הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

טכניקה אופרטיבית לכריתת דיסק אנדוסקופית אנדוסקופית טרנספורמינלית מלאה

1.3K צפיות

⸱

DOI:

10.3791/65951

⸱

12 בינואר 2024

 , 
1Department of Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מדגים את הטכניקה הכירורגית לכריתה אנדוסקופית מלאה של פריצות דיסק בית החזה.

תקציר

פריצות דיסק בית החזה הן פתולוגיה ניוונית של עמוד השדרה החזי שבה חלק מגרעין העיסה נכנס לחלל האפידורלי, מה שעלול לגרום לדחיסת חוט השדרה או שורש העצב. טיפול כירורגי מסורתי לחולים עם פריצות דיסק בית החזה דורש גישות קדמיות או אחוריות פולשניות יחסית הכוללות דיסקציה נרחבת של השרירים והסרת עצם על מנת לגשת ולהסיר את פריצת הדיסק מבלי לגרום לדחיסה מיותרת של חוט השדרה. כריתת דיסק אנדוסקופית מלאה של בית החזה היא טכניקה זעיר פולשנית המאפשרת כריתה של פריצות דיסק בית החזה דרך חתך קטן (1 ס"מ), למזער טראומה של רקמות צדדיות ולמנוע את הצורך בדיסקציה נרחבת של השרירים והסרת העצמות הנדרשות לגישות כירורגיות מסורתיות. במאמר זה אנו מתארים בפירוט את הטכניקה האופרטיבית לכריתת דיסק אנדוסקופית מלאה של בית החזה ודנים בפנינים ובמלכודות של הטכניקה. אנו מספקים גם סקירה של התוצאות והסיבוכים כפי שניתן לראות בספרות.

מבוא

פריצות דיסק בית החזה הסימפטומטיות (TDHs) הן פתולוגיה נדירה יחסית (0.25%-0.75% מכלל פריצות דיסק בעמוד השדרה הסימפטומטיות)1 פתולוגיה בעמוד השדרה שבה חלק מהגרעין העיסתי בקע דרך טבעת הפיברוזיס של הדיסק הבין חולייתי, וגורם לדחיסת חוט השדרה או שורש העצב. TDHs נראים לרוב ברמות T7/8, T8/9 ו-T11/122. חולים עם TDHs יכולים להופיע עם כאבי גב, רדיקולופתיה של בית החזה ו/או מיאלופתיה2.

ניתוח לחולים עם TDHs כרוך באופן מסורתי בגישה פולשנית יחסית, המותאמת בהתאם למיקום פריצת הדיסק בתוך תעלת עמוד השדרה. גישות פוסטרו-לטרליות (טרנספדיקולריות, אקסטרה-קוויטריות לרוחב, כריתת דיסק קוסטו-טרנסוורס)3,4,5 מועדפות לרוב עבור פריצות דיסק פרה-מרכזיות, בעוד שגישות קדמיות (טרנס-חזה או רטרופלאורלי)6,7 עשויות להידרש עבור פריצות דיסק מרכזיות. גישות כירורגיות אלו דורשות בדרך כלל כמות גדולה יחסית של דיסקציה של שרירים והסרת גרם על מנת לגשת לפריצת דיסק. שיעורי הסיבוכים הקשורים לגישות מסורתיות אלה משתנים (7.1%-24%)4,8,9 ויכולים לכלול הידרדרות נוירולוגית (2%-5%)10, דליפת דורוטומיה/CSF, נוירלגיה בין-צלעית וסיבוכים ריאתיים הקשורים לגישות קדמיות.

ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא הוא טכניקה אולטרה-זעיר פולשנית לטיפול בפתולוגיה של עמוד השדרה המשתמשת בחתך קטן (<1 ס"מ) ואנדוסקופ כדי לגשת לחלל האפידורלי דרך המסלול הטרנספורמינלי או הבין-למינרי עם כמות מינימלית של נזק לרקמות האגב. גישה דרך הנתיב הטרנס-פורמינלי דורשת רק כמות קטנה של החלק הגחוני, הלא מפרקי של תהליך המפרק העליון. תוצאות של ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא לטיפול בפריצת דיסק מותני הוכחו כבטוחות ויעילות11. כאשר משתמשים בו בהקשר של TDHs, ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא מאפשר גישה לחלל האפידורלי הגחוני של עמוד השדרה החזי ללא צורך בדיסקציה נרחבת של רקמות רכות והסרת עצמות הנראית בגישות מסורתיות. מספר סדרות ספרות קטנות תיעדו את הבטיחות והיעילות של ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא לכריתת פריצות דיסק בית החזה, שרבות מהן מראות כי ניתן לבצע את ההליך על בסיס אשפוז 12,13,14.

מחקר זה מדגים את הטכניקה לכריתת דיסק אנדוסקופית מלאה של בית החזה ומספק סקירה של התוצאות של טכניקה זו שנראו בספרות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות הטיפול בבני אדם של מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים המתודיסטי ביוסטון. חולה אחד נכלל במחקר. קריטריונים להכללה: מטופל בגיל >18 שנים עם פריצת דיסק בבית החזה הגורמת לתסמינים של מיאלופתיה ו/או רדיקולופתיה, מטופל ללא מחלות נלוות רפואיות המונעות 3-4 שעות של הרדמה כללית או תנוחה בשכיבה. הסכמה מדעת התקבלה מהמטופל לפני ההשתתפות במחקר.

1. תכנון טרום ניתוחי

  1. השג MRI טרום ניתוחי כדי להעריך את המורפולוגיה של פריצת הדיסק.
  2. השג סריקת CT טרום ניתוחית כדי להעריך הסתיידות של פריצת הדיסק וכן הבנה מלאה של האנטומיה המקומית של עמוד השדרה והצלעות. CT יעזור גם לזיהוי אנטומיה מקומית הן ברמת האינדקס והן ברמות הסמוכות (כלומר, אוסטאופיטים ייחודיים ברמה סמוכה).
  3. אם קיימת אנטומיה מעבר או אם לא ניתן למקם את רמת הניתוח בצורה בטוחה ומדויקת עם ה-MRI וה-CT לפני הניתוח, קבל צילומי רנטגן של עמוד השדרה השלם לפני הניתוח (סרטי 36 אינץ') כדי להעריך את אנטומיית המעבר ולשפר את הדיוק של לוקליזציה תוך ניתוחית.
    הערה: ניתן לשקול הצבת סמן לוקליזציה תוך-רגלי או תוך-חולייתי (למשל, חרוז מתכתי או סליל) לפני הניתוח על ידי רדיולוגיה התערבותית כדי למנוע ניתוח ברמה שגויה.

2. פרטים כירורגיים

  1. אם ההליך אמור להתבצע בהרדמה כללית, השתמש בהרדמה תוך ורידית מלאה (TIVA) כדי להקל על ניטור נוירופיזיולוגי, ובמקרים של דחיסת חוט השדרה ו/או מיאלופתיה, השתמש בניטור לחץ דם עורקי פולשני כדי לשמור על לחץ עורקי ממוצע >85.
    1. אם יש לבצע את ההליך בהרדמה מקומית עם טשטוש מודע, אין צורך בניטור נוירופיזיולוגי וניטור לחץ דם עורקי פולשני. טכניקות הן להרדמה מקומית עם טשטוש מודע והן למתן הרדמה כללית לניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי תוארו בפירוט במקום אחר15.
  2. הנח את המטופל על מיטת ניתוח עמוד שדרה רדיו-לוסנטי. עבור נגעים מעל T7/8, תחוב את זרועות המטופל בצד כדי לאפשר הדמיה פלואורוסקופית לרוחב (ראה טבלת חומרים).
  3. עקר/הכן את אזור הניתוח עם הכנה כירורגית ועטוף את שדה הניתוח בווילונות סטריליים.
  4. מקם את רמת הניתוח באמצעות פלואורוסקופיה והטביע חותם על העור ברמה האופרטיבית.
    1. באמצעות פלואורוסקופיה בתצוגה קדמית-אחורית (AP), ספרו למעלה מהצלע הנמוכה ביותר עבור רמות ניתוח בית חזה נמוכות יותר - או ספרו לאחור מהצלע הגבוהה ביותר עבור רמות ניתוח בית חזה גבוהות יותר - כדי למקם את הרמה הניתוחית.
  5. הנח מחט תת-עורית רדודה בפדיקל הזנב המעניין כדי לשמש כסמן ייחוס לחלק הצדדי של המיקוד.
  6. צייר קו מסלול בתצוגת AP, תוך התמקדות באזור העניין.
    הערה: המסלול לגישה של פריצת דיסק בית החזה מקרין בדרך כלל מהכיוון הגולגולתי לזנב ומהכיוון הצדדי למדיאלי על מנת להימנע משורש העצב היוצא בתוך הנקב העצבי ברמת העניין.
  7. סמן את המרחק מקו האמצע לנקודת הכניסה לאנדוסקופ, שנמצא בדרך כלל 6-8 ס"מ מקו האמצע בעמוד השדרה החזי.
  8. בצע חתך של 1 ס"מ בנקודת הכניסה לעור באמצעות אזמל.
  9. באמצעות פלואורוסקופיה לרוחב, קדם מחט ביופסיה מכוונת (ראה טבלת חומרים) לכיוון מפרק פן האינדקס. בשל זווית הגישה הגבית לקודקוד הצלעות ומפרקי הפן המשופעים כלפי מטה בעמוד השדרה החזי, מחט הביופסיה ככל הנראה תנחת על ההיבט הצדדי של הפן המפרקי התחתון.
  10. לאחר שמחט הביופסיה מעוגנת על מפרק הפן ברמת האינדקס, קדם את המחט לתוך מפרק הפן מספר מילימטרים כדי להבטיח מעורבות ואבטחה נאותים.
  11. החלף את מחט הביופסיה בחוט מנחה (ראה טבלת חומרים) והחזר את הפלואורוסקופיה ל-AP view.
  12. תחת פלואורוסקופיה AP, הנח מרחיבים עוקבים מעל חוט ההנחיה ודחף את ההיבט הצדדי של מפרק הפן (תהליך מפרק מעולה) כדי להגדיל את הנקב העצבי, תוך הקפדה לא לחצות את הקו הפדיקולרי המדיאלי (כלומר, הגבול הרוחבי של התעלה).
    הערה: מרחיבים רציפים הם קבוצה של שלושה מחזירים צינוריים גדולים בהדרגה המרחיבים רקמה רכה המקיפה את מחט הביופסיה/חוט K לקליבר הנדרש להכנסת צינורית אנדוסקופית.
  13. לאחר השלמת הקידוח, הנח את הצינורית האנדוסקופית (קוטר פנימי 6.5 מ"מ; קוטר חיצוני 7.5 מ"מ, ראה טבלת חומרים) מעל המרחיב הגדול ביותר וקדם את הצינורית למטה אל הנקב העצבי.
  14. הסר את חוט ההנחיה והמרחיבים, והשאיר את הצינורית האנדוסקופית במקומה.
  15. הכנס את האנדוסקופ לצינורית האנדוסקופית.
  16. באמצעות קוץ יהלום 3.5 מ"מ על מקדחה אנדוסקופית (ראה טבלת חומרים), קדחו חלק מתהליך הביטוי העליון שנותר על מנת לאפשר הדמיה לתוך השקע הצדדי של תעלת עמוד השדרה.
  17. השתמש בבדיקת הדיסקטור האנדוסקופית כדי לזהות את השקע הרוחבי, חלל הדיסק, פריצת הדיסק ושק הדיסק (איור 1).
  18. הסר כל שברי דיסק חופשיים נגישים בקלות עם מלקחיים אחיזה.
  19. עבור פריצות דיסק גדולות ו/או מסויידות במיוחד, השתמש בבור יהלום 3.5 מ"מ כדי לקדוח חלל קטן לתוך גוף החוליה גולגולת, זנב וגחון לפריצת דיסק (כלומר, כריתת גופה מוגבלת) כדי להקל על מניפולציה של שברי פריצת דיסק הרחק מחוט השדרה. חתכו את הרצועה האורכית הטבעתית/אחורית מעל ומתחת לפריצת הדיסק על מנת לשחרר את פריצת הדיסק לפני גיוסו והסרתו.
    הערה: ככל שהדקומפרסיה מתקדמת, שק ה-thecal ייפול לתצוגה. שק ה-thecal ייראה פועם כאשר מושגת דקומפרסיה נאותה. נקודת הסיום של הניתוח היא כאשר שק ה-thecal מודמיין בתצורה אנטומית, פועם.
  20. לאחר הסרת פריצת הדיסק ושחרור חוט השדרה, משוך את הצינורית האנדוסקופית וסגור את חתך העור בגודל 1 ס"מ עם תפרי מונוקריל עמוקים קבורים 3-0 (ראה טבלת חומרים). אטום את סגירת העור בעזרת דבק דבק עור.

3. טיפול לאחר הניתוח

הערה: אם למטופל לא היו ליקויים נוירולוגיים חמורים/ליקויים תפקודיים לפני הניתוח והכאב שלו נשלט היטב, הוא משוחרר הביתה באותו היום.

  1. שחרור חולים עם פרצטמול 300 - קודאין 30 (1-2 טבליות יש ליטול כל 4-6 שעות כאב PRN) ומתוקרבמול 500 מ"ג (טבליה אחת כל 6-8 שעות PRN התכווצויות שרירים).
    הערה: חולים עם ליקויים נוירולוגיים חמורים לפני הניתוח עשויים להיות מוערכים לשחרור לשיקום באשפוז.
  2. הנחו את המטופלים לשמור על החתך יבש למשך יום אחד, ולאחר מכן הם יכולים להתקלח כרגיל.
  3. הנחו את המטופלים לא לטבול את הפצע במים למשך 6 שבועות לפחות.
  4. הנחו את המטופלים להימנע מפעילויות מאומצות ולמזער כיפוף, הרמת יותר מ-10 פאונד או פיתול פלג גוף עליון במשך 6 שבועות לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

גבר בן 74 עם היסטוריה של סוכרת מסוג 2 ויתר לחץ דם הציג 3-4 חודשים של כאבי גב וכאבים בגב התחתון יחד עם חולשה מתקדמת בגפיים התחתונות הדו-צדדיות הפרוקסימליות. בבדיקה גופנית, המטופל צוין כבעל כוח של 4/5 בשרירי הפסואס הדו-צדדיים שלו, כמו גם 3+ רפלקסים פיקתיים. הדמיית MRI ו-CT הדגימה פריצת דיסק T11/12 גדולה ומסויידת עם דחיסת חוט השדרה ומיאלומלציה (איור 2). בשל תסמיני המיאלופתיה המתקדמים של המטופל ומידת הדחיסה של חוט השדרה שנראית בהדמיה, הומלץ על התערבות כירורגית.

המטופל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

פריצות דיסק בבית החזה, למרות שהן נדירות יחסית, יכולות להוות מקור לכאבים בלתי נשלטים ולליקויים נוירולוגיים המשפיעים באופן מהותי על איכות החיים של החולים2. טיפולים כירורגיים מסורתיים בפריצת דיסק בית החזה הם פולשניים יחסית וקשורים לתחלואה משמעותית לאחר הניתוח 4,8,9. כריתת דיסק אנדוסקופית מלאה של בית החזה מספקת שיטה אולטרה-זעיר פולשנית לטיפול כירורגי ב-TDHs, המאפשרת כריתה מלא...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

ד"ר הואנג הוא יועץ ל-Joimax GmbH, קרלסרוהה, גרמניה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
#10 אזמל
3-0 תפר מונוקרילEthiconY427H
40 x 2 מ"מ סליל ניתוק Guglielmiבוסטון מדעי / יעדM0013612040
זרוע C / פלואורוסקופGE Healthcare
Dermabond דבק עור מקומיEthiconDNX6
אנדוסקופTessys, Joimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
צינורית אנדוסקופיתTessys, Joimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
מקדחה אנדוסקופית / "Shrill"Joimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
צינורות השקיה אנדוסקופייםJoimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
מגדל אנדוסקופי Joimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
Guidewire/K-wireJoimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
מחט ג'משידיJoimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניהמחט ביופסיה
סינר
מי
שולחן ניתוח רדיו-לוסנטMizuho OSI ג'קסון שולחןכירורגי מודולרי
וילונות כירורגייםJoimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניה
הכנה
Tessys Endo-FlexprobeJoimax gmbh, קרלסרוהה, גרמניהTEFP32020
להבעופרתמלח רגילכירורגית

מקורות

  1. Brown, C. W., Deffer, P. A., Akmakjian, J., Donaldson, D. H., Brugman, J. L. The natural history of thoracic disc herniation. Spine. 17 (6), 97-102 (1992).
  2. Sarsılmaz, A., Yencilek, E., Özelçi, Ü, Güzelbey, T., Apaydın, M. The incidence and most common levels of thoracic degenerative disc pathologies. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 64 (2), 155-161 (2018).
  3. Wessell, A., Mushlin, H., Fleming, C., Lewis, E., Sansur, C. Thoracic discectomy through a unilateral transpedicular or costotransversectomy approach with intraoperative ultrasound guidance. Operative Neurosurgery. 17 (3), 332-337 (2019).
  4. Börm, W., et al. Surgical treatment of thoracic disc herniations via tailored posterior approaches. European Spine Journal. 20 (10), 1684-1690 (2011).
  5. Foreman, P. M., Naftel, R. P., Moore, T. A., Hadley, M. N. The lateral extracavitary approach to the thoracolumbar spine: A case series and systematic review. Journal of Neurosurgery: Spine. 24 (4), 570-579 (2016).
  6. Farber, S. H., et al. Minimally Invasive retropleural thoracic diskectomy: step-by-step operative planning, execution, and results. Operative Neurosurgery (Hagerstown, Md). 23 (4), e220-e227 (2022).
  7. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach). Neurosurgery Clinics of North America. 31 (1), 43-48 (2020).
  8. Yoshihara, H., Yoneoka, D. Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation. Spine. 39 (12), E728-E733 (2014).
  9. Elhadi, A. M., et al. Surgical efficacy of minimally invasive thoracic discectomy. Journal of Clinical Neuroscience. 22 (11), 1708-1713 (2015).
  10. Court, C., Mansour, E., Bouthors, C. Thoracic disc herniation: Surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 104 (1), S31-S40 (2018).
  11. Barber, S. M., et al. Outcomes of endoscopic discectomy compared with open microdiscectomy and tubular microdiscectomy for lumbar disc herniations: A meta-analysis. Journal of Neurosurgery: Spine. 31 (6), 802-815 (2019).
  12. Bae, J., Chachan, S., Shin, S. H., Lee, S. H. Transforaminal endoscopic thoracic discectomy with foraminoplasty for the treatment of thoracic disc herniation. Journal of Spine Surgery. 6 (2), 397-404 (2020).
  13. Nie, H. F., Liu, K. X. Endoscopic transforaminal thoracic foraminotomy and discectomy for the treatment of thoracic disc herniation. Minimally Invasive Surgery. 2013, 264105(2013).
  14. Houra, K., Saftic, R., Knight, M. Five-year outcomes after transforaminal endoscopic foraminotomy and discectomy for soft and calcified thoracic disc herniations. International Journal of Spine Surgery. 15 (3), 494-503 (2021).
  15. De Biase, G., Gruenbaum, S. E., West, J. L. Spinal versus general anesthesia for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: implications on operating room time, pain, and ambulation. Journal of Neurosurgery. 51 (6), 3(2021).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

בליטת דיסק חזיתיתדיסקאקטומיה אנדוסקופיתגישה טרנספורמינליתעמוד השדרה החזיכירורגיה זעיר-פולשניתדחיסה של חוט השדרהדחיסת שורש עצבכריתת דיסקתוצאים כירורגיים

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.