מאמר שיטה

דקומפרסיה אנדוסקופית מלאה לאוסיפיקציה של בית החזה של Ligamentum flavum בשילוב עם אוסיפיקציה דוראלית

DOI:

10.3791/64962

⸱

20 בינואר 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Hebei General Hospital

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנו מתארים ניתוח זעיר פולשני באמצעות מערכת אנדוסקופיה מלאה לאוסיפיקציה של בית החזה הסגמנטלי היחיד של הרצועה פלבום, בשילוב עם אוסיפיקציה דוראלית, בבית החולים הכללי הביי.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אוסיפיקציה של הרצועה (OLF) עלולה לגרום להיצרות עמוד השדרה. דחיסת חוט השדרה החזי עקב היצרות עמוד השדרה היא גורם שכיח למיאלופתיה מתקדמת של בית החזה במדינות אסיה. שכיחות הסיבוכים גבוהה בניתוחי דקומפרסיה פתוחים ל-OLF בית החזה. עם אוסיפיקציה דוראלית (DO), הסיכון לסיבוכים גבוה עוד יותר ב-OLF בית החזה. אנו מציגים ניתוח דקומפרסיה אנדוסקופי מלא ל-OLF בית החזה בשילוב עם DO בהרדמה מקומית. כריתת המילמינים מבוצעת תחילה באמצעות בור מהיר מתחת לאנדוסקופיה, ולאחר מכן מסתיימים הפחתת לחץ של תעלת עמוד השדרה הנגדית בטכניקת "מעל החלק העליון". כריתת DO משתמשת בטכניקת קליפת הביצה; לאחר חיתוך בסיס ה-DO מהלמינה, משתמשים בדרך כלל במלקחיים או בלמינה להסרה. הפגם הדוראלי שנותר לאחר הכריתה אינו זקוק לתיקון. התפקוד הנוירולוגי השתפר, ולא התרחשו סיבוכים כמו המטומה או כאבי צוואר. בהדמיה, לא נצפו ציסטה פסאודודורלית, דליפת נוזל מוחי או סיבוכים בפצע לאחר הניתוח. ניתוח אנדוסקופי גורם פחות נזק לקומפלקס הרצועה האחורית, ולכן לא נמצאו מקרים של תלונות מתמשכות על כאבי גב או דרישות קיבוע פנימיות משניות במחקר זה. דקומפרסיה אנדוסקופית מלאה יכולה להשיג הדמיה טובה והשפעות קליניות בטיפול ב-OLF בית החזה עם DO.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אוסיפיקציה של הרצועה (OLF) היא אחד הגורמים השכיחים ביותר למיאלופתיה של בית החזה או רדיקולופתיה במדינות אסיה, במיוחד ביפן 1,2. דווח כי השכיחות נעה בין 3.8% ל-26% במזרח אסיה 1,3,4. הפחתת לחץ אחורית מומלצת לטיפול ב-OLF בית החזה בהתאם למיקום הדחיסה והאטיולוגיות שלו5. אוסיפיקציה דוראלית (DO) היא בעיה קשה בפרוצדורות כירורגיות6; כאשר הדורה מאטר מאובנת, השכיחות של סיבוכים כירורגיים כגון דליפת נוזל מוחי (CSF) ופגיעה בחוט השדרה או בשורש העצב עולה.

ניתוחים אנדוסקופיים היו בשימוש נרחב בטיפול בהיצרות עמוד השדרה המותני, עם תוצאות קליניות משביעות רצון 7,8,9. לניתוחים אנדוסקופיים יתרונות רבים. ראשית, שימור קומפלקס הרצועה האחורית מונע חוסר יציבות מותנית במהלך ניתוחים אלה. שנית, סיבוכי ריפוי פצעים הקשורים לדליפת נוזל מוחי מתרחשים לעתים רחוקות בניתוחים אנדוסקופיים בגלל כיסוי שרירים עבה. מכיוון שלעמוד השדרה החזי והמותני יש מאפיינים אנטומיים דומים, השתלנו טכניקה זו בעמוד השדרה החזי.

OLF ממוקם בעיקר בחוליות בית החזה התחתונות, שם קומפלקס הרצועה האחורית חשוב במיוחד בגלל כוח המתיחה המרבי10. במקרים של אוסיפיקציה דוראלית, דליפת CSF הנובעת מפגמים דוראליים היא בלתי נמנעת11,12. שיעור ההיארעות הוא 32% ב-OLF11 של בית החזה. מניעת בעיית הפצע הנגרמת על ידי דליפת CSF היא בעיה מטרידה עבור מנתחי עמוד השדרה.

אנו מציגים ניתוח דקומפרסיה אנדוסקופי מלא ל-OLF בית החזה בשילוב עם DO. בניתוח זה, דקומפרסיה דו-צדדית של תעלת עמוד השדרה מושגת בטכניקת "מעל החלק העליון". ניתן להסיר את ה-DO לחלוטין ללא סיבוכים בפצע. התוצאה הקלינית ארוכת הטווח משביעת רצון.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הכללי של הביי. הסכמה מדעת הושגה מכל המשתתפים הבודדים.

1. הכנה טרום ניתוחית

  1. בקש מהמטופל לדמות את תנוחת הניתוח. בקש מהמטופל לשכב במצב שכיבה על מיטת החולה 3-5 ימים לפני הניתוח. רפדו את בית החזה והאיליום בכריות רכות.
  2. תכנן את הפעולה במערכת ארכיון התמונות והתקשורת (PACS). מדוד את עובי הלמינה וה-OLF בסריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI), כך שעומק חלון העצם יהיה בגודל גס. מרחק ההתעצמות בתמונות ה-CT הסגיטליות יכול לעזור למנתח לקבוע את הטווח העליון והתחתון של החלון (איור 1).

2. סימון עור והרדמה

  1. בקש מהמטופל לשכב על שולחן עמוד השדרה של ג'קסון, עם ניטור א.ק.ג, לחץ דם וריווי חמצן.
  2. בהנחיה פלואורוסקופית של זרוע C, קבע את הנגע הסגמנטלי ונתיב הניקוב. אשר את הנגע הסגמנטלי על ידי מאפיינים אנטומיים כגון הצלעות ואוסטאופיט. יעד הפנצ'ר הוא נקודת המרכז של המשולש שנוצר על ידי הרגליים העליונות והתחתונות והתהליך הקוצני. הנתיב הוא 10°-15° לנטיית הראש (איור 2).
  3. יש להשתמש בהרדמה מקומית.
    1. השתמש בדקסמדטומידין בריכוז של 4 מיקרוגרם/מ"ל לזרימה ורידית רציפה במינון של 0.1-0.5 מיקרוגרם/ק"ג/שעה על ידי מיקרו-משאבה. שיעור ההרדמה המקומית הוא 0.5% לידוקאין ו-0.25% רופיוואצאין.
    2. על מנת להקל על כאבי המטופל במהלך ההליך, יש להזריק חומרי הרדמה נוספים לאתרים הבאים: עור, פאשיה, שריר עמוד השדרה ופני השטח של למינה החוליות. המינון של חומרי הרדמה מקומיים הוא 5 מ"ל לעור, 8 מ"ל לפאשיה, 5 מ"ל לשריר עמוד השדרה ו -8 מ"ל למשטח הלמינה החוליות.

3. הקמת נדן עבודה

  1. בצע חתך כירורגי במרחק של כ-40-60 מ"מ מקו האמצע בעזרת להב כירורגי מס' 11. חותכים את הפאשיה בחדות. השתמש במוט ההנחיה עם ראש קהה לנקב. אשר את המטרה על ידי פלואורוסקופיה C-arm (איור 3).
  2. הכנס את נדן העבודה למשטח הלמינה לאורך מוט המנחה. מסמר חוט קירשנר בקוטר 2.5 מ"מ לתוך הלמינה ברכות עם הפטיש כסמן (איור 4).

4. פעולה אנדוסקופית

  1. תלו שקית השקיה המכילה 2 ליטר תמיסת מלח 0.9% כ-1-1.5 מ' מעל המטופל. חבר את השקית לאנדוסקופ בעזרת צינור עירוי. תמיסת מלח רציפה מועברת לאנדוסקופיה, שיכולה לספק ראייה ברורה לניתוח האנדוסקופי.
  2. השתמש בבדיקת האלקטרו-קואגולציה הדו-קוטבית כדי לקלף את הרקמה הרכה המכסה את פני הלמינה החוליות, והוציא אותה באמצעות מלקחיים כדי לחשוף את עצם קליפת המוח של למינה החוליות. חפשו את החור הקטן שהותיר חוט קירשנר מתחת לאנדוסקופיה כסימן (איור 5).
  3. מצא את הגבול הרוחבי של התהליך המפרקי. טוחנים את עצם קליפת המוח של למינה החוליה להסרה בעזרת קוצים במהירות גבוהה כדי לסמן את גבול חלון העצם. קחו את קוטר הקוצים כקנה מידה (איור 6).
  4. טוחנים את החצי המדיאלי של מפרק הפן ואת הלמינה המקבילה בעזרת קוצים במהירות גבוהה. במהלך תהליך הטחינה, ניתן לראות את שכבות הלמינה החולייתית כעצם קליפת המוח, עצם מבטלת ועצם קליפת המוח הפנימית. לאחר שלב זה, ניתן לראות רצועה מאובנת או רצועה היפרטרופית רכה עם צבעים שונים לעצם קליפת המוח (איור 7).
  5. טוחנים את העצמות ברכות בעזרת קוצים במהירות גבוהה. במהלך תהליך הטחינה, השתמש בבדיקה או בוו לסירוגין כדי לבדוק אם העצמות רופפת. כאשר העצמות רופפת, נסו לא ללחוץ על הבור, אלא החליקו אותו על פני העצמות כדי לדלל אותו.
    1. הפרד את העצמות מחוט השדרה באמצעות וו, והסר בעזרת המלקחיים או הרונג'ורים (איור 8).
  6. בצע הפחתת לחץ של תעלת עמוד השדרה הנגדית בטכניקת "מעל החלק העליון".
    1. טוחנים את שכבת העצם הפנימית מתחת לצד הגבי של חוט השדרה, בסיס התהליך הקוצני, ודוחפים בהדרגה את הבור לצד הנגדי. טוחנים את למינה החוליות הנגדית כדי להשיג את התהליך המפרקי הנגדי ואת דופן הפדיקל.
      הערה: מרווח מספיק סביב חוט השדרה ופעימה של חוט השדרה הם סימנים לדקומפרסיה נאותה. פעולות דקומפרסיה אלה מבוצעות מעל החלק העליון של חוט השדרה (איור 9).
      הערה: כריתת ה-DO היא החלק הקשה ביותר בפעולה זו.
  7. חשוף את גבול ה-DO מצידי הגולגולת והזנב שלו. בעת טחינה והפרדה של ה-OLF, יש הידבקות בין הדורה לאוסיפיקציה. החלק שבו מתרחשת ההדבקה הוא גבול ה-DO.
    1. כדי להוציא את האוסיפיקציה בקלות, טוחנים את האוסיפיקציה המסיבית לחתיכות בטכניקת קליפת הביצה. התחל לטחון מהמרכז והתקרב בהדרגה לחוט השדרה, כך שכל הבלוק יהפוך לקליפת ביצה13.
    2. בודד את האוסיפיקציה בצומת שבין האוסיפיקציה ללמינה (איור 10).
      הערה: הצומת בין העצמות ללמינה נשבר בשלב לעיל. ה-DO נצמד לחוט השדרה וצף בתעלת עמוד השדרה.
  8. הפרד את האוסיפיקציה בצורת קליפת הביצה בעזרת וו. תפוס אותו בחתיכות בעזרת מלקחיים או למינה רונגר, והסר את העצמות מהפער בין ה- DO לחוט השדרה. הפגם הדוראלי שנותר לאחר כריתת ה-DO אכן זקוק לתיקון (איור 11).
  9. ודא שטווח הדקומפרסיה גדול מספיק. ישנם כמה סימנים באנדוסקופיה המצביעים על דקומפרסיה מספקת. ראשית, יש רווח בין חוט השדרה ללמינה החולייתית בצד הגולגולתי, הזנב, המקביל והנגדי של תעלת עמוד השדרה. שנית, חוט השדרה יכול לפעום בחופשיות תחת אנדוסקופיה (איור 12).
  10. השתמש בבדיקת האלקטרו-קואגולציה הדו-קוטבית כדי לקרוש את נקודות הדימום. חומרים המוסטטיים אינם מומלצים. בדוק שאין דימום פעיל בשדה הניתוח. הסר את האנדוסקופיה לאט כדי למנוע לחץ שלילי הנגרם כתוצאה מנסיגה מהירה, שעלול לגרום לבקע דוראלי.

5. טיפול לאחר הניתוח

הערה: המטופל נשאר במיטה במשך 24 שעות לאחר הניתוח.

  1. יש לחטא את הפצע 24 שעות לאחר הניתוח ולהחליף את התחבושת. עקוב אחר חוזק השרירים ותחושת הגפיים התחתונות תוך 48 שעות. יש לתת סלקוקסיב דרך הפה למשך שבוע.
    הערה: המטופל יכול היה לקום מהמיטה עם סד 24 שעות לאחר הניתוח.
  2. הימנע מפעילות גופנית בגב למשך 6 שבועות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מיוני 2017 עד דצמבר 2020 בוצעו ניתוחי דקומפרסיה אנדוסקופיים מלאים בארבעה חולים בבית החולים שלנו, כולל גבר אחד ושלוש נשים בגילאי 46-72 שנים עם גיל ממוצע של 64.3 שנים. זמן הפעולה הממוצע היה 185.3 דקות. המעקב הממוצע היה 16 חודשים. המטופלים חוו הקלה בתסמיני המיאלופתיה שלהם. הציון המותאם של האגודה האורתופדית היפנית (mJOA) השתפר במעקב האחרון. מדד שביעות רצון המטופלים (PSI)14 במעקב האחרון היה 75%, אותו ניתן לראות במחקר קודם15 ובטבלה 1.

...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למרות שניתוח חזה אנדוסקופי השיג תוצאות קליניות משביעות רצון 10,15,16, עדיין ישנם ויכוחים על כמה פרטי ניתוח, כגון רצף הניתוח, מכשירים כירורגיים וכישורי דקומפרסיה. רצף הניתוח וכריתת ה-DO הם שלבי המפתח של הניתוח. חלק מהמנתחים מעדיפים לבצע תחילה דקומפרסיה נגדית ולאחר מכן להסיר את האוסיפיקציה המקבילה17, בעוד שאחרים מבצעים תחילה דקומפרסיה מקבילה ולאחר מכן מבצעים דקומפרסיה נגדית...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי אין ניגודי אינטרסים במחקר זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת ארכיון ותקשורת תמונות (PACS)  ניוסופט ושות', בע"משל Neusoft PACS: DICOM; מערכת פועלת: Windows 7 או Windows 10 
מערכת אנדוסקופSPINENDOS GmbHSP081430.030קוטר פנימי: 4.3 מ"מ; קוטר חיצוני: 7.0 מ"מ; זווית שדה: 80 °; זווית ראייה: 30 °; אורך עבודה: 181 מ"מ.
נדן עבודהSPINENDOS GmbHSP082615.265Φ 7.2 מ"מ ופעמים; 178 מ"מ
מחט פנצ'רSPINENDOS GmbHSP082016.1501.6 מ"מ ופעמים; מוט מדריך 150 מ"מ
SPINENDOS GmbHSP082616.300Φ 7.0 מ"מ ופעמים;
רונגור אנדוסקופיSPINENDOS GmbHSP082700.040LΦ 4.0 מ"מ ופעמים;
בדיקה אלקטרו-קואגולציה דו-קוטבית דו-קוטביתELLIQUENCEDTF-4040 ס"מ
מלקחיים אנדוסקופייםSPINENDOS GmbHSP082781.835Φ 2.5 מ"מ ופעמים; וו אנדוסקופי 330 מ"מ
SPINENDOS GmbHSP082628.351Φ 2.5 מ"מ ופעמים; קוצים במהירות גבוהה 310 מ"מ
XIYIMQZΦ 3.2 מ"מ ופעמים; 328 מ"מ
דרישת תמונה 225 מ"מ 360 מ"מ

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Guo, J. J., Luk, K. D. K., Karppinen, J., Yang, H., Cheung, K. M. C. Prevalence, distribution, and morphology of ossification of the ligamentum flavum: a population study of one thousand seven hundred thirty-six magnetic resonance imaging scans. Spine. 35 (1), 51-56 (2010).
  2. Ahn, D. K., et al. Ossification of the ligamentum flavum. Asian Spine Journal. 8 (1), 89-96 (2014).
  3. Moon, B. J., et al. Prevalence, distribution, and significance of incidental thoracic ossification of the ligamentum flavum in Korean patients with back or leg pain: MR-based cross sectional study. Journal of Korean Neurosurgical Society. 58 (2), 112-118 (2015).
  4. Lang, N., et al. Epidemiological survey of ossification of the ligamentum flavum in thoracic spine: CT imaging observation of 993 cases. European Spine Journal. 22 (4), 857-862 (2013).
  5. Zhu, S., Wang, Y., Yin, P., Su, Q. A systematic review of surgical procedures on thoracic myelopathy. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 15 (1), 595(2020).
  6. Yang, Z., et al. Surgery tactics for ossification of ligamentum flavum associated with dural ossification in the thoracic spine. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery. 26 (4), 401-405 (2012).
  7. Liu, L., Dong, J., Wang, D., Zhang, C., Zhou, Y. Clinical outcomes and quality of life in elderly patients treated with a newly designed double tube endoscopy for degenerative lumbar spinal stenosis. Orthopaedic Surgery. 14 (7), 1359-1368 (2022).
  8. Han, S., et al. Clinical application of large channel endoscopic systems with full endoscopic visualization technique in lumbar central spinal stenosis: a retrospective cohort study. Pain and Therapy. 11 (4), 1309-1326 (2022).
  9. Liang, J., et al. Efficacy and complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: a meta-analysis and systematic review. World Neurosurgery. 159, 91-102 (2022).
  10. Kang, M. S., Chung, H. J., You, K. H., Park, H. J. How i do it: biportal endoscopic thoracic decompression for ossification of the ligamentum flavum. Acta Neurochirurgica. 164 (1), 43-47 (2022).
  11. Sun, X., et al. The frequency and treatment of dural tears and cerebrospinal fluid leakage in 266 patients with thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Spine. 37 (12), 702-707 (2012).
  12. Ju, J. H., et al. Clinical relation among dural adhesion, dural ossification, and dural laceration in the removal of ossification of the ligamentum flavum. The Spine Journal. 18 (5), 747-754 (2018).
  13. Ruetten, S., et al. Operation of soft or calcified thoracic disc herniations in the full-endoscopic uniportal extraforaminal technique. Pain Physician. 21 (4), 331-340 (2018).
  14. Slosar, P. J., et al. Patient satisfaction after circumferential lumbar fusion. Spine. 25 (6), 722-726 (2000).
  15. Li, W., Gao, S., Zhang, L., Cao, C., Wei, J. Full-endoscopic decompression for thoracic ossification of ligamentum flavum: surgical techniques and clinical outcomes: A retrospective clinical study. Medicine. 99 (44), 22997(2020).
  16. Ruetten, S., et al. Full-endoscopic uniportal decompression in disc herniations and stenosis of the thoracic spine using the interlaminar, extraforaminal, or transthoracic retropleural approach. Journal of Neurosurgery. Spine. 29 (2), 157-168 (2018).
  17. An, B., et al. Percutaneous full endoscopic posterior decompression of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. European Spine Journal. 28 (3), 492-501 (2019).
  18. Aizawa, T., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: clinical features and surgical results in the Japanese population. Journal of Neurosurgery. Spine. 5 (6), 514-519 (2006).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Thoracic OLFDural OssificationFull Endoscopic DecompressionSpinal StenosisThoracic MyelopathyHemilaminectomyEggshell TechniqueOver The Top TechniquePosterior Ligament ComplexNeurological Function
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים