מאמר שיטה

טכניקות של כריתת חתך אחורי ימני לפרוסקופי: גישה גליסונית וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית

DOI:

10.3791/65668

⸱

6 באוקטובר 2023

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, Kwong Wah Hospital

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי, תוך התמקדות בשני היבטים מרכזיים: הגישה הגליסונית התוך כבדית לבקרת זרימה וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית באמצעות שואב כירורגי אולטראסוני.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כריתות כבד לפרוסקופיות (LLR) התקבלו באופן נרחב כאפשרות טיפול בגידולי כבד. הם מציעים מספר יתרונות על פני כריתות כבד פתוחות, כולל פחות איבוד דם, כאבי פצע מופחתים ואשפוזים קצרים יותר עם תוצאה אונקולוגית דומה. עם זאת, כריתה לפרוסקופית של נגעים בחלק האחורי הימני של הכבד מאתגרת בשל קשיים בשליטה בדימום ובהדמיה של שדה הניתוח. בעבר, כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי (LRPS) הייתה עדיין בשלב החיפוש, עם סיכונים לא מוגדרים בכנס הקונצנזוס הבינלאומי השני על LLR בשנת 2014. עם זאת, ההתקדמות הטכנולוגית האחרונה והניסיון הכירורגי המוגבר הראו כי LRPS יכול להיות בטוח ואפשרי. נמצא כי הוא מפחית את משך האשפוז ואת איבוד הדם בהשוואה לניתוח פתוח. כתב יד זה נועד לספק תיאור מפורט של השלבים הכרוכים ב- LRPS. גורמי המפתח התורמים להצלחתנו בהליך מאתגר זה כוללים נסיגה וחשיפה נכונה של הכבד, שימוש בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה הנקראת 'אזמל על-קולי המחקה שואב ניתוחי על-קולי קביטרון (CUSA)' לטרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו-קוטבית.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ניתוח כבד לפרוסקופי הוכח כבעל מספר יתרונות על פני כריתת כבד פתוחה, כולל אובדן דם מופחת, ירידה בכאבי פצעים ואשפוז קצר יותר תוך שמירה על תוצאות אונקולוגיות דומות 1,2,3,4. למרות שבעבר LRPS נחשב להתווית נגד יחסית בשל מיקומו האנטומי העמוק והאתגרים בבקרת דימום, ההתקדמות האחרונה הוכיחה את בטיחותו והיתכנות 2,5,6,7. אסטרטגיות שונות ומכשירים כירורגיים פותחו כדי להתגבר על אתגרים אלה. עם זאת, לא קיים קונצנזוס על הטכניקה והמכשירים הכירורגיים הטובים ביותר עבור LRPS.

במאמר זה, אנו שואפים לספק תיאור מפורט של השלבים המעורבים ב- LRPS במרכז שלנו, עם התמקדות ספציפית בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה חדשנית הנקראת 'אזמל קולי המחקה שואב כירורגי על-קולי קביטרון (CUSA)' עבור טרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו קוטבית. Machado et al. ו- Topal et al. דיווחו על היתכנות ובטיחות של הגישה הגליסונית הלפרוסקופית התוך-כבדית 8,9,10. טכניקות לפרוסקופיות מציעות ויזואליזציה משופרת ודיוק בניתוח הפדיקל הגליסוני. הגישה שומרת על זרימת הדם לשאריות הכבד ומפחיתה את הסיכון לפגיעה איסכמית. בנוסף, גישה זו מאפשרת תיחום מדויק של מקטעי כבד שנכרתו, מה שהופך את הניתוח למדויק יותר ומקטין את הסיכון לדימום. פרופסור קוון הציג את טכניקת 'אזמל קולי המחקה CUSA' בשנת 201911, אשר הוכחה כמפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי ואת זמן הניתוח11,12.

מקרה מייצג נדון במחקר זה כדי לפרט את השלבים שבוצעו בפרוטוקול. החולה הוא גבר בן 54 שהוא נשא כרוני של הפטיטיס B. במהלך בדיקת אולטרה-סאונד זוהתה מסת כבד בקטע 6. בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת טריפאזית (CT) לפני הניתוח, אשר חשפה גידול היפר-וסקולרי בקוטר 5.7 ס"מ עם שיפור עורקים ושטיפה פורטובית בקטע 7 (איור 1). רמת חלבון עוברי אלפא (AFP) הייתה 2 ננוגרם/מ"ל. ציון הילד-פיו היה 5 (ציון א'). השמירה הירוקה של אינדוציאנין בדקה ה-15 עמדה על 7.5%. נפח הכבד השיורי (RLV) היה 45%. בהתבסס על מצב הפטיטיס של המטופל והתכונות הרדיולוגיות של הגידול, המסה טופלה כקרצינומה הפטוצלולרית. למטופלת הוצע ניתוח לפרוסקופי לכריתת מקטע אחורי ימני, כולל וריד הכבד הימני.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים קוונג וואה.

1. עבודה טרום ניתוחית

  1. בדוק סריקות CT טריפאזיות כדי להעריך את היקף המחלה ואת האנטומיה של כלי הדם.
  2. בצע בדיקת שימור אינדוציאנין ירוק (ICG) כדי להעריך את תפקוד הכבד כראוי. רצוי ששימור ICG של פחות מ-15% נדרש כדי שהמטופלים יעברו כריתת כבד משמעותית13.
  3. בצע CT volumetry כדי להבטיח נפח שיורי נאות (RLV). 40% RLV נדרש עבור כבד שחמת, בעוד 30% RLV הכרחי עבור הכבד הרגיל14.

2. הרדמה

  1. לנהל אנטיביוטיקה לפני הניתוח, בדרך כלל 1.2 גרם של amoxicillin וחומצה clavulanic, תוך ורידי על אינדוקציה של הרדמה.
  2. ביצוע טיפול מונע פקקת ורידים עמוקה עם מכשיר דחיסה רציף וגרבי דחיסה15.
  3. מניחים קו עורקי וקו ורידי מרכזי.
  4. שליטה בלחץ ורידי מרכזי נמוך ל 3-8 מ"מ כספית16. מרדים מבצע זאת.

3. מיקום המטופל

  1. מקם את המטופל בתנוחת לויד-דייוויס על שולחן עם רגל מפוצלת.
  2. מקמו את התיאטרון כפי שמתואר באיור 2, ואפשרו למנתח לעמוד בין רגליו של המטופל.
    הערה: תנוחה זו מאפשרת למנתח לנתח בעמידה בין הרגליים, מה שמעניק יתרונות ארגונומיים במהלך הליך כה ארוך ומונע עייפות מוקדמת.
  3. יש להעלות את המטופל לזווית צידית שמאלית של 30° עם כרית במהלך הניתוח.

4. החדרת אתר היציאה והלפרוסקופ

  1. יצירת גישה לחלל התוך בטני עם חתך תת טבורי בטכניקת חסון פתוחה17.
  2. מקם את שאר היציאות כפי שמתואר באיור 3.
  3. מניחים יציאת 12 מ"מ ברביע העליון הימני לאורך קו האמצע.
  4. מניחים יציאת עוזר לפרוסקופית 5 מ"מ באפיגסטריום, אגף ימין לאורך קו בית השחי הקדמי, ורביע עליון שמאלי.
    הערה: לפרוסקופ עם קצה גמיש עדיף לתצוגה טובה יותר מעל כיפת הכבד (איור 4).

5. צעדים אופרטיביים

  1. גיוס של כל האונה הימנית של הכבד
    1. לחשוף את השורש של וריד הכבד הימני מעולה.
      1. חלוקה מלאה של הרצועה המשולשת עד לחשיפת השטח החשוף.
      2. חשוף את החריץ בין ורידי הכבד הימני לבין תא המטען המשותף של ורידי הכבד האמצעי והשמאלי.
    2. לחשוף את השורש של IVC נחות.
      1. חותך חיבור צפק נחות ולהוריד את בלוטת יותרת הכליה לרטרופריטונאום.
      2. מחלקים את ורידי הכבד הקצרים ואת רצועת הווריד הנבוב עד שנראה הגבול התחתון של וריד הכבד הימני.
  2. בקרת פדיקור אחורית ימנית עם גישה גליסונית תוך כבדית18.
    1. יש לנתח לאורך הגבול העליון של הפדיקור הגליסוני האחורי הימני לאורך החריץ של Rouviere תוך שמירה על שלמות קפסולת Laennec.
    2. חצו את התהליך הקאודטי כדי לחשוף את השוליים התחתונים של הפדיקל הגליסוני האחורי הימני.
    3. יש לנתח לאורך הגבול התחתון של הפדיקור הגליסוני האחורי הימני לאורך החריץ של Rouviere תוך שמירה על שלמות הקפסולה של Laennec.
    4. שליטה זמנית בפדיקור האחורי הימני באמצעות מהדק בולדוג.
  3. קביעת מישור הטרנסקציה לאורך הקו האיסכמי
    1. בצע אולטרה-סאונד תוך ניתוחי (USG) כדי לזהות את מהלך וריד הכבד הימני19.
    2. פתח את קפסולת הכבד עם אזמל קולי (טבלה של חומרים) בכיפת הכבד לאורך השוליים השמאליים של וריד הכבד הימני כדי להבטיח מישור טרנסקציה נכון.
    3. סמן את שאר קו הטרנסקציה לאורך הקו האיכמי עם דיאתרמיה.
  4. תמרון פרינגל
    1. הכינו חוסם עורקים תוך גופי לתמרון פרינגל לפרוסקופי על ידי לולאה של הואנג באמצעות קטטר פולימקוצר 20.
  5. טרנסקציה פרנכימלית
    1. פתח את קפסולת הכבד עם אזמל קולי לאורך קו transsection המתוכנן.
    2. בצע טרנסקציה פרנכימלית עמוקה לאחר מכן עם טכניקת 'אזמל קולי מחקה CUSA'12.
      1. שמור על שתי זרועות האזמל העל-קולי פתוחות.
      2. השתמש בלהב הפעיל של האזמל הקולי כדי לנתח את הרקמה.
      3. הפעל מקסימום והזז את הלהב הפעיל בתנועת נדנדה אופקית במקביל למבנה כלי הדם.
      4. לנתח את parenchyma תוך חשיפת כלי intrahepatic בודדים ולהשאיר אותם שלמים.
      5. השתמש במכשיר יניקה ביד שמאל כל הזמן כדי לשמור על שדה הניתוח יבש.
      6. לחלק כלי קטן עם אזמל קולי.
      7. חלקו כלים גדולים או מבני פדיקלים בין אטבי פלסטיק (טבלת חומרים) או אטבי מתכת.
  6. טרנסקציה של פדיקל אחורי ימני
    1. הקיפו את הפדיקור האחורי הימני בסרט וסקולרי.
    2. לחצות את הפדיקור האחורי הימני עם מהדק כלי דם.
  7. טרנסקציה של וריד הכבד הימני
    1. Transect את וריד הכבד הימני עם מהדק כלי דם.
  8. שליטה בדימום
    1. הפדיקל האחורי הימני נשלט באופן זמני כצורה של תמרון חלקי של פרינגל במהלך טרנסקציה פרנכימלית. דיסקציה קפדנית וזיהוי של כלי דם תוך כבדיים הם קריטיים. לחלק את הפורטל ואת הכבד venules עם קליפסים או אזמל קולי.
    2. השתמש דיאתרמיה דו קוטבית לדימום עם יניקה בו זמנית כדי לנקות את שדה הניתוח.
    3. הגדל פחמן דו חמצני pneumoperitoneum (15-20 מ"מ כספית) כדי להאט את הדימום מוורידי הכבד ולהשתמש בתפר intracorporal לדימום משמעותי, למשל, דימום מן וריד הכבד הימני.
    4. השתמש בתפר כדי להבטיח דימום מוורידים גדולים או עורקים.

6. שליפת דגימות

  1. הדגימה מוכנסת לשקית ניילון ונלקחת דרך חתך Pfannenstiel.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

במקרה המייצג, זמן הניתוח הכולל היה 738 דקות, עם אובדן דם מוערך של 400 מ"ל. החולה טופל ביחידה לטיפול נמרץ במשך יומיים. ההתאוששות הייתה ללא אירועים, והחולה שוחרר ביום 5 שלאחר הניתוח. בדיקה היסטופתולוגית של הדגימה גילתה כולנגיוקרצינומה מובחנת בינונית שנמדדה 8.0 ס"מ x 5.5 ס"מ x 4.5 ס"מ. לא הייתה חדירה פריעצבית או לימפובסקולרית. שולי הכריתה היו 14 מ"מ. ההיערכות של הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC) (מהדורה8 ) הייתה pT1bN0M0. הוא היה במעקב קבוע לאחר הניתוח. פרוטוקול המעקב הוא מעקב 3 חודשי בשנתיים הראשונות ולאחר מ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המרכיבים הקריטיים של הניתוח כוללים את הגישה הגליסוניאנית התוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקת טרנססקציה פרנכימלית 'אזמל קולי המחקה CUSA', זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני ובקרת דימום קפדנית על ידי דיאתרמיה דו קוטבית.

השלב הקריטי הראשון בפרוטוקול זה הוא זיהוי ושליטה בפדיקור האחורי הימני. הגישה הגליסוניאנית הוצגה לראשונה כבקרת פדיקל גליסונית חוץ-כבדית בניתוחי כבד פתוח23 ונקשרה לאיבוד דם מופחת ומהירה יותר מהגישה התוך-פשיאלית 24,25,26.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין מה לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחקר הוא במימון עצמי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3Dמצלמה לפרוסקופית עם קצה גמיש
5 מ"מ ROBI מלקחיים אחיזה דו קוטביתKARL STORZ38851 ONמלקחיים א-טראומטיים ומנופחים
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520Lמוליך קליפ רב-אש מונע פנאומטי. קליפס מתכת 5 מ"מ
Endo GIA נטען מחדש בטכנולוגיית Tri-Staple, 30 מ"מ, צבע שזוףמדטרוניק SIG30AVMמערכת Tristaple בעלת משטח מחסנית מדורג המספק דחיסה מדורגת ושלוש שורות של סיכות בגובה מגוון. גובה סיכות 2 מ"מ, 2.5 מ"מ, 3 מ"מ.
אנדו GIA מהדק אולטרה אוניברסלימדטרוניק EGIAUSTNDמהדק ידני הדוחס רקמה תוך שהוא מניח בו זמנית קו סיכות ועובר את הרקמה
HARMONIC ACE+7 מזמרהEthiconHARH36קצה מעוקל, איטום וניתוח אנרגיה, קוטר 5 מ"מ, אורך 36 ס"מ
קליפסים Hem-o-lok LWeck מכשירים כירורגיים, Teleflex Medical, Durham, NC544240קליפ כלי דם 5– 13 מ"מ טווח גודל
Hem-o-lok קליפים MLWeck מכשירים כירורגיים, Teleflex Medical, Durham, NC544230קליפ כלי דם 3– טווח גודל 10 מ"מ
מערכת קשירת פולימר Hem-o-Lokמכשירים כירורגיים Weck, Teleflex Medical, Durham, NC544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medical לא ישיםאולטרסאונד תוך ניתוחי

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
  2. Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
  3. Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
  4. Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
  5. Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
  6. Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
  7. Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
  8. Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
  9. Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
  10. Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).
  11. Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
  12. Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
  13. Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
  14. Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
  15. Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).
  16. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).
  17. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
  18. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
  21. Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
  22. Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
  23. Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
  24. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  25. Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
  26. Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
  27. Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
  28. Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
  29. Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
  30. Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
  31. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  32. Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Laparoscopic Liver ResectionUltrasonic ScalpelPringle ManeuverHepatic Vein ExposureBipolar DiathermyVascular StaplerRouviere s Sulcus

מאמרים קשורים