שיקולים טכניים וגישה לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי

סיכום

ניתוח חוזר של המעי הקדמי קשור לתחלואה מוגברת של המטופל ומהווה אתגר טכני עבור המנתח. אנו מתארים את הגישה והשיקולים שלנו בעת ביצוע חוזר של תיקון בקע סרעפתי כדי לספק מדריך למנתחים אחרים ולשפר את תוצאות המטופלים.

תקציר

טכניקות כירורגיות של המעי הקדמי התקדמו משמעותית במהלך השנים והפכו פופולריות יותר ויותר. עם זאת, אתגרים חדשים ושיקולים טכניים התעוררו כאשר מתמודדים עם ניתוח חוזר עבור סיבוכים או כישלון כירורגי. מחקר זה מתמקד בשיקולים הטכניים ובגישה הנדרשת כאשר מדובר בניתוחי מעי קדמי ניתוחיים, ובפרט בתיקון חוזר של בקע סרעפתי. אנו מתארים את הגישה שלנו החל מהעבודה הטרום ניתוחית ועד לשלבים הפרוצדורליים של הניתוח. המחקר הנוכחי מתאר את השלבים העיקריים לתיקון בקע סרעפתי רובוטי במטופל שעבר בעבר תיקון בקע סרעפתי לפרוסקופי עם פונדופליקציה של ניסן אך לא הציג הישנות של תסמיני ריפלוקס ודיספגיה. המטופל ממוקם בשכיבה עם זרועות בחוץ ולוח רגליים לטרנדלנבורג תלול. אנו מציבים שישה טרוקרים, כולל יציאת עוזר ויציאת משיכת כבד, כדי להקל על הדמיה ושליפה. לאחר עגינת הרובוט, אנו משתמשים בשילוב של אלקטרוקאוטריה ודיסקציה חדה כדי לשחרר את שק הבקע ולהפחית את הבקע הסרעפתי. לאחר מכן מורידים בזהירות את הפונדופליקציה הקודמת ומגייסים את הוושט בגישה טרנס-היאטלית בשילוב של דיסקציה קהה וחדה עד להשגת לפחות 3 ס"מ של אורך הוושט התוך בטני, שלאחריו מבוצעת בדיקת דליפה. לאחר מכן אנו מבצעים תיקון crural כדי לקרב את ההפסקה עם שני תפרים אחוריים ותפר קדמי אחד. לבסוף, פונדופליקציה חוזרת של ניסן מבוצעת על בוז'י, ואנדוסקופיה משמשת כדי לאשר מראה רופף של ערימת מטבעות. על ידי הדגשת השלבים המכריעים של תיקון בקע סרעפתי חוזר, כולל הערכה לפני הניתוח, המטרה שלנו היא לספק גישה למנתח המעי הקדמי כדי למקסם את תוצאות המטופל.

מבוא

במהלך המאה האחרונה, שיפורים בהבנה ובאבחון של הפרעות במעי הקדמי הובילו להתפתחות של פרוצדורות וגישות כירורגיות טובות יותר. חידוש זה מביא אתגרים חדשים הקשורים לסיבוכים וניתוח חוזר עבור מנתח המעי הקדמי. התערבויות חוזרות כירורגיות מאתגרות במיוחד מנקודת מבט טכנית בשל גורמים רבים, כולל הידבקויות צפופות, צלקות, מחיקת מישורי רקמה ושינוי אנטומיה 1,2,3,4,5. ניתוחי מעי קדמי חוזרים אלה הגבירו את התחלואה בחולים עם שכיחות גבוהה יותר של ניקוב הוושט, ריקון קיבה מעוכב ופגיעה עצבית ואגלית 1,6,7,8. תיקוני רשת בהפסקה מסבכים את ההתערבות החוזרת עוד יותר, עם שיעורים גבוהים יותר של כריתה גדולה הדורשת שחזור מורכב ^9,10. הופעתם של טיפולים אנדוסקופיים מתקדמים יוצרת אתגרים מתפתחים ללא הרף עבור מנתחי המעי הקדמי כאשר הם מתמודדים עם הסיבוכים או הכישלונות הקשורים אליהם 11,12,13. יתר על כן, ביצוע חוזר של ניתוחי המעי הקדמי קשור להחמרה בשיעורי ההצלחה ולשביעות רצון המטופלים מניתוחים חוזרים רצופים בהשוואה להתערבות ראשונית 14,15,16,17. זה מדגיש את החשיבות של בחירת המטופל ואבחון מדויק לפני ביצוע ניתוח חוזר לקבלת תוצאות אופטימליות.

בעוד שבאופן מסורתי מבוצעות בגישה פתוחה, גישות לפרוסקופיות לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי הן בטוחות ויעילות^14,18. עם זאת, בשל הקושי הגדול יותר הקשור לשינוי אנטומיה והידבקויות, המרה לניתוח פתוח היא עדיין אפשרות. עם הופעתם של ניתוחים בסיוע רובוט באורולוגיה ובכירורגיה גינקולוגית^19,20, נראה כי ההדמיה והמיומנות המעולות בהשוואה לפרוסקופיה עשויות להועיל במידה מסוימת גם בניתוחי מעי קדמי חוזרים. ואכן, מחקרים חדשים הראו בטיחות ותוצאות משופרות, כולל פחות המרות לניתוח פתוח וירידה באשפוזים בהשוואה לגישה לפרוסקופית לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי 21,22,23.

למרות שבסופו של דבר זה תלוי במנתח המעי הקדמי לקבוע את ההליך הבטוח ביותר, מאמר זה נועד להדגים את הגישה ואת השיקולים הטכניים לביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי כדי לספק "מסגרת" כאשר מתמודדים עם אתגר זה. בעוד שגישה בסיוע רובוטי מתוארת, העקרונות המתוארים יכולים להיות מיושמים באופן דומה בלפרוסקופיה.

פרוטוקול

הפרוטוקול והשיטות המתוארים כאן אושרו ועקבו אחר ההנחיות האתיות של מועצת הביקורת המוסדית (IRB) של אוניברסיטת מינסוטה. מתואר כאן תיקון בקע סרעפתי ניתוחי והסרה של פונדופליקציה קודמת של ניסן באישה בת 73. המטופל הגיע למרפאה עם היסטוריה של תיקון בקע סרעפתי לפרוסקופי ופונדופליקציה לפני 5 שנים בבית חולים חיצוני לכאבים אפיגסטריים ומלאות לאחר ארוחות. היא גם התלוננה על ריפלוקס משמעותי ודיספאגיה עם צריכת מזון מוצק. הסימפטומים שלה נעלמו באופן זמני לאחר הניתוח הראשון, אך כעת חזרו על עצמם. יש לציין כי מדד מסת הגוף שלה (BMI) בזמן ההתייעצות היה 40. לא ניתן היה להשיג עבודה קודמת לפני הניתוח לפני הייעוץ. המטופל נתן הסכמה מדעת בכתב לפני ביצוע חוזר של ניתוח המעי הקדמי.

1. הכנת המטופל והקמתו הניתוחית

1. עבודה ובדיקה לפני הניתוח
   1. לדון באפשרות של ניתוח חוזר ולהמשיך עם עבודה יסודית כאמור:
      1. בצע esophagram. הוושט של מטופל זה הראה דיסתנוטיליות בינונית עד חמורה של הוושט (איור 1).
      2. בצע אנדוסקופיה. עבור מטופל זה, אנדוסקופיה עליונה לא הראתה היצרות או היצרות, אך הדגימה חלק מהקיבה שפרץ כלפי מעלה דרך הסרעפת במבט רטרופלקסי, שאישר בקע סרעפתי.
      3. לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן. בדיקה זו גם אישרה פריצת מעטפת (איור 2).
      4. בצע בדיקת pH אלחוטית לוושט. זה הראה ציון DeMeester^24,25 של 38.4 עם הסתברות קשר סימפטומים גבולי עבור ריפלוקס חומצי.
      5. בצע מנומטריה ברזולוציה גבוהה. בחולה זה, הוא הראה הפרעת תנועתיות לא ספציפית.
2. תכנון טרום אופרטיבי
   1. יש לוודא שההמלצות הראשוניות כוללות ירידה במשקל ומכאן הפניה לכירורג בריאטרי במידת הצורך.
      הערה: המטופלת הצליחה היטב עם תוכנית ההרזיה ויכלה להוריד את משקלה ל- BMI של 32. בשלב זה היא המשיכה לסבול מתסמינים, ועניינה נדון בכנס הוושט הרב-תחומי לתכנון אופרטיבי. הקונצנזוס היה שהממצאים המנומטריים נובעים ככל הנראה מריפלוקס ובקע וכי תיקון בקע ניתוחי עם פונדופליקציה רופפת יהיה מתאים.
3. הרדמה
   1. יש לבצע הרדמה בהתאם להנחיות המוסדיים. אינטובציה החולה עם צינור לומן אנדוטרכאלי יחיד עם אינטובציה רצף מהיר בגלל הסיכון של שאיפה מ reflux ו hernia סרעפת. היה לה קו עורקי לניטור המודינמי.
4. מיקום
   1. מקם את המטופלת בשכיבה עם זרועותיה בחוץ וקרש רגלים כדי להקל על מיקום טרנדלנבורג הפוך תלול²⁶. החזה והבטן תמיד מוכנים לשדה לניתוחי מעי קדמי כדי לקבל גישה נאותה לבטן ולחזה במידת הצורך.
5. מיקום יציאות ועגינה
   1. השתמש בטכניקת חסון פתוחה²⁷ כדי להיכנס לחלל הצפק בחלל הטבור העל-טבורי השמאלי. הכנס את יציאת המצלמה כאן.
   2. הכנס שתי יציאות 8 מ"מ נוספות ברביע העליון השמאלי ויציאה אחת של 8 מ"מ ברביע העליון הימני. מניחים את היציאות כ-10 ס"מ מעל הטבור ומבטיחים מרווח ידני בין היציאות.
   3. מקם את יציאת העוזר ברביע התחתון הימני. הכנס את מחזיר הכבד (ראה טבלת חומרים) דרך יציאה בקוטר 5 מ"מ הממוקמת בחלק הלטרלי הקיצוני של הרביע העליון הימני.
      הערה: המחברים מעדיפים למקם צינור חזה בצד שמאל במהלך הניתוח מכיוון ששק הבקע נוטה להיות קשור לצדר, במיוחד בניתוחי ניתוח.
   4. בצע זאת לפני תחילת הדיסקציה כדי למזער את הסיכויים שיהיה צורך לפתוח ומיקום מחדש במהלך הניתוח אם יש שינויים המודינמיים משמעותיים מ pneumothorax המתפתח בחריפות במהלך הדיסקציה.
   5. עגנו את הרובוט (ראו טבלת חומרים).

2. הליך הניתוח

1. הפחתת בקע סרעפתי
   1. הסר את הידבקויות המעי לדופן הבטן ופתח את הרצועה הגסטרוהפטית באמצעות מכשיר אנרגיה כירורגי דו קוטבי רובוטי.
   2. פתח את השק הקטן על ידי הסרת הידבקויות וענפי עורק קיבה קצרים נוספים.
   3. נתחו את שק הבקע באופן היקפי בהפסקה באמצעות שילוב של דיסקציה קהה ואלקטרוקוטרית עם הרובוט.
   4. נתחו את ההידבקויות הצפופות בין הכבד לקיבה בזהירות בעזרת מספריים לפרוסקופיים (ראו טבלת חומרים).
2. הסרה של קרנות קודמות.
   הערה: חלק מהתפרים מהעטיפה הקודמת, אך לא כולם, נראו.
   1. בצע דיסקציה חדה עם מספריים לפרוסקופיים ובטל את העטיפה כדי לשחרר לחלוטין את הבטן.
   2. בזהירות להישאר ברקמת צלקת דקה כדי למנוע נזק לבטן או הוושט.
3. גיוס הוושט
   1. לגייס את הוושט transhiatally ב mediastinum. בצע זאת בשילוב של דיסקציה קהה וחדה וצמצם את השימוש באנרגיה קרוב לוושט.
   2. לאחר מכן, לאשר לפחות 3 ס"מ של אורך הוושט תוך בטן. השתמש אנדוסקופיה כדי לאתר את צומת gastroesophageal (GEJ) ולמדוד את הוושט מן ההפסקה אל GEJ כדי לאשר את האורך המתאים.
4. בדיקת דליפה
   1. בצע אנדוסקופיה לדמיין את הרירית בבירור כדי להבטיח שאין פציעות. מלאו את הבטן העליונה במים חמים והכניסו את הוושט והקיבה כדי להבטיח שאין דליפת אוויר.
5. תיקון Hiatal
   1. בצע תיקון crural באמצעות תפרי משי 0 עם שני תפרים crural אחורי ותפר crural קדמי אחד.
   2. מעבירים בוז'י 56 Fr (ראו טבלת חומרים) לוושט, ועם הבוז'י במקומו, מעבירים אחיזה בנוחות לתוך ההפסקה. זאת כדי להבטיח שהתיקון לא היה הדוק מדי.
6. ניסן פונדופליקציה
   1. הביאו את הפונדוס לצד ימין, אחורי לוושט, ומתחת לעצב התועה.
   2. מעבירים בוז'י 58 Fr (ראו טבלת חומרים) לוושט.
   3. בצע פונדופליקציה רופפת מעל הבוז'י עם שלושה תפרי משי 2-0.
      הערה: אנדוסקופיה אישרה ערימה רופפת של מראה דמוי מטבע.
7. Gastropexy ו G tube
   1. הכנס צינור גסטרוסטומיה אנדוסקופית מלעורית לתוך הקיבה כדי לשמש כגסטרופקסיה וצינור אוורור.

3. הליך מעקב

1. לאחר הניתוח, לתת antiemetics כדי למזער את הסיכון של בחילות לאחר הניתוח והקאות כמו retching יכול לשבש את תיקון הבקע או לגרום להישנות מוקדמת.
2. בתחילה, צינור הקיבה נשאר פתוח לשמש פתח למניעת התנפחות קיבה. בסופו של דבר, הדקו אותו ביום שלאחר הניתוח 2 או 3 ברגע שהמטופל סובל נוזלים.
3. לספק למטופל שבבי קרח בליל הניתוח. ביום הראשון שלאחר הניתוח, בקש מהמטופל להתחיל עם לגימות של נוזלים צלולים כאשר צינור הקיבה עדיין פתוח. ביום השני שלאחר הניתוח, ליזום דיאטה נוזלית ברורה ואם החולה סובל היטב, להדק את צינור הקיבה.
   הערה: אם אתם סובלים מנוזלים צלולים בזמן שהם מהודקים, מתחילים בתזונה מלאה של נוזלים.
4. לבסוף, הדריכו את המטופל על התקדמות לתזונה רכה לאחר שבוע עם תוכניות למעקב מרפאתי בעוד 4 שבועות עם ושט ותוכניות להסרת צינור קיבה אם אין צורך באוורור משמעותי.

תוצאות

המטופל עבר קורס לאחר הניתוח ללא אירועים. היא התקדמה לאט לאט לתזונה נוזלית מלאה במשך 3 ימים ולאחר מכן שוחררה לדיאטה נוזלית עם הוראות להתקדם לדיאטה רכה לאחר שבוע.

מתוקף היותנו מרכז הפניות רבעוני ובית חולים אוניברסיטאי גדול, אנו מטפלים לעתים קרובות בחולים הזקוקים לניתוח מעי קדמי ניתוחי. הנתונים שלנו מ-5 השנים האחרונות עם 43 מטופלים שעברו תיקוני בקע סרעפתי ניתוחיים הראו משך שהייה ממוצע של 7 ימים ושיעור סיבוכים של 23% 30 יום. התוצאות מסוכמות בטבלה 1. רוב הנתונים שפורסמו על בקעים סר...

דיון

ניתוח מעי קדמי ניתוחי הוא מאתגר מבחינה טכנית, אך ניתן לבצע אותו בבטחה עם גישה כירורגית מתוכננת היטב ומתחשבת. הערכה טרום ניתוחית יסודית חיונית כדי לקבוע את האטיולוגיה של הסימפטומים ולהנחות נספחים אבחוניים. ישנה חשיבות עליונה לקבוע את האבחנה הנכונה לפני התערבות חוזרת על מנת לקבוע את הניתוח והגישה המתאימים. לדוגמה, בחולים שעוברים ניתוח חוזר נגד ריפלוקס (ARS) לאחר ניסן, יש להבין את הסימפטומים העיקריים שהמטופל חווה. אצל אלה שיש להם תסמיני נפיחות גזים, כאב ודיספאגיה כבעיות העיקריות שלהם, מחקרים מסוימים הוכיחו כי המרה לפונדופלי...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מערכת בדיקת ריפלוקס ללא כיול בראבו	Medtronic	FGS-0635	מערכת בדיקת pH אלחוטית בוושט
מלקחיים Cadiere	IS	470049	משמש כקונסולת
מנתח דה וינצ'י	IS	SS999	משמש לשליטה ברובוט כירורגי
דה וינצ'י Vision Cart	IS	VS999	מכיל טכנולוגיות ראייה ואנרגיה מתקדמות כדי לספק תקשורת על פני רכיבי הפלטפורמה
da Vinci Xi	IS	K131861	הרובוט הכירורגי
דה וינצ'י Xi אנדוסקופ עם מצלמה, 8 מ"מ, 30 מעלות;	IS	470027	המצלמה לרובוט דה וינצ'י
Lapro-Flex Articulating Retractors	Mediflex	91682	משמש כמפסק כבד
נהג מחט גדול	IS	470006	משמש כנהג מחט
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 56 Fr	Pilling	507956	בוגי הוושט לתיקון סרעפתי
Maloney Tapered Esophageal Bougie, 58 Fr	Pilling	507958	בוגי הוושט ליצירת עטיפה
נהג מחט Mega SutureCut	IS	470309	משמש כנהג מחט
מונוליטי FlexArm Plus	Mediflex	99045-QC	משמש להחזקת מפסק כבד למיטת OR
מספריים עם קצה עגול	IS	470007	משמש לחיתוך
צינור אנדוטרכיאלי דרך הפה/אף Shiley Hi-Lo אזוק, 8.0 מ"מ	Covidien	86113	צינור אנדוטרכאלי לאינטובציה
SynchroSeal	IS	480440	משמש לניתוח, איטום כלי וחלוקה
תופס טיפ-אפ		470347	משמש כתופס