הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

ניתוח אנדוסקופי מלא לכריתת ההמטומה ההיפותלמית

1.9K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/64705

⸱

12 באפריל 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul University

במאמר זה

סיכום

המרטומות היפותלמיות הן מומים מולדים נדירים, לא ניאופלסטיים, הנובעים בעיקר מההיפותלמוס התחתון או מפקעת cinereum. טיפול כירורגי הוא אחת האפשרויות היעילות ביותר, ויש לקבוע במדויק את הגישה הניתוחית עבור כל מטופל. כאן, אנו מתארים את הטכניקה האנדוסקופית המלאה לכריתת המרטומות היפותלמיות.

תקציר

המרטומות היפותלמיות (HH) הן אנומליות התפתחותיות נדירות של ההיפותלמוס התחתון הגורמות לעיתים קרובות לאפילפסיה עקשנית, כולל התקפים גלסטיים. כריתה כירורגית היא שיטה יעילה לטיפול באפילפסיה עמידה לתרופות ובאנדוקרינופתיה בקבוצת חולים מתאימה. ניתן להשתמש בניתוחים פתוחים, ניתוחים אנדוסקופיים, הליכים אבלטיביים ורדיוכירורגיה סטריאוטקטית. במחקר זה, שאפנו לתאר את הגישה האנדוסקופית המלאה לכריתת HH. הטכניקה כוללת שימוש במערכת אולטרה-סאונד תוך ניתוחית (USG), מערכת אנדוסקופ קשיחה של 30 מעלות בעלת קוטר חיצוני של 2.7 מ"מ עם שתי תעלות עבודה, סטילט בעל קוטר חיצוני של 3.8 מ"מ, אלקטרודת קרישה מונופולרית, מדריך אור סיב אופטי ומערכת אנדוויז'ן. מיקרו-מלקחיים ואלקטרוקאוטריה מונופולרית הם שני כלי הניתוח העיקריים להסרת HH. הפרוטוקול קל ליישום לאחר שעברה עקומת למידה מסוימת וקצר יותר מגישות כירורגיות פתוחות. זה מוביל לפחות איבוד דם. ניתוח אנדוסקופי מלא עבור HH היא טכניקה זעיר פולשנית שניתן ליישם בבטחה וביעילות עם התקפים טובים ותוצאות אנדוקרינולוגיות. הוא מספק כאב נמוך באתר הניתוח וגיוס מוקדם.

מבוא

המרטומות היפותלמיות (HHs) הן רקמות הטרוטרופיות לא ניאופלסטיות המכילות רקמה עצבית וגליה בהתפלגות לא תקינה. שיעורי ההיארעות של HHs הם 1 ל 50,000-1,000,000 אנשים עם דומיננטיות גברית1. HHs מציגים סימפטומים קליניים שונים, כגון התבגרות מינית מוקדמת, ליקוי קוגניטיבי, שינויים התנהגותיים, וסוגים שונים של התקפים, אופייני ביותר, התקפים גלסטיים. בעיקר התקפים גלסטיים, כמו גם סוגי התקפים אחרים, עמידים מאוד לתרופות אנטי-אפילפטיות (AEDs)2,3.

בהתבסס על המורפולוגיה שלהם והקשר להיפותלמוס, ישנם מספר סיווגים עבור HHs. הסימפטומים וחומרתם תלויים בעיקר בגודל, מיקום, סוג התקשרות ומידת תזוזה היפותלמית. התקפים ובעיות התנהגותיות, קוגניטיביות והורמונליות מקורם בעיקר ב- HHs ססיליים. HHs פדונקולים גורמים בעיקר להתבגרות מינית מוקדמת 4,5,6.

ניתן לשלוט בהתקפים בניתוח על ידי כריתה או ניתוק של הנגע. התוצאות החיוביות ביותר התקבלו מכריתות כמעט מוחלטות או מוחלטות4. המטרה העיקרית היא למנוע את התפשטות ההתפרצות האפילפטית, ובכך לעצור התקפים כלליים משניים. ניתוח פתוח, בין אם בגישה פטריונלית, טרנסקלוסאלית או טרנס-חדרית, מוביל לתוצאות ניתוחיות טובות; עם זאת, שיעור הסיבוכים גבוה, עד 30%. ניתוחי ניתוק מבוססי לייזר וגלי רדיו, רדיוכירורגיה סטריאוטקטית ואולטרסאונד ממוקד מתוארים גם הם כחלופות לניתוח פתוח. יש לבחור את הגישה הטיפולית בנפרד מכיוון שאזור ההיפותלמוס, ומבנים קרובים הם קריטיים 5,6,7.

האפשרות שגישה אנדוסקופית תוכל להשיג כריתת HH תוארה לראשונה בשנת 20038. מחברים אחרים הראו גם את ההיתכנות של ניתוחי כריתה אנדוסקופית וניתוק עבור HH. מחקרים אלה הובילו אותנו להאמין כי, במיוחד ב HHs intrahypothalamic sessile, גישה אנדוסקופית מלאה היא אפשרית 7,9,10,11. אינדיקציות כירורגיות הן בעיקר התקפים גלסטיים עיקשים מבחינה רפואית, הידרדרות נוירו-התנהגותית ואנדוקרינופתיה עיקשת. גורמי סיכון פוטנציאליים לניתוח הם בעיקר אובדן זיכרון, אנדוקרינופתיה, בעיות התנהגותיות וקוגניטיביות ואובדן ראייה. עם ההתקדמות הטכנולוגית האחרונה בנוירואנדוסקופיה ובמכשירים כירורגיים, מחקר זה נועד לתאר את הטכניקה שלנו של גישה אנדוסקופית מלאה לכריתת HH 3,12,13.

הצגת מקרה:
נער בן 15 נולד בלידה נרתיקית רגילה. החולה חווה התקפים ראשונים לפני 7 שנים. ההיסטוריה הפרינטלית לא הייתה ראויה לציון. ההתקפים הראשונים התאפיינו בהתקפים גלסטיים; עם זאת, לאחר שנתיים, ההתקפים שינו אופי, והפכו לסוג טוניק. תדירות ההתקפים הייתה 9-10 פעמים ביום. בבדיקה נוירולוגית התגלה פיגור שכלי בינוני וללא ליקוי נוירולוגי. מתחילת ההתקפים, המטופל קיבל carbamazepine, חומצה valproic, phenobarbital, lamotrigine, levetiracetam, ו clobazam בשילובים שונים. אבל לא חל שיפור במצבו. הדמיית תהודה מגנטית (MRI) גילתה המרטומה של ההיפותלמוס הימני. אלקטרואנצפלוגרפיה שגרתית בקרקפת (EEG) הראתה מיקוד אפילפטוגני פעיל באזור הקדמי הימני והרקתי. במהלך וידאו EEG תועדו 10 התקפים. הפריקה האלקטרוגרפית הראתה מקור ימני. טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון בודד (SPECT) וטומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) לא היו תורמים. בדיקות נוירופסיכולוגיות (NPT) לא בוצעו, מכיוון שהמטופל לא שיתף פעולה. למטופלת לא היו בעיות אנדוקרינולוגיות כגון התבגרות מינית מוקדמת, וכל הפרמטרים ההורמונליים היו בטווח הנורמלי. מכיוון שהחולה סבל מהתקפים עיקשים מבחינה רפואית ומפיגור שכלי בינוני, הוחלט על כריתה כירורגית של HH.

למטופל לא היו סיבוכים לאחר הניתוח, והוא גם לא חווה סוכרת אינסיפידוס (DI) או כל אנדוקרינופתיה אחרת. בדיקת העיניים הייתה תקינה, ולא הייתה היפרפגיה מרכזית או חום. החולה שוחרר ביום 5 שלאחר הניתוח. בחודשה-25 לאחר הניתוח, הוא היה במעקב ללא התקפים, אנגל סוג 1. בדיקת MRI מבוקרת שנתיים לאחר הניתוח לא הראתה הישנות של HH. המטופל וקרוביו הצהירו כי לחולה הייתה רמה חינוכית וקוגניציה טובה יותר; עם זאת, בדיקות לגבי נוירוקוגניציה לא יושמו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול המחקר אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת איסטנבול. הסכמה מדעת התקבלה ממטופלים למחקר זה.

1. הליכים טרום ניתוחיים

הערה: הערכה טרום ניתוחית דומה לכל חולה אפילפסיה עיקשת מבחינה רפואית. יש להשלים ניטור שגרתי של אלקטרואנצפלוגרפיה בקרקפת (EEG) וניטור וידאו-EEG, טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוטון בודד (SPECT), הדמיית תהודה מגנטית (MRI), בדיקה נוירופסיכולוגית (NPT), הערכה אופתלמולוגית עם פרימטריה והערכה אנדוקרינולוגית.

  1. בהרדמה אנדוטרכאלית כללית, הניחו את המטופל בשכיבה כשהראש מכוופף על מהדק ראש מייפילד תלת-ראשי.
    הערה: המטופל יכול להיות ממוקם על שינויים מבוססי ג'ל אם מתחת לגיל 18 חודשים.
  2. תכננו את החתך בנקודת קוצ'ר, שהוא 3 ס"מ רוחבי לקו האמצע ו-1 ס"מ קדמי לתפר העטרה. ניתן לתאר את תפר העטרה על ידי מישוש.
    הערה: ניתן לכוונן את נקודת הכניסה באמצעות מערכת אולטרה-סאונד תוך ניתוחית (iUSG) לקבלת מסלול אופטימלי לממשק HH ולממשק רקמות תקין. מערכות ניווט עצבי אופטי או אלקטרומגנטי ללא מסגרת הן חלופות ל- iUSG להשגת מסלול תקין.
  3. הגדר את מערכת iUSG עם בדיקה חור בור לפני תחילת ההליך הכירורגי הראשוני. רוב המקרים של HHs יש חדרים בגודל נורמלי. ניתן לראות את גודל החדר ב- MRI לפני הניתוח.
  4. התאימו את מערכת האנדוסקופ הקשיחה ב-30° בהתאם לתנוחה המועדפת על המנתח. נוירואנדוסקופ יש קוטר חיצוני של 2.7 מ"מ עם שני ערוצי עבודה. הנדן של נוירואנדוסקופ יש קוטר חיצוני של 3.8 מ"מ ו stylet.
  5. הגדר מכשירים אחרים, כגון אלקטרודת קרישה מונופולרית, מדריך אור סיב אופטי ומערכת אנדוויז'ן.
  6. יש לחטא את אתר הניתוח במטושים ספוגים בתמיסת פובידון-יוד מסחרית לפחות פי 10. עטפו את האזור הפריאוריקולרי בשמיכות סטריליות.
  7. התאם את אפשרויות איזון הלבן ובהירות המצלמה. ניתן להשתמש בכל הלבשה לבנה סטרילית וחומר כתוב סטרילי לצורך הצ'ק.

2. טכניקה כירורגית

  1. בצע חתך עור אנכי בגודל של כ-3 ס"מ בנקודת קוצ'ר באמצעות להב בן 20 מספרים. לאחר העברת העור, רקמת החיבור, ו galea, לחתוך את periosteum. הניחו את המשחזר האוטומטי המכסה את העור, הרקמה התת עורית והפריאוסטאום כדי לחשוף את העצם. הזן את החדר הימני מכיוון שהוא חצי הכדור הלא דומיננטי אלא אם כן יש קושי אנטומי.
  2. פתח חור בור בקוטר 14 מ"מ. הגודל הוא 14 מ"מ עקב השימוש ב- iUSG, שיכול להתאים רק לבדיקה חור הבור שלו.
  3. הרחב את חור הבור מדיאלית או לרוחב על פי התמונה האולטרה-סונוגרפית, תוך הדמיה של המסלול המתאים ל- HH.
  4. השקו את השדה במי מלח איזוטוניים להדמיה ברורה של החלק העטרתי של החדרים. הציגו את הנדן עם הסטיילט שלו ברמה של הפורמן של מונרו במבט קורונלי.
  5. הסר את הסטיילט מהנדן ולאחר מכן הצג את האנדוסקופ.
  6. תחת הדמיה ישירה, לקדם את האנדוסקופ דרך הפורום של מונרו. דמיינו את ה- HH הבולט מהרצפה ואת הקיר הצדדי של החדר השלישי. ראייה ישירה בדרך כלל מעריכה את גבולות HH בולט ואת הרקמה הנורמלית.
  7. לקרוש את הנגע על ידי צריבה מונופולרית שהובאה מערוץ העבודה. הסר את הנגע עם microלקחיים. ממשיכים לנתח עד שמגיעים לקרום הפיאל והארכנואיד. כריתה מלאה וניתוק ניתן לאשר על ידי MRI לאחר הניתוח.
  8. להשיג hemostasis על ידי השקיה עם תמיסת מלח איזוטוני או קרישה מונופולרית. דימום מסיבי בדרך כלל אינו מתרחש; במקרה של התרחשות, ייתכן שיהיה צורך לעזוב את ניקוז החדר החיצוני (EVD) או להמיר לניתוח מיקרוסקופי פתוח.
  9. לאחר hemostasis, להשלים את ההליך על ידי הסרת המערכת האנדוסקופית. תפרו את הרקמה התת עורית עם 3-0 Vicryl ואת העור עם 3-0 prolene.

3. הליכים לאחר הניתוח ומעקב

  1. יש להתחיל בצריכה אוראלית בשעה 6 שעות לאחר הניתוח. גייסו את החולים למחרת הניתוח.
  2. עקוב אחר המטופל מיד לאחר הניתוח לאיתור סיבוכים מוקדמים, כגון אובדן זיכרון חולף, עלייה במשקל, אוטם תלמי והיפותלמי, סוכרת אינסיפידוס, אי ספיקת יותרת המוח והפרעות ראייה.
    הערה: האנדוסקופ עלול לגרום נזק לפורניקס, לכיאזמה אופטית ולדרכי העיכול ולהיפותלמוס. הצריבה המונופולרית יכולה לגרום להרס דומה באמצעות האפקט התרמי.
  3. עקוב אחר המטופל לאיזון צריכת ופלט. בקשו מהמטופל ומקרובי המשפחה לרשום את צריכת הנוזלים של כל מטופל ולחשב את תפוקת השתן. אם לחולה יש אי ספיקת יותרת המוח, יש ליישם טיפול בתחליפי הידרוקורטיזון.
  4. המשך תרופות אנטיאפילפטיות (AED) עד לקביעת מעקב הולם. ניתן להפחית AED בהתאם למצב תוצאת ההתקפים ואלקטרואנצפלוגרמות בקרה (EEG).
  5. עם השחרור, יש לעקוב אחר המטופל בשבוע השני, בחודשהראשון, בחודש השלישי ובחודש השישי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הוצגה דוגמה למטופל שטופל בגישה אנדוסקופית מלאה לכריתת HH. ה-MRI שלפני הניתוח, הראייה האנדוסקופית התוך-ניתוחית וה-MRI שלאחר הניתוח הוצגו באיור 1, איור 2 ואיור 3. היה איבוד דם מינימלי במהלך ההליך, ולכן לא ניתן היה למדוד אותו. ההליך הוא קיצור של מנתח מנוסה נוירואנדוסקופיה. עבור המקרה המיוצג, משך הפעולה היה 52 דקות. השיטה דורשת חתך קטן בלבד, התאוששות מהירה לאחר הניתוח וחזרה מוקדמת לעבודה. החולה משוחרר בדרך כלל ביום שלא...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

בשנת 2003, Delalande סיווג HHs לארבעה תת-סוגים. HHs מסוג 1 הם נגעים פדונקולריים קטנים המחוברים לפקעת cinereum, סוג 2 HHs הם נגעים בולטים לחדר השלישי, נגעים מסוג 3 הם שילוב של סוג 1 וסוג 2 HHs, וסוג 4 HHs הם נגעים גדולים עם חיבור רחב הן לגוף הממילרי והן להיפותלמוס ויש להם הרחבה לבור interpeduncular8. בהתאם למיקום של HH, תוארו גישות ניתוח פתוח שונות. עבור HHs ליד הבור interpeduncular, הגישה pterional, ועבור נגעים ליד החדר השלישי, גישות transventricular או transcallo...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים אינם מדווחים על ניגוד עניינים בנוגע לחומרים או לשיטות בהם נעשה שימוש במחקר זה.

תודות

אין מקור מימון למחקר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
בדיקת חור בור של מערכת אולטרסאונד תוך ניתוחיתהיטאצ'יUST-52114Pאלוקה ליניארית UST-52114P, טווח תדרים: 8 – 3 MH, זווית סריקה: 90°
מדריך אור סיבים אופטייםFOV RiwoSpine806635231כבל אור סיבים 80663523 ואוסלאש; 3.5 מ"מ, TL 2.3 מ', צד אנדוסקופ מתאם
8095.09, צד אנדוסקופ מתאם
8095.07 מערכת
אולטרסאונד תוך ניתוחיתהיטאצ'יאריאטה 70, טוקיו, יפן
מיקרו-מלקחייםRiwoSpine89240.3023
אלקטרודה קרישה חד קוטביתRiwoSpine8922095000
נוירואנדוסקופ קשיח קארלסטורץ892109205130 מעלות; טלסקופ הופקינס לילדים, קוטר חיצוני 2.7 מ"מ
נדן לטלסקופקארל סטורץ892209510קוטר חיצוני 3.8 מ"מ עם שני ערוצי עבודה

מקורות

  1. Kerrigan, J. F., et al. Hypothalamic hamartoma: Neuropathology and epileptogenesis. Epilepsia. 58, Suppl 2 22-31 (2017).
  2. Gascon, G. G., Lombroso, C. T. Epileptic (Gelastic) Laughter. Epilepsia. 12, 63-76 (1971).
  3. Berkovic, S. F., et al. Hypothalamic hamartoma and seizures: a treatable epileptic encephalopathy. Epilepsia. 44 (7), 969-973 (2003).
  4. Wait, S. D., Abla, A. A., Killory, B. D., Nakaji, P., Rekate, H. L. Surgical approaches to hypothalamic hamartomas. Neurosurg Focus. 30 (2), E2(2011).
  5. Choi, J. U., et al. Endoscopic disconnection for hypothalamic hamartoma with intractable seizure. Report of four cases. J Neurosurg. 100, 5 Suppl Pediatrics 506-511 (2004).
  6. Shim, K. W., et al. Treatment modality for intractable epilepsy in hypothalamic hamartomatous lesions. Neurosurgery. 62 (4), 847-856 (2008).
  7. Shim, K. W., Park, E. K., Kim, D. S. Endoscopic treatment of hypothalamic hamartomas. J Korean Neurosurg Soc. 60 (3), 294-300 (2017).
  8. Delalande, O., Fohlen, M. Disconnecting surgical treatment of hypothalamic hamartoma in children and adults with refractory epilepsy and proposal of a new classification. Neurol Med Chir (Tokyo). 43 (2), 61-68 (2003).
  9. Valdueza, J. M., et al. Hypothalamic hamartomas: with special reference to gelastic epilepsy and surgery. Neurosurgery. 34 (6), 949-958 (1994).
  10. Chibbaro, S., et al. Pure endoscopic management of epileptogenic hypothalamic hamartomas. Neurosurg Rev. 40 (4), 647-653 (2017).
  11. Ng, Y. T., et al. Endoscopic resection of hypothalamic hamartomas for refractory symptomatic epilepsy. Neurology. 70, 1543-1548 (2008).
  12. Bourdillon, P., et al. Surgical treatment of hypothalamic hamartomas. Neurosurg Rev. 44 (2), 753-762 (2021).
  13. Feiz-Erfan, I., et al. Surgical strategies for approaching hypothalamic hamartomas causing gelastic seizures in the pediatric population: transventricular compared with skull base approaches. J Neurosurg. 103, 4 Suppl 325-332 (2005).
  14. Dorfmüller, G., Fohlen, M., Bulteau, C., Delalande, O. Surgical disconnection of hypothalamic hamartomas. Neurochirurgie. 54, 315-319 (2008).
  15. Ng, Y. T., et al. Endoscopic resection of hypothalamic hamartomas for refractory symptomatic epilepsy. Neurology. 70 (17), 1543-1548 (2008).
  16. Rosenfeld, J. V., Freeman, J. L., Harvey, A. S. Operative technique: The anterior transcallosal transseptal interforniceal approach to the third ventricle and resection of hypothalamic hamartomas. J Clin Neurosci. 11 (7), 738-744 (2004).
  17. Rosenfeld, J. V., Feiz-Erfan, I. Hypothalamic hamartoma treatment: surgical resection with the transcallosal approach. Semin Pediatr Neurol. 14 (2), 88-98 (2007).
  18. Ng, Y. T., et al. Transcallosal resection of hypothalamic hamartoma for intractable epilepsy. Epilepsia. 47 (7), 1192-1202 (2006).
  19. Castinetti, F., Brue, T., Morange, I., Carron, R., Régis, J. Gamma Knife radiosurgery for hypothalamic hamartoma preserves endocrine functions. Epilepsia. 58, Suppl 2 72-76 (2017).
  20. Akai, T., Okamoto, K., Iizuka, H., Kakinuma, H., Nojima, T. Treatments of hamartoma with neuroendoscopic surgery and stereotactic radiosurgery: a case report. Minim Invasive Neurosurg. 45 (4), 235-239 (2002).
  21. Abla, A. A., et al. Gamma Knife surgery for hypothalamic hamartomas and epilepsy: patient selection and outcomes. J Neurosurg. 113, Suppl 207-214 (2010).
  22. Selch, M. T., et al. Linear accelerator stereotactic radiosurgery for the treatment of gelastic seizures due to hypothalamic hamartoma. Minim Invasive Neurosurg. 48 (5), 310-314 (2005).
  23. Hoppe, C., Helmstaedter, C. Laser interstitial thermotherapy (LiTT) in pediatric epilepsy surgery. Seizure. 77, 69-75 (2020).
  24. Calisto, A., et al. Endoscopic disconnection of hypothalamic hamartomas: safety and feasibility of robot-assisted, thulium laser-based procedures. J Neurosurg Pediatr. 14 (6), 563-572 (2014).
  25. Curry, D. J., Raskin, J., Ali, I., Wilfong, A. A. MR-guided laser ablation for the treatment of hypothalamic hamartomas. Epilepsy Res. 142, 131-134 (2018).
  26. Wei, P. H., et al. Stereoelectroencephalography-guided radiofrequency thermocoagulation for hypothalamic hamartomas: Preliminary evidence. World Neurosurg. 114, e1073-e1078 (2018).
  27. Bourdillon, P., et al. Stereo electroencephalography-guided radiofrequency thermocoagulation (SEEG-guided RF-TC) in drug-resistant focal epilepsy: Results from a 10-year experience. Epilepsia. 58 (1), 85-93 (2017).
  28. Wethe, J. V., et al. Cognitive functioning before and after surgical resection for hypothalamic hamartoma and epilepsy. Neurology. 81 (12), 1044-1050 (2013).
  29. Choi, J. U., Kim, D. S. Treatment modalities for intractable epilepsy in hypothalamic hamartoma. Adv Tech Stand Neurosurg. 39, 117-130 (2012).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

כירורגיה זעיר-פולשניתאפילפסיה עקשניתהתקפים גלאסטייםקואגולציה מונופולריתדיסקציה באמצעות מיקרו-מלקחייםרדיוכירורגיה סטריאוטקטיתאולטרסאונד תוך-ניתוחי
ניתוח אנדוסקופי מלא לכריתת ההמטומה ההיפותלמית
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.