור השקיה, לשימוש חוזר
רדיואבלטור RF BNDLריוו עמוד השדרה23300011
מכשיר RF BIPO ואוסלאש; 2.5 מ"מ WL 280 מ"מריוו עמוד השדרה4993691לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי, תוספת גמישה, כבל חיבור משולב WL 3 מ' עם תקע מכשיר לרדיובלטור RF 4 מגה-הרץ, סטרילי, לשימוש חד פעמי 
רונגר ואוסלאש; 3 מ"מ WL 290 מ"מריוו עמוד השדרה89240.3003TL 388 מ"מ, עם חיבור השקיה, לשימוש חוזר
מזהה שרוול עבודה 9.5 מ"מ OD 10.5 מ"מריוו עמוד השדרה8922095000TL 120, קצה דיסטלי משופע, מדורג, לשימוש חוזר

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Lee, C. H., Chung, C. K., Kim, C. H., Kwon, J. W. Health care burden of spinal diseases in the Republic of Korea: analysis of a nationwide database from 2012 through 2016. Neurospine. 15 (1), 66-76 (2018).
  2. Cinotti, G., Postacchini, F., Fassari, F., Urso, S. Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis. A radiographic and CT study. International Orthopaedics. 21 (5), 337-342 (1997).
  3. Jinkins, J. R. Acquired degenerative changes of the intervertebral segments at and suprajacent to the lumbosacral junction: A radioanatomic analysis of the nondiscal structures of the spinal column and perispinal soft tissues. European Journal of Radiology. 50 (2), 134-158 (2004).
  4. Caputy, A. J., Luessenhop, A. J. Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. Journal of Neurosurgery. 77 (5), 669-676 (1992).
  5. Niosi, C. A., et al. The effect of dynamic posterior stabilization on facet joint contact forces: An in vitro investigation. Spine. 33 (1), 19-26 (2008).
  6. Hermansen, E., et al. Comparison of 3 different minimally invasive surgical techniques for lumbar spinal stenosis: a randomized clinical trial. JAMA Network Open. 5 (3), 224291(2022).
  7. Ahn, Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis. Expert Review of Medical Devices. 11 (6), 605-616 (2014).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
  9. Annertz, M., Jonsson, B., Strornqvist, B., Holtas, S. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine. 20 (4), 449-453 (1995).
  10. Cooper, R. G., et al. The role of epidural fibrosis and defective fibrinolysis in the persistence of postlaminectomy back pain. Spine. 16 (9), 1044-1048 (1991).
  11. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  12. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. A new full-endoscopic technique for cervical posterior foraminotomy in the treatment of lateral disc herniations using 6.9-mm endoscopes: prospective 2-year results of 87 patients. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (4), 219-226 (2007).
  13. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. Journal of Neurosurgery. Spine. 6 (6), 521-530 (2007).
  14. Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R. A., Singer, D. E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine. 30 (8), 936-943 (2005).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Lateral Recess StenosisFull Endoscopic SurgeryInterlaminar ApproachSpinal DecompressionTissue Sparing SurgeryLigamentum Flavum ResectionNerve Root MobilizationParaspinal Muscle RemovalFacet Bone RemovalMinimally Invasive Spine

Related Articles