בעידן של היום של רפואה מדויקת מותאמת אישית, מטרת הקרדיולוג הקליני צריכה להיות לקבוע את הגורם הבסיסי לתסמינים של המטופל וליזום את הטיפול המתאים ביותר על מנת לשפר את הסימפטומים והפרוגנוזה שלו. זה נכון לגבי תחומי רפואה רבים, אם לא כולם, אך מאתגר במיוחד בתחומים שבהם עדיין יש ראיות מוגבלות. בקרדיולוגיה, אחד מהתחומים הללו הוא חולים עם תעוקת חזה ועורקים כליליים ללא חסימה (ANOCA), מתוכם תת-קבוצה משמעותית עשויה להיות בעלת איסכמיה של שריר הלב (INOCA) הניתנת להוכחה בבדיקות לא פולשניות או פולשניות אך ללא היצרות אפיקרדיאלית רלוונטית מבחינה המודינמית.
בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בתחום זה, וכעת מתברר כי חולים עם ANOCA מייצגים קבוצה הטרוגנית עם מנגנונים שונים ולעיתים חופפים של תעוקת חזה1. קבוצות אלה עם מנגנונים שונים תויגו כ"אנדוטיפים", ומחקר CorMicA האקראי הראה כי רפואה מרובדת, כולל בדיקת תפקודים כליליים וטיפול המקושר מכנית לאנדוטיפ של המטופל, יכולה לשפר את הסימפטומים ואיכות החיים2. בעוד שמספר מחקרים אחרים בנוגע לטיפול בחולי ANOCA נמצאים בעיצומם (למשל, EXAMINE-CAD ו-ILIAS-ANOCA), ההגדרה של אנדוטיפים אלה ופיתוח פרוטוקולי אבחון היו מאתגרים. קבוצת המחקר להפרעות כלי דם כליליים (COVADIS) פרסמה מספר הצעות לסטנדרטיזציה של המינוח וההגדרות לאבחון הפרעות כלי דם כליליים3,5. למרות פרסומים אלה, גישות האבחון בחולי ANOCA עדיין משתנות בין מרכזים. אוסף השיטות הנוכחי של JoVE חובר כדי (א) לתאר את החימוש האבחוני הפולשני הנוכחי להערכת חולי ANOCA, (ב) לעורר חוקרים קליניים לאמץ פרוטוקולים אלה, ו-(ג) להדגיש את הגישות המעשיות והשימושיות ביותר בקרדיולוגיה קלינית.
הנחיות ה-ESC הנוכחיות ממליצות על הערכה מבוססת חוט של המיקרו-סירקולציה הכלילית, כמו גם בדיקת פרובוקציה תוך כלילית לעווית כלילית בחולים עם ANOCA (שתי המלצות מסוג IIa)4,5. אנג ואחרים מתארים יפה כיצד ניתן לבצע הערכות אלה באמצעות חוט תוך-כלילי עם יכולת למדוד לחץ וזרימה ואחריו בדיקת עווית אצטילכולין. גישה זו משתמשת בחוט הלחץ X של אבוט, והערכת עתודת הזרימה הכלילית (CFR) ומדד ההתנגדות המיקרו-וסקולרית (IMR) נעשית לפני בדיקת עווית האצטילכולין. יש לכך יתרון שניתן להעריך את הרלוונטיות ההמודינמית של כל היצרות אפיקרדיאלית ביניים על ידי מדידת עתודת הזרימה החלקית (FFR) ו/או יחס המחזור המלא במנוחה (RFR) במקביל לביצוע הערכת תפקוד כלי הדם הכליליים. יתר על כן, טכניקת הדילול התרמי, המשתמשת בדילול תרמי בולוס, זמינה באופן נרחב. חסרון פוטנציאלי הוא העובדה שבדיקת העווית עשויה להיות שלילית בחלק מהמטופלים עקב ההשפעה המתמשכת של הרחבת כלי הדם של כל ניטרוגליצרין הניתנת במהלך המדידה הראשונית של מדדי הפיזיולוגיה הכליליים שהוזכרו לעיל (FFR, RFR, CFR ו-IMR). עם זאת, בזמן בדיקת האצטילכולין, השפעה זו עשויה לרוב להיות זניחה.
יש לציין כי התשואה האבחנתית של בדיקת תפקודים כליליים נותנת כ-30% תוצאות חיוביות עבור CFR/IMR חריג בהשוואה לכ-80% עבור בדיקת עווית1. לפיכך, מבחינה קלינית, ניתן להעדיף בדיקת עווית כבדיקה הראשונית, שכן הסבירות לתוצאה חריגה ובכך מציאת האבחנה עשויה להיות גבוהה יותר. גישה זו מוצגת במאמר אחר באוסף שיטות זה על ידי Seitz et al.7, שבו בדיקת עווית אצטילכולין מלווה בבדיקת אדנוזין להערכת CFR ועמידות מיקרו-וסקולרית היפרמית (HMR). בניגוד ל-Ang et al.6, הפרוטוקול שלהם משתמש בחוט דופלר כדי למדוד את מהירות זרימת הדם הכלילי במקום בחוט דילול תרמי. למרות ששני החוטים יכולים למדוד CFR, דיוק האבחון שלהם אינו זהה. מחקרים אחרונים הראו כיCFR דופלר מדויק יותר מ-CFRThermo המשתמש בטומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) [15O]H2O כתקן הזהב8. עם זאת, יש להזכיר כי השגת אות דופלר טוב יכולה לפעמים להיות מאתגרת. ישנם גם הבדלים מהותיים במדדי ההתנגדות המיקרו-וסקולרית המוערכים על ידי טכניקת דופלר, המספקת ערכי HMR המבוססים על מהירות זרימת הדם הכלילית, וטכניקת הדילול התרמי, המספקת ערכי IMR המבוססים על זמן מעבר הבולוס הכלילי9. בעוד של-IMR ו-HMR יש באופן אוטומטי ספים שונים בשל היחידות השונות שלהם, נתונים עדכניים מצביעים על שימוש בספים שונים עבור CFRDoppler ו-CFRThermo גם9. בהתאם לכך, טווח CFR של <2.0 עשוי להיחשב חריג באמצעותCFR דופלר, בעוד שחתך <2.5 עשוי להיחשב חריג, עם אזור אפור של 2.0-2.5, באמצעות CFRThermo. זו אינה מגבלה של CFR; במקום זאת, ההבדלים מייצגים חידודים לוגיים המשקפים את ההבדלים במתודולוגיה. נדרשים מחקרים נוספים כדי לשפר את הבנתנו את המשמעויות האבחנתיות והפרוגנוסטיות של מדדים שונים אלה.
תוספת אטרקטיבית לבדיקת פרובוקציה של עווית אצטילכולין היא מה שנקרא אתגר מחדש של אצטילכולין, אשר מסוכם יפה על ידי Feenstra et al.10. גישת האתגר מחדש כוללת מתן חוזר של אותו מינון של אצטילכולין שהוביל לעווית כלילית לאחר הזרקת ניטרוגליצרין תוך כלילית. גישה זו הוכחה לאחרונה כמספקת מידע חשוב על עווית מיקרו-וסקולרית נלווית בחולים עם עווית אפיקרדיאלית, כמו גם על היעילות של ניטרוגליצרין למניעת עווית כלילית בחולים בודדים11. טכניקת אתגר מחדש של אצטילכולין עשויה להיות תוספת חשובה לבדיקת תפקוד כלילי מכיוון שהיא יכולה להועיל לטיפול תרופתי ממוקד.
קבוצה מאתגרת במיוחד בקרב חולים עם הפרעות כלי דם כליליות הם אלה עם עווית מיקרו-וסקולרית כלילית. הסיבה לכך היא שלא ניתן לדמיין עווית מיקרו-וסקולרית in vivo בבני אדם, ולכן יש צורך בראיות עקיפות. בעוד שההערכה הקלינית הנוכחית כוללת שכפול של הסימפטומים של המטופל כמו גם כל תזוזות א.ק.ג איסכמיות במהלך בדיקת אצטילכולין ללא תיעוד של עווית אפיקרדיאלית5,12, ראיות אובייקטיביות יותר לביצוע האבחנה עשויות להיות שימושיות. Takahashi et al.13 מציגים את מדידת ייצור הלקטט בשריר הלב במהלך בדיקת עוויתות. בחולים העומדים בקריטריונים הקליניים לעווית מיקרו-וסקולרית, דגימת דם של סינוסים כליליים יכולה לחשוף ייצור לקטט בשריר הלב כעדות אובייקטיבית יותר לאיסכמיה מיקרו-וסקולרית של שריר הלב. עם זאת, ראיות אלה באות על חשבון מכשור נוסף של הסינוס הכלילי. יתר על כן, קיימת שונות מסוימת במדידות, מה שמצביע על כך שגם חולים העומדים בקריטריונים הקליניים לעווית מיקרו-וסקולרית עשויים שלא להיות זהים כאשר דגימות הדם שלהם בסינוסים הכליליים מוערכות.
לבסוף, המאמר של Konst et al.14 מתאר את ההתפתחויות הנוכחיות במדידת זרימת הדם הכלילי והעמידות. כאמור לעיל, ניתן לבצע מדידות אלו בטכניקת בולוס-דילול תרמי. כימות זרימת הדם הכלילית המוחלטת והעמידות הנגזרת מדילול תרמי רציף עשוי לייצג התקדמות אבחנתית בהשוואה למדדים הפיזיולוגיים הסטנדרטיים המשמשים כיום. למרות שטכניקת דילול התרמו-דילול הרציף משמשת כיום רק למטרות מחקר ויש צורך במיקרו-צנתר נוסף למדידות, הטכניקה תתרום להבנה טובה יותר של תפקוד לקוי של כלי דם מיקרו-וסקולריים. מעניין לציין כי לאחרונה הוכח כי היפרמיה עקב עירוי מתמשך של מי מלח בסביבה זו יכולה להיות מתווכת על ידי המוליזה ושחרור אדנוזין דיפוספט מהאריתרוציטים15.
חולים עם ANOCA נתקלים לעתים קרובות בפרקטיקה הקלינית היומיומית. יש לנהל אותם על פי המלצות ההנחיות הנוכחיות, ולקבוע את ההפרעה כלי הדם הבסיסית. קביעה זו של ההפרעה הבסיסית מאפשרת שימוש בטיפול תרופתי ממוקד כדי לשפר את איכות חייו ותסמיני המטופל. האתגרים העתידיים הם (א) זמינותם של כלי אבחון, (ב) הפישוט הנדרש לשימוש בכלים אלה בקרדיולוגיה פולשנית שגרתית, ו-(ג) הרמוניזציה של פרוטוקולי אבחון. איסוף שיטות זה עשוי לעורר מחקר קליני בתחום זה אך גם לעזור להבין את היתרונות והחסרונות האישיים של גישות האבחון השונות כדי לפתח בסופו של דבר פרוטוקול מאוחד.