פרוטוקול זה מתאר טכניקת תפר חדשנית לקרע פיברוזוס טבעתי במהלך כריתת דיסק אנדוסקופית טרנספורמינלית מלעורית.
מאמר שיטה
טכניקת תפר לקרע אנולוס פיברוזוס לאחר דקומפרסיה תחת כריתת דיסק אנדוסקופית טרנספורמינלית מלעורית
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
טכניקת התפר עבור קרע annulus fibrosus (AF) תחת אנדוסקופיה מלאה נותרה מאתגרת. תפירה ישירה של קרע טבעתי לאחר דקומפרסיה מלאה הוכחה כמפחיתה את שיעור ההישנות של פריצת דיסק מותני במהלך ניתוח אנדוסקופי. ניתוחי התפרים המסורתיים תחת אנדוסקופיה כוללים רק תפירה פשוטה של המיקוד האוטומטי הקרוע. בשל האיכות החלשה והירודה של רקמת המיקוד האוטומטי סביב שער הדמעות, שימוש באזור זה כנקודות החדרת מחט במהלך התפירה עלול להוביל למתח לא מספיק ולשיעור הצלחה נמוך של סגירת AF. נכון לעכשיו, אין איור טכני מפורט המבוסס על וידאו עבור תפירת קרע AF תחת אנדוסקופיה מלאה מותנית. אנו מציעים באופן חדשני שיטה לכיסוי ותפירת קרע AF על ידי משיכת הרצועה האורכית האחורית (PLL) תחת אנדוסקופיה מותנית ושימוש בשלושה תפרים (טכניקת תפר PLL-AF). המטופל שקיבל את טכניקת התפרים החדשנית השיג תוצאות משביעות רצון. שישה חודשים לאחר הניתוח, MRI מותני לא הראה עדות להישנות במרפאת החוץ.
מבוא
כריתת דיסק אנדוסקופית טרנספורמינלית מלעורית (PETD), הליך זעיר פולשני המשמש להסרת פריצות דיסק בעמוד השדרה המותני, מבוצעת באמצעות אנדוסקופ - צינור דק עם מצלמה ואור בקצה המאפשר למנתח לדמיין רקמות פנימיות ומבנים סביבם על צג1. בעזרת הנחיית תמונה בזמן אמת על הצג, המנתחים יכולים לבצע מיקום, ניקוב ומיקום של צינורית2 דרך חתך עור קטן של כ-1 ס"מ. לאחר מכן מתבצעת חשיפה שלב אחר שלב תחת האנדוסקופ, כולל הסרת הרקמה הרכה שמסביב וניתוח פורמינופלסטיקה כדי להגדיל את פתח הפתח המותני הממוקד. לאחר שהושגה תצוגה ברורה ומרחב הפעלה מספיק, מתבצעת דה-קומפרסיה מלאה של העצב המותני על ידי הסרת השברים הדחוסים3.
מניעת הישנות של פריצת דיסק לאחר הניתוח נותרה דאגה ארוכת טווח עבור מנתחי עמוד השדרה. אסטרטגיה אחת במהלך הניתוח כדי למזער את הסיכון להישנות היא להסיר את כל החשד לגרעין מנותק (NP), גם אם הוא עדיין לא פרץ לתעלה. הסיבה לכך היא כי קרע annulus fibrosus (AF) לא ניתן לתיקון מלא, וכתוצאה מכך, רקמת NP מנותקת רגישה ללחץ תוך דיסקלי עלול לשקוע מחדש בעתיד4.
למרות התקדמות מבטיחה בהנדסת רקמות לתיקון וחידוש גרעין הפולפוסוס (NP) וביטול פיברוזוס (AF), אף אחד מהם לא הוכח קלינית כיעיל5. סגירה ישירה של קרע AF לאחר דקומפרסיה מלאה היא טכניקה חשובה להפחתת הסיכון להישנות פריצת דיסק מותני (LDH). כיום, טכניקת התפר הנפוצה ביותר לתיקון AF תחת אנדוסקופיה כוללת ביצוע תפר פשוט עם תפר יחיד אחד במקום הקרע6. מלבד החששות האם תפר בודד יכול ליצור מספיק מתח, אזור תפר לא מספיק (הן מבחינת איכות והן מבחינת כמות) משני צידי הקרע הטבעתי נתקל לעתים קרובות לאחר דקומפרסיה אנדוסקופית.
לכן, מחקר זה מציע טכניקה חדשה לתפירת AF לאחר הפחתת לחץ של PETD על ידי משיכה ותפירה של הרצועה האורכית האחורית הסמוכה (PLL) מעל קרע AF עם שלושה תפרים (טכניקת תפר PLL-AF).
פרוטוקול
הפרוטוקול עומד בתקנות שנקבעו על ידי הוועדה האתית של אוניברסיטת Huazhong למדע וטכנולוגיה האיחוד בית החולים שנזן, אשר נתן אישור לפרוטוקול. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל. נרשמה מטופלת בת 31, שסבלה מכאב עקבי המקרין ברגל שמאל עם סולם אנלוגי חזותי (VAS)7 השווה ל-8. ממצאי הבדיקה הגופנית היו כדלקמן: (1) כיפוף צד פלג הגוף העליון ימינה; (2) טווח תנועה מוגבל בהישענות קדימה ואחורה; (3) בדיקת הרמת רגל שמאל ישרה חיובית ובדיקת Braggard; (4) חוזק קדמי טיביאליס שמאלי דרגה 4; (5) חוסר תחושה באזור הלטרלי של רגל שמאל התחתונה ובחלק האחורי של כף רגל שמאל. פריצת דיסק מותנית חיובית 4-5 (סוג פרמדיאני שמאלי) אושרה ב- MRI. היא התנסתה בטיפול שמרני לא יעיל במרפאות חוץ, כולל מנוחה, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (סלקוקסיב 200 מ"ג ליום במשך 6 שבועות), ודיקור סיני במשך חודשיים. הכלים והציוד הכירורגיים ששימשו במחקר מפורטים בטבלת החומרים.
1. לחץ תחת אנדוסקופ
- תנוחה והרדמה
- ביצוע כריתת דיסקטומיה מותנית אנדוסקופית בגישה טרנספורמינלית8. הניחו את המטופל במצב נוטה וסמנו את נקודת הניקוב בעור תחת הנחיה פלואורוסקופית. יש להזריק 0.5% לידוקאין (10 מ"ל) לנקודת הניקוב לאחר חיטוי מקומי וניקוז.
- ניקוב והצבת צינורית
- נקב באמצעות מחט 18 G בנקודת הניקוב המסומנת והתאם את המיקום תחת פלואורוסקופיה. צעד אחר צעד, הכנס את צינורית ההתרחבות (קוטר 3.7 מ"מ) ואשר הגעה למיקום אידיאלי תחת פלואורוסקופיה.
- לחץ מותני אנדוסקופי
- הכנס מסורי טרפין בגדלים שונים (5 מ"מ, 8 מ"מ וקוטר 10 מ"מ) וסובב כדי להסיר עצם על ההיבטים הגולגולתיים, הגביים והקאודליים של התהליך המפרקי המעולה של L5 כדי לבצע foraminoplasty9.
- לחשוף צעד אחר צעד ולהסיר רקמות רכות. דמיינו סביב האזור החשוד של פריצת הדיסק (צורה דמוית גבעות, בדרך כלל שונה משמעותית מהאזור השטוח שמסביב). לקבוע את פריצת הדיסק הממוקדת ואת שורש העצב הדחוס10.
- זהה והסר את פריצת הדיסק והדיסק הרופף (כולל מיקוד אוטומטי, NP ולוחית קצה סחוס). בדוק את שורש העצב הלא דחוס וודא שאין שאריות דיסק.
הערה: כדי לזהות את הפריצה הממוקדת, הניסיון שלנו הוא להעריך את הצבע, המרקם והצורה של חומר הדיסק. פריצות דיסק קרועות או פריצות עשויות להיראות דהויות, מקוטעות או עקורים בהשוואה לרקמה הרגילה שמסביב. כדי לבחון את מצבו של שורש העצב הדחוס, לאפשר למטופל להשתעל ולהתבונן במצב "פעימה" של שורש העצב הדחוס11.
2. טכניקת תפר PLL-AF
- חדירה של קרע AF לטרלי
- השתמש במהדק טבעתי חד פעמי לתפר אנדוסקופי12. זהו את קרע המיקוד האוטומטי וחדרו לתפר הראשון (עשוי משי, בקוטר 0.4 מ"מ) באמצעות מחט בצורת עקומה במהדק הטבעתי לתוך רקמת המיקוד האוטומטי הצידית השלמה (איור 1A). בדקו וודאו שהתפר מעוגן היטב (איור 1B).
- תפירת PLL
- חודרים את התפר השני (עשוי משי, בקוטר 0.4 מ"מ) לתוך ה-PLL ומוודאים שהוא חודר גם דרך המיקוד האוטומטי השלם המדיאלי שמתחתיו. בדוק וודא שהתפר מעוגן היטב. לאחר מכן, הדקו את התפר הראשון והשני בעזרת קשר מרובע (איור 1C).
הערה: זיהוי PLL לאחר הפחתת לחץ יכול להיות מאתגר לפעמים. פעולה זהירה וקביעה של האזורים המדיאליים והגביים של תעלת עמוד השדרה מוצעים.
- חודרים את התפר השני (עשוי משי, בקוטר 0.4 מ"מ) לתוך ה-PLL ומוודאים שהוא חודר גם דרך המיקוד האוטומטי השלם המדיאלי שמתחתיו. בדוק וודא שהתפר מעוגן היטב. לאחר מכן, הדקו את התפר הראשון והשני בעזרת קשר מרובע (איור 1C).
- תפר החיזוק השלישי
- חתכו את התפר הראשון (איור 1D) וחדרו לתפר השלישי (עשוי משי, בקוטר 0.4 מ"מ) באזור הצידי של המיקוד האוטומטי השלם ובמיקום הגולגולתי של התפר השני (איור 1E).
- בדוק וודא שהתפר מעוגן היטב. חתכו את שני התפרים לאחר יצירת קשר מרובע (איור 1F). בדוק שוב את שורש העצב וודא שלא קיימת דחיסה.
3. ניהול לאחר הניתוח
- לנהל 50 מ"ג של axetil flurbiprofen תוך ורידי עבור כאב לאחר הניתוח.
- לאחר הניתוח, יש לאפשר למטופל לעזוב את המיטה יום אחד לאחר הניתוח, בתנאי שלא יתעוררו תנאים מיוחדים או סיבוכים, ולספק סד מותני13 (סוג קשיח למחצה עם פסי מתכת או פלסטיק לתמיכה).
תוצאות
לאחר הפחתת לחץ מוצלחת ומספקת, בוצעה כריתת דיסק ב-L4/5 (איור 2A,A'). קרע AF מקומי (הן קרע מדיאלי והן קצוות לטרלי) ו- PLL זוהו תחת האנדוסקופ. התפר הראשון הבטיח כי קצה הקרע הצידי ייבלם ונתפר. ה-PLL וקצה הקרע המדיאלי של המיקוד האוטומטי חדרו ונתפרו יחד עם התפר הראשון. תפר מהודק שלישי נקשר עם התפר השני בצד הגולגולתי של התפר הראשון. נקודת המפתח של טכניקה זו היא לחדור את ה- PLL ואת ה- AF השלם המדיאלי ולמשוך כדי לכסות ולתפור את קרע ה- AF הצידי.
המידע הדמוגרפי, הנתונים הקליניים, תוצאות הניתוח ונתוני המעקב של המטופל מוצגים בטבלה 1. זמן הפעולה הכולל היה 83 דקות. המטופל הורשה לעזוב את המיטה יום אחד לאחר הניתוח עם סד מותני. VAS7 לאחר הניתוח עבור כאבי רגליים ירד לנקודה אחת. MRI לאחר הניתוח הראה את הדקומפרסיה המוצלחת של שורש העצב השמאלי L4/5 (איור 2B,B'). תחושת חוסר התחושה ברגל התחתונה ובכף הרגל ירדה משמעותית, והכוח הקדמי של הטיביאליס השמאלי השתפר לדרגה 4+ ביום השחרור. במעקב של שישה חודשים בוצע MRI מותני, ולא נצפתה עדות להישנות המחלה (איור 2C,C'). המטופל לא דיווח על כאב מקרין או חוסר תחושה בגפיו התחתונות השמאליות.
איור 1: התרשים הסכמטי של טכניקת התפר החדשה של 3-תפרים annulus fibrosus (AF) תחת אנדוסקופ. (A) מבנה מקומי של רמת המטרה לאחר דקומפרסיה (PLL מציין את הרצועה האורכית האחורית). (B) חדירה לתפר הראשון בחלק הלטרלי של המיקוד האוטומטי. (ג) חדירה של התפר השני ב-PLL והידוק עם התפר הראשון כדי לקשור קשר מרובע. (ד) חיתוך התפר הראשון אך שמירה על התפר השני. (E) חדירה לתפר השלישי בחלק הלטרלי של המיקוד האוטומטי ובמיקום הגולגולתי של התפר השני. (ו) חיתוך שני התפרים לאחר הקשירה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: MRI מותני טרום ניתוחי ומעקב של המטופל תחת PETD באמצעות טכניקת תפר PLL-AF. (A) ו-(A') מציין את ה-MRI הקשתי והצירי לפני הניתוח, ומראה פריצת L4/5 עם דחיסת שורש עצב שמאל. (B) ו-(B') מציין את ה-MRI שלאחר הניתוח, שורש העצב היה משוחרר. (C) ו-(C') מציין את בדיקות ה-MRI המותניות במעקב של שישה חודשים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטרים | ערכים |
| גיל (שנים) | 31 |
| מין | נקבה |
| BMI# | 25.3 |
| מיקום הבקע | L4/5 |
| סוג פריצה: | כתב פרמדיאני שמאלי |
| זמן פעולה (דקות) | 83 |
| כלי דם טרום ניתוחיים* | 8 |
| VAS לאחר הניתוח | 1 |
| מעקב VAS ב-6 מ' | 0 |
| #BMI: מדד מסת הגוף; *VAS: קנה מידה אנלוגי חזותי. |
טבלה 1: סיכום המידע הדמוגרפי, הנתונים הקליניים, תוצאות הניתוח ונתוני המעקב של המטופל שנרשם.
דיון
להשגת תפירת AF מעולה מתחת לאנדוסקופ יש יתרונות משמעותיים. הוא צפוי להפחית את הגירוי העצבי המכני הנגרם על ידי קרע או בליטה של AF, ובכך להפחית כאבי גב תחתון דיסקוגניים לאחר הניתוח ו / או כאבי סיאטיקה 4,12. סגירת שער הדמעות הטבעתי יכולה להפחית גירוי שורש עצב הנגרם על ידי שחרור מתווכי דלקת מהדיסק הבין חולייתי5. בנוסף, מטופלים יכולים להרגיש בטוחים יותר בגיוס מוקדם לאחר הניתוח. ביטחון זה תורם לתהליך התאוששות מואץ ולתוצאות טובות יותר במונחים של החזרת כוח ותפקוד14.
מחקר זה מציג טכניקת תפירה חדשנית של מיקוד אוטומטי המשתמשת לראשונה ב-PLL כחומר תפירה, ומספקת גישה חדשה לטיפול במתח הלקוי הנובע משיטת התפירה המסורתית בתפר יחיד ובהיעדר רקמת AF בריאה או מוצקה הזמינה סביב הקרע לאחר דקומפרסיה. יתר על כן, ה-PLL נתפר בחוזקה מעל קרע המיקוד האוטומטי, מה שאיפשר נפח תעלה מותני מוגבר במקטע הדחוס. במהלך מיקום התפר השני תחת הנחיה אנדוסקופית, היה חיוני להבטיח חדירה בו זמנית הן של PLL והן של AF בריא בחלק המדיאלי של הקרע, תוך הימנעות ממגע עם שורש העצב.
בספרות, מחקרים מעטים דיווחו על טכניקת תפירת AF של PETD 4,6,15. רוב המחקרים התמקדו בתפר AF לאחר כריתת דיסקטומיה מיקרו אנדוסקופית מותנית (MED) או כריתת דיסקטומיה פתוחה. על פי מטא-אנליזה עדכנית שבחנה 7 מחקרים מבוקרים אקראיים ו-8 מחקרים תצפיתיים, נמצא כי כריתת דיסקטומיה בשילוב עם תפר מיקוד אוטומטי יכולה להוריד ביעילות את שיעורי ההישנות והניתוח החוזר לאחר הניתוח בחולים הסובלים מ-LDH16. Li et al.12 מצאו כי השילוב של תפר AF והזרקה תוך דיסקלית אוטולוגית מותנית בפלזמה נחקר והוכח כמפחית ביעילות את שיעור ההישנות של LDH ב -4% בהשוואה למקרים בהם לא הוחל תפר. מחקר נוסף שהשווה את התוצאות הקליניות של PETD עם MED עבור תפר AF לאחר דקומפרסיה דיווח כי טכניקת MED הציגה שימור טוב יותר של גובה הדיסק והציגה יתרונות במונחים של שיעור הישנות נמוך יותר, אם כי לא נצפה הבדל סטטיסטי בין שתי הטכניקות17.
היו שתי מגבלות לטכניקה זו. אחד התנאים המוקדמים למימוש טכניקה זו הוא שהמנתח חייב להיות בעל ניסיון עשיר בפרוצדורות אנדוסקופיות. כתוצאה מכך, קיימת עקומת למידה מסוימת הקשורה לפיתוח טכניקה זו. שנית, מחקר זה היה דו"ח טכני. יש לבחון את יעילותה ארוכת הטווח של טכניקת תפירה זו באוכלוסיית מדגם גדולה יותר. שלישית, טכניקה זו לא הייתה ישימה לכל מקרה עם LDH. לדוגמה, אם קרע המיקוד האוטומטי נעשה צר מדי לאחר דקומפרסיה, ייתכן שלא יהיה צורך בתפירה.
גילויים
המחברים במחקר זה מצהירים כי לא קיים ניגוד עניינים.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט מדע הבריאות והטכנולוגיה של מחוז ננשאן (מענק מס '. NS2023002; NS2023044), קרן המחקר המדעי הרפואי של מחוז גואנגדונג בסין (מענק מס 'A2023195), הפרויקט העיקרי למדעי הבריאות והטכנולוגיה של מחוז ננשאן (מענק מס '. NSZD2023023; NSZD2023026), הקרן הלאומית למדעי הטבע של סין (מענק מס' 82102640), ותוכנית המחקר והפיתוח הלאומית של סין (מענק מס' 2022YFC3602203).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 0.5% לידוקאין | בייג'ינג גאות פרמצבטיקה ושות', בע"מ | H37022768 | לכאב לאחר ניתוח |
| הרחבת צינורית | בייג'ינג Tianqi טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מ, בייג'ינג | ZJ289019 | קנולציה |
| מהדק טבעתי חד פעמי | מדעי הרפואה טכנולוגיה ושות', בע"מ, בייג'ינג | SMILE-L, 2020 | |
| תפרים חד פעמיים תפרים | רפואי & טכנולוגיה ושות', בע"מ, בייג'ינג | SMILE-L, 2020-022 | תפר |
| פלורביפרופן אקסטיל | שאנדונג הואלו פרמצבטיקה ושות', בע"מ | H20041508 | לכאבים לאחר ניתוח |
| מחט ניקוב | בייג'ינג Tianqi Medical Technology Co., Ltd., בייג'ינג | ZJ289033 | טרפין לנקב |
| בייג'ינג Tianqi טכנולוגיה רפואית ושות', בע"מ, בייג'ינג | ZJ289036 | פורמינפלסטיקה |
מקורות
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 27, 8-16 (2016).
- Hu, Z., et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A study of 40 cases. Int J Surg. 41, 97-103 (2017).
- Li, Z. Z., Cao, Z., Zhao, H. L., Shang, W. L., Hou, S. X. A pilot study of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy: Technique notes and one-year follow-up. Pain Physician. 23 (5), E497-E506 (2020).
- Bron, J. L., Helder, M. N., Meisel, H. J., Van Royen, B. J., Smit, T. H. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: Achievements and challenges. Eur Spine J. 18 (3), 301-313 (2009).
- Wang, Z., et al. A retrospective study of the mid-term efficacy of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy. Front Surg. 9, 1011746(2022).
- Bird, S. B., Dickson, E. W. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med. 38 (6), 639-643 (2001).
- Chen, Z., et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Two-year results of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa). 45 (8), 493-503 (2020).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy). J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: A prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa). 33 (9), 973-978 (2008).
- Kim, J. E., Kim, K. H. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach. Eur Spine J. 20 (10), 1663-1668 (2011).
- Li, J., et al. A novel full endoscopic annular repair technique combined with autologous conditioned plasma intradiscal injection: A new safe serial therapeutic model for the treatment of lumbar disc herniation. Ann Palliat Med. 10 (1), 292-301 (2021).
- Landauer, F., Trieb, K. An indication-based concept for stepwise spinal orthosis in low back pain according to the current literature. J Clin Med. 11 (3), 510(2022).
- Svensson-Raskh, A., Schandl, A., Holdar, U., Fagevik Olsén, M., Nygren-Bonnier, M. 34;I have everything to win and nothing to lose": Patient experiences of mobilization out of bed immediately after abdominal surgery. Phys Ther. 100 (12), 2079-2089 (2020).
- Choy, W. J., Phan, K., Diwan, A. D., Ong, C. S., Mobbs, R. J. Annular closure device for disc herniation: Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 290(2018).
- Wang, Y., et al. Annulus fibrosus repair for lumbar disc herniation: A meta-analysis of clinical outcomes from controlled studies. Global Spine J. 14 (1), 306-321 (2024).
- Ren, C., Qin, R., Li, Y., Wang, P. Microendoscopic discectomy combined with annular suture versus percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: A prospective observational study. Pain Physician. 23 (6), E713-E721 (2020).
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
