שיטת רכישת תמונה להערכה סונוגרפית של הווריד הנבוב התחתון

סיכום

הערכת אולטרסאונד נקודתי של הווריד הנבוב התחתון (IVC) משמשת בדרך כלל לזיהוי, בין היתר, של מצב הנפח. הדמיה צריכה להתבצע באופן שיטתי כדי להבטיח חזרתיות. כתב יד זה סוקר את השיטות והחסרונות של בדיקת IVC סונוגרפית.

תקציר

במהלך העשורים האחרונים, רופאים שילבו מספר יישומים של אולטרסאונד נקודת טיפול אבחנתית (POCUS) בקבלת החלטות רפואיות. בין היישומים של POCUS, הדמיה של הווריד הנבוב התחתון (IVC) מתורגלת על ידי מגוון רחב של התמחויות, כגון נפרולוגיה, רפואה דחופה, רפואה פנימית, טיפול נמרץ, הרדמה, פולמונולוגיה וקרדיולוגיה. למרות שכל התמחות משתמשת בנתוני IVC בדרכים מעט שונות, רוב ההתמחויות הרפואיות, לכל הפחות, מנסות להשתמש בנתוני IVC כדי לבצע תחזיות לגבי מצב נפח תוך וסקולרי. בעוד הקשר בין נתונים סונוגרפיים IVC לבין מצב נפח תוך כלי הוא מורכב ותלוי הקשר מאוד, כל הרופאים צריכים לאסוף את הנתונים הסונוגרפיים בדרכים סטנדרטיות כדי להבטיח חזרתיות. מאמר זה מתאר רכישה סטנדרטית של תמונות IVC כולל מיקום מטופלים, בחירת מתמרים, מיקום בדיקה, אופטימיזציה של תמונה והמלכודות והמגבלות של הדמיה סונוגרפית IVC. מאמר זה מתאר גם את תצוגת הציר הארוך של IVC הקדמית המבוצעת בדרך כלל ושלוש תצוגות אחרות של IVC שיכולות לספק מידע אבחוני מועיל כאשר קשה להשיג או לפרש את תצוגת הציר הארוך הקדמי.

מבוא

במהלך העשורים האחרונים, הנגישות של אולטרסאונד נקודת טיפול (POCUS) גדלה באופן דרמטי. ספקים מדיסציפלינות רפואיות שונות יכולים כעת לשלב POCUS בבדיקות ליד מיטתם ולזהות בקלות רבה יותר תורמים חשובים למצבם של המטופלים¹. לדוגמה, במסגרות טיפול אקוטי, אחד מתחומי המיקוד החשובים ביותר הוא הערכה וניהול של מצב נפח². החייאה לא מספקת של נוזלים עלולה לגרום להיפופרפוזיה של רקמות, תפקוד לקוי של איברי הקצה והפרעות חמורות בבסיס החומצה. עם זאת, ניהול נוזלים נלהב יתר על המידה קשור להחמרת התמותה³. קביעת מצב הנפח הושגה בעיקר באמצעות שילוב של ממצאי בדיקה גופנית ומדדים המודינמיים דינמיים, כולל שינוי לחץ הדופק, לחץ ורידי מרכזי ו / או אתגרי נוזלים באמצעות בדיקת הרמת רגליים פסיבית או בולוסים נוזל תוך ורידי⁴. עם הזמינות הגוברת של מכשירי POCUS, חלק מהספקים מבקשים להשתמש בהדמיית אולטרסאונד כדי להשלים אמצעים אלה⁵. ההערכה הסונוגרפית של הממד הקדמי-אחורי של ה-IVC והשינוי הרספירופוזי בממד זה יכולה לסייע בהערכת לחץ פרוזדורים ימני ואולי^{גם מצב נפח} תוך-כלי 6,7,8,9.

עם זאת, יש לציין כי הקשר בין פרמטרים של IVC (כלומר, גודל ושינוי רספירופסי) לבין תגובת נפח מעוות במצבים נפוצים רבים, כולל, אך לא רק, את הדברים הבאים: (1) חולים מונשמים באופן פסיבי המקבלים לחץ חיובי גבוה (PEEP) או נפחי גאות נמוכים; (2) נושמים באופן ספונטני חולים במאמץ נשימתי קטן או גדול; (3) היפר-אינפלציה ריאתית; (4) מצבים הפוגעים בהחזרת הוורידים (למשל, תפקוד לקוי של חדר ימין, דלקת ריאות מתח, טמפונדה לבבית וכו'); ו-(5) לחץ מוגבר על חלקי הבטן¹⁰.

בעוד שהתועלת של סונוגרפיית IVC כמדד עצמאי להערכת מצב הנפח התוך-כלי שנויה במחלוקת 5,10,11,12^, אין ויכוח על העובדה שהשימוש בה ככלי אבחון דורש הדמיה בדרכים סטנדרטיות ויכולת להשתמש בתצוגות חלופיות כאשר נקודת תצפית אחת מתגלה כבלתי מספקת 2 . לשם כך, כתב יד זה מגדיר את ארבע התצוגות הסונוגרפיות של IVC, מדגים מלכודות סונוגרפיות נפוצות וכיצד להימנע מהן, ומספק דוגמאות למצבים סונוגרפיים טיפוסיים וקיצוניים כאחד. ישנן ארבע תצוגות בהן ניתן להמחיש את ה- IVC כראוי על ידי סונוגרפיה טרנס-בטנית: ציר קצר קדמי, ציר ארוך קדמי, ציר ארוך צדדי ימני וציר קצר צדדי ימני. הפרוטוקול שלהלן מתאר שיטה סטנדרטית לרכישת תמונות.

פרוטוקול

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים נערכו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הפרוטוקול בוצע באמצעות קלט ממספר מאמרים שעברו ביקורת עמיתים בספרות האקדמית 2,13,14,15. ההדמיה בוצעה על המחברים עצמם עבור התמונות הרגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות הוראה עבור התמונות החיוביות, כאשר הסכמה מילולית קודמת התקבלה בהתאם לסטנדרטים מוסדיים. החולים נבחרו על פי קריטריונים מסוימים. באופן ספציפי, קריטריון ההכללה היה כל חולה עם לחץ דם, וקריטריון ההדרה היה סירוב המטופל לעבור בדיקת אולטרסאונד.

1. נהלי בטיחות

1. יש להשתמש בכפפות ניטריל או לטקס לא סטריליות בהתאם לאלרגיות של המטופל. אמצעי בטיחות נוספים עשויים להידרש בהתבסס על ההקשר הקליני. אנא עיין במדיניות בקרת הזיהום של המוסד המתאים, ופעל לפי כל אמצעי הזהירות הקיימים.

2. בחירת בדיקה

1. עבור תינוקות (כלומר, ילדים מתחת לגיל שנה), לבצע את ההערכה הסונוגרפית של IVC עם מתמר אולטרסאונד בתדר נמוך או בתדר גבוה (>5 MHz), בהתאם לגודל הגוף של התינוק.
   הערה: הערכת IVC בתינוקות היא נושא מיוחד ברפואת ילדים מעבר להיקף סקירה זו. שאר סקירה זו מתמקדת אך ורק בהדמיה של IVC באנשים מעל גיל שנה.
2. עבור אנשים מעל גיל שנה, דמיינו את ה- IVC עם כל מתמר אולטרסאונד בתדר נמוך (≤5 MHz), כגון בדיקת קשת סקטור מערך שלבים ליניארי או בדיקה עקומה.
   הערה: גשושית קשת סקטור מערך פאזות ליניארי מכונה בדרך כלל בדיקה של מערך פאזות. מונח זה מטעה, שכן כל מתמרי האולטרסאונד המודרניים משתמשים בפאסינג כדי לנווט את קרן האולטרסאונד^16,17. עם זאת, לשם הקיצור, לאורך סקירה זו, נשתמש במונח בדיקה במערך שלבים במקום גשושית קשת סקטור מערך פאזות ליניארי.
   1. הבדיקה במערך השלבים היא הבדיקה האופטימלית לשני הסוגים העיקריים של אולטרסאונד לב חיצוני: אקוקרדיוגרפיה טרנס-חזה (TTE) ואולטרסאונד לב ממוקד (FoCUS)¹⁸. בעת ביצוע TTE או FoCUS להערכת הלב, המשך להשתמש במתמר מערך השלבים עבור חלק IVC של כל בדיקה במקום לעבור לבדיקה אחרת בתדר נמוך.

3. הגדרה מוגדרת מראש של המכונה

1. הגדר את המכשיר למוסכמה הקרדיולוגית באמצעות הפונקציה Cardiac Preset , המגדירה את המחוון משמאל למסך. הגדר את קצב רענון המסך ל- >20 הרץ.
   הערה: ניתן לבצע את הערכת IVC במצב בטן. עם זאת, עבור אותן נקודות שהוזכרו בשלב 2.2.1, הרבה יותר נוח להשתמש באותן הגדרות קבועות מראש הן עבור מבחן FoCUS והן עבור מבחן POCUS IVC.
2. הגדר את המצב למצב B (גווני אפור דו-ממדיים). הגדר את העומק ל 6-20 ס"מ, בהתאם לעומק IVC בכל מטופל.

4. טכניקת סריקה

1. החל ג'ל אולטרסאונד על המתמר.
2. קבל את תצוגת הציר הקצר IVC הקדמי (ANT IVC SAX).
   1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר שתי הירכיים מכופפות, אם הוא נסבל על ידי המטופל.
   2. מקמו את בדיקת האולטרסאונד במרכז קו האמצע הקדמי של המטופל רק קאודלי לתהליך הקסיפואיד במישור העטרה, כאשר סימן החיווי של המתמר מצביע לכיוון שמאל של המטופל (איור 1).
   3. כוונן את העומק כך שה- IVC ואבי העורקים יופיעו בשליש האמצעי של המסך ועמוד השדרה יהיה גלוי (וידאו 1).
   4. לצורך קביעת הציר, מאווררים את קרן האולטרסאונד בצורה גולגולתית או קאודלית עד שגם ה- IVC וגם אבי העורקים הבטני מופיעים בחתך הציר הקצר כמבנים מעוגלים (סרטון 1).
   5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 1).
   6. לאחר סיום כל ההגדרות, לחץ על רכישה.
3. קבל את תצוגת הציר הארוך IVC הקדמי (ANT IVC LAX).
   1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר שתי הירכיים מכופפות, אם הוא נסבל על ידי המטופל.
   2. מקם את הגשושית לקבלת תצוגת ANT IVC SAX כמתואר בשלב 4.2, מרכז את התצוגה ב- IVC, וסובב את בדיקת האולטרסאונד ב- 90° נגד כיוון השעון, מבלי לתרגם את הגשוש, כך שמחוון הגשושית פונה לגולגולת בסוף הסיבוב (איור 2).
   3. כוונן את העומק כך שה- IVC יופיע בשליש האמצעי של המסך ורקמת הכבד תיראה עמוק יותר מה- IVC (סרטון 2).
   4. לצורך קביעת הציר, מאווררים את קרן האולטרסאונד לכיוון שמאל או ימין של המטופל עד שהעירוי מופיע כמבנה מלבני, תוך כבדי המשתרע מהגולגולת ועד הקאודלי על המסך. (סרטון 2).
   5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 2).
   6. לאחר סיום כל ההגדרות, לחץ על רכישה.
   7. אופציונלי: כימות הקוטר הקדמי-אחורי (AP) של IVC (איור 3).
      1. עם תמונה חיה של IVC מותאם לפי שלב 4.3.6, לחץ על Freeze. לחצו על Caliper או Measure, בהתאם לכפתור המדידה של המכשיר.
      2. הזיזו את כדור העקיבה לדופן הקדמית של ה-IVC במרחק של כ-1-2 ס"מ ממפגש ורידי הכבד. לחץ על בחר.
      3. הזיזו את כדור העקיבה לקיר האחורי של ה-IVC מול הנקודה בשלב 4.3.7.2, כך שהקו בין שתי הנקודות יהיה מאונך פחות או יותר לציר הארוך של ה-IVC. לחץ על בחר ולאחר מכן לחץ על רכישה.
4. קבל את תצוגת הציר הארוך של IVC לרוחב הימני (RL IVC LAX).
   1. מקם את המטופל במצב שכיבה כאשר הרגליים שטוחות וזרוע ימין מתרחקת מצד המטופל, מעל הראש או מושטת לרוחב, כדי לאפשר גישה לאגף הימני.
   2. מקמו את מתמר הגשושית במישור העטרה כאשר המחוון מכוון באופן גולגולתי בחלל הבין-קוסטלי הימני השישי או השביעי ממש קדמי לקו אמצע בית השחי הימני (איור 4).
   3. כוונן את העומק כך שה- IVC יופיע בשליש האמצעי של המסך ורקמת הכבד תיראה עמוק יותר מה- IVC (סרטון 3).
   4. לקביעת הציר, מאוורר את קרן האולטרסאונד קדמית או אחורית עד שה- IVC מוצג כמבנה מלבני, תוך כבדי המשתרע מהגולגולת ועד הקאודלי על המסך (וידאו 3).
   5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 3). לחץ על Acquire.
5. קבל את תצוגת הציר הקצר של IVC הצידי הימני (RL IVC SAX).
   1. המשך למקם את המטופל בשכיבה כאשר רגליו שטוחות וזרוע ימין מתרחקת מצד המטופל, מעל הראש או מושטת לרוחב, כדי לאפשר גישה לאגף הימני.
   2. המשך למקם את הגשושית במיקום המשמש לקבלת תצוגת RL IVC LAX (ראה שלב 4.4), מרכז את התצוגה ב- IVC, וסובב את בדיקת האולטרסאונד ב- 90° בכיוון השעון, מבלי לתרגם את הבדיקה, כך שמחוון הגשושית פונה קדימה בסוף הסיבוב (איור 5).
   3. כוונן את העומק כך שה- IVC יופיע בשליש האמצעי של המסך ורקמת הכבד, אבי העורקים ועמוד השדרה ייראו כולם עמוקים יותר מה- IVC (סרטון 4).
   4. לצורך קביעת הציר, מאווררים את קרן האולטרסאונד בצורה גולגולתית או קאודלית עד שה- IVC ואבי העורקים הבטני נראים בתצוגת הציר הקצר כמבנים מעוגלים (סרטון 4).
   5. להקטין את הרווח עד הדם IVC הוא או שחור לחלוטין או רק כמה כתמים של אפור גלויים (וידאו 4). לחץ על Acquire.

תוצאות

בחינה נאותה
אין קליבר יחיד או התנהגות רספירופאזית של IVC שיכול להיחשב נורמלי אוניברסלית בכל הנסיבות. לדוגמה, ה-IVC שנראה בסרטונים 1-4 ובאיור 3 צולם בזכר בריא ורווי לחות שלא חווה מחלה חריפה. עם זאת, יש לציין כי IVC "רגיל" של מטופל זה הוא בעל קוטר AP גדול יחסית, >2 ס"מ בתצוגת ANT IVC LAX, ומראה שינוי רספירופוזי מינימלי. אותה הופעת IVC בדיוק בנסיבות אחרות יכולה להיחשב פתולוגית (למשל, אם יש חשד לאחד מהבאים: אי ספיקת לב, מח...

דיון

גם כאשר הוא מצולם כראוי, המידע הנאסף מה- IVC לא צריך להיות נקודת הנתונים היחידה המשמשת להנחיית הטיפול. ניתן לראות בדיוק את אותו גודל IVC ושינויים רספירופאזיים הן במצבים נורמליים והן בתנאים פתולוגיים. לכן, ההקשר הקליני הוא בעל חשיבות קריטית להנחיית האופן שבו יש לפרש את נתוני IVC. יתר על כן, כאשר משתמשים באולטרסאונד כדי להעריך את מצב הנפח התוך-כלי של המטופל, הספרות שפורסמה מעורבת לגבי אילו ערכי סף של גודל IVC ושינוי נשימה מנבאים במדויק את העלייה בתפוקת הלב לאחר מכן בתגובה לאתגר נפח תוך כלי דם (כלומר, תגובת נפח)5,11,18,27

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מכונת אולטרסאונד Edge 1	SonoSite	n/a	משמשת להשגת כל התמונות/קליפים נאותים ולא מספקים