הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

כריתת כבד מרכזית לפרוסקופית פלואורסצנטית לסרטן הכבד באמצעות צביעה שלילית ירוקה אינדוציאנינית

1.8K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/64869

⸱

17 במרץ 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Foshan Fosun Chancheng Hospital, 3Department of Gastrointestinal Surgery, The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 4Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

הפרוטוקול הנוכחי מתאר צביעה שלילית פלואורסצנטית בכריתת כבד מרכזית לפרוסקופית. טכניקה זו יכולה להפוך את כריתת הכבד למדויקת ומדויקת יותר.

תקציר

כריתת כבד לפרוסקופית היא שיטת טיפול חשובה בסרטן הכבד. בעבר, גבול הכריתה נקבע בדרך כלל על ידי אולטרסאונד תוך ניתוחי, מבני כלי דם חשובים וניסיון מנתח. עם התפתחות כריתת הכבד האנטומית, טכנולוגיית ניתוח חזותי יושמה בהדרגה על סוג זה של ניתוח, במיוחד כריתת כבד אנטומית מונחית אינדוציאנין ירוק (ICG). מכיוון שניתן לבלוע ICG באופן ספציפי על ידי הפטוציטים ולהשתמש בו למעקב פלואורסצנטי, טכניקות צביעה שליליות יושמו בהתאם למיקומים שונים של הגידול. תחת הנחיית ICG פלואורסצנטית, גבול פני השטח ומישור הכריתה העמוקה יכולים להיות מוצגים בצורה מדויקת יותר במהלך כריתת כבד. לכן, קטע הכבד נושא הגידול ניתן להסיר אנטומית, אשר מסייע למנוע נזק כלי חשוב ולהפחית איסכמיה או גודש של רקמת הכבד הנותרת. לבסוף, שכיחות פיסטולה מרה לאחר הניתוח ותפקוד לקוי של הכבד מצטמצמת; לכן, פרוגנוזה טובה יותר מתקבלת לאחר כריתה של סרטן הכבד. סרטן כבד במיקום מרכזי מוגדר בדרך כלל כגידול הממוקם במקטעים 4, 5 או 8 הדורש כריתה של החלק האמצעי של הכבד. אלה הם בין הפטקטומיות הקשות ביותר לביצוע בגלל פצעים כירורגיים גדולים וטרנסקציות כלי מרובות. בהתבסס על מיקום הגידול הספציפי, גיבשנו את טווחי הכריתה הנדרשים על ידי תכנון אסטרטגיות צביעה פלואורסצנטיות מותאמות אישית. על ידי השלמת כריתה אנטומית המבוססת על שטח הפורטל, עבודה זו שואפת להשיג את האפקט הטיפולי הטוב ביותר.

מבוא

כריתת כבד מרכזית היא השיטה הכירורגית העיקרית המשמשת לטיפול בממאירויות כבד הממוקמות במקטעים 4, 5 ו- 8 1,2. כריתת כבד מרכזית סטנדרטית דורשת כריתה מלאה של מקטעים אלה, מה שמחייב חשיפת החלק הסגיטלי, וריד הכבד האמצעי (MHV) ווריד הכבד הימני (RHV)3. מקטעים 4, 5 ו-8 שייכים לקטגוריה של כריתת כבד מרכזית2.

עם התקדמות ניתוחי כבד מדויקים, כריתת כבד אנטומית התפתחה במהירות. עם זאת, השיטה לקבוע במדויק את מישור הכריתה של hepatectomy היא נקודת מפתח ואזור של אי ודאות. בדרך כלל, פדיקור גליסון מחויב לתחום את גבול פני השטח על פי האזור האיסכמי4. לשליטה על המישור העמוק, ציוני דרך אנטומיים, כולל ורידים בכבד וענפי פורטל, משמשים לעתים קרובות תחת הנחיית אולטרסאונד תוך ניתוחי במהלך טרנסקציה5. השיטה של Makuuchi מראה את שולי הכריתה על ידי הזרקת מתילן כחול לתוך הווריד הפורטל תחת הנחיית אולטרסאונד, חשיפת ורידים כבדיים חשובים במישור כריתת הכבד לאחר הסרת הדגימה 5,6,7.

מכיוון שהפטוציטים סופגים באופן ספציפי אינדוציאנין ירוק (ICG), הפלואורסצנטיות שלו מראה בבירור את גבול החיתוך. כריתת כבד אנטומית מונחית על ידי פלואורסצנטיות ICG דווחה לראשונה על ידי אאוקי בשנת 20088. ניתן לחלק את שיטות הצביעה הפלואורסצנטית של ICG לצביעה חיובית ושלילית9. טכניקת הצביעה השלילית מבוצעת על ידי הזרקת ICG תוך ורידית לאחר הידוק פדיקל פורטל סגמנטאלי10. לאחר מכן, שארית הכבד מציגה פלואורסצנטיות, אך טריטוריית הפורטל לא. בהשוואה לשיטות מסורתיות, כריתת כבד אנטומית תחת ניווט פלואורסצנטי יכולה לא רק להציג את גבול הכריתה על פני הכבד, אלא גם להנחות את מישור הכריתה העמוקה. עבור hemihepatectomy ו hepatectomy סגמנטאלי, טכנולוגיית צביעה שלילית מומלצת. עד כה, כריתת כבד אנטומית באמצעות ניווט פלואורסצנטי הפכה לשיטה פופולרית לניתוחי כבד11,12. מאמר זה מתאר טכניקת צביעה שלילית לכריתת כבד מרכזית לפרוסקופית פלואורסצנטית. החולים סווגו לפני הניתוח על ידי שיטת הניקוד Child-Pugh, ובהתאם נבחרו חולים עם ציונים מסוג A13.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים סון יאט-סן ממוריאל, אוניברסיטת סון יאט-סן. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לביצוע מחקר זה.

1. בחירת המטופל

  1. בחר חולים עם גידול ממאיר בחלק האמצעי של הכבד, כולל חולים עם קרצינומה hepatocellular (HCC) וכולנגיוקרצינומה intrahepatic (ICC).
  2. ודא כי חולים אלה לא מראים פלישה של הפורטל או וריד הכבד ולא גרורות מרוחקות.

2. הכנת המטופל

הערה: החולים סווגו לפני הניתוח כילד-פיו A13.

  1. לתת תרופות אנטי ויראליות, כגון entecavir או tenofovir (ראה טבלה של חומרים), לחולים 1 שבוע לפני הניתוח במקרה שהם מזוהים עם הפטיטיס B. במחקר שלנו, שיעור שימור ה-ICG ב-15 דקות היה <10%.
  2. ביצוע שחזור תלת מימדי מראש14. במחקר שלנו, שאריות הכבד העתידיות (FLR) היוו >50% מנפח הכבד הסטנדרטי (SLV).

3. טכניקה כירורגית

  1. הכנה טרום ניתוחית
    1. הניחו את המטופל במצב שכיבה, כשהרגליים פתוחות ושוכבות בצד ימין. יש לבצע הרדמה כללית סטנדרטית הכוללת אינטובציה בקנה הנשימה והנשמה מבוקרת.
      הערה: מינון ההרדמה משתנה במידה רבה ממטופל לחולה, ונקבע בעיקר על סמך מאפייני המטופל, גיל ומצבים רפואיים אחרים.
    2. ודא שהמנתח עומד מימין והעוזר משמאל. מקם את המצלמה באמצע אתרי הטרוקאר ואת מחזיק המצלמה באמצע.
    3. מקמו את הטרוקאר (ראו טבלת חומרים) כפי שמודגם באיור 1.
    4. הכינו ציוד לפרוסקופי פלואורסצנטי ואולטרסאונד B עם בדיקה לפרוסקופית (ראו טבלת חומרים).
  2. שלב החקירה
    1. בצע חקירת חלל הבטן מהאפיגסטריום אל ההיפוגסטריום משמאל לימין כדי לחשוף מיימת, שחמת הכבד והידבקויות בבטן.
    2. לבצע חקירה אולטרסאונד תוך ניתוחית של הכבד. להעריך את גודל הגידול, מיקומו, הקשר עם כלי הדם הסובבים אותו, ושינויים ב- MHV וב- RHV.
      הערה: גודל הגידול נמדד על ידי אולטרסאונד תוך ניתוחי. הנתונים הרלוונטיים מוצגים בלוח 1.
  3. כריתת כולקיסטקטיה וקביעה מוקדמת של רצועת חסימת רצועות הפטודואודרן
    1. אנטומיזציה של המשולש של קלוט. לאחר מכן, לחתוך את הצינור הציסטי 5 מ"מ מן הצינור המשותף. בצע דיסקציה מדרדרית של כיס המרה.
    2. בצע את חסימת רצועת hepatoduodenal עם חוט כותנה באמצעות תמרון פרינגל15.
    3. בצע חסימה לסירוגין של הפורטה הפטיס הראשונה על ידי חסימה למשך 15 דקות ופתיחה למשך 5 דקות. קצר את זמן החסימה ל -10 דקות לחולים עם שחמת ברורה.
  4. כריתה של מקטעים 4, 5 ו-8
    1. ראשית, להפריד את parenchyma הכבד על ידי reecting ב 1 ס"מ בצד ימין של הרצועה falciform. לקשור ולחצות מספר ענפים של הקטע 4 גליסון פדיקל16 באמצעות קליפסים.
    2. שנית, להפריד את פדיקור הכבד הקדמי הימני לאורך הקפסולה של Laennec4. לקשור או לחסום את פדיקור הכבד הקדמי הימני.
    3. יש לבצע הזרקה היקפית של 2 מ"ל של ICG מדולל בקנ"מ 1:100 (ראה טבלת חומרים) עבור צביעה שלילית, כדי להגדיר את הגבול בין החלק הקדמי הימני לחלק האחורי הימני (איור 2).
    4. לנתח את parenchyma הכבד לאורך הגבול הפלואורסצנטי הימני. יש לבצע טרנסקט של פדיקור הכבד הקדמי הימני באמצעות מהדק ליניארי לאחר קבלת מקום מספיק.
    5. הפרד את MHV בשורש ובצע טרנסקציה באמצעות מהדק ליניארי.
    6. תחת מעקב פלואורסצנטי, שמרו את תא המטען של ה-RHV, ועברו את ענפי ה-V5d וה-V8d של ה-RHV17. סיים את כריתת הדגימות.
      הערה: ICG (25 מ"ג ICG עד 100 מ"ל מים סטריליים) דולל ביחס של 1:100 להזרקה. יש להשתמש במכשירים מתאימים לחיתוך כבד, כגון אזמל קולי, דו קוטבי, שואב כירורגי קולי קוויטציוני וכו ', על פי העדפת המנתח.
  5. כריתה של מקטעים 5 ו-8
    1. יש להפריד את פדיקור הכבד הקדמי הימני לאורך קפסולת הלאנק.
    2. בצעו הזרקה היקפית של 2 מ"ל של ICG מדולל בקנ"מ 1:100 עבור צביעה שלילית כדי להגדיר את הגבולות בין החלק הקדמי השמאלי, הימני והאחורי הימני (איור 3).
    3. ראשית, עבד את מישור הכריתה השמאלית. נתחו את פרנכימת הכבד לאורך הגבול הפלואורסצנטי השמאלי, שמרו על תא המטען של ה-MHV וחצו את ענפי ה-V5v וה-V8v של ה-MHV.
    4. לאחר מכן, בצע טרנסקט של פדיקור הכבד הקדמי הימני באמצעות מהדק ליניארי לאחר קבלת מספיק מקום.
    5. לאחר מכן, לנתח את parenchyma הכבד לאורך הגבול הפלואורסצנטי הימני. שמרו על תא המטען של ה-RHV, ועברו את ענפי ה-V5d וה-V8d של ה-RHV. סיים את כריתת הדגימה.
  6. המוסטזיס של כבד שיורי לאחר כריתת כבד
    1. בדוק היטב את שאריות הכבד וסגור את נקודות הדימום אחת אחת באמצעות אלקטרוקואגולציה דו קוטבית.
  7. בדיקת דגימות
    1. לאחר הניתוח, ודא חזותית כי שולי הדגימה שליליים. בנוסף, בדקו את הדגימות כדי לוודא שקפסולת הגידול שלמה ומדדו את המרחק מהגידול לקצה החנית.
    2. לטבול את הדגימות פורמלין ולשלוח אותם למחלקה הפתולוגית. הניתוח מוצלח אם הקפסולה הושלמה או שולי החתך >1 ס"מ.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בין השנים 2020 ל-2022, שישה חולים עם HCC עברו כריתת כבד מרכזית לפרוסקופית פלואורסצנטית. מתוכם, ארבעה חולים עברו כריתה של מקטעים 4, 5 ו-8, ושני מטופלים עברו כריתה רק של מקטעים 5 ו-8 (לוח 1). אף אחד מהחולים לא הוסב לניתוח פתוח. גילם נע בין 46 ל-74 שנים. גודל הגידול נע בין 5 ל-9 ס"מ. זמן הניתוח החציוני היה 240 דקות, ואיבוד הדם החציוני תוך ניתוחי היה 450 מ"ל. האשפוז החציוני לאחר הניתוח היה 7 ימים. כל החולים עדיין נמצאים במעקב.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

כריתת כבד אנטומית מבוססת על טריטוריה פורטלית, והשפעתה הטיפולית על סרטן הכבד עדיין נחקרת. הבסיס התיאורטי לכך הוא שהתפשטות סרטן הכבד לאורך הווריד הפורטלי היא הסיבה העיקרית להישנותו ולגרורות18. במאה ה -20, Makuuchi הציע לראשונה כריתת כבד אנטומית מן ניקוב הווריד הפורטלי הפתוח הראשוני עם צביעה כחולה מתילן, חושף את ורידי הכבד ציון דרך, אשר התקדם לניתוח הנוכחי לפני הניתוח של שטח הפורטל ניווט פלואורסצנטי לפרוסקופי 5,6,7

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מהקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מס '81702406) והקרן למדעי הטבע של מחוז גואנגדונג בסין (2016A030310207).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
BK Flex Focus 800BK Medical8666-RFאולטרסאונד תוך ניתוחי
אנטקאבירבריסטול מאיירס סקוויבH20052237תרופות אנטי-ויראליות
Hakko Sonoguide PTC מחטHakko-medical  PTC-B 18G/20Gניקוב וריד פורטל
Indocyanine ירוקDandong Yichuang פרמצבטיקה0902007 GH102צבע פלואורסצנטי
PINPOINT מערכת הדמיה פלואורסצנטית אנדוסקופיתStrykerPC9000לפרוסקופ פלואורסצנטי
TenofovirGILEADH20180060תרופות אנטי-ויראליות
TrocarEthicon אנדו-כירורגיהB5LT/B12LTTrocar

מקורות

  1. Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
  2. Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepatectomy: The golden mean for treating central liver tumors. Surgical Oncology. 16 (2), 99-106 (2007).
  3. Lee, S. Y. Central hepatectomy for centrally located malignant liver tumors: A systematic review. World Journal of Hepatology. 6 (5), 347-357 (2014).
  4. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  5. Torzilli, G., et al. Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 49 (43), 21-27 (2002).
  6. Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biology & Medicine. 16 (3), 475-485 (2019).
  7. Makuuchi, M. Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. International Journal of Surgery. 11, 47-49 (2013).
  8. Aoki, T., et al. Image-guided liver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection. World Journal of Surgery. 32 (8), 1763-1767 (2008).
  9. Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB. 23 (11), 1647-1655 (2021).
  10. Ishizawa, T., Zuker, N. B., Kokudo, N., Gayet, B. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Archives of Surgery. 147 (4), 393-394 (2012).
  11. Procopio, F., et al. Ultrasound-guided anatomical liver resection using a compression technique combined with indocyanine green fluorescence imaging. HPB. 23 (2), 206-211 (2021).
  12. Takemura, N., Ito, K., Inagaki, F., Mihara, F., Kokudo, N. Added value of indocyanine green fluorescence imaging in liver surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 21 (4), 310-317 (2022).
  13. Maluccio, M., Covey, A. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 62 (6), 394-399 (2012).
  14. Lamade, W., et al. The impact of 3-dimensional reconstructions on operation planning in liver surgery. Archives of Surgery. 135 (11), 1256-1261 (2000).
  15. Pringle, J. H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Yamamoto, M., Ariizumi, S. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2 (2), 124-128 (2018).
  17. Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World Journal of Surgery. 28 (1), 8-12 (2004).
  18. Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 64 (3), 594-600 (2016).
  19. Ishizawa, T., Saiura, A., Kokudo, N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 322-328 (2016).
  20. Nishino, H., et al. What is a precise anatomic resection of the liver? Proposal of a new evaluation method in the era of fluorescence navigation surgery. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 28 (6), 479-488 (2021).
  21. Le Treut, Y. P., et al. The technique and outcomes of central hepatectomy by the Glissonian suprahilar approach. European Journal of Surgical Oncology. 45 (12), 2369-2374 (2019).
  22. Rotellar, F., et al. Standardized laparoscopic central hepatectomy based on hilar caudal view and root approach of the right hepatic vein. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (1), 7-8 (2019).
  23. Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

כריתת כבד לפרוסקופית פלואורסצנטיתניתוח לסרטן הכבדכריתה אנטומית של הכבדהנחיה פלואורסצנטיתקרצינומה של תאי הכבדאולטרה-סאונד תוך-ניתוחיחיתוך של וריד הכבד
כריתת כבד מרכזית לפרוסקופית פלואורסצנטית לסרטן הכבד באמצעות צביעה שלילית ירוקה אינדוציאנינית
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.