הערכת מערבולות תוך לביות עם הדמיה של אקוקרדיוגרפיה בקצב פריימים גבוה בתינוקות

סיכום

הפרוטוקול הנוכחי משתמש בטכנולוגיית הדמיה של כתמי דם הנגזרים מאקוקרדיוגרפיה כדי להמחיש המודינמיקה תוך לבבית בתינוקות. התועלת הקלינית של טכנולוגיה זו נחקרת, הגוף הסיבובי של נוזל בתוך החדר השמאלי (המכונה מערבולת) נגיש, ומשמעותו בהבנת הדיאסטולוגיה נקבעת.

תקציר

לחדר השמאלי (LV) דפוס ייחודי של מילוי המודינמי. במהלך הדיאסטולה, גוף סיבובי או טבעת של נוזל המכונה מערבולת נוצר עקב הגיאומטריה הכיראלית של הלב. דווח כי למערבולת יש תפקיד בשימור האנרגיה הקינטית של זרימת הדם הנכנסת ל- LV. מחקרים אחרונים הראו כי מערבולות LV עשויות להיות בעלות ערך פרוגנוסטי בתיאור תפקוד דיאסטולי במנוחה באוכלוסיות יילודים, ילדים ומבוגרים, והן עשויות לסייע בהתערבות תת-קלינית מוקדמת יותר. עם זאת, ההדמיה והאפיון של המערבולת נותרו נחקרים באופן מינימלי. מספר שיטות הדמיה שימשו להדמיה ותיאור של דפוסי זרימת דם תוך לבבית וטבעות מערבולת. במאמר זה, טכניקה הידועה בשם דימות כתמי דם (BSI) היא מעניינת במיוחד. BSI נגזר מאקוקרדיוגרפיה דופלרית צבע בקצב פריימים גבוה ומספק מספר יתרונות על פני שיטות אחרות. כלומר, BSI הוא כלי זול ולא פולשני ליד המיטה שאינו מסתמך על חומרי ניגוד או הנחות מתמטיות נרחבות. עבודה זו מציגה יישום מפורט שלב אחר שלב של מתודולוגיית BSI המשמשת במעבדה שלנו. התועלת הקלינית של BSI עדיין בשלביה המוקדמים, אך הראתה הבטחה בקרב אוכלוסיית הילדים והיילודים לתיאור תפקוד דיאסטולי בלבבות עמוסי נפח. מטרה משנית של מחקר זה היא אפוא לדון בעבודה קלינית עדכנית ועתידית עם טכנולוגיית הדמיה זו.

מבוא

דפוסי זרימת הדם התוך-לבביים ממלאים תפקיד מפתח בהתפתחות הלב, החל במורפוגנזה עוברית ונמשכת לאורך כל תוחלת החיים¹. לחץ גזירה המודינמי ממלא תפקיד מרכזי בגירוי הצמיחה והארכיטקטורה של תאי הלב באמצעות הפעלה של גנים ספציפיים ^2,3. תופעה זו מתרחשת הן בשלב התוך רחמי והן בשלבים המוקדמים של החיים, ובכך מדגישה את חשיבות ההשפעה המודינמית על התפתחות הלב המוקדמת ועל המעבר לבגרות³.

חוקי דינמיקת הנוזלים קובעים כי דם העובר לאורך דופן כלי הדם נע לאט יותר כאשר הוא הקרוב ביותר לקיר ומהר יותר כאשר הוא נמצא במרכז כלי השיט, שם ההתנגדות נמוכה יותר. תופעה זו ניתנת להדגמה בכל כלי גדול עם דופלר גל דופולס כמעטפת אינטגרלית זמן זמן דופלר טיפוסית⁴. כאשר הדם נכנס לחלל גדול יותר כמו הלב, הדם המרוחק ביותר מהמשטח האנדוקרדי ממשיך להגדיל את מהירותו ביחס לדם הקרוב ביותר למשטח זה וליצור גוף מסתובב של נוזל, המכונה מערבולת. לאחר שנוצרו, מערבולות הן מבני זרימה המניעים את עצמם שבדרך כלל מושכים את הנוזל שמסביב באמצעות שיפועי לחץ שלילי. לכן, מערבולת יכולה להזיז נפח גדול יותר של דם מאשר סילון ישר שווה ערך של נוזל, קידום יעילות לב גדולה יותר ^4,5.

הספרות מציעה כי המטרה האבולוציונית של מערבולות היא לשמר אנרגיה קינטית, למזער את לחץ הגזירה ולמקסם את יעילות הזרימה ^4,5,6. באופן ספציפי עבור הלב, זה כולל אחסון אנרגיה המודינמית בתנועה סיבובית, הקלה על סגירת המסתם והתפשטות זרימת הדם לכיוון דרכי היציאה, כפי שניתן לראות באיור 1. שינויים בדפוסי זרימת הדם התוך-לבבית צפויים במצבים פתולוגיים כגון מצבי עומס יתר של נפח ובמקרים עם מסתמים מלאכותיים ^7,8. לפיכך, כאן טמון הפוטנציאל האבחנתי האמיתי של מערבולות כמנבאים מוקדמים של תוצאות קרדיווסקולריות אצל מבוגרים.

המודינמיקה תוך-לבבית זכתה להתעניינות גוברת בספרות הן באוכלוסיות מבוגרים והן בילדים. קיימות מספר שיטות להערכה איכותית וכמותית של המודינמיקה תוך-לבבית והן סוכמו באופן מקיף בסקירה שנערכה לאחרונה, עם דגש ספציפי על מערבולת תוך לבבית⁹. שיטה אחת עם הבטחה גדולה היא דימות כתמי דם (BSI) הנגזר מאקוקרדיוגרפיה, המציע את היכולת למדוד באופן לא פולשני מספר מאפייני מערבולת איכותיים וכמותיים, המתוארים להלן, בעלות נמוכה יחסית ועם יכולת שחזור מצוינת¹⁰. BSI זמין כיום באופן מסחרי באמצעות מערכת אולטרסאונד לב מתקדמת עם בדיקה S12 או S6 MHz. תכונות מעקב הכתמים מקבילות לאלה המשמשות במעקב אחר כתמי רקמות לחקר עיוות שריר הלב 11,12,13. מכיוון שתאי דם אדומים נוטים לנוע מהר יותר ובתדירות דופלר גבוהה יותר מאשר הרקמה שמסביב, ניתן להפריד בין שני האותות על ידי הפעלת מסנן טמפורלי. BSI משתמש באלגוריתם המתאים ביותר כדי לכמת את התנועה של כתמי דם ישירות ללא שימוש בחומרי ניגוד. ניתן להמחיש את מדידות מהירות הדם כחיצים, קווי זרימה או קווי נתיב עם או בלי תמונות דופלר צבעוניות מתחת, והן יכולות להדגיש אזורים של זרימה מורכבת¹⁰.

BSI הוכח כבעל היתכנות ודיוק טובים לכימות דפוסי זרימת דם תוך לבביים, עם תוקף מצוין בהשוואה למכשיר פנטום ייחוס ודופלר דופלר דופק ^7,10,11. למרות שהוא עדיין חדשני מאוד, BSI הוא כלי קליני מבטיח לאבחון מוקדם של פתופיזיולוגיות לב שונות. היישום הקליני של הדמיית מערבולות הראה הבטחה בתינוקות שזה עתה נולדו. באופן ספציפי, להתנהגות של מערבולת בחדר השמאלי (LV) עשויות להיות השלכות ארוכות טווח על עיצוב מחדש של הלב ונטייה לאי ספיקת לב.

המנגנון המקשר בין מערבולות לעיצוב מחדש של החדר השמאלי עדיין לא נחקר באופן יחסי, אך נחקר לאחרונה במעבדה שלנו והוא נושא לעבודה מתמשכת¹¹. מאמר מתודולוגי זה נועד לתאר את השימוש ב- BSI בחקר מערבולות תוך לביות ולדון בשימושים המעשיים והקליניים של מערבולות בהערכת תפקוד דיאסטולי באוכלוסיות שונות. מטרה משנית היא לדון ברלוונטיות הקלינית של BSI ולהציג חלק מהעבודה שבוצעה בעבר בילודים.

פרוטוקול

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שכללו משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ו / או הלאומית ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הסכמה מדעת התקבלה מכל משפחות המשתתפים שנכללו במחקר. כל התמונות והסרטונים הוסרו מהזיהוי בעקבות הרכישה.

1. הכנת המטופל

1. מקמו את מכשיר האולטרסאונד צמוד למיטת המטופל וחברו אלקטרוקרדיוגרמה תלת מוליכה (ראו טבלת חומרים).
2. הזן את קוד המטופל ופרטים רלוונטיים, כגון אורך גוף ומשקל, ובצע את האקו לב בהתאם לתקנים שתוארו לעיל¹².

2. רכישת תמונות

1. במיוחד עבור BSI, קבל תצוגה רדודה של LV בתצוגה אפית של ארבעה תאים עם רוחב סקטור צר, המאפשר קצב מסגרת רכישה בין 400-600 הרץ.
2. פתח תיבת צבע מעל חלל החדר השמאלי, צר באופן מקסימלי כדי לכלול רק את האזור מהמסתם המיטרלי לקודקוד האנדוקרדיאלי, ומגבול אנדוקרדיאלי המחיצה לגבול אנדוקרדיאלי הדופן הצידית.
3. הגדל את רווח הצבע עד כדי כתמים ולהפחית מעט. הגדר את מגבלת סולם המהירות של דופלר הצבע למהירות הדיאסטולית המתאימה (20-30 ס"מ לשנייה בפגים) כדי למלא באופן מרבי את תיבת הצבע בזרימה דיאסטולית איטית יותר.
4. בלוח הבקרה של מסך המגע של הציוד (ראה טבלת חומרים), הקש על מצב BSI כדי לחשוף את כיווני הזרימה והמערבולות התוך-לבביות בתבנית צבע RAW. התאם את המיקום והגודל של תיבת BSI כך שיכללו את אזור הזרימה המעניין ותעד לפחות שני מחזורי לב.
5. חזור על ההליך בתצוגת LV ארוכת הציר האפיקלית או בתצוגות אחרות שבהן נדרשת הערכה המודינמית תוך לבבית (איור 2 ואיור 3).

3. ניתוחי תמונות

הערה: טכניקות ניתוח התמונה עבור מערבולת LV תוארו בקצרה בעבודה קודמת מהמעבדה שלנו¹¹. הפרוטוקול המשמש להערכת מערבולות תוך לביות הוא כדלקמן (איור 3 ואיור 4).

1. שמור שני מחזורי לב מכל מטופל בהתאמה למדיה חיצונית בפורמט RAW DICOM שלהם והעבר לתחנת מעבדה עם תוכנת עיבוד תמונה (ראה רשימת חומרים) המותקנת לצורך ניתוחים לא מקוונים מפורטים.
2. לאחר מצב לא מקוון, זהה את המערבולת הבולטת או העיקרית ביותר.
   הערה: המערבולת הראשית מתוארת כמבנה מוארך, בצורת אליפסה, נגד כיוון השעון, הממוקם ברביע השמאלי העליון של החדר השמאלי ליד המחיצה, כאשר אזור המערבולת המרבי נמצא בדיאסטולה מאוחרת (במהלך גל A המשדר) בפגים (וידאו 1). המערבולת העיקרית נמצאת בדרך כלל במהלך גל E המעביר לתינוקות וילדים גדולים יותר.
3. רשום את מספר המערבולות העצמאיות והשלמות בצורת אליפסה הנוצרות לאורך מחזור הלב עבור כל קליפ.
4. למדוד את המיקום של המערבולת הראשית ביחס לציוני דרך ידועים בתוך LV. כדי לקבוע את עומק המערבולת, באמצעות הכלי "מדידת מרחק" בתוכנת הניתוח, מדוד את המרחק האנכי מעין המערבולת לאמצע טבעת המסתם המיטרלי. עבור מיקום רוחבי של מערבולת, למדוד את המרחק האופקי מעין המערבולת לגבול האנדוקרדלי של המחיצה הבין-חדרית.
5. מדוד את המרחקים האנכיים והאופקיים מקצה לקצה של המערבולת הראשית ביחס לאורך ולרוחב LV כדי לקבל את צורת המערבולת.
   הערה: הדבר מאפשר גם להעריך את מדד המערבולת כאורך חלקי רוחב.
6. באמצעות כלי "מדידת העקיבה" בתוכנת הניתוח, לחץ ועקוב אחר טבעת המערבולת החיצונית ביותר בנקודה שבה המערבולת הראשית היא הבולטת ביותר כדי לקבוע את אזור המערבולת העיקרי.
7. כדי להעריך את Peak Vortex Formation Time (PVFT), רשום את מסגרת הלב כאשר המערבולת מופיעה לראשונה (טבעות עגולות מסומנות) במסגרת הלב שבה המערבולת הראשית היא הבולטת ביותר וחשב את מספר המסגרות ביחס למספר הכולל של מסגרות במחזור לב אחד עבור המטופל.
8. כדי להעריך את משך המערבולת, מדדו את המסגרות שמהן מופיעה המערבולת לראשונה כאשר המערבולת מאבדת את היווצרות הטבעת המעגלית שלה. לאחר מכן מחושב משך הוורטקס כמספר המסגרות ביחס למספר המסגרות הכולל של אותו מטופל במחזור לב אחד (איור 5).

תוצאות

רכישת קליפסי מערבולות דומה למתודולוגיה הסטנדרטית המשמשת באופן אוניברסלי בהשגת קליפסי דופלר צבעוניים. מחקרים חלוציים במבוגרים תיארו מערבולות באמצעות השקפות אפיות של שניים, שלושה וארבעה חדרים¹⁴. מערבולת LV היא מבנה דמוי טבעת הנע מהבסיס לקודקוד. BSI ממחיש את הקוטר הפנימי של הטבעת (איור 2). טבעת מערבולת בדרך כלל אינה סימטרית בצורתה, ולכן מישורי הדמיה חלופיים יכולים להראות מורפולוגיה או מיקום של מערבולות משתנות. בניתוח קטן של 20 חולים, נמצא כי מיקום המערבולת היה דומה. בפרט...

דיון

החשיבות של הדמיה והבנה של מערבולת תוך לבבית
ישנם יישומים קליניים אפשריים רבים של הדמיית מערבולת אקוקרדיוגרפית בקצב פריימים גבוה. יכולתם לספק תובנה רבת ערך לגבי דינמיקת זרימה תוך לבבית הייתה העניין של מחקרים אחרונים¹⁶. יתר על כן, הדמיית מערבולות עשויה לאפשר זיהוי של שינויים טרום סימפטומטיים בארכיטקטורה ובתפקוד LV בילודים, אשר עשויים להשפיע על שיפוץ לב לטווח ארוך לבגרות¹⁵. זה, בתורו, עשוי להגדיל את הדיוק ואת התוצאות הפרוגנוסטיות של טיפולי מעקב וניתוחים. הש...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Tomtec Imaging Systems GmbH	Phillips	GmbH Corporation	כלי עיבוד תמונת אולטרסאונד לא מקוון, המשמש לחישוב כל מדידות המערבולת
מכשיר אולטרסאונד לב Vivid E95	General Electrics	NA	המשמש ללכידת הדמיית כתמי דם שמקורה באקוקרדיוגרפיה