הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) השתלה מונחית של פורט גישה ורידי מושתל לחלוטין (TIVAP) דרך וריד תת-בריחי

658 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/65939

⸱

13 בינואר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiothoracic Surgery, The First College of Clinical Medical Science, China Three Gorges University, 2Department of Minimally Invasive Therapy, Sun Yat-sen University Cancer Center

במאמר זה

סיכום

השתלת פורט גישה ורידי מושתל לחלוטין (TIVAP) דרך הווריד התת-בריחי בהנחיית CT היא שיטה בטוחה ומדויקת מאוד שיכולה להפחית ביעילות את שכיחות הסיבוכים ולהקל על גילוי מוקדם של סיבוכים פוטנציאליים.

תקציר

פתחי גישה ורידיים מושתלים לחלוטין (TIVAPs) הוכחו כבטוחים ויעילים ומשמשים לעיתים קרובות בחולי סרטן. כאן, אנו מציגים את כל התהליך של השתלת TIVAP בהנחיית CT דרך הווריד התת-בריחי. בסך הכול 283 חולי קרצינומה נאזופרינגיאלית, כולל 215 גברים ו-68 נשים, עברו TIVAP דרך הווריד התת-בריחי הימני, עם גיל ממוצע של 46.4 שנים (טווח 13-74). מטופלת אחת חוותה דקירת וריד תת-בריח ימין כושלת, אך הצליחה לעבור ניקוב בהצלחה בווריד תת-בריחי שמאלי בהנחיית אולטרסאונד. זמן הפעולה הממוצע היה 36.2 דקות (טווח 20-90 דקות), ואורך הקטטר היה 17.1 ס"מ (טווח 14-21 ס"מ). היו 3 מקרים של דקירה עורקית, מקרה אחד של הזזת קטטר, 2 מקרים של המטורקס, 2 מקרים של פנאומוטורקס, 2 מקרים של טרומבוזיס, ו-2 מקרים של זיהום פצע. שיעור הסיבוכים הכולל היה 5.3% (15/283). לכן, השתלה מונחית CT של פתח גישה ורידי מושתל לחלוטין (TIVAP) דרך הווריד התת-בריחי יכולה להיחשב לטכניקה בטוחה ואמינה.

מבוא

רוב המטופלים עם סרטן מתקדם זקוקים לגישה ארוכת טווח של וריד מרכזי לצורך מתן בטוח של תרופות כימותרפיות, תזונה פרנטרלית מלאה, אנטיביוטיקה, עירוי דם ומוצרי דם 1,2,3. פורט גישה ורידית מושתל לחלוטין (TIVAPs) וקטטרים מרכזיים מוחדרים היקפית (PICCs) משמשים באופן נרחב למטרות אלו. בהשוואה לקטטרים מרכזיים מוכנסים היקפיים (PICCs), פתחי גישה ורידיים מושתלים לחלוטין (TIVAPs) מועדפים יותר ויותר בקרב חולי סרטן בשל יתרונותיהם המוכחים, כולל שיעורי הצלחה גבוהים יותר של הקטטריזציה, משך שהייה ממושך, סיכון מופחת לסיבוכים הקשורים לקטטר (כגון טרומבוזיס ורידים עמוקים), ופרוטוקולי תחזוקה מפושטים 1,4. ל-TIVAPs לא הייתה השפעה ניתנת לזיהוי על איכות החיים 5,6.

הווריד התת-בריחי (SV) ווריד הג'וגולרי הפנימי (IJV) משמשים בעיקר להליך זה. ניקוב וריד המבוסס על סימני אנטומיה הוא הליך בטוח ויעיל. חלק מהניסויים הקליניים הראו כי פלואורוסקופיה ואולטרסאונד הם כלים שימושיים וניתנים לשחזור, מה שמוביל לאבטחה גבוהה יותר על ידי אישור מיקום הקטטר בזמן אמת 7,8,9. אנו מציגים IVAP שבוצע באמצעות ניקוב וריד תת-בריחי מונחה CT בחדר הניתוח ההתערבותי של CT. השתלה מונחית CT של TIVAPs מאפשרת ניטור דינמי של מיקום הקטטר וקביעה מדויקת של מיקום הקצה, תוך מתן סימנים מיידיים לסיבוכים פוטנציאליים כמו פנאומוטורקס או המוטורקס. אנו מדווחים על השתלת TIVAP מונחית CT דרך וריד תת-בריחי, תוך התמודדות עם מגבלות שיטות הדמיה מסורתיות.

הפרוטוקול שהוצג בוצע במחלקה האמבולטורית על ידי רופא מיומן ומיומן לבצע TIVAP ועוזר אחד שמכיר את ההליך הכירורגי ויכול לסייע בניהול סיבוכים קשורים. הציוד הנדרש לפרוטוקול זה מופיע בטבלה 1. ניתן לבצע שינויים מתאימים בהתאם למתקנים, ציוד וחומרים מקומיים.

הצגת המקרה:
אישה בת 56 הגיעה למחלקת אוזן-גרון עם היסטוריה של 3 חודשים של חסימה מתקדמת באף בצד שמאל ואפיסטקסיס לסירוגין. נסופרינגוסקופיה ובדיקה היסטופתולוגית לאחר מכן אישרו אבחנה של קרצינומה נאזופרינגיאלית לא מובחנת שאינה קרטינית (cT3N2M0, שלב III). פורט גישה ורידי מושתל לחלוטין (TIVAP) הונח באופן אלקטיבי באזור התת-כף הימני לפני תחילת הטיפול. גישה זו הבטיחה גישה וסקולרית אמינה לכימותרפיה תוך הימנעות מהפרעות לשדות קרינה מתוכננים המכוונים לצוואר ולאזורים העל-לביים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

ועדת הביקורת המוסדית של מרכז הסרטן של אוניברסיטת סון יאט-סן אישרה את הפרוטוקול שתיאר. הסכמה מדעת בוטלה בשל אופיו הרטרואקטיבי של מחקר זה.

1. הכנות

  1. לפני ביצוע ההליך, יש להעריך את המידע הזמין ולהבהיר את סימני הניתוח. ודאו שאין זיהומים פעילים ועיוותים אנטומיים באזור צוואר הרחם והחזה שמפריעים לנתיבי הגישה הוורידיים המרכזיים, כגון שברים בעצם הבריח.
  2. ודאו שהמטופל עבר בדיקת המטולוגיה, בדיקת דם ותפקוד קרישה. קריטריוני ההדרה כללו קרישה (מוגדרת כספירת טסיות <50,000 מ"ק ו/או INR >1.5).
  3. ודאו שהמטופל חתם על ההסכמה המודעת. עדכנו את המטופלים על סיכוני ניתוח וסיבוכים אפשריים.
  4. הנח את המטופל בשכיבה על שולחן הניתוחים. חבר את מד ה-ECG ונטר באופן רציף את ה-ECG ואת ריווי החמצן בדם. מדד לחץ דם כל 3-5 דקות.

2. פרוצדורה

  1. חשפו לחלוטין את חלק העליון של החזה, כאשר הראש מוטה לכיוון הצד הלא-ניתוחי. חטא את אתר הניתוח 2-3 פעמים ביודופור, תוך שימוש באמצעי זהירות מקסימליים.
  2. מצא את נקודת הניקוב ומיקום הפורט. הרדימו את אזור השקית ואת מסלול הדקירה מקומית עם לידוקאין 1%.
    הערה: נקודת הדקירה ממוקמת 2-3 ס"מ מתחת לנקודת האמצע של עצם הבריח הימנית. כוון את כיוון מחט הדקירה אל החריץ העליון. הפורט נמצא 1 ס״מ מתחת לנקודת הניקוב.
  3. בשמירה על מחט הדקירה משופעת כלפי מעלה, נקב את הווריד התת-בריחי בהתבסס על נקודות ציון אנטומיות (איור 1). אשר את זרימת הדם החוזרת, תקן את מחט הדקירה, וסובב את המחט כך שהצד המשופע יהיה לכיוון כף הרגל. הכנס את חוט המדריך לווריד התת-בריחי (איור 2).
  4. בצע סריקת CT כדי לאשר את מיקום חוט המנחה באוריד הנוב העליון (איור 3).
  5. הסר את מחט הדקירה. בצע חתך של 2 מ"מ, הכנס מעטפת 8 פרנץ' פיל-אויי דרך חוט ההנחיה.
  6. הסר את חוט ההנחיה והמרחב. הכניסו את הקטטר למעטפת הקילוף.
  7. בצע סריקת CT נוספת כדי לוודא שקצה הקטטר ממוקם בצומת הקוואטריאליים (איור 4).
  8. חתך את העור והרקמה התת-עורית כ-1 ס״מ מתחת למקום הניקוב. השתמשו בדיסקציה קהה ליצירת קפסולה תת-עורית (איור 5).
  9. השתמש במדריך מחט המנהרה כדי להנחות את הקטטר אל הקפסולה התת-עורית. שמור את הקטטר תת-עורית.
  10. תעביר את תפיסת המנעול דרך הקטטר.
  11. חתוך את הקטטר במקום המתאים. תוודא שקצה הקטטר נמצא במפגש הקוואטריאלי.
  12. חבר את הקטטר ליציאה ואבטח אותו עם המנעול (איור 6).
  13. שים את הפורט בכיס. הכניסו את הקטטר החשוף לנדן.
  14. הזרקו סליין רגיל לפורט כדי להבטיח את הפטנטיות של הקטטר ותפקוד תקין של הפורט. הסירו את המעטפת המתקלפת.
  15. תפר את החתך לאחר מכן, באמצעות תפרים נספגים (איור 7).
  16. הכנס את מחט הפרפר ובדקו את הפתח (איור 8).
  17. לבסוף, תכסו את הפצע.
  18. אם יש צורך, לבצע סריקת CT סופית לאישור מיקום מדויק של קצה הקטטר בצומת הקוואטרילה ולהעריך סיבוכים פוטנציאליים כגון פנאומוטורקס או דימום.

3. ניהול לאחר הניתוח

  1. החליפו את תחבושת הפצע כל 3-5 ימים לאחר הניתוח.
  2. להעריך באמצעות תצפית, מגע ובירור פעיל של המטופל כדי לקבוע האם הייתה אדמומיות, נפיחות, כאב וכו', האם גוף הפורט מופרד מהקטטר, האם גוף הפורט התהפך, והאם הייתה נפיחות בחזה ובצוואר באותו צד, עיבוי היקף הזרוע באותו צד ותסמינים חשודים נוספים של טרומבוזיס.
    הערה: מומלץ לשמור על TIVAP כל 4 שבועות במהלך טיפול לסירוגין.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בסך הכל 283 חולי קרצינומה נאזופרינגיאלית עברו TIVAP דרך הווריד התת-בריחי הימני, עם גיל ממוצע של 46.4 שנים (טווח 13-74), כולל 215 גברים ו-68 נשים (טבלה 1). מטופלת אחת חוותה דקירת וריד תת-בריח ימין כושלת, אך הצליחה לעבור ניקוב בהצלחה בווריד תת-בריחי שמאלי בהנחיית אולטרסאונד. זמן הפעולה הממוצע היה 36.2 דקות (טווח 20-90 דקות), ואורך הקטטר היה 17.1 ס"מ (טווח 14-21 ס"מ). היו 3 מקרים של דקירה עורקית, מקרה אחד של הזזת קטטר, 2 מקרים של המטורקס, 2 מקרים של פנאומוטורקס, 2 מקרים של ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

ההשתלה הראשונה של TIVAP בוצעה בשנת 1982 על ידי ג'ון נידרהובר באמצעות וריד ראשי בשיטת הניתוח10. כיום הוא משמש בדרך כלל באונקולוגיה. ישנן שתי גישות לביצוע TIVAPs: הגישה הכירורגית והגישה הדרך לעור. בשל הכישורים הכירורגיים המיוחדים הנדרשים לשיטה הפתוחה והתפיסה הרווחת של שיטות דרך העור כחלופה פשוטה ובטוחה יותר, הגישה הכירורגית חוותה ירידה בשימוש, כאשר השתלה דרך העור הפכה לשיטה המועדפת בעולם 11,12,13,14,15....

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.

תודות

מחקר זה נתמך על ידי קרן המדע הטבעי של מחוז גואנגדונג, סין (מענק מס' 2021A1515010479), פרויקט תוכנית המו"פ המרכזי של מחוז גואנגדונג (2019B110233001), ופרויקט תכנון המדע והטכנולוגיה של מחוז גואנגדונג (2017A010105028).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סט כלי כירורגי בסיסי120-5000Fine Science Tools Inc.מוסמכת ISO 13485
מערכת טומוגרפיה ממוחשבת (SOMATOM Definition AS)20173301123Siemens Healthcare GmbHNMPA בתוקף עד 2027-08-21
הזרקת נפרן להפארין (5000 IU/mL)H51021209חברת התרופות צ'נגדו הייטונג בע"מאישור NMPA H51021209
פתח גישה לכלי דם מושתל (Celsite)20173661677B. Braun Medical SAS (צרפת)CE Mark מס' 0123
הזרקת לידוקאין HCl (2%, 10 מ"ל)H3102107שנחאי ג'אוהוי פארמה-קומפני בע"מאישור NMPA H31021073
מוניטור מטופלים (CARESCAPE B650)20213170093GE Medical Systems Finland Oyרישום מכשור רפואי לאומי של NMPA מס' 20213170093
תמיסת חיטוי עור פובידון-יוד3211-0003טכנולוגיית התרופות ליקאנג ג'יאנגסו בע"מרישיון הבריאות המחוזי של ג'יאנגסו
הזרקת כלוריד נתרן (0.9%, 500 מ"ל)H43020455חברת התרופות הונאן קלון בע"מ.אישור NMPA H43020455
כפפות ניתוח סטריליות (לטקס, מידה 7.5)MG-100Winner Medical (Guilin) Co., Ltd.רישום ציוד רפואי גויאנג מס' 20152140022
להב סכין ניתוח (#11)SL-011חברת ציוד רפואי סוז'ואו שילאי בע"מ.רישום סוקסי 20162021476

מקורות

  1. Viart, H., Combe, C., Martinelli, T., Thomas, J., Hida, H. Comparison between implantation costs of peripherally inserted central catheter and implanted subcutaneous ports. Ann Pharm Fr. 73, 239-244 (2015).
  2. Zhang, N., Piao, M., Zhao, H. Highlights in 2023 ESMO congress biliary tract cancer session. Innov Med. 2 (1), 100047(2024).
  3. Zhang, K., et al. Optimization of combined chemoradiotherapy and immunotherapy for locally advanced esophageal cancer. Innov Med. 2 (4), 100095(2024).
  4. Taxbro, K., et al. Clinical impact of peripherally inserted central catheters vs implanted port catheters in patients with cancer: an open-label, randomised, two-centre trial. Br J Anaesth. 122, 734-741 (2019).
  5. Bow, E. J., Kilpatrick, M. G., Clinch, J. J. Totally implantable venous access ports systems for patients receiving chemotherapy for solid tissue malignancies: A randomized controlled clinical trial examining the safety, efficacy, costs, and impact on quality of life. J Clin Oncol. 17, 1267(1999).
  6. Kreis, H., et al. Patients' attitudes to totally implantable venous access port systems for gynecological or breast malignancies. Eur J Surg Oncol. 33, 39-43 (2007).
  7. Teichgräber, U. K., Kausche, S., Nagel, S. N., Gebauer, B. Outcome analysis in 3,160 implantations of radiologically guided placements of totally implantable central venous port systems. Eur Radiol. 21, 1224-1232 (2011).
  8. Thomopoulos, T., et al. Routine chest X-ray is not mandatory after fluoroscopy-guided totally implantable venous access device insertion. Ann Vasc Surg. 28, 345-350 (2014).
  9. Ortega, R., Song, M., Hansen, C. J., Barash, P. Videos in clinical medicine. Ultrasound-guided internal jugular vein cannulation. N Engl J Med. 362, e57(2010).
  10. Niederhuber, J. E., et al. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery. 92, 706-712 (1982).
  11. Di Carlo, I., Pulvirenti, E., Mannino, M., Toro, A. Increased use of percutaneous technique for totally implantable venous access devices. Is it real progress? A 27-year comprehensive review on early complications. Ann Surg Oncol. 17, 1649-1656 (2010).
  12. Cil, B. E., et al. Subcutaneous venous port implantation in adult patients: a single center experience. Diagn Interv Radiol. 12, 93-98 (2006).
  13. Nagasawa, Y., et al. A comparison of outcomes and complications of totally implantable access port through the internal jugular vein versus the subclavian vein. Int Surg. 99, 182-188 (2014).
  14. Hsu, C. C., Kwan, G. N., Evans-Barns, H., Rophael, J. A., van Driel, M. L. Venous cutdown versus the Seldinger technique for placement of totally implantable venous access ports. Cochrane Database Syst Rev. 2016, CD008942(2016).
  15. Nocito, A., Wildi, S., Rufibach, K., Clavien, P. A., Weber, M. Randomized clinical trial comparing venous cutdown with the Seldinger technique for placement of implantable venous access ports. Br J Surg. 96, 1129-1134 (2009).
  16. Tagliari, A. P., Staub, F. L., Guimarães, J. R., Migliavacca, A., Mossmann Dda, F. Evaluation of three different techniques for insertion of totally implantable venous access device: A randomized clinical trial. J Surg Oncol. 112, 56-59 (2015).
  17. Yip, D., Funaki, B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein. A retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol. 43, 371-375 (2002).
  18. Orsi, F., et al. Ultrasound guided versus direct vein puncture in central venous port placement. J Vasc Access. 1, 73-77 (2000).
  19. Cadman, A., Lawrance, J. A., Fitzsimmons, L., Spencer-Shaw, A., Swindell, R. To clot or not to clot? That is the question in central venous catheters. Clin Radiol. 59, 349-355 (2004).
  20. Jonczyk, M., Gebauer, B., Rotzinger, R., Schnapauff, D., Hamm, B., Collettini, F. Totally implantable central venous port catheters: radiation exposure as a function of puncture site and operator experience. In Vivo. 32, 179-184 (2018).
  21. Baskin, J. L., et al. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet. 374, 159-169 (2009).
  22. Gominet, M., Compain, F., Beloin, C., Lebeaux, D. Central venous catheters and biofilms: where do we stand in 2017. APMIS. 125, 365-375 (2017).
  23. Li, J., et al. Surface measurement, intracardiac electrocardiogram and tracheal bifurcation techniques for locating the catheter tips of totally implantable venous access port. Comput Methods Programs Biomed. 187, 105238(2020).
  24. Hsu, J. F., et al. Port type is a possible risk factor for implantable venous access port-related bloodstream infections and no sign of local infection predicts the growth of gram-negative bacilli. World J Surg Oncol. 13, 288(2015).
  25. Granziera, E., et al. Totally implantable venous access devices: retrospective analysis of different insertion techniques and predictors of complications in 796 devices implanted in a single institution. BMC Surg. 14, 27(2014).
  26. Gebhard, R. E., et al. The accuracy of electrocardiogram-controlled central line placement. Anesth Analg. 104, 65-70 (2007).
  27. Smith, R. N., Nolan, J. P. Central venous catheters. BMJ. 347, f6570(2013).
  28. Gurkan, S., et al. Retrospective evaluation of totally implantable venous access port devices: early and late complications. J BUON. 20, 338-345 (2015).
  29. Esfahani, H., Ghorbanpor, M., Tanasan, A. Implantable port devices, complications and outcome in pediatric cancer, a retrospective study. Iran J Ped Hematol Oncol. 6, 1-8 (2016).
  30. Saugel, B., Scheeren, T., Teboul, J. L. Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care. 21, 225(2017).
  31. Bayer, O., Schummer, C., Richter, K., Fröber, R., Schummer, W. Implication of the anatomy of the pericardial reflection on positioning of central venous catheters. J Cardiothorac Vasc Anesth. 20, 777-780 (2006).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

Peel Away Sheath
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) השתלה מונחית של פורט גישה ורידי מושתל לחלוטין (TIVAP) דרך וריד תת-בריחי
צור קשר
המלצה לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

2026 © זכויות יוצרים MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.