Method Article

שילוב של קשירה גבוהה ותסחיף תוך ניתוחי באמצעות פולידוקנול לטיפול בדליות

DOI:

10.3791/65696

⸱

December 22nd, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Andrology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כדי להפחית את שיעור ההישנות של וריקוצלה לאחר הניתוח, שילבנו קשירה גבוהה של וריקוצלה עם אמבוליזציה תוך ניתוחית. הזרקנו פולידוקנול מווריד הזרע במהלך הניתוח כדי לסחוף את ענפי וריד הזרע וורידי הצדדים. זוהי שיטה כירורגית אלטרנטיבית לטיפול בווריקוצלה.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דליות הן ורידים מורחבים בתוך מקלעת הפמפינפורם והן שכיחות יחסית באוכלוסיית הגברים הכללית. לווריד הזרע יש ענפים רבים בקטע שק האשכים ואז מתמזג בהדרגה ל 1-2 גזעים לאחר שעבר דרך הטבעת המפשעתית הפנימית. המפתח לווריקולקטומיה מוצלחת הוא לקשור את כל ורידי הזרע תוך הגנה על עורקי האשכים וכלי הלימפה הזרעיים מפני נזק. הוורידים הקטנים, כולל ענפי ורידי הזרע והוורידים הצדדיים, מתפספסים בקלות לקשירה במהלך קשירה גבוהה קונבנציונלית של וריקוצלה, שהוצעה כגורם עיקרי להישנות לאחר הניתוח. למרות שמיקרו-כירורגיה מפחיתה ביעילות את הסיכון להחמצת קשירה של ורידי הזרע במהלך הניתוח, יש לה מספר חסרונות, כגון זמן ניתוח ארוך ועקומת למידה תלולה. חשוב מכך, טכניקה זו קשה לביצוע בבתי חולים ראשוניים בשל הדרישה לציוד מיוחד. לכן, בוצע כאן ניסיון לשנות את הקשירה הגבוהה המסורתית שמטרתה להפחית את שיעור ההישנות לאחר הניתוח. הפרוטוקול כאן משלב קשירה גבוהה מסורתית עם תסחיף תוך ניתוחי כדי לאטום את ענפי וריד הזרע והוורידים הצדדיים. הזרקנו במהירות סקלרוזנט מוקצף לווריד הזרע הפנימי תחת השגחה ישירה לאחר הפרדת וריד הזרע ולאחר מכן קשרנו את כל הוורידים. הטרשת המוקצפת דרך הדליות מעכבת את צמיחת תאי האנדותל, מקדמת צמיחה של פקקת ופיברוזיס, ובסופו של דבר יוצרת פסים סיביים הממלאים את הווריד לצמיתות. התוצאות הראו השפעה משביעת רצון יותר על הפחתת שיעור ההישנות לאחר הניתוח בהשוואה לקשירה גבוהה מסורתית. מכיוון שפרוטוקול זה פשוט לביצוע ויש לו תוצאות טובות יותר בהפחתת שיעור ההישנות של המחלה, זו יכולה להיות שיטה כירורגית חלופית לטיפול בווריקוצלה, במיוחד בבתי חולים ראשוניים.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

וריקוצלה, עם שכיחות של כ-15%-20% באוכלוסיית הגברים הכללית ו-35%-40% בקרב האוכלוסייה העקרה, היא אחד הגורמים העיקריים לאי פוריות 1,2,3. בנוסף, וריקוצלה עלולה לגרום לכאב ואי נוחות ולירידה ברמות האנדרוגן4. בעשורים האחרונים, הליכים כירורגיים שונים יושמו באופן עקבי לטיפול בדליות, כולל קשירה גבוהה של וריקוצלה, מיקרו וריקוצלקטומיה מפשעתית ותת-לשונית, קשירת ורידים זרעניים לפרוסקופית ותסחיף התערבותי5. קשירה רטרופריטונאלית גבוהה של וריד הזרע היא ההליך הכירורגי המסורתי המשמש לטיפול בדליות6. יתר על כן, זהו ההליך הכירורגי הפשוט ביותר לטיפול כירורגי בוריקוצלה וקל לביצוע בכל מרכז. עם זאת, שיטה זו מפספסת בקלות את קשירת ורידי הענפים, מה שעלול להוביל לאחר מכן להישנות לאחר הניתוח. קשירה לפרוסקופית של וריד הזרע עלולה להסתכן בפגיעה באיברי הבטן. יתר על כן, הסיכון לנזק לעורקים והדרישה לציוד מיוחד הם גבוהים. הוכח כי מיקרו-וריקולקטומיה מניבה תוצאות טובות יותר מאשר הליכים כירורגיים אחרים בשיפור איכות הזרע והפחתת שיעור ההישנות לאחר הניתוח. לכן, מיקרו וריקוצלקטומיה נחשבת לסטנדרט הזהב של טיפולים כירורגיים לווריקוצלה. עם זאת, לטכניקה זו יש מספר חסרונות, כגון זמן פעולה ארוך ועקומת למידה תלולה. חשוב מכך, הדרישה לציוד מיוחד והקושי בביצוע הטכניקה בבתי חולים ראשוניים.

אנו מציגים הליך כירורגי חדש שאינו מוגבל על ידי הציוד ולכן ניתן ליישם אותו בכל מרכז. אנו גם מצפים שהליך זה ישיג השפעה טובה יותר על הפחתת שיעור ההישנות לאחר הניתוח. בהתבסס על ההליך של קשירה גבוהה מסורתית, יישמנו אמבוליזציה תוך ניתוחית במקביל לקשירה גבוהה. הזרקנו חומרים תסחיפים מווריד הזרע הפנימי תחת השגחה ישירה במהלך הניתוח כדי לסחוף את ענפי וריד הזרע, במטרה לכסות את האפשרות של קשירה חסרה. ההליך עשוי לחסום את הוורידים באופן מוחלט ככל האפשר ולהפחית את שיעור ההישנות לאחר הניתוח. מכיוון שההליך נובע מקשירה גבוהה מסורתית של וריד הזרע, אין הגבלה של ציוד, וקל לבצע אותו על ידי כל מנתח וניתן לבצע אותו ברוב המרכזים.

לקשירה גבוהה בשילוב עם אמבוליזציה תוך ניתוחית (HLIE) יש עקומת למידה קצרה ויכולה להוביל לחסימה מוחלטת של וריד הזרע. לאחר שנבדקנו ואושרו על ידי בית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן, ב-10 בינואר 2013, התחלנו ליישם HLIE ולהעריך את תוצאותיו בהשוואה לקשירה גבוהה מסורתית.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

כל ההליכים בפרוטוקול הבא נבדקו ואושרו על ידי בית החולים המסונף הראשון, אוניברסיטת סון יאט-סן.

1. הכנת המטופל

  1. החל את קריטריוני ההכללה הבאים: מין זכר; דליות במהלך בדיקה גופנית ובאולטרסאונד; אי פוריות או זרע לא תקין או כאב לא משוקל על ידי תרופות.
  2. החל את קריטריוני ההחרגה הבאים: גורמים ידועים אחרים לאי פוריות גברית, כגון קריפטורכידיזם, סרטן, ניתוחי שק האשכים ודרכי הרבייה, היפוגונדיזם ואזוספרמיה.
  3. בצע מישוש אשך וחוט זרע ובדיקת אולטרסאונד כדי לקבוע את הסיווג של וריקוצלה. הניחו את המטופל בעמידה ואשרו אם יש מקלעת ורידית מורחבת וגושית על עור שק האשכים.
  4. בדוק את חוט הזרע של המטופל כדי לוודא אם ורידי הזרע מתרחבים במהלך הנשימה הספונטנית ותנועותיו של ולסלבה (לאחר שאיפה עמוקה, סגור את הגלוטיס בחוזקה, ואז נשוף בכוח כדי להגביר את לחץ הבטן). בצע בדיקת אולטרסאונד כדי להעריך את קוטר וריד הזרע.
  5. יידע את המטופל על היתרונות והסיכונים של הניתוח, כולל דימום מוגזם ועירוי דם, ניוון אשכים, הישנות, בצקת בשק האשכים, הידרוצלה וזיהום לאחר הניתוח, ולאחר מכן קבל הסכמה בכתב.
  6. בצע את הניתוח בהרדמה אפידורלית או בהרדמה כללית כשהמטופל מונח בשכיבה.

2. הכנה לפני HLIE

  1. עקוב בקפידה אחר הסימנים החיוניים של המטופל על ידי רופא מרדים במהלך הניתוח.
  2. עקר את עור הירך, הפרינאום והבטן פי 2 עם יודופור. צור חתך אורכי באורך של כ-2-3 ס"מ בעזרת אזמל. קבע את החתך בטכניקה סטנדרטית: 2 ס"מ מעל טבעת המפשעה הפנימית.

3. קשירה גבוהה ותסחיף תוך ניתוחי (HLIE)

  1. לאחר חתך של הרקמה התת עורית, חתכו את האפונורוזיס של הבטן החיצונית האלכסונית כ -3 ס"מ, והפרידו בצורה בוטה את השרירים והפאשיה הרוחבית למטה כדי לחשוף את הצפק ורקמת השומן הרטרופריטונאלית.
  2. השתמש במחזיר כדי למשוך את השרירים והצפק הצידה כדי לקבל תצוגה ברורה. חוט הזרע נמצא ממש מאחורי הצפק, בין הצפק לרקמת השומן הרטרופריטונאלית. השתמש במחזיר כדי למשוך את רקמת השומן הצידה ולמצוא את חוט הזרע הסמוך לצפק, ואז להפריד בבוטות את חוט הזרע מרקמת החיבור שמסביב בעזרת מלקחיים.
  3. אחוז בשק האשכים המקביל ביד ומשוך את האשך כדי לאשר את וריד הזרע. סחטו את האשך כדי לקדם ניקוז ורידי, מה שיועיל לתסחיף תוך ניתוחי עם פולידוקנול. חותכים את הפאשיה הזרע במספריים כדי לחשוף את וריד הזרע, ואז מפרידים בצורה בוטה את וריד הזרע בעזרת מלקחיים.
    הערה: במהלך דיסקציה כירורגית של וריד הזרע, יש להימנע מכל פגיעה בעורקים הנלווים ובכלי הלימפה.
  4. הכן חומר התקשות כלי דם לאמבוליזציה: השתמש בשני מזרקים סטריליים של 10 מ"ל כדי לערבב 5 מ"ל פולידוקנול ו-5 מ"ל אוויר. עשה זאת עד לקבלת תערובת סקלרוזנטית קצף פולידוקנול בנפח 10 מ"ל; השתמש בזה לאמבוליזציה.
  5. בצע חתך אורכי של כ- 0.2-0.3 ס"מ בעזרת אזמל על וריד הזרע. הכנס מחט מזרק סטרילית בגודל 0.8 ס"מ לווריד הזרע.
  6. הזרקו את תערובת הקצף פולידוקנול בנפח 10 מ"ל במהירות לתוך הקטע הדיסטלי של וריד הזרע דרך המחט.
  7. הסר את המחט, וקשר פעמיים את וריד הזרע עם קו תפר 3-0 שאינו נספג באתרים כ-0.5 ס"מ פרוקסימליים ודיסטליים לחתך הווריד.
  8. לבסוף, בדוק אם יש דימום בשלב כלשהו, כולל חוט הזרע, רקמת השומן הרטרופריטונאלית והשרירים. אם כן, עצור את הדימום עם אלקטרוטום אלקטרו-קרישה בזהירות. לתפור את חתך הבטן בחומר תפר נספג 3-0.

4. ניהול לאחר הניתוח

  1. תעד בקפידה את הפרמטרים תוך ואחרי הניתוח, כולל קוטר וריד הזרע על פי תוצאות בדיקת האולטרסאונד, זמן הפעולה (מתחילת החתך ועד סוף התפירה) ואיבוד דם (מחושב על ידי ניקוז ואקום).
  2. בצע מעקב אחר המטופל לאחר הניתוח לאחר חודש, 3 חודשים, 6 חודשים ושנה. לבצע בדיקות אשכים ואולטרסאונד, ציוני כאב (הסולם האנלוגי החזותי (VAS) ציון כאב להערכת הכאב של חולי וריקוצלה לפני ואחרי הניתוח; איור 1), ניתוח זרע, והאם המטופלים השיגו הספגה או חוו בצקת בשק האשכים, הישנות וריקוצלה או ניוון אשכים.
  3. מעריך את השפעת הטיפול, כולל פרמטרים של זרע וציון כאב, שיעור הישנות והסתברות לסיבוכים של HLIE, ומבצע ניתוח סטטיסטי עם תוכנת SPSS, תוך התחשבות ב-p < 0.05 כמובהקות סטטיסטית.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

HLIE (איור 2) בוצע על 53 חולים, ו-HL מסורתי בוצע על 81 חולים בין השנים 2013 ל-2019. הגיל הממוצע של שתי הקבוצות היה 31.29 שנים (טווח 15 עד 65) ו-29 שנים (טווח 15 עד 64), בהתאמה. בסך הכל 79.1% (n=106) מהחולים טופלו בוריקוצלה בצד שמאל במדגם זה. הדרגות הקליניות השכיחות ביותר הן דרגה II ודרגה III (דרגה II: לא ניתן לראות אשכולות ורידים על פני שק האשכים, אך וריד הזרע הוא דליות על ידי מישוש; דרגה III: ניתן לראות אשכולות ורידים על פני שק האשכים; טבלה 1).

נ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מציג שיטה כירורגית חדשה לווריקוצלה המשלבת קשירה גבוהה מסורתית עם תסחיף תוך ניתוחי כדי לאטום את ענפי וריד הזרע הפנימיים בצורה מספקת. אנו מצפים להפחית את האפשרות של קשירה חסרה של הענפים הקטנים כדי להפחית את שיעור ההישנות לאחר הניתוח בשיטה זו. תוצאות המעקב מראות כי שיטה זו יכולה להפחית את שיעור ההישנות לאחר הניתוח ולשפר את מראה שק האשכים המכוסה בדליות בטווח הקצר. הנהלים הספציפיים מתוארים כדלקמן. המטופל הונח במצב שכיבה. חתך בעור נעשה כ-2-3 ס"מ מעל טבעת המפשעה הפנימית. לאחר חתך הר...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אין אינטרסים פיננסיים מתחרים.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו ממומנת על ידי תוכנית המדע והטכנולוגיה של גואנגג'ואו - מחקר בסיסי בסיסי ויישומי (מענק מס' 2023A04J2180).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 חומר תפר נספגג'ונסון & ג'ונסון-אתיקון20203021529
3-0 קו תפרים שאינו נספגג'ונסון & ג'ונסון20202020196
אלקטרוטום אלקטרו-קרישהשינבה20183010484
מלקחייםשינבה20140168
יודופורADF היי-טק חיטוי ושות', בע"מ2019029215
פולידוקנולשאנשי טיניו פרמצבטיקה ושות', בע"מH20080445
מפסקשינבה20150218
מזרקיםמדיקום20153140848

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sasson, D. C., Kashanian, J. A. Varicoceles. JAMA. 323 (21), 2210(2020).
  2. Templeton, A. Varicocele and infertility. Lancet. 361 (9372), 1838-1839 (2003).
  3. Kang, C., Punjani, N., Lee, R. K., Li, P. S., Goldstein, M. Effect of varicoceles on spermatogenesis. Semin Cell Dev Biol. 121, 114-124 (2022).
  4. Alkaram, A., McCullough, A. Varicocele and its effect on testosterone: implications for the adolescent. Transl Androl Urol. 3 (4), 413-417 (2014).
  5. Johnson, D., Sandlow, J. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. Fertil Steril. 108 (3), 378-384 (2017).
  6. Cho, C. L., Esteves, S. C., Agarwal, A. Indications and outcomes of varicocele repair. Panminerva Med. 61 (2), 152-163 (2019).
  7. Tulloch, W. S. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J. 2 (4935), 356-358 (1955).
  8. Heaton, J. P. Varicocelectomy, evidence-based medicine and fallibility. Eur Urol. 49 (2), 217-219 (2006).
  9. Black, J., Beck, R. O., Hickey, N. C., Windsor, C. W. Laparoscopic surgery in the treatment of varicocele. Lancet. 338 (8763), 383(1991).
  10. Saylam, B., Cayan, S., Akbay, E. Effect of microsurgical varicocele repair on sexual functions and testosterone in hypogonadal infertile men with varicocele. Aging Male. 23 (5), 1366-1373 (2020).
  11. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  12. Cayan, S., Shavakhabov, S., Kadioglu, A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 30 (1), 33-40 (2009).
  13. Al-Said, S., et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 180 (1), 266-270 (2008).
  14. Cayan, S., Kadioglu, T. C., Tefekli, A., Kadioglu, A., Tellaloglu, S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 55 (5), 750-754 (2000).
  15. Ghanem, H., Anis, T., El-Nashar, A., Shamloul, R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 64 (5), 1005-1009 (2004).
  16. May, M., et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol. 49 (2), 384-387 (2006).
  17. Nyirady, P., et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. Eur Urol. 42 (6), 594-597 (2002).
  18. Prasivoravong, J., et al. Beneficial effects of varicocele embolization on semen parameters. Basic Clin Androl. 24, 9(2014).
  19. Di Bisceglie, C., et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects. J Endocrinol Invest. 26 (11), 1059-1064 (2003).
  20. Storm, D. W., Hogan, M. J., Jayanthi, V. R. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol. 6 (6), 567-571 (2010).
  21. Bechara, C. F., et al. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil embolization: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy. Vascular. 17 (Suppl 3), S129-S136 (2009).
  22. Bigot, J. M., et al. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients. Abdom Imaging. 22 (2), 226-232 (1997).
  23. Feneley, M. R., Pal, M. K., Nockler, I. B., Hendry, W. F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol. 80 (4), 642-646 (1997).
  24. Rooney, M. S., Gray, R. R. Varicocele embolization through competent internal spermatic veins. Can Assoc Radiol J. 43 (6), 431-435 (1992).
  25. Orsini, C., Brotto, M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 33 (10), 1250-1254 (2007).
  26. Ikponmwosa, A., Abbott, C., Graham, A., Homer-Vanniasinkam, S., Gough, M. J. The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 39 (3), 366-371 (2010).
  27. Yavetz, H., et al. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl. 15 (4), 338-344 (1992).
  28. Watanabe, M., et al. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol. 12 (10), 892-898 (2005).
  29. Orhan, I., et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl. 51 (3), 213-220 (2005).
  30. Ito, H., Kotake, T., Hamano, M., Yanagi, S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 51 (4), 225-227 (1993).
  31. Ferguson, J. M., Gillespie, I. N., Chalmers, N., Elton, R. A., Hargreave, T. B. Percutaneous varicocele embolization in the treatment of infertility. Br J Radiol. 68 (811), 700-703 (1995).
  32. Peterson, A. C., Lance, R. S., Ruiz, H. E. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol. 159 (5), 1565-1567 (1998).
  33. Biggers, R. D., Soderdahl, D. W. The painful varicocele. Mil Med. 146 (6), 440-441 (1981).
  34. Nabi, G., Asterlings, S., Greene, D. R., Marsh, R. L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 63, 359-363 (2004).
  35. Breu, F. X., Guggenbichler, S., Wollmann, J. C. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 37 (Suppl 71), 1-29 (2008).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Varicocele TreatmentHigh LigationIntraoperative EmbolizationPolidocanol FoamSpermatic VeinPampiniform PlexusScrotal EdemaVenous LigationSclerosant InjectionTesticular Arteries

Related Articles