מאמר זה מתמקד בכריתת קיבה רובוטית חוסכת נרתיק. נדונות הטכניקות והמלכודות של שימור הואגוס, אזופגוג'ג'ונוסטומיה תפורה, היווצרות כיס ג'ג'ונל ושחזור Roux-en-Y עם ג'ג'ונוג'ג'ונוסטומיה מהודקת סיכות.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
כריתת קיבה מוחלטת רובוטית חוסכת בנרתיק לטיפול במוטציה בגן CDH1
במאמר זה
סיכום
תקציר
סרטן קיבה מפושט תורשתי (HDGC) הנגרם על ידי מוטציה בגן CDH1 הוא תסמונת סרטן תורשתית המגבירה את הסיכון לסרטן קיבה מפושט וכמעט בלתי אפשרי לגילוי על ידי בדיקת גסטרוסקופיה. הטיפול המונע המומלץ הוא כריתת קיבה מלאה. ניתוח רובוטי מאפשר שימוש בטכניקות כירורגיות זעיר פולשניות (MIS) לאנסטומוזות ושימור הנרתיק האחורי כדי להפחית תוצאות תפקודיות שליליות. גבר בן 24 ללא תסמינים עם מוטציה בגן CDH1 שהוכחה על ידי בדיקות גנטיות והיסטוריה משפחתית של אח שעבר כריתת קיבה מלאה ל-HDGC טופל בטכניקה זו. דוח מקרה וידאו זה מדגים את הטכניקות והמלכודות של ניתוח רובוטי במונחים של מיקום המטופל ומיקום היציאה, דיסקציה משמרת נרתיק אחורית, אזופגוג'ג'ונוסטומיה תפורה, היווצרות כיס ג'ג'ונל ושחזור Roux-en-Y עם ג'ג'ונוג'ג'ונוסטומיה מהודקת. בעוד שטכניקות אלו מודגמות במקרה של כריתת קיבה מונעת, ניתן ליישם רבות מהן על סוגים אחרים של ניתוחים שפירים ובריאטריים וניתוחים כלליים. ניתוח רובוטי יכול להקל על טכניקת MIS של המעי הקדמי, כפי שמתואר במקרה זה של כריתת קיבה מלאה שחוסכת את הנרתיק.
מבוא
סרטן קיבה מפושט תורשתי (HDGC) מאופיין במוטציה גנטית בגן מדכא הגידול E-cadherin (CDH1), בעל דפוס תורשה אוטוזומלי דומיננטי1. תסמונת סרטן תורשתית זו מגבירה את הסיכון לסרטן קיבה מפושט וסרטן שד לובולרי (LBC). ההנחיות הנוכחיות ממליצות על בדיקת מוטציות CDH1 בחולים עם אשכולות משפחתיים של HDGC ו-LBC, במיוחד באלה עם הופעה מוקדמת (לפני גיל 40)2. על פי הסדרה המדווחת הגדולה ביותר של נשאי מוטציה CDH1, השכיחות המצטברת של סרטן הקיבה לאורך החיים היא 70% (רווח בר-סמך 95%, 59%-80%) לגברים ו-56% (רווח בר-סמך 95%, 44%-69%) לנשים עם מוטציהזו 3. עם זאת, מחקרים אחרונים העריכו את חדירת סרטן הקיבה עם מוטציה זו בטווח של 37%-42% לגברים ו-25%-33% לנשים1.
מעקב אנדוסקופי עם ביופסיות הוא סוג המעקב המומלץ למי שבוחר לעכב כריתת קיבה מונעת; עם זאת, כמעט בלתי אפשרי לזהות סרטן קיבה מוקדם בקבוצה זו באמצעות גסטרוסקופיה סקר2. בדיקה אנדוסקופית מקיפה של אור לבן מלווה במינימום של 30 ביופסיות קיבה לא ממוקדות מחמישה אזורים נפרדים בקיבה. עם זאת, לשיטת מעקב זו יש שיעור שלילי כוזב גבוה והיא מזהה רק 20%-63% ממוקדי תאי טבעת החותם הנסתר 4,5.
כריתת קיבה מניעתית מלאה (PTG) היא הטיפול המונע המומלץ לכל נשא של וריאנט CDH1 פתוגני או פתוגני החל מגיל 20, אך הוא אינו מומלץ מעברלגיל 70 1,2. גרורות בבלוטות הלימפה הפרי-גסטריות הן ממצא נדיר בחולים אסימפטומטיים, שיש להם בדרך כלל T1a או תאי טבעת חותם באתרם. התחלואה סביב הניתוח נמוכה בדרך כלל, ושביעות רצון המטופלים גבוהה6. למרות שאיכות החיים הכללית לאחר הניתוח גבוהה, וגוטומיה קטמונית מבוצעת בדרך כלל בכריתת קיבה מלאה 7,8. כריתת עצב הנרתיק מעל מפלס ענפי הצליאק והכבד מובילה לניתוק עצבים פאראסימפתטי של עץ הכבד והמעי הדק והגס. שלשול לאחר וגוטומיה ותסמונת השלכה הם סיבוכים ארוכי טווח מוכרים היטב לאחר PTG8.
ניתוח רובוטי מספק למנתח תצוגה תלת מימדית מוגדלת פי 10 של השדה הניתוחי ומציע רמה גבוהה של חופש עם מכשירים כירורגיים מפרקים9. המטרה של ביצוע טכניקה זו היא להפחית תוצאות תפקודיות שליליות באמצעות שימור הנרתיק האחורי, מה שמקל על ידי טכניקות כירורגיות זעיר פולשניות (MIS).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
פרוטוקול
המטופל נתן הסכמה מדעת לפרסום מידע לא מזוהה, תמונות ותיעוד וידאו. פרופסור חבר ד"ר מייקל טלבוט (מחבר שותף) הוא מנתח מערכת העיכול העליונה המוסמך לבצע כריתת קיבה במוסד שלו. בשל הסיכון הזניח של דו"ח מקרה ופרוטוקול זה, הוא היה פטור מביקורת אתית בהתאם להנחיות מועצת הביקורת המוסדית המקומית. בקשת אתיקה לדוחות מקרה פטורה בהתאם להנחיות מועצת הביקורת המוסדית המקומית.
1. מיקום המטופל
- הנח את המטופל במצב טרנדלנבורג הפוך לאחר מתן הרדמה כללית.
- אבטח את המטופל במקומו עם לוחית כף רגל, רצועת גוף המונחת מעל הברכיים ורצועות קרסול. חטפו (<90°) את הזרועות, והקרפ חבשו אותן ללוחות הזרוע. הנח תושבת מפסק כבד נתנזון על שולחן הניתוחים, גולגולת ללוח הזרוע השמאלית.
2. מיקום יציאות (איור 1)
- בצע חתך עור של 12 מ"מ באמצעות הגישה המועדפת על המנתח במיקום אמצע עצם השן הימני בגובה הטבור או מתחתיו. בצע כניסה אופטית עם היקף לפרוסקופ של 8 מ"מ, 0° ועם יציאה של 12 מ"מ דרך חתך זה. שימו לב, יציאת המצלמה צריכה להיות 10-20 ס"מ מהאנטומיה של היעד.
- החלף את היציאה ביציאה רובוטית (הידוק) 12 מ"מ עם מפחית 12-8 מ"מ, והחלף את הלפרוסקופ בלפרוסקופ 8 מ"מ, 30°. קבע פנאומופריטונאום CO2 15 מ"מ כספית עם זרימה של 45 מ"מ כספית.
- בצע שלושה חתכי עור נוספים של 8 מ"מ במישור הטבור, והנח שלוש יציאות רובוטיות של 8 מ"מ. הנח את אחת היציאות הרובוטיות בטבור ואת שתי היציאות הרובוטיות האחרות לרוחב בצד שמאל. ודא שיש מרחק של >8 ס"מ בין היציאות ומרחק של 10-20 ס"מ בין היציאות לאנטומיית המטרה.
- הנח יציאת עוזר נוספת של 12 מ"מ (יציאה A) ברביע הימני העליון. הכנס מפסק נתנסון לתוך האפיגסטריום דרך חתך של 5 מ"מ, ומשוך את האונה השמאלית של הכבד.
- הנח את עגלת המטופל הרובוטית מעל המטופל מצד ימין של המטופל, תוך הקפדה על הימנעות מהתנגשות עם מפסק הכבד. עגן תחילה את זרוע המצלמה באמצעות מיקום היציאה מונחה הלייזר. בצע חתך המכוון לקיבה עם טווח רובוטי של 8 מ"מ, 30° באמצעות יציאה 3.
- עגנו וגיהקו את יציאות הרובוטיקה הנותרות לזרועות המכשירים, ולאחר מכן הכניסו מכשיר דו-קוטבי כוח 8 מ"מ (יציאה 1), אוטם כלי שיט (יציאה 2) ותופס עם קצה קצה (סיר 4). הגדר את החיתוך האוטומטי והקרישה המאולצת המונופולרית והדו-קוטבית באפקט 3, ובדוק את הגדרת המערכת.
איור 1: מיקום יציאות רובוטיות. ידית הנסיגה של נתנזון נראית באפיגסטריום. יש יציאת עוזר של 12 מ"מ ברביע הימני העליון. היציאות הנותרות משמאל לימין של התמונה הן היציאה הרובוטית 12 מ"מ עם מפחית, יציאת המצלמה 8 מ"מ ושתי יציאות רובוטיות נוספות של 8 מ"מ. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.
3. דיסקציה משמרת נרתיק
- גייס את העקומה הגדולה יותר של הקיבה דרך הרצועה הגסטרוקולית מהאנטרום לקרדיה וחלק לחמישה עד שבעה כלי קיבה קצרים לרוחב אוטם כלי הארקייד כדי לכלול את צמתי N1. לאחר מכן, גייס את הצד השמאלי של מרווח הוושט.
- היכנס לרצועה הפרנו-וושטי וגייס את הצד השמאלי של הוושט הדיסטלי. בצע דיסקציה דיסטלית עם אוטם כלי הדם והמשך עד לגיוס החלק הראשון של התריסריון. עקוב אחר החלון העל-תריסריון דרך ה-pars flaccida כדי להשלים את גיוס הוושט בצד ימין, כאשר מישור הדיסקציה ניגש לוושט.
- חצו את החלק הראשון של התריסריון עם המהדק הרובוטי באמצעות טעינה ירוקה של 60 מ"מ x 4.3 מ"מ עם חיזוק תמיכה. חלקו את כלי הקיבה השמאליים קרוב לדופן הקיבה באמצעות אוטם כלי הדם. זאת על מנת להבטיח שהנרתיק האחורי נותר לא מחולק במזנטריה סביב פדיקול הקיבה השמאלי.
- החזר את הוושט והקיבה בכיוון העל-צדדי וזהה את עצב הנרתיק האחורי. טאטא את העצב לאחור ושמור עליו.
4. תפר של הוושט עם נרתיק ג'ג'ונל
- שחזור רצועות הוושט
- בצע את שחזור הרצועה הפרנו-וושטי בכיוון רציף נגד כיוון השעון מהשעה 5 עד השעה 9 באמצעות תפר דוקרני 2-0 שאינו נספג על מחט מחודדת של 26 מ"מ 1/2. חצו את הוושט התוך בטני עם המהדק הרובוטי באמצעות טעינה מחדש של 60 מ"מ על 4.3 מ"מ ירוק. העבר את הקיבה המנותקת לרביע הימני העליון.
- אנסטומוזה של הוושט
- הרם את האומנטום הגדול יותר בגולגולת כדי לזהות את כיפוף התריסריון ולהביא לולאת ג'ג'ונל של 50 ס"מ (יצירת גפה ביליו-לבלב של 40-60 ס"מ לאחר היווצרות כיס הג'ג'ונל) לוושט.
- תפר תפר דוקרני נספג באורך 23 ס"מ 3-0 על מחט מחודדת מעגלית בגודל 26 מ"מ 1/2 כ-pexy esophagojejunal לרוחב בשעה 3. משוך את התפר הלא חתוך לרוחב. צור וושט קדמי לקו הסיכות באמצעות וו דיאתרמי חד קוטבי עם מוביל צינור אף 18Fr. צור ג'ג'ונוסטומיה בגודל שווה או מעט קטן יותר כפי שנעשה עבור הוושט.
- תפרו את הדופן האחורית של הוושט עם התפר הדוקרני באופן רציף, עם כיוון השעון מהשעה 3 עד השעה 9, תוך שילוב קו הסיכות. תפר את החלק הקדמי באמצעות תפר אחר מאותו תפר כדי להשלים את התפר החד-שכבתי בעובי מלא עבור הוושט אנסטומוזיס. הניחו כמה תפרים מדיאליים מעבר לאנסטומוזיס כפקסיה מדיאלית.
- נרתיק ג'ג'ונל
- חצו את לולאת הג'ג'ונל הפרוקסימלי במרחק של 10 ס"מ מהאנסטומוזיס עם מהדק רובוטי באמצעות טעינה מחדש של 60 מ"מ על 2.5 מ"מ לבן. צור אנטרוסטומיות אנטמזנטריות 10 ס"מ פרוקסימלי ודיסטלי לאנסטומוזיס הוושט.
- בצע שתי שריפות של המהדק הרובוטי באמצעות טעינה מחדש של 60 מ"מ x 2.5 מ"מ לבן כדי ליצור את נרתיק הג'ג'ונל. ודא שהירי השני לא הולך עד הסוף כדי לעמוד באנסטומוזה של הוושט על מנת לשמר את אספקת הדם לאנסטומוזות. סגור את האנטרוטומיה של הג'ג'ונל בצורה רציפה עם תפר דוקרני נספג 3-0.
5. jejunojejunostomy מהודק
- מדוד גפה עבירה של 70 ס"מ והנח תפר קטוע משי 2-0 בשלב זה ואת הגפה הביליו-לבלב הדיסטלית הן לסימון והן לנסיגה.
- צור את ה- jejunojejunostomy בטכניקת סיכות בלבד, כמתואר בטכניקת ההידוק המשולש למעקף קיבה לפרוסקופי10,11. השתמש בטעינה לבנה בגודל 60 מ"מ על 2.5 מ"מ כדי ליצור את האנסטומוזיס ולסגור את האנטרוטומיה.
- סגור את הפגמים המזנטריים של ג'ג'ונל ורטרו-רו באמצעות 2-0 תפרים דוקרניים שאינם נספגים כדי להפחית את הסיכון לסיבוכים עקב בקע פנימי.
6. מיצוי וסגירה של דגימות
- הסר את המכשירים, מפסק נתנסון והיציאות תחת ראייה רובוטית. נתק את עגלת המטופל הרובוטית מהמטופל.
- צור מיני לפרוטומיה בגודל 5 ס"מ באמצעות הארכת פתח הטבור. העבירו את הדגימה דרך מפסק מגן פצע טבעת O קטן. סגור את הלפרוטומיה בצורה הרגילה באמצעות תפרים חוסכי שרירים עם סגירה פאסיאלית רציפה ועם יחס תפר לאורך הפצע של 1:4.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
תוצאות
זמן הניתוח הכולל היה שעתיים ו-50 דקות, והמטופל עבר מהלך לא ראוי לציון לאחר הניתוח. המטופל קיבל דיאטת נוזלים חופשית ביום הראשון לאחר הניתוח ושוחרר מבית החולים ביום הרביעי. במעקב של חודש ושלושה חודשים, המטופל היה בריא ולא דיווח על תסמיני שלשול או השלכה.
הדגימה נשלחה לבדיקה פתולוגית והדגימה חמישה אזורים של פלישה שטחית של הלמינה פרופריה על ידי אדנוקרצינומה של תאי טבעת חותם. אזורים אלה היו מיקרוסקופיים ומוגבלים ללמינה פרופריה ללא פלישה מעבר לרירית השרירית. הם היו נוכחים בשליש הדיסטלי של הקיבה, בחלק...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
דיון
נבחר גבר בן 24 ללא תסמינים עם מוטציה בגן CDH1 שהוכחה על ידי בדיקות גנטיות והיסטוריה משפחתית של אח שעבר כריתת קיבה מלאה ל-HDGC. האנדוסקופיה שלפני הניתוח לא הייתה יוצאת דופן. המקרה משמש כפלטפורמה לדיון בטכניקות ובמלכודות של היבטים מרכזיים שלו. זה כולל את מיקום המטופל ומיקום היציאה, דיסקציה לשימור הנרתיק האחורי, אזופגוג'ג'ונוסטומיה תפורה, היווצרות כיס ג'ג'ונל ושחזור Roux-en-Y עם ג'ג'ונוג'ג'ונוסטומיה משולשת, כמתואר בפרוטוקול.
שיעור הגרורות הפתולוגיות בבלוטות הלימ...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
המחברים מודים לקרן המחקר של מערכת העיכול העליונה והמטבולית על מימון דמי הפרסום בכתב העת. המחברים גם מודים למטופל במקרה זה על הסכמתו לפרסום המידע והתמונות הלא מזוהים שלו.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| <מכשירים חזקים>לפרוסקופיים | |||
| 5 מ"מ יציאת כניסה אופטית | Applied Medical | CFF03 | Kii Fios מערכת גישה לכניסה ראשונה. |
| מצלמה לפרוסקופית 5 מ"מ 0° Olympus | ENDOEYE HD II | 5 מ"מ, 0° | |
| מחזיק מחט לפרוסקופי | KARL STORZ | מחזיק מחט לפרוסקופי | |
| צינור Nasogastric | Cardinal Health | 8888264960E | 16Fr |
| מפסק כבד נתנסון | COOK Medical | NLRS-1001/ NLRS-1002 | מכשירים רובוטיים גדולים/גדולים במיוחד |
| <חזקים>רובוטיים | |||
| 12 מ"מ | אינטואיטיבית כירורגית | ||
| 470375 יציאת 8 מ"מ | אינטואיטיבית כירורגית | 470380 | |
| מפחית 8 מ"מ | אנדוסקופ כירורגי אינטואיטיבי | 470381 | |
| דה וינצ'י Xi/X עם מצלמה, 8 מ"מ, 0⋚ | כירורגי אינטואיטיבי | 470026 | |
| דה וינצ'י Xi/X עם מצלמה, 8 מ"מ, 30 מעלות; | אינטואיטיבי כירורגי | 470027 | |
| כוח דו קוטבי 8 מ"מ | אינטואיטיבי כירורגי | 470405 | |
| מגה תפר דחף מחט | אינטואיטיבי כירורגי | 470309 | |
| וו חד קוטבי דיאתרמיה | אינטואיטיבי כירורגי | 470183 | |
| SureForm מהדק 60 מ"מ | אינטואיטיבי כירורגי | 480460 | |
| טיפ-אפ תופס מחוספס 8 מ"מ | 470347 | כירורגי אינטואיטיבי | |
| להאריך 8 מ"מ | כירורגי אינטואיטיבי | 480422 | |
| <חזק>מהדק טוען מחדש | |||
| תומך מגן התפר 60 מ"מ | GORE | 1BSGXI60GB/12BSGXI60GB | |
| SureForm 60 מ"מ טעינה ירוקה | אינטואיטיבית כירורגית | 48360G | |
| SureForm 60 מ"מ טעינה מחדש של לבן | אינטואיטיבי כירורגי | 48360W | |
| <תפרים חזקים> | |||
| 2-0 תפרים דוקרניים בלתי נספגים | מדטרוניק | VLOCN0644 | V-Loc 23 ס"מ על 26 מ"מ ½ מחט נקודת התחדדות מעגלית |
| 3-0 תפר דוקרני נספג | מדטרוניק/אתיקון (J& J) | VLOCM0644 | V-Loc 23 ס"מ על 26 מ"מ ½ מחט נקודת התחדדות מעגלית (עדיפה), STRATAFIX (חלופי). מק"ט |
| 2-0 תפר מונוקריל | Ethicon (J& J) | JJW3463 | חתוך ל-15 ס"מ, מחט נקודתית מתחדדת |
| 2-0 תפר משי | Ethicon (J& J) | JJ423H | חתוך ל-15 ס"מ, מחט נקודתית מתחדדת |
| 1 תפר PDS | Ethicon (J& J) | JJ75414 | סגירה פאסיאלית |
| 3-0 תפר מונוקריל | Ethicon (J& J) | JJY227H | סגירת עור |
| אתיקון דבק עור מקומי | (J& J) | JJ79025 | סגירת עור / חבישת פצע |
| <חזק>שאיבת דגימות | |||
| אלקסיס מפסק פצע טבעת O | Applied Medical | C8402 | בינוני. למיצוי דגימה |
| דיאתרמיה כף יד | Covidien / Valleylab | VLE2515 | למיצוי דגימות |
מקורות
- Gamble, L. A., Heller, T., Davis, J. L. Hereditary diffuse gastric cancer syndrome and the role of CDH1: A review. JAMA Surgery. 156 (4), 387-392 (2021).
- Shenoy, S. CDH1 (E-cadherin) mutation and gastric cancer: Genetics, molecular mechanisms and guidelines for management. Cancer Management and Research. 11, 10477-10486 (2019).
- Hansford, S., et al. Hereditary diffuse gastric cancer syndrome: CDH1 mutations and beyond. JAMA Oncology. 1 (1), 23-32 (2015).
- Friedman, M., et al. Surveillance endoscopy in the management of hereditary diffuse gastric cancer syndrome. Clincal Gastroenterology and Hepatology. 19 (1), 189-191 (2021).
- van der Post, R. S., et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical guidelines with an emphasis on germline CDH1 mutation carriers. Journal of Medical Genetics. 52 (6), 361-374 (2015).
- Kaurah, P., et al. Hereditary diffuse gastric cancer: Cancer risk and the personal cost of preventive surgery. Familal Cancer. 18 (4), 429-438 (2019).
- Hejazi, R. A., Patil, H., McCallum, R. W. Dumping syndrome: Establishing criteria for diagnosis and identifying new etiolo gies. Digestive Diseases and Sciences. 55 (1), 117-123 (2010).
- Johnston, D. Operative mortality and postoperative morbidity of highly selective vagotomy. British Medical Journal. 4 (5996), 545-547 (1975).
- Nakauchi, M., et al. Robotic surgery for the upper gastrointestinal tract: Current status and future perspectives. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 10 (4), 354-363 (2017).
- Frantzides, C. T., et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass utilizing the triple stapling technique. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 10 (2), 176-179 (2006).
- Madan, A. K., Frantzides, C. T. Triple-stapling technique for jejunojejunostomy in laparoscopic gastric bypass. Archives of Surgery. 138 (9), 1029-1032 (2003).
- Forrester, J. D., et al. Surgery for hereditary diffuse gastric cancer: Long-term outcomes. Cancers. 14 (3), 728(2022).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
