כאן, אנו מציגים פרוטוקול לטיפול כירורגי בוריקוצלה בדרגה III שמטרתו לבנות מחדש את הניקוז הוורידי של חוט הזרע על ידי שאנט וריד בטן שטחי של וריד הזרע המבוצע תחת המיקרוסקופ.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
טיפול כירורגי בוריקוצלה בדרגה III באמצעות שאנט וריד בטן שטחי של וריד הזרע
במאמר זה
סיכום
תקציר
וריקוצלצלה מיקרוכירורגית היא השיטה הנפוצה ביותר לטיפול בוריקוצלה (VC) בשנים האחרונות. עם זאת, הוא תובעני מבחינה טכנית עם סיכון לפגיעה במבנה האנטומי הרגיל של חוט הזרע, כגון שריר הקרמאסטר, עורק האשכים וכלי הדם במהלך קשירת מקלעת הפמפינפורמית. כמו כן, וריקוצלקטומיה מסורתית מעכבת את ניקוז הדם הוורידי העומד של האשך הפגוע, וכתוצאה מכך הופעה מתמשכת של דליות בשק האשכים והפוגה איטית יותר של תחושת הנפיחות בחולים לאחר ניתוח עם VC בדרגה III. לכן, פיתחנו וריקולקטומיה רטרופריטונאלית עם וריד ורידי-שטחי זרע מיקרוסקופי של הליך מעקף דופן הבטן. וריד הזרע עבר ונקשר באופן קרוב דרך החלל הרטרופריטוניאלי. לאחר מכן, וריד הזרע הדיסטלי שוחרר והועבר דרך הטבעת הפנימית; מתחת לעור המפשעה בוצעה אנסטומוזה מיקרוסקופית של כלי הדם לבניית מעקף של וריד הזרע הדיסטלי והווריד האפיגסטרי התחתון הפרוקסימלי. הקשירה הגבוהה מקלה על ההגנה על האנטומיה הרגילה של חוט הזרע, והמעקף הוורידי מאפשר ניקוז מהיר של דם האשכים, מה שיכול לשפר ביעילות את מידת הווריקוצלה, כאבי האשכים ואפילו תפקוד הזרע. לסיכום, הפרוטוקול הנוכחי מתאר דרך מבטיחה לשחזר את החזרת הזרע באמצעות קשירה רטרופריטונאלית גבוהה של וריד הזרע ואנסטומוזה של הווריד האפיגסטרי התחתון של וריד הזרע, מה שהביא לשיפור מהיר וברור יותר בתסמינים ופרוגנוזה טובה יותר של VC דרגה III.
מבוא
שכיחות וריקוצלה (VC) בגברים בוגרים היא 11.7%, ובגברים עם איכות זרע חריגה, השכיחות היא עד 25.4%1. הביטויים הקליניים כוללים תסמינים של צמיחת אשכים מקבילים והפרעות התפתחותיות המלוות בכאב, אי נוחות, פוריות נמוכה והיפוגונדיזם. בדיקות מומחים קליניות יכולות לזהות ולדרג וריקוצלה2. דרגת VC III מראה חיובי למישוש קליני וקוטר פנימי של וריקוצלה אולטרסאונד ≥ 3.1 מ"מ וזמן ריפלוקס ≥ 6 שניות, מלווה לעתים קרובות בכאבי אשכים חמורים יותר או אי נוחות נפיחות 3,4.
מחקרים אחרונים הראו כי וריקולקטומיה מיקרו-כירורגית VC נחשבת לדרך היעילה ביותר לתיקון VC בשל יתרונותיה של פחות סיבוכים ושיעור הישנות נמוך 5,6,7. עם זאת, להליך זה יש כמה חסרונות: כמו בעבר, משתמשים לעתים קרובות בחתכים בשק האשכים, המפשעתי או התת-מפשעתי, הפוגעים בקלות בשריר הקרמסטר, בעורק האשכים, בעורק כלי הדם ובכלי הלימפה. במיוחד ב-VC בדרגה III, סביר יותר שהוא ייפגע בטעות בגלל הענפים הרבים של מקלעת הפמפינפורם, ופגיעה במבנה האנטומי הרגיל של חוט הזרע תגרום לסיבוכים לאחר הניתוח כגון כאבי אשכים, נפיחות וניוון8. בנוסף, וריקולקטומיה מסורתית על ידי קשירה פשוטה של וריד הזרע מעכבת את ניקוז הדם הוורידי העומד של האשך הפגוע, וכתוצאה מכך הופעה מתמשכת של שק האשכים של דליות והפוגה איטית יותר של תחושת הנפיחות בחולים לאחר ניתוח עם VC בדרגה III והקלה על כאבי אשכים או אי נוחות נפיחות היא איטית או לא ברורה. עם יעילות ירודה9. זה תורם לשיקום ההמודינמיקה הפיזיולוגית של האשכים על ידי תיקון וריקוצלה ולא על ידי וריקוצלה פשוטה10. לדוגמה, דווח גם על אנסטומוזה מיקרוסקופית של וריד הזרע הפנימי התחתון לטיפול בוריקוצלה11. כאן, אנו מתארים פרוטוקול לטיפול כירורגי בוריקוצלה בדרגה III שמטרתו לקשור ורידי זרע ברמה הרטרופריטונאלית הגבוהה ולבנות מחדש את הניקוז הוורידי של חוט הזרע על ידי וריד בטן שטחי של וריד הזרע (הידוע גם בשם וריד אפיגסטרין שטחי או וריד אפיגסטריקה שטחי) מתחת למיקרוסקופ.
לצורך מחקר זה, בוצע ניתוח רטרוספקטיבי על הנתונים הקליניים של 96 חולים בבית החולים מיוני 2018 עד אוגוסט 2021 שסבלו מ-VC בדרגה III והתלוננו על כאבים באשכים או אי נוחות במתח, שקיבלו קשירת ורידים זרע, והיו להם נתוני מעקב מלאים. ציון הכאב הוערך על ידי ניקוד חזותי (VAS). הם חולקו לשתי קבוצות על פי שיטות הניתוח: קבוצת מחקר A טופלה בקשירה גבוהה של וריד הזרע תחת מיקרוסקופ והעברת וריד בטן שטחי (49 מקרים), וקבוצת מחקר B טופלה בקשירה נמוכה של וריד הזרע תחת מיקרוסקופ (47 מקרים).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן (מס' 2020-478), לפני תחילת המחקר הקליני. כל הנבדקים סיפקו הסכמה מדעת לפני המחקר. קריטריוני ההכללה למקרים הם (1) וריקוצלה בדרגה III שאושרה על ידי מישוש קליני ובדיקה אולטרסאונד של הקוטר הפנימי של וריקוצלה ≥ 3.1 מ"מ וזמן ריפלוקס ≥ 6 שניות; (2) כאב ואי נוחות משולבים בשק האשכים; (3) השלים טיפול כירורגי לווריקוצלה בבית החולים. קריטריונים לאי-הכללה: (1) כל אחת מההיסטוריות הבאות הקשורות לאגן: ניתוח אגן, הקרנות באגן או טראומה באגן; (2) מחלת עור פרינאלית; או (3) התוויות נגד כירורגיות.
1. קשירה גבוהה של ורידי הזרע
- יש לתת הרדמה תוך ורידית באינהלציה ולהעריך את העומק על ידי היעלמות ההכרה ותגובת הכאב של המטופל, כמו גם הרפיית שרירי השלד.
- בצע חתך אלכסוני חיצוני במקביל למפשעה דרך הטבעת הפנימית באורך של 3 ס"מ. חותכים את העור והרקמה התת עורית בעזרת אזמל, ומשתמשים באזמל חשמלי חד קוטבי בשילוב הפרדה קהה כדי להפריד את האפונורוזיס של השרירים האלכסוניים החיצוניים והפנימיים. ואז, בחלק החיצוני של החתך, מלקחיים מוחלים דרך האלכסון הפנימי לתוך הרטרופריטונאום.
- פתחו את רקמת הצפק עם גזה רטובה במי מלח ומצאו את וריד הזרע המכופף והמעובה מול שריר הפסואס הגדול ומאחורי הצפק תוך שימת לב להגנה על העורק.
- נדן חוט הזרע נפתח בצורה בוטה עם מהדק כלי דם כדי לשחרר בזהירות וריד זרע באורך של כ-6-8 ס"מ עד לקצה הפרוקסימלי. הרם את מתלה כלי הדם, קשר את הקצה הפרוקסימלי בתפר 2-0 שאינו נספג וחתך. הרם את קשר הקצה הדיסטלי ושחרר אותו לקרבת צומת הצפק. השתמש בווריד הזרע בקוטר גדול יותר עבור שאנט וריד אפיגסטרי נחות לאחר מכן (איור 1).
- קשרו ענפים אחרים של וריד הזרע עם תפר 2-0 שאינו נספג.
2. שחרור הווריד האפיגסטרי התחתון
- בהיבט המדיאלי של החתך, זהה ומשוך את חוט הזרע. הווריד האפיגסטרי התחתון היה ממוקם מתחת לפאשיה המקיפה את חוט הזרע שנותר לטבעת הפנימית.
- הרם את מתלה כלי הדם, שחרר את הווריד האפיגסטרי התחתון באורך מספיק של כ-3 ס"מ לכיוון קצהו הדיסטלי והתבונן בכיוון זרימת הדם. לאחר קשירה עם תפר 3-0 שאינו נספג, הקצה הדיסטלי נכרת והקצה הפרוקסימלי נותח לאנסטומוזה שלאחר מכן עם הקצה הדיסטלי של וריד הזרע עם מהדק כלי דם (איור 2).
3. אנסטומוזה של וריד הזרע - וריד אפיגסטרי נחות
- בהסתמך על מניפולציה של מלקחיים כיפוף, וריד הזרע הונח בזהירות דרך פתח הטבעת הפנימי לחתך הבטן ומאובטח בעזרת מהדק כלי דם כהכנה לאנסטומוזה שלאחר מכן עם וריד אפיגסטרי נחות.
- בדוק שאין מתח בקשר לווריד השטחי הרזרבי החופשי של דופן הבטן, ואז תפר 6-8 תפרים עם 8-0 תפר פוליפרופילן (איור 3).
- שחרר את מהדק כלי הדם כדי להבטיח שהווריד מלא, זרימת הדם חלקה ואין דליפת דם בעת לחיצה על האשך.
4. סגירת החתך
- כדי לסגור את החתך שכבה אחר שכבה, השתמש ב-2-0 תפרים נספגים כדי לתפור את האפונורוזיס האלכסוני החיצוני ואת הרקמה התת עורית. יש להשתמש ב-3-0 תפרים נספגים כדי לתפור את העור.
5. ניהול לאחר הניתוח
- בקש מהמטופל לשים לב למנוחה ולהימנע מפעילות גופנית מאומצת. לאחר הניתוח, יש לתת זריקה תת עורית של 40 מ"ג אנוקספרין נתרן, ולמחרת, לעבור לריברוקסבן דרך הפה, 10 מ"ג ביום למשך חודש.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
במחקר זה, 96 החולים חולקו לשתי קבוצות: קבוצת מחקר A, שטופלה בקשירה גבוהה של וריד הזרע תחת מיקרוסקופ והעברת וריד אפיגסטרי תחתון של וריד הזרע (49 מקרים), וקבוצת מחקר B, שטופלה בקשירה נמוכה 9,12,13,14,15 של וריד הזרע במיקרוסקופ (47 מקרים). הנתונים הבסיסיים, זמן הניתוח, האשפוז, בצקת בשק האשכים לאחר הניתוח, ציון אי נוחות באשכים או נפיחות, והפוגה של וריקוצלה הושוו ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
עדויות הולכות וגדלות הראו כי לוריקולקטומיה מיקרוכירורגית יש יתרונות רבים יותר מאשר וריקולקטומיה פתוחה או לפרוסקופית לניהול כירורגי של VC 5,6. המיקרוסקופ הניתוחי יכול להגדיל את הפרטים האנטומיים עם שדה ראייה ברור, וניתן להבחין בקלות רבה יותר בכלי הווריד, הלימפה והעצבים. לעומת זאת, קשה להבחין בבירור בין העורקים והוורידים בפרוצדורות כירורגיות אחרות. הם עלולים לפספס כלי ורידים לצורך קשירה או לפגוע בטעות בכלי הלימפה והעצבים הנלווים, מה...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין ניגודי אינטרסים לחשוף.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי מענק מפרויקט תוכנית המדע והטכנולוגיה של גואנגדונג, במימון המחלקה למדע וטכנולוגיה של מחוז גואנגדונג (מספר מענק: 2021A1515410004); מרכז המחקר לפיתוח רפואה ומדע וטכנולוגיה של בריאות, ועדת הבריאות הלאומית (מספר מענק: HDSL202001007).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Clexan (הזרקת נתרן Enoxaparin) | סאנופי (בייג'ינג) פרמצבטיקה ושות', בע"מ | ||
| CROWNJUN (תפר ניילון) | Kono Seisakusho Co., Ltd., יפן | ||
| אולטרסאונד דופלר | Mindray, שנזן, סין | Resona R9 | |
| מיקרוסקופ | Zeiss, ג'נה, גרמניה | OPMI PENTERO 800 | |
| תפר | שאינו נספגג'ונסון, (שנחאי) ציוד רפואי ושות', בע"מ | ||
| Rivaroxaban | Bayer Healthcare GMBH | ||
| VICRYL (תפר כירורגי נספג) | ג'ונסון, (שנחאי) ציוד רפואי ושות', בע"מ |
מקורות
- World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
- Goldstein, M. Surgical management of male infertility. , Elsevier Saunders. Philadelphia, PA. 648-687 (2012).
- Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121(2021).
- Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
- Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
- Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
- Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
- Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
- Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
- Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10(2017).
- Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
- Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 6 Pt 1 2366-2370 (2003).
- Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
