הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

טיפול בשברים בעמוד השדרה האוסטאופורוטי בחולים קשישים באמצעות טכניקת הזרקת צמנט עצם קלינית מותאמת

611 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/65420

⸱

31 במרץ 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Osteology, Linfen People’s Hospital of Shanxi Medical University

במאמר זה

סיכום

מוצג כאן הליך שונה להזרקות זעיר פולשניות של צמנט עצם לטיפול בשברים בעמוד השדרה האוסטאופורוטיים בחולים קשישים.

תקציר

הזרקה זעיר פולשנית של מלט עצם (MIIBC) היא דרך יעילה לטיפול בשברים סניליים בעמוד השדרה האוסטאופורוטי (OSF) בפרקטיקה הקלינית. עם זאת, הדורה והעצבים התוך-שדרתיים עלולים להיפגע כאשר מחט הניקוב עוברת דרך הרגליים. לכן, בפרוטוקול זה, אתר הניקוב עבר אופטימיזציה במהלך הניתוח, ובחר את אותו מרחק של 1-2 ס"מ מהקרנת פני השטח של החוליה החולה. המחט נוקבה לאורך קליפת המוח הצדדית של הפדיקל מצומת הפדיקל וגוף החוליה לגוף החוליה. בינתיים, מלט עצם שימש כחומר מילוי, וה-MIIBC בוצע על ידי ניקוב מלעורי בקצה החיצוני של הפדיקל תחת פלואורוסקופיה C-arm. אתר ניקוב שונה זה רחוק ככל האפשר מתעלת עמוד השדרה, ובכך מפחית את הסיכון שמחטי הניקוב יחדרו לתעלת עמוד השדרה ויפגעו בעצבים ובדורה מאטר. לסיכום, MIIBC שונה על ידי ניקוב פדיקל לרוחב מלעורי יכול להקל ביעילות על כאבים בחולים קשישים עם OSF.

מבוא

אוסטאופורוזיס היא מחלה שכיחה בקרב נשים בגיל העמידה וקשישות. הסטטיסטיקה מראה כי לכ-54% מהנשים לאחר גיל המעבר יש צפיפות עצם לא תקינה, והסיכוי לשבר חולייתי מעל גיל 50 הוא כ-32%1. שברים בעמוד השדרה האוסטאופורוטיים (OSF) מופיעים לרוב אצל נשים והם בעיקר שברי דחיסה הנגרמים על ידי כוחות חיצוניים ישירים או עקיפים 1,2. לאחר השבר, האיזון הסגיטלי של עמוד השדרה נשבר, וכתוצאה מכך עיוות חוליות, כאבי מותניים וגב מפוזרים וקיפוזיס2. בנוסף, חלק מהחולים חווים גם לחץ בטני וקשיי נשימה3. ניסויים קליניים דיווחו כי המפתח לטיפול ב-OSF הוא שיקום רציפות העצם4. ללא טיפול יעיל ובזמן לחולי OSF, קל לעיוותים בעמוד השדרה, פגיעה עצבית משנית, היצרות תעלת עמוד השדרה, עיוות זווית, ריפוי שברים מאוחר ואי איחוד עצם, וחיי החולים עלולים אף להיות בסכנה5.

הטיפולים הקליניים הנוכחיים ל-OSF כוללים טיפול שמרני וטיפול כירורגי6. למרות שהטיפול השמרני ב-OSF יכול לספק הקלה זמנית בתסמינים, מהלך הטיפול ארוך, וההתאוששות של גובה החוליה הפגוע גרועה7. בסך הכל, הטיפול השמרני המסורתי ב-OSF דורש מהמטופלים להישאר במיטה לאורך זמן, והיעילות הכוללת שלו אינה אידיאלית. לעת עתה, הטיפול הקליני והכירורגי ב-OSF כולל קיבוע פנימי פתוח מסורתי, קיבוע בורג פדיקל זעיר פולשני סקסטנטי, ניתוח חוליות מלעורי (PVP) וקיפופלסטיקה מלעורית (PKP)8. בדומה לטיפול השמרני במנוחה ארוכת טווח במיטה, קיבוע פנימי פתוח מסורתי עלול להוביל לאוסטאופורוזיס מחמיר, פקקת ורידים עמוקים של הגפיים התחתונות, דלקת ריאות, דלקת בדרכי השתן, אבנית ודקוביטוס וסיבוכים אחרים, המשפיעים קשות על איכות חייו של המטופל וגורמים לשיעור נכות גבוה9. עם זאת, קיבוע בורג פדיקל זעיר פולשני של סקסטנט הוא פעולה מסובכת עם זמן ניתוח ארוך, והניתוח עצמו יכול להחמיר עוד יותר את הפגיעה המשנית של החוליההחולה 10. ברור שהמאפיינים של אובדן צפיפות עצם החוליות בחולי OSF סניליים נוטים יותר להוביל להתרופפות הבורג ואף להסרה, וכתוצאה מכך לכישלון ניתוח הקיבוע הפנימי11.

כטיפולים קליניים נפוצים לשבר בעמוד השדרה האוסטאופורוטי הסנילי, PVP ו-PKP יכולים לשחזר את תפקוד החוליות ולשפר את הניידות של חולים עם בטיחות כירורגית גבוהה יותר והקלה טובה יותר בכאבים לאחר הניתוח. עם זאת, היתרונות והחסרונות של שניהם בטיפול בשברי דחיסה אוסטאופורוטיים בעמוד השדרה עדיין שנויים במחלוקת. זלוף בלחץ גבוה בניתוח PVP עלול לגרום לדליפה של מלט העצם לתוך החוליות, ובכך לפגוע בחוט השדרה ובשורשי העצבים ולהפחית את האפקט הניתוחי במידה מסוימת12. בהשוואה ל-PVP, PKP יכול להפחית ולמנוע את הסיכון לדליפת מלט עצם, אך הפעולה ארוכה יותר13. באופן בלתי נמנע, השימוש בבלון להרחבת החוליה החולה במהלך ניתוח PKP טומן בחובו גם סיכון פוטנציאלי לפגיעה חולייתית משנית14. לכן, במחקר זה, על בסיס PVP, מטופלים קשישים עם OSF טופלו על ידי אופטימיזציה של אתר הניקוב במהלך הניתוח, ובכך נמנע הסיכון לפגיעה בחוט השדרה ובעצבים הנגרמת על ידי הניקוב עצמו. בפרוטוקול זה מוצג בפירוט המקרה של מטופלת בת 68 עם OSF שעברה הזרקה זעיר פולשנית שונה של מלט עצם (MIIBC) לטיפול בשבר שביעי בחוליית בית החזה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הניתוח באמצעות MIIBC לטיפול בשבר אוסטאופורוטי בחוליה השביעית של בית החזה באישה בת 68 אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי לינפן של האוניברסיטה הרפואית שאנשי (T20220829006). המטופל נתן הסכמה מדעת בכתב.

1. איסוף ורישום ההיסטוריה הרפואית של המטופל

  1. תקשר עם המטופל כדי לקבוע את ההיסטוריה של טראומה, הרמת משאות כבדים, רכיבות מהמורות, טלטול או אפילו שיעול.
    הערה: הביטויים הקליניים העיקריים של OSF הם כדלקמן: (1) כאב, שיכול להיות כאבי לומבגו וגב חריפים או כרוניים או כאבי גוף ואפילו מגבלות ברורות בפעילויות גלגול למעלה ולמטה ופעילויות הליכה; (2) עיוות בעמוד השדרה, המתבטא בעיקר כקיפוזיס, עקמומיות לרוחב, גובה מקוצר, גיבנת ועיוות בית החזה. במקרים של דחיסת חוט השדרה, עלולים להתרחש סיבוכים חמורים, כגון שיתוק ודחיסת בטן, העלולים להשפיע על תפקוד הלב והריאה.

2. בדיקות טרום ניתוחיות

  1. בדיקה גופנית
    1. בדוק אם יש כאבי הקשה וכאבי לחיצה בחזה, במותניים ובגב. בדוק אם יש שינויים חושיים ומוטוריים בגפיים התחתונות.
  2. הדמיית תהודה מגנטית (MRI)
    1. בצע MRI (ראה טבלת חומרים) כדי לזהות שברים חריפים או ישנים בחוליות, כפי שמוצג באיור 1.
      הערה: חוליות שבורות חדשות מראות בצקת ברורה סביב הרקמה. ניתוח אסור לשברים בחוליות ישנות.
  3. בדיקת רנטגן
    1. בצע צילום רנטגן (ראה טבלת חומרים) כדי לבחון את השינויים בחוליות ואת צפיפות העצם בנגעים בכתב היתדות, כפי שמוצג באיור 2.
  4. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT).
    1. בצע CT (ראה טבלת חומרים) כדי לבחון את שלמות הדופן האחורית של החוליה השבורה, ולקבוע אם קיימת מסת שבר חולייתית בתעלת החוליות, כפי שמוצג באיור 3.
  5. בדיקת צפיפות מינרלים בעצם (BMD)
    1. בצע ספיגת קרני רנטגן באנרגיה כפולה (DXA) (ראה טבלת חומרים) כדי למדוד את ה-BMD של עמוד השדרה, כפי שמוצג באיור 4.

3. מיקום המטופל

  1. הנח כרית חזה (ראה טבלת חומרים) מתחת לחזה של המטופל כדי לשמור על המטופל במצב שכיבה. הנח כרית רכה (ראה טבלת חומרים) מתחת לרגל התחתונה כדי לכופף את הברך ל-20°. ראה איור 5 לפרטים הספציפיים על מיקום המטופל.
    הערה: הזכירו למטופל להרפות את שרירי בית החזה והגב כדי להקל על פעולת הניקוב המאוחרת יותר.

4. הליך כירורגי

  1. בצע רדיוגרפיה דיגיטלית תוך ניתוחית (DR) ולוקליזציה של ניקוב.
    1. קבע את חוט קירשנר (ראה טבלת חומרים) על פני הגוף, והשתמש בזרוע C של מכונת ה-DR (ראה טבלת חומרים) להדמיה לסירוגין כדי לזהות ולתייג את הקרנת פני השטח של הרגליים החולה, כפי שמוצג באיור 6.
      הערה: יש להעריך את מיקום הפדיקל החולה באופן מקיף על סמך התוצאות של שלב 3.1, שלב 4.1, שלב 5.1 ושלב 6.1.
  2. בצע ניקוב מחט והזרקת מלט עצם.
    1. אתר את נקודת ההזרקה במרחק של 1-2 ס"מ מחוץ להקרנת פני השטח של הקצה החיצוני של הרגלית. בצע הרדמה פולשנית מלאה עם לידוקאין 2% (ראה טבלת חומרים) לאורך העור של אתר הניקוב לכיוון הרגליים, כפי שמוצג באיור 7.
      הערה: נקודת הניקוב אינה בהקרנת פני הגוף של הפדיקל הפגוע אלא נמצאת 1-2 ס"מ מחוץ להקרנת פני הגוף על הקצה החיצוני של הרגליים.
    2. תחת הדמיית DR לרוחב, התאם את כיוון מחט הניקוב כך שיהיה תואם לקו האמצע של חוליית בית החזה השביעית, והכה את מחט הניקוב בקצה החיצוני של הפדיקל עם פטיש כירורגי (ראה טבלת חומרים). לאחר מכן, דחוף את מחט הניקוב לצומת 1/3 החוליה הקדמית תחת הדמיית DR לרוחב.
      הערה: כאשר קצה מחט הניקוב מגיע לקצה האחורי של גוף החוליות, הדמיית ה-DR מעל מצב הנטייה אמורה להראות שמחט הניקוב עוברת ממש מעל הקצה החיצוני של הרגליים. כאשר מחט הניקוב מגיעה לצומת 1/3 הקדמי של גוף החוליות, הדמיית ה-DR מעל מצב הנטייה אמורה להצביע על כך שקצה מחט הניקוב ממוקם במרכז גוף החוליות.
    3. מלאו את המזרק במלט עצם צמיג מוכן (ראה טבלת חומרים), והזריקו אותו לאט לתוך החוליה תחת הדמיית DR לרוחב. הכנס את הכרית פנימה כדי לדחוף את מלט העצם שנותר בתוך מחט הניקוב (ראה טבלת חומרים) לתוך גוף החוליות.
    4. משוך החוצה את מחט הניקוב על ידי סיבובה לאחור. לאחר לחיצה על מקום הניקוב למשך 3-5 דקות, עטפו את מקום הניקוב בגזה כירורגית סטרילית (ראה טבלת חומרים), כפי שמוצג באיור 8.
      הערה: יש להכין מלט עצם טרי בעת השימוש. אם נמצאה דליפה ברורה במהלך הזרקת מלט העצם, יש להפסיק את ההזרקה באופן מיידי.

5. טיפול לאחר הניתוח

  1. לתת חמצן ולעקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל במצב שכיבה במשך 6 שעות לאחר הניתוח.
    הערה: ביום הראשון לאחר הניתוח, המטופל יכול לעמוד וללכת תחת ההגנה של מכשיר התמיכה המותני. אם הבדיקה החוזרת של צילום בית החזה תקינה, ניתן לשחרר את המטופל מבית החולים 2-3 ימים לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

לחולה OSF שנבחר ל-MIIBC המותאם לא הייתה היסטוריה של טראומה, הרמת משאות כבדים, רכיבות מהמורות, טלטולים או אפילו שיעול. בדיקה גופנית נוספת הראתה כי למטופל לא היו כאבי הקשה או כאבי לחיצה בחזה, במותניים או בגב והייתה לו תחושה ותנועה רגילה בגפיים התחתונות. שבר חולייתי חדש זוהה לראשונה בחוליה השביעית של בית החזה עם בצקת פרי-חולייתית באמצעות הדמיית MRI (איור 1). לאחר מכן, בדיקת הרנטגן הדגימה פגיעה בטריז החוליות וצפיפות חוליות מופחתת בחוליה השביעית של בית החזה (איור 2)....

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

קיבוע פנימי פתוח מסורתי משמש עם חולים הסובלים מהתסמינים הנוירולוגיים של שבר דחיסה חולייתי ומסה שבורה הנכנסת לתעלת עמוד השדרה ולוחצת על חוט השדרה ושורשי העצבים15. טכניקה זו מתאימה במיוחד לאנשים עם טראומה חולייתית אלימה קשה, כגון מתאונת דרכים או נפילה מגובה. סוג זה של ניתוח חירום דורש בדרך כלל הפחתת לחץ של תעלת עמוד השדרה, שיש לה זמן ניתוח ארוך ושטח גדול של טראומה16. במהלך ניתוח בהרדמה כללית יש לחשוף את החוליה, כלומר קיים סיכון גבוה לדימום

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר הרפואי המרכזי של מחוז שאנשי (2020XM51).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מלט עצםHeraeus Medical GmbH61805335
כרית חזהHengshui Hejia Medical Device Co., Ltd.1.00297E+13
מכשיר טומוגרפיה ממוחשבתחברת ג'נרל אלקטריקדיסקברי  CT750 HD
ספיגת קרני רנטגן באנרגיה כפולהג'נרל אלקטריקדיסקברי  XR656
חוט קירשנרטיאנג'ין יוטונג מכשור רפואי מפעל 210401
לידוקאיןShiyao סילבר לייק פרמצבטיקה ושות', בע"מ
מנגנון תהודה מגנטית גרעיניתחברת ג'נרל אלקטריקAchieva 1.5T
Povidone תמיסת יודWen Shui Very Industrial Co., Ltd.
מחט ניקובדרקון כתר רפואי ושות', בע"מ
כרית רכהYueyang Zhengyang מכשור רפואי ושות', בע"מHRT445
כיסוי סטריליSuqian Hongzhilong מסחר אלקטרוני ושות', בע"מ
גזה כירורגית סטריליתHainuo Group Co. Ltd.
7918087 פטיש כירורגיHengshui Wankai מסחר ושות', בע"מ5.20808E+11
מזרקשאנדונג Weigao קבוצת פולימר רפואי ושות', בע"מ
Vertebroplasty מילוי מלט עצם סטשנזן Hanqiang Medical Device Co., Ltd.
TF210301 מכשיר רנטגןשנזן Rayvision Technology Co., Ltd.ALC-200H
חברת C22B04220220801220406015620033188220220101

מקורות

  1. Zhang, B., Li, T., Wang, Z. Efficacy and complications of different surgical modalities of treating osteoporotic spinal compression fracture in the elderly. American Journal of Translational Research. 14 (1), 364-372 (2022).
  2. Kang, C. N., et al. et al.Cumulative incidence and factors associated with subsequent vertebral compression fractures: A nationwide population-based study. World Neurosurgery. 161, e90-e100 (2022).
  3. Yao, X., Liu, M., Jin, F., Zhu, Z. Comprehensive analysis of differentially expressed circular RNAs in patients with senile osteoporotic vertebral compression fracture. BioMed Research International. 2020, 4951251(2020).
  4. Zhai, W., et al. The clinical effect of percutaneous kyphoplasty for the treatment of multiple osteoporotic vertebral compression fractures and the prevention of new vertebral fractures. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 8 (8), 13473-13481 (2015).
  5. Yin, H., He, X., Yi, H., Luo, Z., Chen, J. Analysis of the causes on poor clinical efficacy of kyphoplasty performed in unilateral transpedicular puncture for the treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures. Scientific Reports. 9 (1), 1498(2019).
  6. Qin, Z., et al. Transpedical interbody bone grafting in the treatment of senile osteoporotic vertebral fracture. Pakistan Journal of Medical Sciences. 33 (5), 1166-1170 (2017).
  7. Xu, J. C., Wu, G. H., Zhou, L. L., Yang, X. J., Liu, J. T. Two unilateral puncturation comparative analyses of multiple-level fresh osteoporotic vertebral body compression fractures treated with percutaneous vertebroplasty guided by C-arm fluoroscopy or in senile patients. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 21 (7), 1456-1461 (2017).
  8. Anderson, P. A., Froyshteter, A. B., Tontz, W. L. Meta-analysis of vertebral augmentation compared with conservative treatment for osteoporotic spinal fractures. Journal of Bone and Mineral Research. 28 (2), 372-382 (2013).
  9. Brodano, G. B., et al. Vertebroplasty: Benefits are more than risks in selected and evidence-based informed patients. A retrospective study of 59 cases. European Spine Journal. 20 (8), 1265-1271 (2011).
  10. Yu, D., et al. on the effect of different surgical methods on the treatment of senile osteoporotic spinal compression fractures and the influencing factors of complications. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2021, 1599470(2021).
  11. Demir, S. O., Akin, C., Aras, M., Köseoğlu, F. Spinal cord injury associated with thoracic osteoporotic fracture. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 86 (3), 242-246 (2007).
  12. Li, H., et al. Effects of rosuvastatin and zoledronic acid in combination on the recovery of senile osteoporotic vertebral compression fracture following percutaneous vertebroplasty. Journal of International Medical Research. 48 (5), (2020).
  13. Kobayashi, K., Shimoyama, K., Nakamura, K., Murata, K. Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients. European Radiology. 15 (2), 360-367 (2005).
  14. Sun, Z. G., et al. Assessment of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty for treatment of senile osteoporotic vertebral compression fractures. China Journal of Orthopaedics and Traumatology. 23 (10), 734-738 (2010).
  15. Spiegl, U. J., et al. The conservative treatment of traumatic thoracolumbar vertebral fractures. Deutsches Arzteblatt International. 115 (42), 697-704 (2018).
  16. Muratore, M., Ferrera, A., Masse, A., Bistolfi, A. Osteoporotic vertebral fractures: predictive factors for conservative treatment failure. A systematic review. European Spine Journal. 27 (10), 2565-2576 (2018).
  17. Robinson, Y., Heyde, C. E., Försth, P., Olerud, C. Kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures--guidelines and technical considerations. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 6, 43(2011).
  18. Majumdar, S. R., et al. Interventions to increase osteoporosis treatment in patients with 'incidentally' detected vertebral fractures. The American Journal of Medicine. 125 (9), 929-936 (2012).
  19. Cimatti, M., et al. Pure percutaneous pedicle screw fixation without arthrodesis of 32 thoraco-lumbar fractures: Clinical and radiological outcome with 36-month follow-up. European Spine Journal. 22, S925-S932 (2013).
  20. Dai, F. Q., Du, Y., Luo, L. X., Zhang, Y. Q. Treatment of serious burst thoracolumbar fracture with posterior pedicle screw fixation, transpedicular bone grafting and vertebral canaloplasty. China Journal of Orthopaedics and Traumatology. 23 (7), 504-506 (2010).
  21. Movrin, I., Vengust, R., Komadina, R. Adjacent vertebral fractures after percutaneous vertebral augmentation of osteoporotic vertebral compression fracture: A comparison of balloon kyphoplasty and vertebroplasty. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 130 (9), 1157-1166 (2010).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

C Arm
הסרטון יגיע בקרוב
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.