מאמר שיטה

גישה טרנספורמינלית אנדוסקופית מלאה לכריתת דיסק מותני

1.7K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/65508

⸱

8 בספטמבר 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine

במאמר זה

סיכום

הפרוטוקול הנוכחי מתאר את הגישה האנדוסקופית המלאה לכריתת דיסק מותני, שהיא טכניקה בטוחה שאינה דורשת נסיגת שרירים או הסרת עצם.

תקציר

עם ההתקדמות הטכנית, הגישה האנדוסקופית המלאה לכריתת דיסק מותני (ETALD) צוברת פופולריות. בטכניקה זו נעשה שימוש בכלים ומכשירים שונים, ביניהם מרחיב, שרוול עבודה משופע ואנדוסקופ בזווית של 20 מעלות ואורך של 177 מ"מ, המצויד בפיר סגלגל בקוטר 9.3 ותעלת עבודה בקוטר 5.6 מ"מ. בנוסף, ההליך כולל שימוש באגרוף קריסון (5.5 מ"מ), רונג'ר (3-4 מ"מ), אגרוף (5.4 מ"מ), רדיואבלטור בקרת קצה המפעיל זרם תדר רדיו של 4 מגה-הרץ, מכשיר השקיה ומשאבת יניקה לבקרת נוזלים, קוצים סגלגלים 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב, עגול קוצים ועגול יהלום. במהלך הניתוח, חיוני לזהות ציוני דרך משמעותיים, כולל פדיקול הזנב, הפן העולה, טבעת פיברוזיס, הרצועה האורכית האחורית ושורש העצב היוצא. קל יחסית לעקוב אחר שלבי הטכניקה, במיוחד כאשר משתמשים במכשירים המתאימים ובהבנה טובה של האנטומיה. מחקרים הראו תוצאות דומות לטכניקות כריתת מיקרודיסק פתוחות. ETALD מציגה את עצמה כאופציה בטוחה לכריתת דיסק מותני, מכיוון שהיא ממזערת הפרעה לרקמות, גורמת לכאבים נמוכים באתר הניתוח לאחר הניתוח ומאפשרת התגייסות מוקדמת.

מבוא

הגישה האנדוסקופית המלאה לכריתת דיסק מותני (ETALD) צוברת פופולריות כטכניקה זעיר פולשנית במרכזים רפואיים שונים. הוא מציע את היתרון בכך שהוא דורש פחות נסיגת שרירים והסרת עצם בהשוואה לטכניקות קונבנציונליות 1,2. עם הזמן, הטכניקה עברה התקדמות מאז התיאור הראשוני שלה. ניתוחים קונבנציונליים הראו תוצאות טובות; עם זאת, פיברוזיס אפידורלי מתרחש בכ-10% מהמקרים, מה שמוביל לתסמינים 3,4.

הגישה הטרנס-פורמינלית מספקת גישה לרוחב, מבטלת את הסיכון לשיבוש מבני תעלת עמוד השדרה, מה שהופך אותה למסלול פיזיולוגי יותר ומפחית את הסיכון לחוסר יציבות הנגרמת על ידי הניתוח. זה גם מקל על ניתוח תיקון קל יותר במידת הצורך 5,6,7,8. ETALD יעיל בהסרת פריצות דיסק תוך-פורמינליות וחוץ-פורמינליות, והוא מאפשר הסרת חומר דיסק מתעלת עמוד השדרה על ידי התקרבות לחלל הדיסק 9,10.

למרות יתרונותיו, ל-ETALD יש מגבלות, כגון גישה מוגבלת עקב מבני בטן ואגן, וחסימה על ידי פסגת כסל גבוהה 8,11,12,13. בתחילה, פינוי חלל הדיסק נדרש להפחתת לחץ נאותה, אך עם ההתקדמות בכלים כירורגיים ואופטיקה, הדמיה ישירה מאפשרת להסיר את שבר הדיסק ממיקומו 14,15,16.

המטרה העיקרית של הליך חדש זה היא למזער נזק לרקמות ולהפחית תוצאות שליליות לטווח ארוך. מחקר זה נועד לתאר בפירוט את הטכניקה הנוכחית של ETALD.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול מחקר זה אושר על ידי מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת איסטנבול, הפקולטה לרפואה, המבטיח הקפדה על הנחיות אתיות ובטיחות המטופל. בנוסף, לפני השתתפותם במחקר, התקבלה הסכמה מדעת מכל המטופלים.

1. הליכים טרום ניתוחיים

  1. יש לבצע את הניתוח בהרדמה כללית, תוך הקפדה על פרוטוקול ההרדמה המאושר על ידי המוסד. הגדר את האנדוסקופ, המכשירים האופטיים והתקני זרוע C בחדר הניתוח (ראה טבלת חומרים).
  2. בדוק את הכלים לפני שתתחיל בהליך.
    הערה: הכלים הדרושים הם: מרחיב, שרוול עבודה משופע, אנדוסקופ עם זווית של 20 מעלות ואורך 177 מ"מ עם פיר סגלגל בקוטר 9.3 עם תעלת עבודה בקוטר 5.6 מ"מ, רונג'ר 3-4 מ"מ, אגרוף קריסון 5.5 מ"מ, אגרוף 5.4 מ"מ, עגול קוץ, מכשיר משאבת השקיה ויניקה לבקרת נוזלים, רדיואבלטור בקרת קצה המפעיל זרם תדר רדיו של 4 מגה-הרץ, קוצים סגלגלים 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב, והיהלום עגול (ראה טבלת חומרים).

2. טכניקה כירורגית

  1. הנח את המטופל במצב שכיבה עם כריות תמיכה בבית החזה והאגן. מנתח אחד יכול לבצע את הניתוח, אבל עוזר יקל על ההליך.
  2. הנח את זרוע ה-C וקבל צילום רנטגן לרוחב view כדי לסמן את הקו האחורי של הפנים. השג את האנטרופוסטריור (AP) view כדי לסמן את אמצע חלל הדיסק הבין חולייתי שבו מיועדת כריתת הדיסק.
    הערה: בעת קבלת צילומי הרנטגן, ודא שלוחות הקצה מקבילים. לוחות הקצה מקבילים כאשר אין קו מתאר כפול בסריקה ורק קו יחיד מונח על גבי.
  3. בצע חתך עור של 1 ס"מ על ידי להב 11 בצומת הקווים.
  4. הנח את מחט עמוד השדרה באורך 10 אינץ' 18 G מתחת לתצוגת הרנטגן של AP עד לגבול המדיאלי של הרגליים. בדוק את תצוגת הרנטגן הרוחבית אם היא נמצאת בגבול התחתון של הנקב הבין חולייתי והגב והזנב לגבול הגבי של טבעת הפיברוזיס.
  5. הנח את חוט ההנחיה בתוך מחט עמוד השדרה. הסר את מחט עמוד השדרה ולאחר מכן הכנס את המרחיב מעל חוט המנחה. בעת הצגת המרחיב, ודא שכיוונו זהה לחוט המנחה.
  6. השג תצוגות רנטגן של AP תוך כדי קידום המרחיב לכניסה בטוחה. הסר את חוט ההנחיה כאשר המרחיב נמצא בחלק הזנב של הנקב ובגבול המדיאלי של הגבעול בתצוגת AP. בדוק את המבט לרוחב, כך שהמרחיב יהיה גבי לטבעת ולא בחלל הדיסק.
  7. הציגו את שרוול העבודה המשופע מעל המרחיב. ודא שהידית של שרוול העבודה המשופע נמצאת באותו צד כמו הקצה הארוך של קצה המכשיר.
    1. בעת הכנסת שרוול העבודה, ודא שהידית נמצאת בהיבט הגבי כדי להגן על שורש העצב היוצא. כאשר שרוול העבודה נמצא במקומו, סובב את שרוול העבודה 180 מעלות מהצד הזנבי.
      הערה: סיבוב מהצד הזנבי הוא שוב כדי להגן על שורש העצב היוצא מכיוון ששורש העצב עדיף על שרוול העבודה. בצד התחתון נמצא פדיקול הזנב, שהוא המקום הבטוח יותר לסובב את הקצה הארוך של שרוול העבודה המשופע.
  8. הסר את המרחיב והכנס את האנדוסקופ דרך שרוול העבודה.
  9. דמיין את טבעת הפיברוזיס, הרצועה האורכית האחורית (PLL) ורקמת השומן האפידורלית. אל תיכנס לתעלת עמוד השדרה מכיוון שהפתולוגיה אינה שם.
  10. קרישת דימום כדי לקבל הדמיה ברורה לאורך כל ההליך. כאן, ניתן לראות את הפן העולה בחלק הגבי, ובחלק התחתון, ניתן לראות את הרגליים הזנביות.
  11. סובב את שרוול העבודה ואת האנדוסקופ להיבט הגולגולתי. תמרון זה מאפשר תצוגה ברורה של כלי הדם, רקמת השומן והרצועות בתוך הנקב הבין חולייתי. השתמש ברדיו-אבלטור הדו-קוטבי כדי לקרוש את המבנים הללו, ולאחר מכן, הסר אותם עם הרונגר 3 מ"מ.
  12. לאחר הסרת הרקמות הרכות, ודא ששבר הדיסק נראה לעין, ממוקם מעל הפגם בטבעת. מעל חומר הדיסק ניתן לראות את שורש העצב היוצא, אשר נדחס על ידי שבר הדיסק.
  13. הסר את שבר הדיסק בעזרת אגרוף קריסון והרונגר. שבר הדיסק יכול להיראות גדול יותר במהלך הניתוח ממה שהוא נראה בהדמיית תהודה מגנטית טרום ניתוחית (MRI) עקב דחיסה באזור סגור. עם זאת, עם הסרת חומר הדיסק, שורש העצב מתפרק ביעילות.
    הערה: אם קיימת היצרות גרמית בנקב הבין חולייתי, ניתן להשיג הסרת עצם על ידי קוץ סגלגל בגודל 5.5 מ"מ עם הגנה לרוחב, עגול קוצים או עגול יהלום.
  14. פנה את חלל הדיסק באמצעות פגם הטבעת הקיים על ידי רונגר. במיוחד עבור מרחב דיסק בין חולייתי גבוה, מומלץ לפנות את חלל הדיסק כדי למנוע פריצת דיסק חוזרת.
  15. אטום את האזור המפונה ואת שולי הפגם בטבעת על ידי קרישה כדי למנוע הישנות.
  16. לאחר המוסטזיס, השלם את ההליך על ידי הסרת המערכת האנדוסקופית. השתמש בתפר יחיד 3-0 לסגירה; אין צורך בניקוז.

3. הליכים ומעקב לאחר הניתוח

  1. בקש מהמטופלים להתחיל בצריכה דרך הפה תוך 6 שעות לאחר הניתוח. גייס את המטופלים למחרת הניתוח.
    הערה: רמות הכאב לאחר הניתוח הן מינימליות, ומבטלות את הצורך בשימוש ממושך במשככי כאבים. כדי לטפל בכל אי נוחות באתר הניתוח, ניתן לתת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).
  2. אל תמליץ על פיזיותרפיה ושיקום או מחוך מותני.
  3. אם התסמינים של המטופל נעלמו לאחר הניתוח, אין לבצע MRI לאחר הניתוח.
  4. הסר את התפר בשבוע הראשון לפעולה.
  5. להמליץ על המטופלים להתקבל למרפאת החוץ בשבוע הראשון והרביעי לפעילות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

סריקות הדמיית תהודה מגנטית (MRI) לפני הניתוח חושפות פריצת דיסק פרה-מרכזית שמאלית שגרמה לדחיסה בשורש העצב L5 השמאלי. עם זאת, סריקות ה-MRI שלאחר הניתוח מדגימות הפחתת לחץ מוצלחת של שורש העצב השמאלי L5, כפי שמתואר באיור 1. לאורך כל ההליך, נעשה שימוש בהשקיה רציפה, מה שהקשה על מדידה מדויקת של הכמות המדויקת של אובדן הדם. עם זאת, ראוי לציין כי אף אחד מהמטופלים לא נזקק לאובדן דם משמעותי או עירוי דם במהלך הניתוח. שימור מפרקי הפן והימנעות מהסרת עצם תרמו לשמירה על יציבות עמוד השדרה במהלך ההליך. גורמים א...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

במקרים של פריצת דיסק בעמוד השדרה, השגת דקומפרסיה מלאה היא חיונית וניתן להשיג אותה בצורה אופטימלית תחת שליטה חזותית 17,18,19. ההתקדמות הטכנית אפשרה להשיג דקומפרסיה כזו גם באמצעות גישה אנדוסקופית מלאה. הפיתוח של אופטיקה, אנדוסקופים ומכשירים משופרים שהוצגו דרך ערוץ העבודה הרחיב את השימוש הבטוח בטכניקה זו20,21.

מס...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים אינם מדווחים על ניגוד אינטרסים בנוגע לחומרים או לשיטות ששימשו במחקר זה.

תודות

אין מקור מימון למחקר זה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
בר אובל ואוסלאש; 5.5 מ"מריוו עמוד השדרה899751505PACK=מחשב אחד, WL 290 מ"מ, עם הגנה רוחבית
C-ARMזיהם סולוזרוע C עם צג משולב
מזהה מרחיב 1.1 מ"מ OD 9.4 מ"מריוו עמוד השדרה892209510להרחבה חד-שלבית, TL 235 מ"מ, לשימוש חוזר
אנדוסקופריוו עמוד השדרה892103253זווית צפייה של 20 מעלות ואורך 177 מ"מ עם פיר סגלגל בקוטר 9.3 מ"מ עם תעלת עבודה בקוטר 5.6 מ"מ
KERRISON PUNCH 5.5 x 4.5 מ"מ WL 380 מ"מריוו עמוד השדרה89240944560<תת> ודג; , TL 460 מ"מ, מוט דחיפה צירי, לשימוש חוזר
פאנץ' ואוסלאש; 3 מ"מ WL 290 מ"מריוו עמוד השדרה89240.3023TL 388 מ"מ, עם חיבור השקיה, לשימוש חוזר
פאנץ' ואוסלאש; 5.4 מ"מ WL 340 מ"מריוו עמוד השדרה892409020TL 490 מ"מ, עם חיבור השקיה, לשימוש חוזר
רדיואבלטור RF BNDLריוו עמוד השדרה23300011
מכשיר RF BIPO ואוסלאש; 2.5 מ"מ WL 280 מ"מריוו עמוד השדרה4993691לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי, תוספת גמישה, כבל חיבור משולב WL 3 m
עם תקע מכשיר לרדיובלטור RF 4 מגה-הרץ, סטרילי, לשימוש חד פעמי 
RONGEUR ואוסלאש; 3 מ"מ WL 290 מ"מריוו עמוד השדרה89240.3003TL 388 מ"מ, עם חיבור השקיה, לשימוש חוזר
מזהה שרוול עבודה 9.5 מ"מ OD 10.5 מ"מריוו עמוד השדרה8922095000TL 120, קצה דיסטלי משופע, מדורג, לשימוש חוזר

מקורות

  1. Eustacchio, S., Flaschka, G., Trummer, M., Fuchs, I., Unger, F. Endoscopic percutaneous transforaminal treatment for herniated lumbar discs. Acta Neurochirurgica. 144 (10), 997-1004 (2002).
  2. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indications and short-term to intermediate-term results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  3. Ebeling, U., Reichenberg, W., Reulen, H. J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochirurgica. 81 (1-2), 45-52 (1986).
  4. Holtas, S., Jonsson, B., Strornqvist, B. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 20 (4), 449-453 (1995).
  5. Kim, S. S., Michelsen, C. B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 17 (8), 957-960 (1992).
  6. Fritsch, E. W., Heisel, J., Rupp, S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 21 (5), 626-633 (1996).
  7. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 931-939 (2008).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30 (22), 2570-2578 (2005).
  9. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. Journal of Neurosurgery. 84 (3), 462-467 (1996).
  10. Lew, S. M., Mehalic, T. F., Fagone, K. L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. Journal of Neurosurgery. 94 (2 Suppl), 216-220 (2001).
  11. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1: An observational study. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  12. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  13. Ruetten, S., Komp, M. Endoscopic Lumbar Decompression. Neurosurgery Clinics of North America. 31, 25-32 (2020).
  14. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indication and results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  15. Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 973-978 (2008).
  16. Jang, J. S., An, S. H., Lee, S. H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 19 (5), 338-343 (2006).
  17. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 27 (7), 722-731 (2002).
  18. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine Journal. 2 (1), 41-48 (2002).
  19. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 84, 462-467 (1996).
  20. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 49, 80-87 (2006).
  21. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30, 2570-2578 (2005).
  22. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33, 931-939 (2008).
  23. Mayer, H. M., Brock, M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery. 78 (2), 216-225 (1993).
  24. Hermantin, F. U., Peters, T., Quartararo, L., Kambin, P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 81 (7), 958-965 (1999).
  25. Ahn, Y., Lee, U., Kim, W. K., Keum, H. J. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 97 (48), e13454(2018).
  26. Park, H. W., et al. The Comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean Journal of Spine. 10 (3), 155(2013).
  27. O'Hara, L. J., Marshall, R. W. Far lateral lumbar disc herniation. The key to the intertransverse approach. Journal of Bone and Joint Surgery. 79 (6), 943-947 (1997).
  28. Nellensteijn, J., et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 19 (2), 181-204 (2010).
  29. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  30. Kim, M. J., et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy. Surgical Neurology International. 68 (6), 623-631 (2007).
  31. Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal. Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

מאמרים קשורים