יישום של כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם אבלציה תוך ניתוחית במיקרוגל בסרטן המעי הגס גרורות בכבד

סיכום

פרוטוקול זה מתאר כריתה לפרוסקופית של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס בשילוב עם אבלציה מונחית אולטרסאונד במיקרוגל. טכניקה זו יכולה לטפל בבטחה, ביעילות ובדייקנות בגרורות כבד עקשניות <3 ס"מ, להפחית סיבוכים לאחר הניתוח ולהאיץ את השיקום שלאחר הניתוח של החולים.

תקציר

כריתת כבד לפרוסקופית היא טיפול נפוץ בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בעבר, היה צורך לשמור על מספר מספיק של מסת כבד תפקודית במהלך כריתת כבד לפרוסקופית, עם נפח כבד שיורי של >40% בחולים שחמת ו ->30% בחולים שאינם שחמת. השכיחות הגבוהה של סיבוכים כגון דימום, דליפת מרה או אי ספיקת כבד עקב חשיפה וקושי של כריתה של מקטעי כבד ספציפיים כגון S2 ו- S7 מפחיתה את אחוזי ההצלחה של כריתת כבד. כיום, אבלציה במיקרוגל מיושמת בעיקר בטיפול בגרורות בכבד בגישה מלעורית, המקשה על זיהוי חלקים נסתרים או נגעים קטנים. בחלק ממקטעי הכבד, הניקוב המלעורי של מקטע כבד 7 (S7) עשוי לעבור דרך חלל בית החזה, והנקב המלעורי של מקטע כבד 2 (S2) הסמוך לסרעפת עלול לפגוע בסרעפת ובלב; נושאים אלה מגבילים את היישום של אבלציה מלעורית בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בהתחשב בנגעים מרובים, אבלציה לפרוסקופית במיקרוגל בשילוב עם כריתת כבד בוצעה במחקר זה. מיקום הנגעים נקבע על ידי אולטרסאונד משופר ניגודיות תחת לפרוסקופיה, ונגעים קטנים שהיה קשה לאתר לפני הניתוח זוהו. עבור הנגעים המפוזרים, שהיו בעלי קטרים של פחות מ -3 ס"מ והיו קשים לכריתה, אבלציה אומצה כתחליף לכריתת הכבד. טכניקה זו סייעה לאתר באופן מפורש יותר את הגידולים, פישטה את הליכי הניתוח, הפחיתה את הסיכון לסיבוכים כגון דימום ודליפת מרה, קיצרה את זמן הניתוח, האיצה את ההתאוששות לאחר הניתוח, שיפרה משמעותית את אחוזי ההצלחה של הניתוח, ושיפרה את הפרוגנוזה הקלינית של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס על ידי כריתה כירורגית.

מבוא

סרטן המעי הגס הוא הגורם השלישי בשכיחותו למוות הקשור לסרטן בעולם¹, והאתר השכיח ביותר של גרורות המטוגניות מסרטן המעי הגס הוא הכבד; גרורות אלו מופיעות בעד 50% מהחולים במעי הגס והחלחולת והיא סיבת המוות המובילה בחולי סרטן המעי הגס². עבור חולי סרטן המעי הגס ללא גרורות בכבד, הישרדות יכולה להיות ממושכת על ידי כריתה כירורגית וכימותרפיה אדג'ובנטית לאחר הניתוח, וטכניקות התערבותיות. במקרה של גרורות בכבד הניתנות לנתיחה, ניתן לטפל באלה בקוטר של פחות מ -3 ס"מ על ידי כריתה מקומית כירורגית, התערבות רדיולוגית, קריותרפיה, אבלציה בגלי רדיו ואבלציה במיקרוגל כדי לשפר את שיעור ההישרדות של חולים³. עבור גרורות בלתי נתיחות בכבד של סרטן המעי הגס, כימותרפיה קונבנציונלית, טיפול התערבותי ואסטרטגיות טיפול אחרות יש יתרונות הישרדות מוגבלים עבור הרוב המכריע של החולים.

ניתוח הוא תקן הזהב לגרורות בכבד מסרטן המעי הגס, עם שיעור הישרדות של 5 שנים של 40%. רק 20%-30% מהחולים עם גרורות בכבד המעי הגס יכולים להפיק תועלת מטיפול כירורגי, ורוב החולים עם גרורות בלתי נתיחות בכבד המעי הגס חווים תועלת מוגבלת מהטיפול השמרני המסורתי⁴. שיטה חשובה בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס היא אבלציה תרמית, כולל אבלציה במיקרוגל ואבלציה בתדרי רדיו; שתי טכניקות אלה גורמות למוות תאי באמצעות נמק קרישה הנגרם על ידי היפרתרמיה מקומית. האינדיקציות העיקריות של אבלציה תרמית כוללות (i) נגעים בכבד בלתי נתיחים; (ii) שילוב עם כריתת הכבד; (iii) חולים עם תחלואה נלווית חמורה או מצב ביצועים ירוד (PS); (4) נגעים בודדים קטנים (<3 ס"מ) הדורשים כריתת מקטע; ו-(v) העדפת מטופל⁵. ביניהם, אבלציה מיקרוגל (MWA) הוא טיפול בטוח ויעיל שיכול להאריך את הישרדותם של החולים. יש לו מגוון רחב של אזורי חימום פעילים ואינו תלוי בהולכה חשמלית ברקמת הגידול. העברת אנרגיה זו אינה מוגבלת על ידי חריכת רקמות. בהשוואה לאבלציה בגלי רדיו, לאבלציה במיקרוגל יש טמפרטורה גבוהה יותר ברקמת הגידול, זמן טיפול קצר יותר וטווח טיפול גדול יותר⁶.

גרורות תוך-כבדיות מרובות מתרחשות לעיתים קרובות בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס. בטיפול קונבנציונלי, כימותרפיה, אימונותרפיה, טיפול התערבותי, טיפול במיקרוגל, אבלציה בגלי רדיו ושיטות אחרות יכולים לשפר את שיעור ההישרדות של החולים. שיעור ההישרדות ל-5 שנים הוא 50%, אך שיעור ההישרדות עדיין נמוך⁷. כריתה כירורגית היא עדיין שיטה חשובה לטיפול בגרורות בכבד. בשל גרורות מרובות בכבד, נפח כבד שיורי קטן, דימום לאחר הניתוח, דליפת מרה וחסימת דרכי זרימה או יציאה, מה שמוביל לסיכון לאי ספיקת כבד, קשה לבצע כריתה כירורגית של גרורות מרובות בכבד. שלושה רבעים מהחולים מאובחנים עם גרורות בכבד בלתי נתיחות⁸. כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב אבלציה במיקרוגל בטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס יכולה למנוע את הכמות הקטנה של שאריות כבד המגבילות את הניתוח, להפחית את תופעות הלוואי של כימותרפיה מערכתית, ולהתגבר על מחסום ההולכה החשמלית של אבלציה בתדרי רדיו, ובכך לשפר את אחוזי ההצלחה של הניתוח, להאריך את זמן ההישרדות של החולים, ולהשיג פרוגנוזה טובה יותר של גרורות בכבד של סרטן המעי הגס^{3, 9}.

פרוטוקול זה מתאר את הטיפול המדויק בכריתת כבד לפרוסקופית בשילוב אבלציה במיקרוגל לגידולים <3 ס"מ, גרורות סמויות בכבד וגרורות מרובות בכבד עם מיקום באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השישי, אוניברסיטת סון יאט-סן. קריטריוני האבחון ואסטרטגיות הטיפול מתייחסים להנחיות סיניות לאבחון וטיפול מקיף בגרורות בכבד המעי הגס (גרסה 2018) ולקונצנזוס הבינלאומי בשנחאי על אבחון וטיפול מקיף בגרורות בכבד המעי הגס (גרסה 2019). לחולה היו תסמינים קליניים כגון המטוכזיה, חסימת מעיים, כאבי כבד וירידה במשקל. במחקר נכללו חולים עם גרורות מרובות בלתי נתיחות בכבד שאובחנו על ידי CT, MR, אולטרסאונד B, תפקודי כבד, CEA, AFP וסמני גידול אחרים. המטופל המייצג ובני משפחתו עודכנו בתוכן הסכם זה, בצילום הווידאו ובתכנים רלוונטיים אחרים; התקבל מהמטופל טופס הסכמה מדעת חתום ואישור.

1. מכשירים לפעולה

1. לפני הניתוח, יש לוודא שכלי הניתוח המוזכרים בטבלת החומרים סטריליים, חומרי הניתוח שלמים וציוד הניתוח תקין.

2. הכנה למבצע

1. הכינו את כפתור הבטן והעור לניתוח בטן. נקו את כפתור הבטן וגלחו את שיער הבטן.
2. הכנת מעיים: בקשו מהמטופלים להתחיל לצרוך תזונה נטולת שאריות, כגון דייסה ומזון נוזלי, תוך 3 ימים לפני הניתוח, והדריכו אותם ליטול משלשלים כגון 139.12 גרם של אבקת אלקטרוליטים פוליאתילן גליקול ב-2,000 מ"ל מים חמים יום אחד לפני הניתוח. בקשו מהמטופל לעבור חוקן נקי בלילה שלפני הניתוח ובבוקר ביום הניתוח עד שכל הצואה תשוחרר. הצואה צריכה להיות דגימות מים ללא שאריות צואה. אין לאכול או לשתות במשך 8 שעות לפני הניתוח. הכנס צינור קיבה להפחתת לחץ במערכת העיכול לפני הניתוח.
3. בקשו מהמטופל לשכב בשכיבה על שולחן הניתוחים, ולתת הרדמה כללית עם אינטובציה אנדוטרכאלית.
4. יש להקפיד על שטיפת ידיים במהלך הניתוח, לחטא את אזור הניתוח פעמיים עם יודופנול 5%, לנטרל אותו פעם אחת עם 70% אלכוהול ולהניח מגבות כירורגיות.
5. ב 30 דקות לפני הניתוח, לנהל 2.5 גרם של cefoperidine ו sulbactam נתרן ו 100 מ"ל של 0.9% נתרן כלורי פתרון תוך ורידי.

3. כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב אבלציה תוך ניתוחית במיקרוגל לגרורות בכבד של סרטן המעי הגס

1. יש להכניס טרוקאר בקוטר 12 ס"מ לטבור ולחלל הבטן לצורך אוורור. שמרו על לחץ הבטן על 12-15 מ"מ כספית, הניחו טרוקרים בקוטר 12 ס"מ בתהליך הקסיפואיד ו-15 ס"מ מתחת לשוליים הקוסטליים של הקו האמצעי הימני, והניחו שני טרוקרים נוספים של 5 ס"מ בצד שמאל ובצד ימין (איור 1).
2. הכניסו את הלפרוסקופ לתוך הטבור כדי לחקור את איברי החלל, כמו למשל המעי, ואת האיברים הפרנכימליים, כמו למשל הכבד בחלל הבטן (איור 2A). הפרידו את הרצועות העגולות והפלסיפורמיות שקשורות לדופן הבטן ולסרעפת של הכבד באמצעות סכין על-קולית (איור 2B).
3. הזריקו את חומר הניגוד לווריד במהלך הניתוח, ולאחר מכן הניחו את בדיקת האולטרסאונד הלפרוסקופית לתוך חלל הבטן משני הטרוקרים בגודל 12 ס"מ כדי לחקור את כל הכבד (איור 3B).
4. תחת השפעת חומר הניגוד, אתרו את הגידולים הגרורתיים במקטעי S5 ו-S7 של הכבד באמצעות אולטרסאונד, וצרו סמני לוקליזציה על פני הכבד (איור 3A).
5. עבור מקטעי כבד או אונות כבד עם פחות משלוש גרורות בכבד, בצעו כריתה אנטומית של האונה או מקטע הכבד בעזרת סכין על-קולית בהתאם לניקוז הווריד הפורטלי (איור 4). נתחו את פרנכימת הכבד של האונה הצידית השמאלית (איור 4A), ונתקו את ענף וריד הסדק הטבורי (איור 4B). חשפו את פדיקור הכבד בין מקטע II למקטע III (איור 4C), ונתקו את האונה הצידית השמאלית של הכבד בעזרת אקדח ציפורניים (איור 4D).
6. השתמשו באולטרסאונד לפרוסקופי כדי לאתר את גבולות הגידול ולסמן את פני השטח של הכבד (איור 5A). שמרו על שולי הכריתה במרחק של >1 ס"מ מהגידול, ובצעו כריתה פרנכימלית מקומית של הכבד בעזרת אזמל על-קולי (איור 5B).
7. זהו גרורות בכבד באמצעות אולטרסאונד לפרוסקופי שנלחץ לפני השטח של הכבד (איור 6A). הזן את מחט אבלציה מיקרוגל לתוך חלל הבטן דרך נקב מלעורית. זה מבטיח כי נתיב ניקוב לפרוסקופי נמנע בית החזה ואת האיברים הסובבים וכי אולטרסאונד יכול לשמש כדי להנחות את מחט אבלציה מיקרוגל לתוך מרכז הגידול עבור אבלציה. באותו הזמן, אבלציה במיקרוגל תחת אולטרסאונד בטן יכולה למנוע כלי דם חשובים וצינורות מרה בכבד (איור 6B).
8. לקבוע את הנגעים גרורתיים ואת אתר הניקוב של אבלציה במיקרוגל על ידי CT או B אולטרסאונד לפני הניתוח, ולסמן את ניקוב פני השטח. לאחר לוקליזציה של גרורות, להחדיר את מחט אבלציה מיקרוגל לתוך חלל הבטן תחת לפרוסקופיה ישירה.
9. עבור גידולים גרורתיים בקוטר של פחות מ-3 ס"מ, יש לבצע אבלציה במיקרוגל בהספק של 55W למשך 5 דקות על ידי החדרת מחט אבלציה במיקרוגל למרכז הגידול הגרורתי בהנחיית בדיקת אולטרסאונד לפרוסקופית.
   הערה: גרורות בכבד של סרטן המעי הגס הן בעיקר גרורות מרובות בכבד, וניתן לבצע טיפולים שונים לנגעים גרורתיים שונים. עבור נגעים גרורתיים באונה הצידית השמאלית, ניתן לבצע כריתה כירורגית אם נפח הכבד הנותר מספיק. אבלציה במיקרוגל יכולה לשמש לנגעים גרורתיים באתרים נסתרים שקשה לכרות או שלא ניתן לכרותם. אם ניקח לדוגמה אבלציה של גידול גרורתי במקטע S7 של הכבד, אם לא קל למצוא את הנגע באולטרסאונד לפרוסקופי, או שנתיב הניקוב המלעורי צריך לעבור דרך בית החזה או האיברים, יש צורך לשחרר את הרצועה הקשה הפריהפטית (איור 7A) ולסובב את הכבד כלפי מטה (איור 7B) כדי לחשוף את מקטע S7 של הכבד. במחקר זה, הגידול הגרורתי במקטע S7 של הכבד אותר מחדש באמצעות אולטרסאונד (איור 7C), ובית החזה נמנע. מחטי אבלציה במיקרוגל הוחדרו למרכז הגידול הגרורתי, והאבלציה בוצעה תחת מכונת אבלציה חשמלית ספציפית. אבלציה מוצלחת הוגדרה כנמק רקמת כבד במרחק של 3 ס"מ ממרכז הגידול (סרטון זה הוא אבלציה של מקטע S7 בכבד; איור 7D).
10. בחרו לקרוש את חלקי הפרנכימה של הכבד בעזרת אזמל על-קולי, והניחו גזה המוסטטית (איור 8A). נקו את חלל הבטן והניחו צינור ניקוז (איור 8D). סגור את חור סיכת הטרוקאר עם 2-0 תפרים פוליגלקטין 910.

4. טיפול לאחר הניתוח

1. בקשו מהמטופל לצום, לקחת תזונה פרנטרלית ולבצע אמבולציה מוקדמת בגיל 48 שעות לאחר הניתוח.
2. לבצע ניטור אק"ג, לשים לב ללחץ הדם, הדופק, החמצן בדם וסימנים חיוניים אחרים של המטופל, ולסקור דם שגרתי, תפקודי כבד, תפקוד קרישה, אלקטרוליטים וכו '.
3. דימום צפוי להתרחש בתוך 48 שעות לאחר הניתוח. שימו לב היטב האם יש כאבי בטן, התנפחות בטן, רגישות או רגישות חוזרת, ושימו לב לכמות, צבע ואופי נוזל הניקוז מצינור הניקוז הבטני. שים לב אם למטופל יש פליטת צרכים.
4. שבוע לאחר הניתוח, יש לשחרר את המטופל מבית החולים ולהורות לו לחזור לבית החולים חודש לאחר מכן לצורך כימותרפיה ובדיקת אולטרסאונד בטן ולעבור שוב אבלציה במיקרוגל במידת הצורך.

תוצאות

עבור חולים עם גרורות בכבד מסרטן המעי הגס בעבר, חולים עם גרורות חד צדדיות בכבד, או חולים עם מעט גרורות בכבד יכולים לעבור כריתה כירורגית ולקבל פרוגנוזה טובה. עם זאת, בחולים עם סרטן מעי גס בלתי נתיח עם גרורות מרובות בכבד בשתי האונות, לטיפול שמרני יש פרוגנוזה גרועה ושיעור הישרדות נמוך של 5 שנים. עם זאת, כריתת כבד בשילוב עם אבלציה במיקרוגל יכולה לשפר עוד יותר את שיעור ההישרדות של החולים ולהשיג פרוגנוזה טובה בהשוואה לגרורות בודדות או חד צדדיות בכבד מסרטן המעי הגס לאחר כריתה כירורגית. עם חולים עם פרוגנוזה דומה, Tanaka et al. הש...

דיון

האתר הגרורתי העיקרי של גרורות סרטן המעי הגס הוא הכבד. כריתת כבד היא הטיפול בגרורות בכבד של סרטן המעי הגס, וכריתת כבד יכולה לשפר את שיעור ההישרדות של חולים¹¹. מכיוון שסרטן המעי הגס שולח גרורות לכבד דרך הדם, וכתוצאה מכך גרורות מרובות בכבד בשתי האונות, ונפח הכבד הנותר קטן, כ-75% מהגרורות בכבד בחולי סרטן המעי הגס אינן ניתנות להסרה כירורגית¹². כימותרפיה סיסטמית, טיפול התערבותי ואימונותרפיה יכולים לשפר את שיעור ההישרדות של חולים עם גרורות בכבד מסרטן המעי הגס, אך הם מועדים לתופעות...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
תמיסת נתרן כלורי 0.9%	פושאן שואנגה מסחרי ושות', בע"מ	H20013095	לדלל אנטיביוטיקה, להשקות.
2-0 פוליגלקטין 910 תפרים	ג'ונסון & Johnson Medical Devices	W8400	סגור את חור הטרוקר.
3 D laparoscopic	STORZ	26605BA	טיפול כירורגי בראייה ישירה, זעיר פולשני
המוסטט נספג	ETHICON	1962	המוסטזיס פצע
BiClamp E Lap	ERBE Elektromedizin GmbH	20195-136	המוסטזיס פצע תוך ניתוחי
Cefoperazone Sulbactam נתרן	פייזר פרמצבטיקה בע"מ	H20020597	מניעת זיהום
בדיקת אולטרסאונד לפרוסקופית	HITACHI	ALOKA-UST5418	לוקליזציה תוך ניתוחית של גרורות בכבד
LIGACLIP Multiple Clip Applier וקליפס קשירה	Ethicon Endo - Surgery, LLC	ER320	מהדק כלי דם זעירים ודרכי מרה
מערכת אבלציה במיקרוגל	Nanjing Yigao Microwave System Engineering Co., Ltd, סין	ECO-100A110	אבלציה במיקרוגל של גרורות בכבד
תפסי קשירה פולימריים	Teleflex Medical, ארה"ב	Hem-lock544233	גזירה של קצוות שבורים של כלי דם ודרכי מרה
צינור ניקוז סיליקה ג'ל	BAINUS MEDICAL	YY-Fr16	ניקוז נוזל הצפק
סכין אולטרסאונד	Johnson & ג'ונסון מכשירים רפואיים	HAR36	חיתוך רקמות, המוסטזיס מיקרו-וסקולרי