פרוטוקול סריקת אולטרסאונד בהערכת נוירופתיה אולנרית במרפק

סיכום

זהו פרוטוקול סטנדרטי להערכת העצב האולנרי במרפק באמצעות אולטרסאונד.

תקציר

נוירופתיה אולנרית במרפק נפוצה בפרקטיקה הקלינית והיא נוירופתיה לכידה השנייה בשכיחותה ללא טיפול, נוירופתיה אולנרית במרפק עלולה לגרום לנכות משמעותית עקב אובדן מיומנות וחוזק אחיזה משני לחולשת שרירי היד הפנימיים. מיקום מדויק של נגע בנוירופתיה אולנרית יכול להיות מאתגר עם בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות בלבד. אולטרסאונד הוא שיטת אבחון משלימה מהירה ושימושית יחסית להתגברות על מגבלה זו, שכן עלייה בשטח החתך (CSA) של העצב היא ממצא שכיח ומאומת בנוירופתיה אולנרית במרפק. הערכה סונוגרפית של אקוטקסטורה וכלי הדם של העצב יכולה לספק רמזים אבחנתיים נוספים. אולטרסאונד מציע גם את היתרון הייחודי של זיהוי תת-לוקסציה או נקע של עצב אולנרי מתוך החריץ הרטרו-אפיקונדילרי במהלך הערכה דינמית, אם כי המשמעות הקלינית של זה שנויה במחלוקת. לבסוף, אולטרסאונד יכול גם לזהות חריגות מבניות המובילות לדחיסות עצביות, כגון נוכחות של חריגות גרמיות, רקמת צלקת ונגעים תופסי מקום. ממצאים אלה עשויים להשפיע על אסטרטגיות ניהול ותכנון כירורגי. פרוטוקול זה נועד להמחיש את הטכניקה של הדמיה סונוגרפית סטטית ודינמית של העצב האולנרי סביב המרפק כהשלמה לבדיקות אלקטרודיאגנוסטיות בהערכת נוירופתיה אולנרית במרפק.

מבוא

נוירופתיה אולנרית במרפק (UNE) היא נוירופתיה מלכודת השנייה בשכיחותה¹. בדיקה אלקטרודיאגנוסטית היא שיטת אבחון חשובה אך בעלת רגישות וספציפיות נמוכות באבחון UNE במסגרת פתולוגיה קלה ופגיעה אקסונלית טהורה². ישנם מספר אתרי לכידה שונים שעלולים להתרחש במרפק או בסמוך לו. המיקומים הנפוצים ביותר של לכידה סביב המרפק הם בחריץ הרטרו-אפיקונדילרי ומתחת לארקייד האפונורוטי ההומרו-אולנרי (במנהרה הקוביטלית האמיתית). עם זאת, מיקומים פרוקסימליים יותר, כגון ארקייד סטרטרס ומחיצה בין-שרירית מדיאלית, אפשריים גם^{כן 3}. בשנים האחרונות, אולטרסאונד התגלה ככלי שימושי בזיהוי מיקומם של נגעים עצביים אולנריים בהגדרה של ממצאים אלקטרודיאגנוסטיים חריגים אך לא מקומיים⁴. למעשה, קונצנזוס מומחים שפורסם ב-Clinical Neurophysiology בשנת 2021 המליץ להשתמש הן באולטרסאונד והן באלקטרו-דיאגנוסטיקה בהערכת UNE⁵. לכן פרוטוקול זה נועד לשמש כשיטת אבחון משלימה למחקרים אלקטרודיאגנוסטיים ולא כתחליף.

אנו מוצאים שהכי קל לבצע אולטרסאונד ואלקטרו-דיאגנוסטיקה יחד מכיוון שהתוצאות של שתי השיטות מספקות יותר מידע מאשר כל אחת מהשיטות לבדה. יתר על כן, אולטרסאונד יכול להתבצע תוך דקות ספורות על ידי סונוגרף מיומן. לכן ניתן למטופלים להשלים את שני סוגי הבדיקות באותו מפגש. בהתחשב בכך, אלקטרו-דיאגנוסטיקאים עשויים למצוא את התועלת הגדולה ביותר בטכניקה זו. עם זאת, זה עשוי להיות שימושי גם במסגרות אחרות, כגון מרפאות ספורט במרפאות חוץ, במהלך הערכת שרירים ושלד מקיפה של תלונות מרפק. פרוטוקול זה מתאר את שלבי ההערכה הסונוגרפית של העצב האולנרי כאשר המטופל ממוקם ב-90 מעלות של כיפוף המרפק. טכניקות שונות מתוארות בספרות על סריקה ותנוחת המטופל. חלק מהסונוגרפים בוחרים לבחון את המטופל עם המרפק בהארכה מלאה¹. היתרון של הטכניקה המתוארת בפרוטוקול זה קשור לשינויים באזור החתך (CSA) של העצב האולנרי במרפק במצב מכופף לעומת מורחב. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של ערכים נורמליים סונוגרפיים של העצב האולנרי הוכיחה שרוב המחקרים השיגו את המדידות שלהם עם המרפק ב-90 מעלות של כיפוף⁶.

מטרת שיטה זו היא (1) לספק מיקום מדויק וספציפי של נגעים עצביים אולנריים במרפק או בסמוך לו, במידת האפשר; (2) לזהות וריאציות מבניות או חריגות כגון מסות שתופסות מקום, שרירים נלווים, רקמת צלקת או שינויים בעצמות שעלולים לתרום לדחיסת העצב האולנרי; ו-(3) לזהות תנועתיות יתר עצבית בצורה של תת-לוקסציה או נקע מחוץ לחריץ הרטרו-אפיקונדילרי במהלך הערכה דינמית. שימו לב שבעוד שפרוטוקול זה מתמקד במיקום המרפק, אנו כוללים הוראות לסריקת כל אורך העצב לפי הנחיות קונצנזוס מומחים⁵. דיווח על ממצאים אלה עשוי להנחות את ההנהלה ולסייע בתכנון כירורגי. בסך הכל, אולטרסאונד אינו פולשני, נסבל היטב וזול יותר משיטות הדמיה אחרות, כגון הדמיית תהודה מגנטית.

פרוטוקול

הפרוטוקול עוקב אחר ההנחיות של ועדת המחקר והאתיקה של בית הספר לרפואה של ווייק פורסט, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפני הסרת הזיהוי והכללת תמונות האולטרסאונד במסמך זה.

1. מיקום המטופל, קנובולוגיה וכלי הערכה בסיסיים (איור 1)

1. מיקום המטופל
   1. בקש מהמטופל לשכב על הגב כשהזרוע הפגועה חטופה ומסובבת חיצונית בכתף ובמרפק מכופף ב-70°-90° (איור 1A). לחולים עם פתולוגיה של הכתף וטווח תנועה מוגבל, הניחו כרית מתחת לזרוע המטופל כדי להגביל את מידת הסיבוב החיצוני בכתף.
2. הגדרת אולטרסאונד
   1. הפעל את מכשיר האולטרסאונד והזן את פרטי המטופל.
   2. לחץ על הכפתור שכותרתו בחינה (איור 2) במקלדת של מכשיר האולטרסאונד.
   3. השתמש בסמן כדי לנווט במסך, לחץ על גפיים עליונות כדי לבחור את ההגדרה המוגדרת מראש המתאימה, ולחץ על מתמר ליניארי של 12 מגה-הרץ כדי לבחור את הבדיקה המומלצת.
3. אופטימיזציה של תמונות
   1. מרחו כמות נדיבה של ג'ל אולטרסאונד על המתמר והניחו את הגשושית על זרועו של המטופל.
   2. נסה לדמיין את העצב האולנרי באזור העניין (ראה סעיף הבא להערכות אזוריות).
   3. הגדר את העומק ההתחלתי בין 2-3 ס"מ באמצעות כפתור העומק (איור 2). התאם בהתאם כדי לייעל את ההדמיה של העצב האולנרי.
   4. השתמש בכפתור המיקוד (איור 2) כדי להבטיח שהעצב האולנרי נראה בתוך אזור המוקד בחלק העליון של המסך.
   5. השתמש בכפתור ההגברה (איור 2) כדי להגדיל או להקטין את בהירות האות כדי למטב את ההדמיה של העצב האולנרי.
4. מדידת שטח החתך ואחסון תמונות
   1. לחץ על כפתור ההקפאה (איור 2) במיקום של נגע חשוד כפי שמסומן על ידי שינוי פתאומי ב-CSA או ב-echotexture.
   2. לחצו פעמיים על הלחצן 'מדידה ' (איור 2) כדי לבחור בכלי שטח החתך.
      הערה: הסמן יופיע כעיגול קטן עם נקודה במרכז לאחר הלחיצה הכפולה.
   3. גרור את הסמן סביב היקף העצב בתוך השפה ההיפר-אקואית של העצב ולחץ על Enter בסיום. ודא שה-CSA הנמדד מופיע בפינה השמאלית התחתונה של המסך.
   4. לחץ על כפתור P1 (איור 2) כדי לאחסן את התמונה.
5. הערכת כלי דם
   1. לחצו על כפתור הצבע (איור 2) כדי להשתמש בכלי דופלר ולהזיז את הקופסה מעל העצב.
   2. תעד את העדויות לזרימת הדם בתוך העצב על ידי הקפאת המסך ושמירת התמונה.
   3. לחץ שוב על הלחצן Color כדי להסיר את הכלי Doppler.
6. הדמיה ארוכת ציר של העצב
   1. כאשר העצב האולנרי מרוכז על המסך באזור העניין, סובב לאט את המתמר ב-90°.
   2. חפש התכווצויות מוקד או הגדלת פיוזיפורם בתצוגה זו. הקפיאו את המסך ואחסנו תמונות באזורי עניין.

2. הערכה אזורית של העצב האולנרי לאורך מהלכו

1. הערכת מקטע העצב האולנרי הדיסטלי (שורש כף היד למרפק)
   1. זהה את העצב האולנרי בשורש כף היד שם הוא נמצא ממש בסמוך לעורק האולנרי.
   2. ממיקום זה, עקוב אחר העצב האולנרי באופן קרוב דרך האמה, שם הוא עובר בין flexor carpi ulnaris ו-flexor digitorum profundus, והמשך לרמת האפיקונדיל המדיאלי. התאם את העומק בהתאם כדי לשמור על העצב האולנרי באופק.
   3. זהה ותעד תיאור של כל שינוי נראה לעין באקומרקם עצבי או CSA בקטע שורש כף היד והאמה. למדוד CSA, להעריך את כלי הדם ולאחסן תמונות בכל תחום עניין.
      הערה: ראה את המאמרים המוזכרים לדיון לגבי המראה הנורמלי של העצב האולנרי, כולל אקוטקסטורה ^1,7.
   4. זהה ורשום תיאור של כל חריגות מבניות הניתנות לזיהוי כגון מסות, גופים זרים או רקמת צלקת (ראה דיון לפרטים). אחסן תמונות מעניינות.
   5. דמיין את העצב בציר הארוך (ראה שלב 1.6) בכל מיקום של CSA מוגבר, שינוי באקומרקם או חריגה מבנית. הקפיאו את המסך ואחסנו תמונות רלוונטיות.
   6. תעד את המיקום הספציפי של כל חריגה על ידי מדידת המרחק מבולטות גרמית כגון הסטילואיד האולנרי (בקטע הדיסטלי) או האפיקונדיל המדיאלי (במרפק או בקטע הפרוקסימלי) לאזור העניין בעזרת סרט מדידה.
2. הערכת העצב האולנרי במרפק
   1. הנח את הקצה הצדדי של המתמר באפיקונדיל המדיאלי ואת הקצה המדיאלי של המתמר באולקנון; העצב עובר ישירות בין ציוני הדרך האלה בחריץ הרטרו-אפיקונדילרי (איור 1B).
      הערה: נוכחותן של בליטות גרמיות אלו דורשת כמות משמעותית של ג'ל כדי לשמור על המגע בין המתמר לעור המטופל.
   2. התאם את הרווח, המיקוד והעומק כדי לקבל את התמונה האופטימלית של העצב במיקום זה.
   3. סרוק את כל הקטע של העצב האולנרי במרפק, הזז את המתמר מספר סנטימטרים הן בכיוון פרוקסימלי (איור 1B) והן בכיוון דיסטלי (איור 1C) מהאפיקונדיל המדיאלי תוך שמירה על העצב במרכז.
      הערה: התעלה הקוביטלית האמיתית היא המיקום המרוחק מיד לאפיקונדיל המדיאלי כאשר העצב האולנרי נכנס לאמה בין האולנה, ראשי האולנה המכופפת והארקייד האפונורוטי ההומרו-אולנרי.
   4. זהה חזותית את הנקודה המקסימלית של הגדלת העצב באזור זה ומדוד CSA. ודא שהמתמר מאונך ישירות לעצב בעת זיהוי אזור ההגדלה המקסימלית, שכן מעקב אחר העצב מזווית אלכסונית יכול להגדיל באופן מלאכותי את ה-CSA.
   5. חזור על שלבים 1.3-1.6 באזור זה. כאשר מדמיינים את העצב האולנרי בציר הארוך במרפק, מקם מחדש את המרפק לשלוחה כדי ללכוד את כל קטע העצב המעניין.
3. הערכה דינמית של העצב האולנרי במרפק
   1. הנח את המתמר במיקום שבין האפיקונדיל המדיאלי לאולקרנון כפי שתואר קודם לכן. שמור את המתמר קבוע באפיקונדיל המדיאלי כדי לשמור על העצב האולנרי באופק.
   2. כופף את המרפק (135°) תוך שמירה על מיקום מתמר זה והעריך את ניידות העצב האולנרי.
      הערה: האולקרנון נע לעתים קרובות מחוץ לטווח הראייה במהלך כיפוף מרפק עמוק, וההיבט הדיסטלי של הראש המדיאלי של התלת ראשי עשוי לבוא לידי ביטוי.
   3. הקלט סרטון של ההערכה הדינמית אך לחץ על כפתור P1, אשר יוקלט לאחר מכן למשך 3 שניות מרגע הלחיצה על הכפתור.
   4. תעד כל עדות לתת-לוקסציה (נדידה של העצב האולנרי על חלק מהאפיקונדיל המדיאלי) או נקע (נדידה מלאה של העצב האולנרי על פני כל האפיקונדיל המדיאלי).
4. הערכת העצב האולנרי הפרוקסימלי (מרפק לבית השחי)
   1. מהאפיקונדיל המדיאלי, סרוק את העצב האולנרי באופן קרוב דרך ארקייד סטרטרס והמחיצה הבין-שרירית המדיאלית של הזרוע עד לגובה בית השחי, שם הוא שוכן בסמוך לעורק בית השחי.
      הערה: העצב האולנרי נשאר שטחי בזרוע הפרוקסימלית ובדרך כלל נראה רק מדיאלי לעורק הברכיאלי במקטע זה.
   2. חזור על שלבים 1.3-1.6 באזור זה.

תוצאות

מראה תקין של העצב האולנרי במרפק
עצבים מתוארים באופן קלאסי כבעלי מראה "חלת דבש" באולטרסאונד בציר הקצר. מראה זה נובע מהעובדה שכל חוברת בודדת מופיעה היפואקואית (כההה)והפרינוריום שמסביב מופיע היפר-אקואי (אור). התוצאה היא מבנה עגול בעל מראה מנומר. שימו לב שהעצב האולנרי הרגיל נראה לעתים קרובות מעט היפואקואי באפיקונדיל המדיאלי עקב אניזוטרופיה ממסלולו המקומר. העצב האולנרי מופיע בדרך כלל במבנה עגול, סגלגל או משולש בחריץ הרטרו-אפיקונדילרי ויש לו 1-3 פאסיקלים במיקום זה (איור 3)

דיון

נוירופתיה אולנרית נתקלת בדרך כלל כנוירופתיה מלכודת בפרקטיקה הקלינית. אבחון נכון וסיוע לוקליזציה בתכנון כירורגי ותוצאות טיפול¹⁰. ידוע על ידי קונצנזוס מומחים כי אולטרסאונד ואלקטרודיאגנוסטיקה יחד הם אינפורמטיביים יותר מכל אחת מהשיטות בפני עצמה. קונצנזוס מומחים זה גם טוען כי הערכת אולטרסאונד צריכה לכלול מדידה של CSA באזורים שבהם יש חשד לנגע והערכה של ניידות עצבית באפיקונדיל המדיאלי⁵. במיוחד במקרים של פתולוגיה קלה, אולטרסאונד מסוגל למקם נוירופת...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מתמר	GE	H48062AB	L4-12T
אולטרסאונד	GE	H8041EG	לוגיק ה
ג'ל אולטרסאונד	Aquasonic	E8365BA	בקבוקי 250 מ"ל