מאמר שיטה

תמיכה מכנית במחזור הדם להלם קרדיוגני - היכן אנו עומדים?

2.6K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/65024

⸱

3 במרץ 2023

 ,  , 
1Division of Cardiovascular Disease, University of Nebraska Medical Center, 2Division of Cardiology, Loma Linda University Health

במאמר זה

מאמר מערכת

להלם קרדיוגני (CS) יש שיעור תמותה גבוה (~40%-50%) בבית החולים שנותר ברובו ללא שינוי במשך יותר מעשור 1,2. מספר מכשירים לתמיכה במחזור הדם מכני מלעורי (pMCS) פותחו לטיפול חריף, כמו גם לשמש גשר לשימוש בטיפולים מתקדמים כגון מכשיר עזר לחדר כירורגי (VAD) או השתלת לב כאשר התאוששות הלב הטבעית נכשלת. כקבוצה, מכשירי pMCS משפרים את הזלוף של איברי הקצה על ידי הגדלת תפוקת הלב (CO). טבלה 1 משווה סוגים שונים של התקני pMCS. במאמר מערכת זה, אנו דנים במכשירי ה-pMCS הבאים: משאבת בלון תוך-אבי העורקים (IABP)3, אימפלה4, TandemHeart5, מכשיר סיוע לחדר ימין (RVAD)6, וחמצון ממברנה חוץ-גופית ורידית (VA-ECMO).

משאבת הבלון התוך-אבי העורקים (IABP) היא מכשיר pMCS קל להכנסה הפועל על עיקרון הפעימה הנגדית. זה משפר את זרימת הדם הכלילית ואת הזלוף המערכתי ומפחית את עומס הלוואי של החדר השמאלי (LV). בהתבסס עלתוצאות ניסוי 7 IABP-SHOCK II, שלא הראה תועלת בתמותה משימוש ב-IABP באוטם שריר הלב החריף (AMI), הנחיות ACC/AHA משנת 2013 נותנות המלצה מסוג 2a לשימוש ב-IABP בחולים אלה8. הנחיות ESC NSTE-ASC משנת 2020 אינן מעודדות שימוש שגרתי ב-IABP ב-AMI ו-CS (Class 3b) אך ממליצות לשקול זאת בחולים נבחרים עם סיבוכים מכניים של AMI (Class 2a)9.

מכשיר האימפלה משתמש במשאבת בורג ארכימדס בזרימה צירית כדי להניע דם מה-LV לאבי העורקים, ובכך לפרוק את ה-LV ולהגדיל את ה-CO וזלוף הרקמות4. ניסויים קודמים לא הראו הבדל בתמותה בין אימפלה ל-IABP בחולים עם CS10,11 הקשור ל-AMI. לאחרונה, היוזמה הלאומית להלם קרדיוגני (NCSI), מחקר חד-זרוע, הראה 72% הישרדות לשחרור עם טיפול מבוסס פרוטוקול בחולים עם CS הקשורים ל-AMI12. ה-NCSI השתמש בפרוטוקול סטנדרטי שהדגיש את החשיבות של זיהוי מוקדם של CS, שימוש באימפלה לפני התערבות כלילית מלעורית (PCI), ושימוש בצנתור לב ימין כדי להעריך את ההמודינמיקה. לפיכך, בחירת מטופלים וגישה מבוססת פרוטוקול עשויים להיות המפתח להשגת התועלת המרבית מהשימוש במכשיר זה בחולי AMI עם ניתוח קיסרי קיסרית. סיבוכים הקשורים לשימוש במכשיר אימפלה כוללים את הסיכון לדימום מאתר הגישה ואיסכמיה חריפה של הגפיים משימוש במעטפות 14F גדולות. בחירת מטופלים קפדנית לאחר שקלול הסיכונים והיתרונות היא המפתח להשגת התוצאות הטובות ביותר עם שימוש באימפלה בחולי AMI עם ניתוח קיסרי

ה-TandemHeart (TH) עוקף את ה-LV על ידי העברת דם מהפרוזדור השמאלי (LA) לעורק הירך (FA)5. ה-TH יכול לספק זרימה של עד 4.5 ליטר לדקה ועשוי לסייע בעקשן CS ל-IABP. ניסוי מבוקר אקראי רב-מרכזי (RCT) הראה שיפור בהמודינמיקה עם TH אך לא הצליח להראות הבדל בתמותה של 30 יום בהשוואה ל-IABP בחולים שהציגו תוך 24 שעות מהתפתחות ניתוח קיסרי עקב AMI ואי ספיקת לב לא מפוצה13. Kar et al.14 הראו שיפור במדד הלב מחציון של 0.52/דקה/מ"ר ל-3.0 ליטר/דקה/מ"ר ב-117 חולים עם עמידות חמורה ל-IABP ו/או מדכאי כלי דם. עם זאת, שיעורי התמותה של 30 יום ו-6 חודשים היו גבוהים (~40%) בחולים אלה. רוב הניסויים הללו היו חד-זרועיים, עם מעט חולים וללא מעקב ארוך טווח. בנוסף, TH דורש צינוריות גדולות יותר בהשוואה ל-IABP ו-Impella, מה שחושף את המטופלים לסיכון גבוה יותר לדימום מאתר הגישה ואיסכמיה בגפיים. המיקום של צינורית LA דורש ניקוב טרנספטלי, מה שמוסיף למורכבות החדרת המכשיר. יש צורך ב-RCT כדי לספק נתונים סופיים יותר כדי להנחות את השימוש ב-TH, ועד אז, בחירת מטופלים קפדנית הכוללת שקלול הסיכונים מול התועלת חשובה. כמה שימושים ספציפיים ל- TH כוללים מצבים בהם יש פקקת LV, מכיוון שמכשיר זה עוקף את ה- LV.

מכשירי סיוע מלעוריים לחדר ימין (pRVAD) נפוצים כוללים Impella-RP ו-ProtekDuo. Impella-RP עוזר להגדיל את תפוקת ה-RV על ידי הנעת דם מה-RV לעורק הריאה (PA), ובכך להפחית את לחץ המילוי בצד ימין. ProtekDuo הוא מכשיר בעל לומן כפול המעביר דם מהפרוזדור הימני (RA) ל-PA, ולמעשה עוקף חדר ימני כושל (RV). ניתן להשתמש בו עם או בלי מחמצן חיצוני כחלק מ-ECMO. יש מחסור בנתונים על יתרונות התמותה של pRVADs בגלל החידוש של מכשירים אלה, ויש צורך ב-RCT מתוכננים היטב כדי לאמת את היתרונות שלהם.

ECMO ורידי-עורקי (VA) מורכב מצינורית זרימה, משאבה צנטריפוגלית, מחמצן וצינורית זרימה יוצאת ובדרך כלל מספק זרימות של עד 3-4 ליטר לדקה. צינורית הזרימה מנקזת דם לא מחומצן מהווריד המרכזי, המועבר דרך מחמצן ונשאב לעורק מרכזי דרך צינורית הזרימה. ההישרדות עד לשחרור מבית החולים עם שימוש ב-VA-ECMO בניתוח קיסרי עקשן נעה בין ~30%-70%15 בהתאם לאטיולוגיה של CS16. יתר על כן, בשל השימוש בצינוריות גדולות, היתרונות ההמודינמיים של ECMO עשויים להתקזז על ידי סיבוכי הדימום המשמעותיים שלו17. ניסוי ECMO-CS של 117 חולים לא הראה יתרון של שימוש מיידי ב-VA-ECMO על פני טיפול שמרני מוקדם ב-CS18 חמור או מתדרדר במהירות. בהיעדר RCTs בקנה מידה גדול, השימוש ב-ECMO שמור בדרך כלל לחולים במצב קריטי שעבורם דרכים אחרות של pMCS נכשלו.

ניתוח קיסרי קשור לשיעור תמותה גבוה למרות התקדמות משמעותית במכשירי pMCS. מכשירי pMCS אלה עשויים לשמש כדי לספק תמיכה המודינמית בניתוח קיסרי באופן חריף או כגשר לטיפול סופי יותר, כגון שימוש ב-VAD עמיד או השתלת לב. השימוש במכשירי pMCS נגוע במחסור ב-RCT בקנה מידה גדול המראים תועלת בתמותה. יתר על כן, השימוש בגישה לקידוח גדול עבור מכשירים אלה מגדיל את הסיכון לסיבוכים באתר הגישה. לפיכך, בחירה קפדנית של מטופלים ומכשירים על ידי הערכת הסיכונים מול היתרונות וגישה אלגוריתמית חיוניים להשגת התוצאות הטובות ביותר האפשריות עד שנתונים מ-RCT בקנה מידה גדול יספקו הנחיות סופיות לגבי השימוש בהם.

טבלה 1: השוואה בין אופנים שונים של תמיכה במחזור הדם מכני מלעורית.

גילויים

פונאם ולגאפודי היא חלק מלשכת הדובר ב-Abiomed, Medtronic, Opsens ו-Shockwave Medical וחלק מהמועצה המייעצת ב-Abiomed ו-Sanofi. Aditya S. Bharadwaj הוא דובר ויועץ ב-Abiomed, Cardiovascular Systems Inc ו-Shockwave Medical.

תודות

למחברים אין אישורים.

מקורות

  1. Thiele, H., et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 379 (18), 1699-1710 (2018).
  2. Thiele, H., et al. Percutaneous short-term active mechanical support devices in cardiogenic shock: a systematic review and collaborative meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 38 (47), 3523-3531 (2017).
  3. Gajanan, G., et al. The intra-aortic balloon pump. Journal of Visualized Experiments. (168), e62132(2021).
  4. Nandkeolyar, S., Velagapudi, P., Basir, M. B., Bharadwaj, A. S. Utilizing percutaneous ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Journal of Visualized Experiments. (172), e62110(2021).
  5. Sundaravel, S., Velagapudi, P., Mamas, M., Nathan, S., Truesdell, A. Use of a percutaneous ventricular assist device/left atrium to femoral artery bypass system for cardiogenic shock. Journal of Visualized Experiments. (174), e62140(2021).
  6. Brown, K. N., Castleberry, A., Velagapudi, P. Insertion, maintenance, and removal of the percutaneous dual lumen cannula right ventricular assist device. Journal of Visualized Experiments. (185), e62951(2022).
  7. Thiele, H., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 367 (14), 1287-1296 (2012).
  8. O’Gara, P. T., et al. ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 127 (4), 362-425 (2013).
  9. Collet, J. -P., et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 42 (14), 1289-1367 (2021).
  10. Seyfarth, M., et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
  11. Karami, M., et al. Long-term 5-year outcome of the randomized IMPRESS in severe shock trial: percutaneous mechanical circulatory support vs. intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care. 10 (9), 1009-1015 (2021).
  12. Basir, M. B., et al. Improved outcomes associated with the use of shock protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
  13. Burkhoff, D., Cohen, H., Brunckhorst, C., O'Neil, W. W. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. American Heart Journal. 152 (3), 1-8 (2006).
  14. Kar, B., Gregoric, I. D., Basra, S. S., Idelchik, G. M., Loyalka, P. The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock. Journal of the American College of Cardiology. 57 (6), 688-696 (2011).
  15. Rao, P., Khalpey, Z., Smith, R., Burkhoff, D., Kociol, R. D. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circulation: Heart Failure. 11 (9), 004905(2018).
  16. Acharya, D., et al. Extracorporeal membrane oxygenation in myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Analysis of the ELSO registry. Journal of the American College of Cardiology. 76 (8), 1001-1002 (2020).
  17. Combes, A., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 378 (21), 1965-1975 (2018).
  18. Ostadal, P., et al. Extracorporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock: Results of the ECMO-CS randomized clinical trial. Circulation. , (2022).

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

Cardiac InterventionCirculatory Support DevicesHeart Failure TreatmentTherapy AdvancementsPatient Management
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.