מיקרודיאליזה תוך-עורית: גישה לחקר מנגנונים חדשים של תפקוד לקוי של כלי דם בבני אדם

סיכום

מיקרודיאליזה תוך עורית היא טכניקה זעיר פולשנית המשמשת לחקר תפקוד כלי הדם בבריאות ובמחלות. ניתן להשתמש הן בפרוטוקולי תגובת מינון והן בפרוטוקולי חימום מקומיים עבור טכניקה זו כדי לחקור מנגנונים של הרחבת כלי דם והתכווצות כלי דם במחזור הדם העורי.

תקציר

כלי הדם העוריים הם רקמה נגישה שניתן להשתמש בה כדי להעריך תפקוד כלי דם בבני אדם. מיקרודיאליזה תוך-עורית היא טכניקה זעיר פולשנית המשמשת לחקר מנגנונים של שריר חלק בכלי הדם ותפקוד האנדותל במחזור הדם העורי. טכניקה זו מאפשרת דיסקציה פרמקולוגית של הפתופיזיולוגיה של תפקוד לקוי של אנדותל כלי הדם כפי שאינדקס על ידי ירידה בהרחבת כלי הדם בתיווך תחמוצת החנקן, אינדיקטור לסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם. בטכניקה זו, בדיקת מיקרודיאליזה ממוקמת בשכבה העורית של העור, ויחידת חימום מקומית עם בדיקת זרימת דופלר לייזר ממוקמת מעל הבדיקה כדי למדוד את שטף תאי הדם האדומים. טמפרטורת העור המקומית מהודקת או מגורה באמצעות יישום חום ישיר, וחומרים פרמקולוגיים מחוררים דרך הגשושית כדי לעורר או לעכב מסלולי איתות תוך תאיים על מנת לגרום להרחבת כלי דם או להתכווצות כלי דם או לחקור מנגנונים מעניינים (קו-פקטורים, נוגדי חמצון וכו '). מוליכות כלי הדם העורית מכומתת, וניתן להגדיר מנגנונים של תפקוד לקוי של האנדותל במצבי מחלה.

מבוא

מחלות לב וכלי דם (CVD) הן סיבת המוות המובילה בארצות הברית¹. יתר לחץ דם (HTN) הוא גורם סיכון עצמאי לשבץ, מחלות לב כליליות ואי ספיקת לב ומוערך כי הוא משפיע על למעלה מ ~ 50% מאוכלוסיית ארצות הברית². HTN יכול להתפתח כ-CVD עצמאי (HTN ראשוני) או כתוצאה ממצב אחר, כגון מחלת כליות פוליציסטית ו/או הפרעות אנדוקריניות (HTN משני). רוחב האטיולוגיות של HTN מסבך את החקירות לגבי המנגנונים הבסיסיים והנזק לאיברי הקצה שנצפו עם HTN. יש צורך בגישות מחקר מגוונות וחדשניות לפתופיזיולוגיה של הנזק לאיברי הקצה הקשורים ל-HTN.

אחד הסימנים הפתולוגיים המוקדמים ביותר של CVD הוא תפקוד לקוי של האנדותל, המאופיין בהרחבת כלי דם בתיווך תחמוצת החנקן (NO) ^3,4,5. התרחבות בתיווך זרימה היא גישה נפוצה המשמשת לכימות תפקוד לקוי של האנדותל הקשור ל- CVD, אך תפקוד לקוי של האנדותל במיטות מיקרו-וסקולריות יכול להיות גם בלתי תלוי וגם מקדים לזה של עורקי צינור גדולים ^6,7,8. יתר על כן, עורקי התנגדות מופעלים באופן ישיר יותר על ידי רקמות מקומיות מאשר עורקי צינור ויש להם שליטה מיידית יותר על אספקת דם עשיר בחמצן. תפקוד כלי הדם מנבא הישרדות שלילית ללא אירועים קרדיווסקולריים ^9,10,11. כלי הדם העוריים הם מצע כלי דם נגיש שניתן להשתמש בו כדי לבחון תגובות לגירויים פיזיולוגיים ופרמקולוגיים או מרחיבי כלי דם. מיקרודיאליזה תוך עורית היא טכניקה זעיר פולשנית, שמטרתה לחקור את המנגנונים של שריר חלק כלי דם ותפקוד האנדותל במיקרו-וסקולטורה העורית עם דיסקציה פרמקולוגית ממוקדת. שיטה זו מנוגדת לטכניקות אחרות, כגון היפרמיה תגובתית פוסט-חסימתית, שאינה מאפשרת דיסקציה פרמקולוגית, ויונטופורזיס, המאפשרת מתן תרופתי אך פחות מדויקת במנגנון הפעולה שלה (נסקרה ביסודיות במקום אחר¹²).

הרציונל מאחורי הפיתוח והשימוש בטכניקה זו נסקר בהרחבה במקום אחר¹³. גישה זו פותחה במקור לשימוש במחקר נוירולוגי במכרסמים ולאחר מכן יושמה לראשונה על בני אדם כדי לחקור את המנגנונים העומדים בבסיס הרחבת כלי הדם הפעילה מנקודת מבט תרמו-רגולטורית. בסוף שנות ה-90 של המאה ה-20 נעשה שימוש בשיטה זו לבחינת מנגנונים עצביים ואנדותל בהקשר של חימום מקומי של העור. מאז, הטכניקה שימשה לחקר מספר מנגנוני איתות נוירו-וסקולריים בעור.

באמצעות טכניקה זו, הקבוצה שלנו ואחרים חקרו את המנגנונים של תפקוד לקוי של האנדותל בכלי הדם הזעירים של מספר אוכלוסיות קליניות, כולל, אך לא רק, דיסליפידמיה, הזדקנות ראשונית, סוכרת, מחלת כליות כרונית, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, רעלת הריון, הפרעת דיכאון מג'ורי 14,15,16,17,18,19 ויתר לחץ דם ^{20,21,22,23,24}. לדוגמה, מחקר קודם מצא כי נשים נורמוטנסיות עם היסטוריה של רעלת הריון, אשר נמצאות בסיכון מוגבר ל- CVD, הפחיתו את הרחבת כלי הדם ללא תיווך במחזור הדם העורי בהשוואה לנשים עם היסטוריה של הריון נורמוטנסי²⁰. במחקר אחר, מבוגרים שאובחנו עם HTN ראשוני הדגימו רגישות מוגברת לאנגיוטנסין II במיקרו-וסקולטורה בהשוואה לקבוצת ביקורת בריאה²¹, ופרמקותרפיה אנטי-יתר לחץ דם כרונית התורמת סולפידריל בחולי HTN ראשוניים הוכחה כמפחיתה לחץ דם ומשפרת הן מימן גופרתי והן הרחבת כלי דם מתווכת NO²². Wong et ^al.23 מצאו התרחבות כלי דם פגומה בתיווך חושי וללא תיווך אצל מבוגרים טרום יתר לחץ דם, במקביל לממצא שלנו של התקדמות של תפקוד לקוי של האנדותל עם עלייה בשלבי HTN, כפי שסווג על ידי איגוד הלב האמריקאי 2017 והנחיות המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה²⁴.

טכניקת המיקרודיאליזה התוך-עורית מאפשרת חקירות מכניסטיות מבוקרות היטב של תפקוד כלי הדם במצבי בריאות ומחלות. לכן, מאמר זה נועד לתאר את טכניקת המיקרודיאליזה התוך-עורית כפי שהיא מיושמת על ידי הקבוצה שלנו ואחרים. אנו מפרטים את ההליכים הן לגירוי פרמקולוגי של האנדותל עם אצטילכולין (ACh) כדי לבחון את יחסי המינון-תגובה והן את הגירוי הפיזיולוגי של ייצור NO אנדוגני עם פרוטוקול גירוי חימום מקומי של 39 ° C או 42 ° C. אנו מציגים תוצאות מייצגות עבור כל גישה ודנים בהשלכות הקליניות של הממצאים שעלו מטכניקה זו.

פרוטוקול

כל הנהלים מאושרים על ידי מועצת הביקורת המוסדית של אוניברסיטת פנסילבניה לפני גיוס המשתתפים.

1. הגדרת ציוד

1. הפעל את יחידת החימום המקומית ואת מד זרימת דופלר הלייזר.
   הערה: יש לכייל את שניהם לפני איסוף הנתונים בהתאם להוראות היצרן. מד הזרימה של דופלר הלייזר צריך להיות מחובר לחומרת איסוף נתונים עם דגימה של 100 הרץ (100 דגימות לדקה) והקלטה רציפה בתוכנה לרכישת נתונים. בעוד שניתן להשתמש בחומרה ובתוכנה אחרות לרכישת נתונים, לשם הפשטות, ההוראות הנותרות משקפות את יכולות החומרה והתוכנה LabChart של PowerLab.
2. פתח קובץ תוכנה LabChart.
   הערה: יש להכין מראש קובץ עזר עם קלט הנתונים הרצוי ויכולות איסוף נתונים רציפות. צריך להיות פאנל אחד לכל דופלר לייזר ומחמם מקומי המתאים לכל אתר מיקרודיאליזה, והפאנלים צריכים להתאים לכניסות הערוץ המתאימות ביחידת החומרה לרכישת נתונים.

2. מיקום סיבי מיקרודיאליזה

1. זהה את כלי הדם הגדולים והגלויים של העור באספקט הגחוני של האמה, וציין אותם עם סמן קבוע (השתמש בחוסם עורקים כדי להמחיש את כלי הדם במידת הצורך; זיהוי כלי דם בעור פיגמנטי כהה עשוי לדרוש הסתמכות רבה יותר על מישוש).
2. יש לספוג את האזור המקיף את הסימנים וחלק נדיב מהאזור שמסביב באמצעות מקלוני בטאדין. נגבו את הבטאדין עם מקלוני אלכוהול. כסו את האזור המעוקר של העור עם שטיפה סטרילית, ומרחו קרח למשך ~5 דקות כדי להרדים את האזור.
3. הסר את הקרח, והכנס מחט החדרה (23 גרם, 25 מ"מ אורך), משופעת כלפי מעלה, לתוך שכבת העור של העור בעומק של 2-3 מ"מ (תלוי בעובי העור הבודד). מקדמים את המחט, נזהרים להישאר בשכבת העור, ויוצאים מהעור ~ 20 מ"מ מנקודת ההחדרה.
   הערה: כדי לאשר את עומק המיקום הנכון בעור, צורת המחט צריכה להיות גלויה ומוחשית בקלות, אך יש להסתיר את צבע המחט. אם נדרשת יותר מגשושית מיקרודיאליזה אחת לצורך הניסוי, יהיה צורך למקם כל שתי מחטי כניסה במרחק של ≥2.5 ס"מ זו מזו ולמקם אותן לפני החדרת בדיקת המיקרודיאליזה. בדיקות לא צריך להיות ממוקם לאורך אותו כלי גדול.
4. משאירים את המחט במקומה, מחברים את הבדיקה (באמצעות מנעול Luer) למזרק המכיל תמיסת רינגר מניקה. הזינו את הקצה הנגדי של הגשושית דרך מחט ההחדרה עד שהקרום החדיר למחצה של הגשושית קרוב אך עדיין מחוץ לפתח מחט ההחדרה. לאט לאט לנקב כמות קטנה של תמיסה רינגר דרך הסיב עד התמיסה הוא מחורר באופן גלוי דרך הנקבוביות של הממברנה כדי לאשר את שלמות הממברנה.
5. אם אתה משתמש בבדיקת מיקרודיאליזה של Harvard Bioscience ומחט היכרות, בצע את השלבים 2.5.1-2.5.2.
   1. עם אישור תפקוד הבדיקה, יש להזין את הגשושית דרך מחט המבוא עד שהקרום מוכל לחלוטין בשכבה העורית של העור בתוך מחט ההיכרות.
   2. באמצעות אצבע, לאבטח את הבדיקה במקומה פרוקסימלי למחט, ולמשוך את המחט בכיוון ההפוך מהחדרה. הדביקו את החלק החיצוני של הסיב במקומו על העור כדי למנוע תזוזה של הקרום החדיר למחצה במהלך הניסוי.
6. אם אתה משתמש בבדיקת מיקרודיאליזה של מערכות ביואנליטיות ומחט היכרות, בצע את השלבים 2.6.1-2.6.2.
   1. עם אישור תפקוד הבדיקה, אחזו ברכזת של מחט המבוא ובחלק הדיסטלי של בדיקת המיקרודיאליזה ביד אחת, ובו זמנית משכו את המחט הפוכה לכיוון ההחדרה, תוך העברת בדיקת המיקרודיאליזה למקומה.
   2. התאימו את הבדיקה לפי הצורך כדי להבטיח שהקרום החדיר למחצה קבור בעור לחלוטין. הדביקו את הסיב החיצוני במקומו על העור כדי למנוע תזוזה של הקרום החדיר למחצה במהלך הניסוי.

3. היפרמיה

1. בזמן ההמתנה לשכיכת התגובה ההיפרמית להחדרת המחט (~ 60-90 דקות), הניחו את המזרק החד-פעמי במגש מחזיק המזרק על משאבות העירוי. תמיסת רינגר מניקה, תמיסת מלח או תמיסת רכב (התמיסה שבה מומס החומר הפרמקולוגי הניסיוני; 2 מיקרוליטר/דקה) בשלב ההיפרמיה.
   הערה: בעוד שלא ניתן להסיר את בדיקות המיקרודיאליזה במהלך שלב ~ 60-90 דקות זה, המשתתף יכול להתאים את תנוחת גופו או להזיז את ידו, או שניתן להסיר את נעילת Luer של הגשושית מהמזרק ולהצמיד אותה באמצעות סרט לזרוע המשתתף כדי לאפשר לו טווח תנועה חופשי לעמוד לזמן קצר. לאחר התקנת תנורי חימום מקומיים וגשושיות זרימת דופלר לייזר (LDF) ולאחר שאיסוף הנתונים החל, לא ניתן להזיז את גשושיות LDF.
2. כאשר האדמומיות בעור, המהווה אינדיקטור לתגובה ההיפרמית לטראומה במחט, שככה, חברו את יחידת החימום המקומית לעור המכסה את הקרום החדיר למחצה באמצעות דיסק הדבק של הבדיקה, וודאו שמרכז תנור החימום מתיישר עם נתיב בדיקת המיקרודיאליזה.
3. הניחו את בדיקת LDF לתוך הפתח במרכז תנור החימום המקומי כך שהלייזר יהיה מאונך ישירות לפני השטח של העור. לאחר הצבת בדיקות LDF ומאובטחות, לחץ על התחל בתוכנת רכישת הנתונים כדי להקליט ולהציג ברציפות את ערכי שטף תאי הדם האדומים (שטף RBC; יחידות זילוח, PUs). אם היפרמיה שככה לחלוטין, שטף RBC יהיה יציב ב~ 5-20 PU (הפעימות של כלי הדם מתחת לבדיקת LDF עשויה לבוא לידי ביטוי על ידי גבהים קלים ב- PU החופפים לפעימות הלב).
4. הניחו שרוול לחץ דם אוטומטי על זרועו של נבדק שלא עבר מכשיר.
5. כוונו את תנורי החימום המקומיים לטמפרטורה של 33°C כדי להדק את טמפרטורת העור בטווח תרמו-ניטרלי²⁵, ובכך להסיר שינויים בהשפעת הגירויים התרמיים. כדי להוסיף הערה להקלטה הרציפה בתוכנת איסוף הנתונים לציון אירועים בניסוי, לחץ על תיבת הטקסט בפינה השמאלית העליונה של המסך, הקלד הערה, בחר אילו ערוצים יקבלו את התגובה ולחץ על הוסף.

4. פרוטוקול תגובת מינון אצטילכולין

1. לאחר ששטף RBC התייצב בתגובה לחום המקומי של 33 מעלות צלזיוס, התחל באיסוף נתונים בסיסיים, המובחנים בקובץ התוכנה לרכישת נתונים על ידי הערה להתחיל תוכנית בסיסית. לפחות 5-10 דקות של קו בסיס יציב נדרש לניתוח נתונים; הפעל מחדש את התוכנית הבסיסית בכל עת במהלך שלב זה באיסוף הנתונים, במידת הצורך, וסמן זאת בקובץ LabChart. בדקה האחרונה של תוכנית הבסיס, אסוף מדידת לחץ דם והזן את הערכים בהערה בקובץ LabChart.
2. בתום 5-10 דקות של איסוף נתונים בסיסיים, מדוד ורשום את לחץ הדם הבסיסי, והזן את נקודת הבסיס של סוף ההערה בתוכנת איסוף הנתונים.
3. כבו את משאבות העירוי, והחליפו את המזרקים המלאים בתמיסת רינגר מניקה במזרק המלא בריכוז הנמוך ביותר של ACh (^10-10 מ').
4. אבטחו את המזרקים החדשים במקומם, ואשרו את הזלוף של הנוזל עד סוף הבדיקה לפני שתפעילו שוב את משאבות העירוי. הזן את התגובה להתחיל −10 לתוך הקלטת תוכנת רכישת נתונים.
5. כל ריכוז של ACh יהיה מחורר במשך 5-10 דקות ב 2 μL / דקה. בדקה האחרונה של הזילוח, עבור כל ריכוז, למדוד ולרשום את לחץ הדם. לאחר שזמן הזילוח של ריכוז נתון הסתיים, החלף את המזרק בריכוז הגבוה הבא (למשל, תמיסת ^10-10 M ACh מוחלפת בתמיסת ^10-9 M ACh), כמתואר בשלבים 4.2-4.4.
6. מיד לאחר ניקוב הריכוז הסופי של ACh (^10-1 M), החליפו את מזרק ACh במזרק המכיל תמיסת רינגר, והעלו את טמפרטורת המחמם המקומי ל-43°C. לאחר ששטף RBC התייצב, החלף את תמיסת רינגר בנתרן ניטרופרוסיד (28 מילימול) כדי לייצר הן הרחבת כלי דם מקומית מקסימלית הנגרמת על ידי חום והן על ידי פרמקולוגית. מדוד ורשום את לחץ הדם כל ~ 3 דקות במהלך שלב זה של הרחבת כלי דם מקסימלית.
7. לאחר שהתרחשה רמה מקסימלית של שטף RBC (~ 5 דקות PU יציב), סיים את הניסוי. בחר עצור בפינה השמאלית התחתונה של תוכנת רכישת הנתונים כדי לסיים את איסוף הנתונים הרציף.

5. פרוטוקול חימום מקומי

1. לאחר ששטף RBC התייצב בעקבות היפרמיה, התחל את איסוף הנתונים הבסיסיים, וציין זאת בקובץ התוכנה לרכישת נתונים עם הערה. בדקה האחרונה של נקודת ההתחלה, אסוף מדידת לחץ דם והזן את הערכים בהערה בקובץ התוכנה לרכישת נתונים.
2. הגדל את תנורי החימום המקומיים ל 39 ° C או 42 ° C, בהתאם לצרכי הפרוטוקול (מוסבר בסעיף הדיון).
3. לאחר ששטף RBC התייצב בתגובה ליישום חום מקומי (~ 40-60 דקות חימום), מחורר N G-nitro-l-arginine methyl ester (L-NAME; 15 mM מומס בתמיסת רינגר; 2 μL/min; מעכב NO סינתאז) דרך בדיקת המיקרודיאליזה.
4. לאחר שטף RBC יש מישור בתגובה L-NAME (~ 15-25 דקות של זילוח), להגדיל את תנורי חימום מקומיים ל 43 ° C.
5. ברגע שטף RBC התייצב בתגובה ל 43 ° C (רמה ~ 2-5 דקות מתרחשת לאחר ~ 20-45 דקות של חימום), perfuse נתרן nitroprusside (28 mM מומס בתמיסה של רינגר) דרך בדיקת מיקרודיאליזה.
6. לאחר שהתרחשה רמה מקסימלית של שטף RBC (~ 5 דקות PU יציב), סיים את הניסוי. בחר עצור בפינה השמאלית התחתונה של תוכנת רכישת הנתונים כדי לסיים את איסוף הנתונים.

6. הסרת בדיקות המיקרודיאליזה

1. לאחר סיום הניסוי, השתמש בזוג מספריים כירורגיים כדי לחתוך את בדיקות המיקרודיאליזה. בזהירות להסיר את בדיקות LDF מן תנורי חימום, ולהסיר את תנורי חימום מן העור. הסר בעדינות את הסרט המחזיק את הגשושיות במקומן על העור.
2. זהה חזותית איזה אתר נקב משני צדי הבדיקה יצר את קריש הדם הקטן ביותר. חתכו את החלק של הבדיקה ליד האתר עם הקריש הקטן יותר, והותירו ~ 1 בתוך הבדיקה מחוץ לעור ללא חתך.
3. נקו את החלק של העור המקיף את אתרי הכניסה והיציאה של הגשושית עם מקלון אלכוהול, כמו גם את ~1 באורך הבדיקה שנותרה באתר הפחות קרוש.
4. הניחו לאלכוהול להתייבש על העור. לאחר מכן, תפסו את החלק של הגשושית המשתרע מאתר הניקוב עם הקריש הגדול יותר, מול ~1 בחלק בקצה הפחות קרוש. משכו באיטיות את הבדיקה לכיוון קריש הדם הגדול יותר.
5. הניחו גזה סטרילית על כל דימום הנובע מהסרת הבדיקה, והפעילו לחץ.

תוצאות

פרוטוקול תגובה למינון אצטילכולין

איור 1A מתאר סכמה המפרטת את פרוטוקול התגובה למינון ACh. איור 1B מדגים מעקבים מייצגים של ערכי שטף RBC (יחידות זילוח, PU; ממוצע של 30 שניות) מפרוטוקול תגובת מינון ACh המתוקנן עבור נבדק אחד לאורך זמן. איור 1C מדגים קובץ נתונים גולמי של פרוטוקול תגובת מינון ACh. מדידות בסיסיות נוספות נשמרו בקובץ הנתונים הגולמיים, אך רק ~10 דקות של קו בסיס נוצלו לניתוח הנתונים....

דיון

טכניקת המיקרודיאליזה התוך-עורית היא כלי רב-תכליתי בחקר כלי הדם בבני אדם. החוקרים עשויים לשנות את הפרוטוקול כדי לגוון עוד יותר את היישומים שלו. לדוגמה, אנו מתארים פרוטוקול תגובת מינון ACh, אך מחקרים אחרים על מנגנוני התכווצות כלי הדם או הטונוס הוואזו-מוטורי, ולא הרחבת כלי הדם בלבד, השתמשו בגישות של נוראפינפרין או נתרן ניטרופרוסיד למנה-תגובה 26,27,28,29,30,31.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מזרקי BD 1 מ"ל		302100
אצטליכולין	ארצות הברית פרמקופיאה	1424511	נתוני פיילוט שנאספו במעבדה שלנו מצביעים על ייבוש אצטילכולין מגביר את השונות של תגובת CVC; אין לייבש, לאחסן
בספוגיות אלכוהול	Mckesson	191089
Baby Bee Syringe Drive	Bioanalytical Systems, Incorporated	MD-1001	במחקר זה נעשה שימוש בתושבת 3 המזרקים האופציונלית (מספר קטלג MD-1002)
CMA 30 בדיקות מיקרודיאליזה ליניאריות	מכשיר הרווארד	CMA8010460
מוניטור ספוט Connex	WelchAllyn	74CT-B	מוניטור לחץ דם אוטומטי
בקר משאבת מזרק כוורת	מערכות ביואנליטיות, משולב	MD-1020	בקרות עד 4 כונני מזרקים לתינוקות
מעבדתרשים 8	AD Instruments		**חומרת PowerLab ותוכנת LabChart חייבות להיות גרסאות תואמות
Lactated Ringer's Solution	Avantor (VWR)	76313-478
לייזר דופלר מד זרימת דם	Moor Instruments	MoorVMS-LDF
ערכת כיול בדיקת דופלר לייזר	Moor Instruments	CAL
לייזר דופלר VP12 בדיקה	Moor Instruments	VP12
בדיקות מיקרודיאליזה ליניארית מערכות	ביואנליטיות, בע"מ	MD-2000
NG-nitro-l-arginine מתיל אסטר	סיגמא אולדריץ'	483125-M	L-name
Povidone-iodine / betadine	Dynarex	1202
PowerLab C Data Acquisition Device	AD Instruments	PLC01	**
PowerLab C Instrument	Interface AD Instruments	PLCI1	**
דיסקי דבק בדיקה	Moor Instruments		מחברים יחידת חימום מקומית לעור
בקר מחמם עור	Moor Instruments	moorVMS-HEAT 1.3
בדיקה חימום קטנה	Moor Instruments	VHP2
וילונות סטריליים	Halyard	89731
גזה סטרילית	Dukal Corporation	2085
כפפות כירורגיות סטריליות	הערכה מספר קטלוג Cardinal Health	8856N	ואחריו ראשי התיבות של גודל הכפפה, ואז האות "B" (למשל, 8856NMB לבינוני)
מספריים כירורגיים	Cole-Parmer	UX-06287-26