כאן, אנו מציגים פרוטוקול לגישה לחוט המנחה של מסמר הירך התוך-מדולרי בחולים שמנים באמצעות מרצע מעוצב בבית. שימוש במרצע החדש עם מיקום דיסטלי להחדרת חוט ההנחיה ופתיחת העצם יכול להגביר את היעילות בהחדרת חוט ההנחיה ולהפחית את קושי הניתוח.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
טיפול בנעילת מסמר תוך-מדולרי לשבר אינטרטרוכנטרי של עצם הירך באמצעות מרצע חדש עם מיקום דיסטלי
במאמר זה
סיכום
תקציר
מסמר תוך-מדולרי משולב הוקם כיום כשיטה המועדפת לניהול שברים בין-טרוכנטריים בעצם הירך. בחירת נקודת הכניסה האידיאלית והכנסת חוט ההנחיה במדויק הם שלבי מפתח בהליך. מספר גורמים הופכים את ההליך למאתגר יותר, כגון תנוחת שכיבה, חולים שמנים וקצה הטרוכנטר שאינו מיושר עם הציר האנטומי של התעלה המדולרית של עצם הירך במישור הקדמי. הצוות שלנו פיתח מרצע חדש עם מיקום דיסטלי המסייע לשער הכניסה והכניסה של חוט הירך. מחקר השוואתי זה ניתח 40 מקרי שבר אינטרטרוכנטרי שטופלו במסמר תוך-מדולרי נעילה, אשר חולקו באקראי לקבלת המרצע החדש המשלב מיקום דיסטלי (n = 20) או את מנגנון ההנחיה הקונבנציונאלי (n = 20). נרשמו זמן הניתוח, אובדן הדם, אחוזי ההצלחה של ההחדרה החד פעמית, זמני הקרינה וזמן ריפוי העצם. המטופלים (21 גברים ו-19 נשים) טופלו בגמא 3 ובאנטי-סיבוב ציפורן הירך הפרוקסימלי (PFNA) בעזרת המרצע החדש עם מיקום דיסטלי או מכשיר הנחיה קונבנציונלי. לא היו סיבוכים טרנס-ניתוחיים בשתי הקבוצות. זמן הניתוח בקבוצת מכשירי ההנחיה החדשים היה קצר משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת. קבוצת המרצע החדש השיגה שיעור הצלחה של 100% בהחדרת מחט חד פעמית, ועקף את שיעור הביקורת של 66.7%. זמן הפלואורוסקופיה הנדרש לקבוצת המרצע החדש היה כמובן קצר יותר בהשוואה לזה של קבוצת הביקורת. עם זאת, לא נצפו הבדלים משמעותיים מבחינת אובדן דם תוך ניתוחי או זמן ריפוי עצם בין שתי הקבוצות. מרצע ההנחיה המעוצב החדש עם מיקום דיסטלי יכול להפחית את הקושי בפתיחת עצם הירך להחדרת הציפורן התוך-מדולרית המשולבת. כלי זה מתאים במיוחד לחולים שמנים.
מבוא
מחקרים אפידמיולוגיים של שברים בירך דיווחו כי מספר השברים בירך כנראה גדל משמעותית בשנים האחרונות1. שבר אינטרטרוכנטרי של עצם הירך כשבר ירך נפוץ מייצג כ-31%-35% מכלל שברי-הירך2. מסמר תוך-מדולרי משולב הוקם כיום כשיטה המועדפת לניהול שברים אינטרטרוכנטריים בעצם הירך, ומציע יציבות ביומכנית מעולה בהשוואה למערכות קיבוע חוץ-מדולריות. האנטי-סיבוב של ציפורן הירך הפרוקסימלי (PFNA) מבית Depuy Synthes ו-Gamma 3 Nail System מבית Stryker משמשים שניהם בדרך כלל לטיפול בשבר בין-טרוכנטרי3. עם זאת, כאשר משתמשים במערכות אלו, במיוחד בזיהוי נקודות כניסה לציפורניים והכנסת חוט מנחה, תמיד יש בעיות רבות. לפני בחירת נקודת כניסה, ההליך הראשון הוא ביצוע התקרבות הירך. עם זאת, הבעיה הנובעת מכך היא שלא ניתן לשמור על ההפחתה או לאבד אותה. בגלל הוולגוס הפרוקסימלי של עצם הירך, הכיוון של חוט מנחה נוטה להיות לכיוון דופן הירך האמצעית ולכל אורכו. בעיות אלו חמורות במיוחד בחולים שמנים העוברים מצב שכיבה.
ההתקדמות האחרונה בטכניקות מסמר תוך-מדולרי הדגישו את התפקיד המרכזי של לוקליזציה מדויקת של נקודת הכניסה להשגת הפחתה ויציבות אופטימלית בשברים אינטרטרוכנטריים. התקני כניסה קונבנציונליים, כגון מרצעים סטנדרטיים או מערכות חוטי מנחה, נתקלים לעתים קרובות באתגרים בשמירה על יישור עקב וריאציות אנטומיות, עיוות ולגוס עצם הירך הפרוקסימלי והפרעות ברקמות רכות, במיוחד בחולים שמנים. מחקרים מדגישים כי מיקום לא נכון של חוט מנחה מעלה משמעותית את הסיכון לניקוב קליפת המוח המדיאלי, איחוד מאוחר וכשל בשתל, כאשר שיעורי השגיאה עולים על 15% במקרים הכוללים עצם אוסטאופורוטית או דפוסי שבר מורכבים4. בעוד שהפתרונות הנוכחיים, כגון ניווט בעזרת פלואורוסקופיה ושרוולי מטרה מתכווננים, מקלים חלקית על בעיות אלה, הם מחייבים לעתים קרובות חשיפה ממושכת לקרינה או הליכים כירורגיים מורכבים.
עיצבנו מרצע חדש עם מיקום דיסטלי, אשר מזער את מיקום החוט הלא נכון ושמר על יציבות ההפחתה במהלך התקרבות הירך. בפרוטוקול שלהלן מתוארים פרטי המרצע החדש וההליך. השתמשנו בציפורן תוך-מדולרית פרוקסימלית של עצם הירך כדי לטפל ב-40 החולים עם שברים בעצם הירך האינטרטרוכנטרית. במחקר זה, 20 מטופלים עברו את ההליך בעזרת המדריך החדש שעוצב. לשם השוואה, שאר החולים עברו את הניתוח בעזרת מנגנון ההנחיה הרגיל.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
היישום הקליני של מכשיר חדש זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים טונגג'י, המכללה הרפואית טונגג'י, אוניברסיטת הוא-ג'ונג למדע וטכנולוגיה. מנגנון ההנחיה החדש שתוכנן מוצג באיור 1. מנגנון ההנחיה מורכב ממספר חלקים, כולל ידית אחיזה מעולה, מרצע מעוקל קנולטי שיכול להכניס חוט מנחה 3 מ"מ, נקודת פטיש והמיקום הדיסטלי. חוט ההנחיה העובר דרך המרצע יסטה ב-15°-20° לרוחב תא המטען, ויגדיל את שטח ההפעלה.
1. הכנה
- תנוחת המטופל: מקם את המטופל בשכיבה על שולחן רדיו-לוסנט. מקם את הגפה הנגדית במחזיק רגליים מתכוונן. חטפו את פלג הגוף העליון 10°-15° כדי לאפשר גישה ברורה לתעלה התוך-מדולרית.
- מיקום מגביר תמונה: מקם את מגביר התמונה (זרוע G) במקביל כדי לקבל הקרנות קדמיות-אחוריות ורוחביות כאחד.
2. נוהל תפעולי
- הפחתת שברים: שמור על מתיחה וסיבוב פנימי של הרגל המקבילה תחת בקרת מגביר תמונה.
- עטפו את המטופל להליך ציפורן הירך הסטנדרטי. לחטא את השדה הניתוחי עם יוד פובידון, המשתרע לאורך משולי החוף לכף הרגל ולרוחב מקו האמצע הקדמי מעבר לעמוד השדרה האחורי.
- מקם ארבע מגבות סטריליות בצורה אסטרטגית.
- מכסים את הירך האחורית בראשון, את האזור המפשעתי בשני, ועוטפים את הירך הקדמית והרוחבית בשלישית וברביעית, מאבטחים אותם בעזרת קליפס מגבת או וילונות דבק.
- הרחב את השדה הסטרילי עם סדינים אמצעיים, ואז מרכז וילון גדול מעל הירך תוך כדי עטיפת הגפה הדיסטלית באמצעות סטוקינט סטרילי ותחבושת אלסטית.
- בצע חתך עור אורכי באורך של כ-3-5 ס"מ, הניח אותו 2-3 ס"מ פרוקסימלי לקודקוד הטרוכנטרי והשתרע לאורך ציר פיר הירך. לנתח את העכוז הבינוני (gluteus medius fascia). משש את קצה הטרוכנטר הגדול יותר.
- בחר נקודת כניסה אידיאלית בקצה הטרוכנטר הגדול יותר. תחת פלואורוסקופיה אנטרופוסטריורה (AP), יישר את נקודת הכניסה עם הקצה הטרוכנטרי; תחת פלואורוסקופיה לרוחב, אשר יישור צירי עם התעלה המדולרית על ידי ריכוז נקודת הכניסה בתוך הפרופיל הטרוכנטרי.
- הנח את קצה המרצע בנקודת הכניסה האידיאלית. לאחר מכן בצע חתך קטן באתר צינור המיקום הדיסטלי והכנס חוט 3 מ"מ מותאם אישית דרך הצינור. אשר את קצה מיקום חוט ה- K לאורך לרוחב עצם הירך.
- קדם את החוט המותאם אישית לעומק הנכון כדי לקזז את הוולגוס של עצם הירך הפרוקסימלית. תחת תצוגת AP ומבט לרוחב, אשר את הארכת קצה המרצע ואת המשך חלל הירך המדולרי.
- הכנס חוט מנחה בקוטר 2.5 מ"מ דרך צינור המרצע לחלל המדולרי של עצם הירך בעומק של כ -15 ס"מ. בדוק את מיקום חוט ההנחיה מתחת למגביר התמונה.
- סובב ודחף או הקש בעדינות עם פטיש כדי לפתוח את קליפת המוח הפרוקסימלית, תוך שמירה על קצה המרצע בגובה הטרוכנטר הקטן במהלך התהליך.
- חבר את הציפורן התוך-מדולרית לידית ההחדרה באמצעות מנגנון הנעילה הפרוקסימלי המושחל שלה. יישר את הקצה הפרוקסימלי של המסמר עם ממשק הצימוד של הידית ואבטח את החיבור על ידי הידוקו באמצעות מפתח ברגים מגביל מומנט.
- הכנס את הציפורן התוך-מדולרית תוך יישור הקצה הפרוקסימלי שלה עם קצה הטרוכנטר הגדול יותר וסיום הקצה הדיסטלי בצומת המטאפיזיה-דיאפיזה של פיר הירך, תוך שמירה על פער של 10-20 מ"מ פרוקסימלי לקונדיל הירך.
- ודא את הפחתת השבר ואת מיקום הנעילה הפרוקסימלי מתחת למגביר התמונה. הרכיבו את זרוע הכוונה לידית.
- הכנס את חוט ההנחיה וודא את עומק המסמר ומיקומו של הלהב הסליל או הבורג. לאחר הכנסת הלהב או הבורג הפרוקסימלי, השלם את הנעילה הדיסטלית.
3. לאחר הניתוח
- הגדר את משך הניתוח כמרווח בין החתך הראשוני בעור למריחת החבישה הסופית. רשום את זמן הפלואורוסקופיה הכולל בשניות באמצעות מכונות G-arm.
- תעד את אחוזי ההצלחה של החדרה חד פעמית של חוט ההנחיה מהרשומות הכירורגיות לניתוח.
- קבל צילומי רנטגן כל 3-4 שבועות עד להשגת ריפוי העצם ושפוט לפי הקריטריונים הרדיוגרפיים של ריפוי שברים5.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
דמוגרפיה של הקבוצה
בין יוני 2020 לפברואר 2023, 40 חולים (21 גברים ו-19 נשים) בגיל ממוצע של 52 שנים (טווח 20-63) אושפזו בבית החולים טונג'י עם שברים בין-טרוכנטריים. המטופלים טופלו במסמר תוך-מדולרי נעול בעזרת מכשיר מנחה חדש שתוכנן או מכשיר הנחיה קונבנציונאלי. על סמך מנגנון ההנחיה ששימש במהלך הניתוח, חולקו המטופלים לשתי קבוצות: קבוצת הביקורת (n = 20) וקבוצת מכשירי ההנחיה החדשה (n = 20). החולים מעל גיל 60 (≥60) טופלו ב-PFNA, והחולים מתחת לגיל 60 (<60) טופלו במערכת הציפורניים גמא 3. היישום הקליני של מכשי...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
האינטרטרוכנטרי של עצם הירך הוא עמוד חשוב לנשיאת משקל דרך מערכת השלד. האזור מועד לשברים עקב טראומה ברמה גבוהה אצל צעירים וטראומה טריוויאלית אצל קשישים. העיקרון בניהול שברים בין-טרוכנטריים הוא הפחתה טובה וקיבוע פנימי חזק. האפשרויות מכילות קיבוע חוץ-מדולריותוך מדולרי 6,7. עבור שברים אינטרטרוכנטריים יציבים, שני מכשירי הקיבוע הועילו למטופלים, אך קיבוע חוץ-מדולרי עדיף8. כמו כן, זה שנוי במחלוקת9...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מרצע עם מיקום דיסטלי | בבית | N/A | המרצע נועד להנחות את החדרת החוט ולפתוח את עצם הירך. |
| מערכת Gamma3 | Stryker | 603611 | מערכת Gamma3 נועדה להשיג אוסטאוסינתזות יציבות מבחינה תפקודית וייצוב עצמות ושברי עצם |
| סט מכשירים כירורגיים למפרק הירך | שנחאי Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | ערכת המכשירים הכירורגיים של מפרק הירך נועדה להקל על פרוצדורות כירורגיות הכוללות מסמר תוך מדולרי נעול לטיפול בשברים בעצם הירך האינטרטרוכנטרית. |
| מגביר תמונה (זרוע G) | הדמיית Swemac | 04-7100020A | מגביר התמונה (זרוע G) נועד להשיג הקרנות קדמיות-אחוריות ורוחביות כאחד. |
| יוד פובידון | ווהאן מבצע פיין כימיקלים ושות', בע"מ | WYH001 | יוד פובידון הוא לחטא את השדה הכירורגי. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA מאפשר גישה תוך-מדולרית לקיבוע שברים בעצם הירך. |
מקורות
- Sing, C. W., et al. Global epidemiology of hip fractures: Secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res. 38 (8), 1064-1075 (2023).
- Zhou, Y., et al. Different surgical interventions for unstable intertrochanteric fracture of the femur: Network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 103 (37), e39676(2024).
- Ma, J. X., et al. Comparison of clinical outcomes with InterTan vs Gamma nail or PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures: A meta-analysis. Sci Rep. 7 (1), 15962(2017).
- Laverdière, C., et al. Augmented-reality-guided insertion of sliding hip screw guidewire: a preclinical investigation. Can J Surg. 65 (3), E381(2022).
- Aygün, Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 25 (1), 1051(2024).
- Cai, L., Wang, T., Di, L., Hu, W., Wang, J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 17 (1), 475(2016).
- Sanders, D., et al. A multicenter randomized control trial comparing a novel intramedullary device (InterTAN) versus conventional treatment (sliding hip screw) of geriatric hip fractures. J Orthop Trauma. 31 (1), 1-8 (2017).
- Zeelenberg, M. L., et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of stable trochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (8), 5065-5083 (2023).
- Yu, W., et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 17, 222(2016).
- Guo, Y., Yang, H. P., Dou, Q. J., He, X. B., Yang, X. F. Efficacy of femoral nail anti-rotation of helical blade in unstable intertrochanteric fracture. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 21 (3 Suppl), 6-11 (2017).
- Shu, W. B., Zhang, X. B., Lu, H. Y., Wang, H. H., Lan, G. H. Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures: A network meta-analysis. Int J Surg. 60, 173-181 (2018).
- Yang, Y., et al. Comparative study of a novel proximal femoral bionic nail and three conventional cephalomedullary nails for reverse obliquity intertrochanteric fractures: a finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 12, 1393154(2024).
- McKee, M. D., Waddell, J. P. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma. 36 (2), 208-210 (1994).
- Robioneck, M. W., et al. Development of early complications after treatment of trochanteric fractures with an intramedullary sliding hip screw in a geriatric population. Eur J Trauma Emerg Surg. 50 (2), 329-337 (2024).
- Joo, Y. B., Jeon, Y. S., Lee, W. Y., Chung, H. J. Risk factors associated with intraoperative iatrogenic fracture in patients undergoing intramedullary nailing for atypical femoral fractures with marked anterior and lateral bowing. Medicina (Kaunas). 59 (4), 735(2023).
- Tucker, M. C., Schwappach, J. R., Leighton, R. K., Coupe, K., Ricci, W. M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma. 21 (8), 523-529 (2007).
- Ostrum, R. F. A greater trochanteric insertion site for femoral intramedullary nailing in lipomatous patients. Orthopedics. 19 (4), 337-340 (1996).
- Ostrum, R. F., Marcantonio, A., Marburger, R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma. 19 (10), 681-686 (2005).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
