מאמר שיטה

כריתה אנדוסקופית דרך הטבור של גידול מזנכימלי תוך בטני

553 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/66057

⸱

2 בפברואר 2024

1The Second People's Hospital of Shantou

במאמר זה

סיכום

המאמר מציג את השיטה הכירורגית, דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) להסרה מלאה של גידולים תוך בטניים באמצעות ניתוח אנדוסקופי טרנס-לומינלי טבעי (NOTES). ההליך מגיע לקיבה באמצעות אנדוסקופיה של מערכת העיכול, יוצר נקב מבוקר להסרת הגידול ולאחריו תפירת חתך הקיבה.

תקציר

גידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) מופיעים בדרך כלל בקיבה ובמעי הדק הפרוקסימלי, אך ניתן למצוא אותם גם בכל חלק אחר של מערכת העיכול, כולל חלל הבטן, אם כי לעיתים רחוקות. במקרה הנוכחי, הגידול נכרת אנדוסקופית דרך דופן הקיבה הקדמית. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וגסטרוסקופיה של אישה בת 60 חשפו נגעים תת-ריריים בגוף הקיבה. האפשרות של גידול סטרומלי נחשבה סבירה יותר. הניתוח האנדוסקופי בוצע בהרדמה אנדוטרכיאלית. לאחר שהוזרקה תמיסה באתר הנגע בקיבה, נותח כל דופן הקיבה כדי לחשוף את הגידול. מכיוון שהנגע היה בחלל הבטן ובסיסו היה מחובר לדופן הבטן, הגישה אליו הייתה באמצעות קולונוסקופ PCF מעוקר. זריקת נתרן כלורי ניתנה בבסיס. לאחר מכן קילף את הגידול לאורך גבולותיו באמצעות סכין החיבור והכריתה בשילוב עם סכין החיתוך המוקדם. לאחר מכן, הגידול נמשך לתוך הקיבה דרך החתך שנעשה בקיבה ולאחר מכן חולץ חיצונית דרך מערכת העיכול העליונה באמצעות סל הרשת הספירלית ERCP. לאחר אישור היעדר דימום במקום החתך, הוחזר האנדוסקופ לקיבה, ופתח הקיבה נסגר באמצעות תפרים בחוט הארנק. המטופל התאושש בצורה משביעת רצון לאחר הניתוח ושוחרר ביום הרביעי. בדיקה היסטולוגית גילתה גידול סטרומלי בסיכון נמוך (סוג תאי ציר, <5 מיטוזה/50 שדות בעלי עוצמה גבוהה [HPF]). אימונוהיסטוכימיה חשפה צביעה חיובית עבור CD34 ו-CD117, צביעה שלילית עבור SMA, צביעה חיובית עבור DOG1 וצביעה שלילית עבור S100. בנוסף, הביטוי של ki67 היה 3%.

מבוא

גידולי סטרומה במערכת העיכול (GISTs) מקורם ברקמה המזנכימלית של דופן מערכת העיכול. GISTs מכילים תאי גזע מזנכימליים פלוריפוטנטיים ומציגים פוטנציאל להתנהגות ממאירה. GISTs יכולים להתבטא במקומות שונים לאורך מערכת העיכול, כאשר הקיבה היא האתר השכיח ביותר, ולעיתים מופיעים באומנטום, במזנטריה ובצפק. מבחינה היסטולוגית, GISTs מכילים תאי ציר, תאי אפיתל ולעיתים תאים פליאומורפיים המסודרים בתבנית דמוית צרור או מפוזרת, המשקפים את ההתמיינות הלא כיוונית שלהם. הסיכון ל-GIST מרובד על סמך גודל הגידול וספירת מיטוטיקה גרעינית1.

מבחינה היסטורית, התערבויות כירורגיות ל-GIST כללו בעיקר ניתוחים פתוחים ופרוצדורות לפרוסקופיות2. עם זאת, ההתקדמות האחרונה בטכניקות טיפול אנדוסקופיות במערכת העיכול הציגה את האפשרות של כריתה אנדוסקופית עבור GIST מסוימים, לבד או בשילוב עם לפרוסקופיה3. אנדוסקופיה עיכול משתמשת בפתחי הגוף הטבעיים כדי למזער הפרעה לחלל הבטן, מה שמוביל להחלמה מהירה יותר בהשוואה לניתוח מסורתי או לפרוסקופי. יתר על כן, פיתוח טכניקות ניקוב אקטיבי ותפירה אנדוסקופית מאפשר לאנדוסקופיה לגשת לחלל הבטן ולהסיר ביעילות נגעים תוך בטניים בהתאם לעקרונות הניתוח האנדוסקופי הטרנסלומינלי של הפתח הטבעי (NOTES). כריתה אנדוסקופית של GISTs מבוססת על טכניקות דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD) ואנדוסקופיה של מנהרה. באמצעות בדיקה אנדוסקופית, ניתן לאתר במדויק גידולים או נגעים במערכת העיכול בתוך לומן העיכול. לאחר מכן משתמשים במכשירים האנדוסקופיים כדי לחתוך במדויק את הרירית, לזהות נגעים הממוקמים בשכבה התת-רירית, בשכבת השריר הפנימית, או אפילו שמקורם בשכבת הסרוזל, ולהסיר אותם לחלוטין לאורך גבולות הנגעים. בשל האופי הזעיר פולשני של אנדוסקופיה, קיימת הפרעה מינימלית לחלל הבטן. בהשוואה לניתוחים מסורתיים, טכניקות אנדוסקופיות לא רק מבטיחות הסרה מלאה של נגעים אלא גם ממקסמות את השמירה על שלמות והמשכיות מערכת העיכול. מטופלים יכולים לחדש את הצריכה המוקדמת דרך הפה, לחוות החלמה מהירה ולקצר משמעותית את השהות בבית החולים. 4,5,6 עם התפתחות ניקוב פעיל אנדוסקופי וטכניקות תפירה אנדוסקופיות, אנדוסקופיה יכולה לחדור לחלל הבטן דרך פתחים טבעיים, לחקור ולכרות נגעים תוך בטניים, ולהשיג את ההשפעות של הערות 7,8.

ככל שטכניקות הטיפול האנדוסקופיות ממשיכות להתפתח, יחד עם חידוד המכשירים הקשורים והתמקדות מוגברת בהקרנה, כריתה תת-רירית אנדוסקופית עומדת להפוך לגישה מיינסטרים לניהול נגעים כאלה. מאמר זה מדווח על מקרה נדיר של גיסט תוך-בטני נדיר בסמוך לקיבה. כריתה מוצלחת של הגידול הושגה באמצעות טכניקות טיפול אנדוסקופיות במערכת העיכול, המציגות את הפוטנציאל של אנדוסקופיה בתחום זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה עוקב אחר העקרונות האתיים של בית החולים השני של שנטאו וקיבל אישור מוועדת האתיקה של בית החולים, כמו גם הסכמה מדעת הן מהמטופלים והן ממשפחותיהם למחקר זה ולסרטונים הקשורים אליו.

1. הכנה טרום ניתוחית ותכנון גישה כירורגית לכריתת GIST

  1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: מיקום גידול הגידול אושר באמצעות בדיקות CT או גסטרוסקופיה. הגידול בודד, וגבולות פני השטח שלו נראים בבירור. הדמיית CT משופרת מצביעה על נוכחות דלילה יחסית של כלי הדם שמסביב. גסטרוסקופיה מגלה הקרנה ברורה של הגידול בתוך חלל הקיבה, בקוטר מוערך של כ-2 ס"מ. צפוי שניתן יהיה להסיר את הגידול בהצלחה דרך מערכת העיכול העליונה. לפני ההליך התקיימה תקשורת עם המטופל ובני משפחתו, והתקבלה הסכמתם לניתוח כריתת הגידול באמצעות אנדוסקופיה.
  2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: לאנשים עם קרישה ותפקוד לב ריאה לא תקין, שאינם מסוגלים לסבול הרדמה; גידולים שאינם מוקרנים בבירור תחת גסטרוסקופיה; גידולים גדולים במיוחד שצפויים להיות בלתי נגישים דרך מערכת העיכול העליונה; נגעים מרובים שלא ניתן לכרות לחלוטין באמצעות אנדוסקופיה; גידולים המוקפים בכלי דם בולטים, צפויים להיות לא מתאימים לניהול אנדוסקופי.
  3. במקרה הספציפי המוצג כאן, גם הגסטרוסקופיה הטרום ניתוחית וגם סריקות ה-CT חשפו את מיקום הגידול כקדמי לעקמומיות הקטנה יותר ובתוך החלק האמצעי של גוף הקיבה. הדמיית CT משופרת הראתה היעדר כלי דם משמעותיים מסביב. מכיוון שהתרחבות הקיבה האופטימלית אינה משפיעה על הלוקליזציה הניכרת של הגידול, בחר חתך בדופן הקיבה באתר הגידול לכניסה לחלל הבטן לצורך חקירה וכריתת הגידול לאחר מכן (איור 1A-B).
    הערה: הערכה טרום ניתוחית מקיפה זו והאסטרטגיה הכירורגית שלאחר מכן מדגימות שילוב של טכניקות אבחון מתקדמות במקביל לתובנות אנטומיות מדויקות כדי להבטיח תוצאות כירורגיות מיטביות בהליכי כריתת GIST.

2. הכנה אספטית לניתוח כריתת GIST

הערה: הקפדה על עקרונות אספטיים היא בעלת חשיבות עליונה במהלך ניתוחים כאלה, בהתחשב בנוכחות חיידקים במערכת העיכול העליונה לצד האופי הסטרילי של חלל הבטן. מצב זה מחייב אמצעים מחמירים לשמירה על סטריליות.

  1. סביבת ניתוח סטרילית: בצע את ההליך הכירורגי בסביבת חדר ניתוח אספטי.
  2. טכניקות מחסום וטיפול במכשירים: אנלוגי לשיטות כירורגיות קונבנציונליות, עבור אתר הניתוח השתמש בווילונות סטריליים. בצע חיטוי הולם של אזורי ניתוח חשופים. פרקו מכשירים כירורגיים והניחו אותם על שולחנות כירורגיים סטריליים, תוך הקפדה על דרישות אספטיות.
  3. לבוש והיגיינה של מנתחים: ודא שכל הצוות הכירורגי מקפיד על פרוטוקולי לבוש כירורגי. הפרוטוקולים כוללים שטיפת ידיים יסודית, לבישת חלוקי ניתוח ולבישת כפפות סטריליות.
  4. עיקור אנדוסקופ: עבור האנדוסקופים המיועדים לטיפול, בצע עיקור קפדני. הקפידו על הסטריליות הנדרשת על ידי שימוש בחומצה פראצטית לחיטוי האנדוסקופ וגז אתילן אוקסיד לעיקור רכיבי אנדוסקופ.
  5. טיפול והחלפת מכשירים: ודא שעקרונות האספסיס שולטים בהחלפת מכשירים לאורך כל ההליך. ודא שמכשירים הנכנסים ויוצאים משדה הניתוח פועלים לפי פרוטוקולים אספטיים ומונחים על משטחים סטריליים ייעודיים לאחר ההחלפה כדי למנוע זיהום.
    הערה: אמצעים מחמירים אלה מגנים באופן קולקטיבי מפני הסיכון לזיהום מיקרוביאלי במהלך ניתוחי כריתת GIST, משפרים את בטיחות המטופל ומייעלים את תוצאות הניתוח.

3. מתן אנטיביוטיקה מונעת לטיפול טרום ניתוחי

  1. לספק למטופל אנטיביוטיקה מונעת לפני הניתוח. בחר את האנטיביוטיקה על סמך סוגי הפתוגנים הפוטנציאליים במערכת העיכול העליונה.

4. שיקולי מכשור וציוד

  1. השתמש בגסטרוסקופ הטיפולי (ראה טבלת חומרים לפרטים) להליך, תוך התחשבות ביציבות ואמינות המכשיר והציוד. השתמש באינספלטור הפחמן הדו חמצני כדי לספק פחמן דו חמצני ברמה רפואית לאינפלציה. עבור נוזל השטיפה, השתמש בתמיסת נתרן כלורי 0.9%.
  2. השתמש ביחידה האלקטרוכירורגית במקביל, ובסכין החיתוך ובסכין החיבור והכריתה לתמרונים כירורגיים. יש להזריק נוזל הזרקה תת-רירי המורכב מ-0.9% נתרן כלורי.
  3. הוסף 0.5 מ"ל מתילן כחול לתמיסת הנתרן כלוריד לכרומואנדוסקופיה. באמצעות מחט הזרקה תת-רירית אנדוסקופית להזרקה תת-רירית, הזרקת התמיסה מורכבת מתמיסת נתרן כלורי 0.9% בתוספת 0.5 מ"ל תמיסת מתילן כחולה. תוספת מתילן כחול נועדה להכתים את השכבה התת-רירית לאחר ההזרקה. ההזרקה הראשונית היא כ-3 מ"ל, מה שמבטיח הגבהה מספקת של הרירית.
    הערה: בחירות הציוד והטכניקה הקפדניות הללו הדגישו את מחויבות המחברים לדיוק ובטיחות במהלך כריתת GIST, שיפור התוצאות הפרוצדורליות ורווחת המטופל.

5. נוהל פעולה

  1. בהתאם לפרוטוקולים הסטנדרטיים, בצע את ההליך הכירורגי באמצעות השלבים הבאים, שנמשכו בסך הכל שעתיים. העבר את המטופל בבטחה לחדר הניתוח, שם הוא מקבל אינטובציה אנדוטרכיאלית להרדמה כללית.
  2. לאחר השלמת ההרדמה, הנח בלוק נשיכה אוראלי עם אנדוסקופ מוחדר לביצוע חיטוי כירורגי על אזורים שעלולים לבוא במגע עם מכשירים כירורגיים, כולל רירית הפה והעור. הניחו וילונות סטריליים, וחושפים רק את חלל הפה. מכשירים כירורגיים ואנדוסקופים מקפידים על עקרונות סטריליים מכיוון שהם לא אטומים על שולחן הניתוחים.
  3. הכנת קיבה ראשונית: יש ליזום בדיקה שגרתית של מערכת העיכול העליונה על ידי החדרת הגסטרוסקופ דרך הפה, תוך ניווט חלק לחלל הקיבה. שטפו את חלל הקיבה באמצעות תמיסת נתרן כלורי 0.9% עד שהנוזל מתבהר. שאפו את החלל ביסודיות.
  4. אינפלציה של פחמן דו חמצני: החדירו בעדינות את גז הפחמן הדו חמצני לחלל הקיבה, מה שמקל על הדמיה של ההקרנה התוך-קיבה של הגידול. שימוש בגז פחמן דו חמצני בדרגה רפואית (טוהר ≥ 99.999%), הכנס לאזור חיבור אספקת האוויר והמים של האנדוסקופ באמצעות משאבת פחמן דו חמצני. הזריק בעדינות גז פחמן דו חמצני לחלל הקיבה דרך האנדוסקופ, מה שמאפשר תצפית ברורה יותר על הקרנת הגידול בתוך הקיבה.
  5. הזרקה תת-רירית ולוקליזציה של הגידול: סמן מסלול מתאים להזרקה תת-רירית באזור המוקרן של הגידול על דופן הקיבה. חותכים את שכבת הרירית בעזרת סכין החיתוך מראש, ואחריה דיסקציה הדרגתית שכבה אחר שכבה. שמור על המוסטזיס בקצוות המנותחים, עם תשומת לב מיוחדת להמוסטזיס במהלך חתך דופן הקיבה בעובי מלא. דחוס את חלל הקיבה בהדרגה כאשר פחמן דו חמצני נכנס לחלל הבטן דרך החתך (איור 2A-B).
  6. כניסה אנדוסקופית ודיסקציה של הגידול: יש להכניס את הגסטרוסקופ לחלל הבטן דרך חתך הקיבה ולחשוף את מיקום הגידול. לבצע הזרקה תת-רירית בבסיס הגידול ולנתח באמצעות סכין החיתוך המשולבת וסכין החיבור והכריתה לאורך גבולות הגידול, תוך הבטחת ניתוק מבלי לפגוע בנגע. בדוק היטב את השכבה התת-רירית לאיתור כלי ענף. לחשוף את כל כלי הדם שזוהו ולהיקרש באמצעות מלקחיים אלקטרו-כירורגיים כדי למנוע דימום (איור 2C-E).
  7. אחזור גידול: ככל שדיסקציה של הגידול מתקרבת לסיום, ודא שרק כמות מינימלית של רקמה תת-רירית מחוברת את הגידול לבסיס וחיבור זה נטול מבני כלי דם. אחוז בגידול והובל לתוך הקיבה באמצעות סל רשת ספירלה. הסר את הגידול דרך הפה (איור 2F).
  8. המוסטזיס וסגירה: יש למרוח המוסטזיס יסודי על הפצע התוך בטני, תוך הקפדה על היעדר דימום פעיל. החזר את הגסטרוסקופ לתוך חלל הקיבה והשתמש בתפרי ניילון או קליפסים מתכתיים באופן אנדוסקופי כדי לבצע תפרים בחוט הארנק, תוך סגירה מאובטחת של אתר חתך הקיבה (איור 2G-I).
  9. סגירה ואמצעים לאחר הניתוח: שאפו את חלל הקיבה לאחר סבב נוסף של אינפלציה של פחמן דו חמצני כדי לאשר ניפוח קיבה נאות ומוצקות סגירה ומשכו את הגסטרוסקופ. הציגו צינור דקומפרסיה במערכת העיכול וסיכמו את ההליך הכירורגי.
    הערה: השלבים הפרוצדורליים השיטתיים משקפים תשומת לב קפדנית לפרטים והקפדה על טכניקות אנדוסקופיות מתקדמות, המדגישות את הדיוק והיסודיות המאפיינים ניתוח כריתת גיסט מוצלח.

6. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

  1. לספק למטופל שוב אנטיביוטיקה מונעת לאחר ההתערבות הכירורגית. עקוב אחר מצב הבטן של המטופל באופן רציף. הסר את צינור הקיבה כאשר מעבר רקטלי של גז מתחיל בין היום השני ל-3 שלאחר הניתוח. ליזום מעבר הדרגתי מתזונה נוזלית לתזונה רגילה המבוססת על היעדר אי נוחות לאחר הסרת הצינורית.
  2. החלמה מתמשכת והערכת מעקב: ההחלמה של המטופל לאחר הניתוח הייתה חיובית. ניטור מתמשך של אשפוז חוץ הדגים את הנורמליזציה של בריאות המטופל. יש לציין כי עד כה לא זוהו אינדיקציות להישנות הגידול, מה שמעניק אופטימיות לגבי רווחת המטופלים המתמשכת.
    הערה: גישה מקיפה זו לטיפול לאחר הניתוח ומעקב רציף מדגישה את המחויבות שלנו לייעל את תוצאות המטופלים ולהבטיח את אורך החיים של ההחלמה לאחר ניתוח כריתת GIST.

תוצאות

עם עבודת יסוד קפדנית לפני הניתוח, טכניקות טיפול אנדוסקופיות במערכת העיכול והגישה החדשנית של ניקוב מבוקר הקלו על ההיתכנות של כריתת GIST תוך צפקית בסמוך לקיבה. יש לציין כי גישה כירורגית זו לא רק כוללת התאוששות מהירה לאחר הניתוח אלא גם מנצלת את היתרונות של NOTES.

המיזוג של מתודולוגיות אנדוסקופיות מתקדמות וטכניקות חדשניות הגדיר מחדש את נוף כריתת הגיסט. גישה זו מאופיינת באופי הזעיר פולשני שלה וביכולתה לרתום את נקודות החוזק של NOTES ומדגישה את מחויבות המחברים לפרקטיקות כירורגיות מתקדמות וממוקדות במטופל. צפוי חידוד נוסף של טיפולים אנדוסקופיים ובסופו של דבר ישפר את תוצאות המטופלים ויטפח את האבולוציה של אסטרטגיות כירורגיות זעיר פולשניות. ההליך הכירורגי התנהל בצורה חלקה, והמטופל חזר למחלקה בשלום לאחר הניתוח. הניתוח נמשך כשעתיים, עם דימום תוך ניתוחי מינימלי, כ-1 מ"ל. נפח עירוי הנוזלים תוך ניתוחי היה בסביבות 2000 מ"ל, ולא היה צורך בעירוי דם. כדי להקל על ריפוי טוב יותר של חתך הקיבה, צינור קיבה הושאר במקומו לאחר הניתוח. המטופל התאושש היטב לאחר הניתוח, עם המשך שימוש באנטיביוטיקה מונעת פעם אחת. מצבי הבטן נוטרו,וביום השניעד השלישי לאחר הניתוח, המטופל החל לפלוט גזים מפי הטבעת. צינור הקיבה הוסר לאחר מכן, והמטופל לא חווה אי נוחות לאחר ההסרה, מה שאפשר מעבר הדרגתי מנוזל לתזונה רגילה. המטופל שוחרר ביוםהחמישי לאחר הניתוח (טבלה 1). התוצאות הפתולוגיות הצביעו על גידול סטרומלי במערכת העיכול (גודל: 3.5 ס"מ על 3.0 ס"מ על 2.5 ס"מ), המאופיין כסוג של תאי ציר, עם פחות מ-5 דמויות מיטוטיות לשדה בעל הספק גבוה, הנחשב לסיכון נמוך. אימונוהיסטוכימיה חשפה צביעה חיובית עבור CD34 ו-CD117, צביעה שלילית עבור SMA, צביעה חיובית עבור DOG1 וצביעה שלילית עבור S100. בנוסף, הביטוי של ki67 היה 3%.

figure-results-1
איור 1: בדיקות רדיולוגיות לפני הניתוח. (א) בדיקת CT טרום ניתוחית. (ב) בדיקת גסטרוסקופיה טרום ניתוחית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: הליך כירורגי. (A) מתן זריקה תת-רירית מתאימה. (ב) חתך מדורג של דופן הקיבה. (C) חקר המיקום התוך-בטני של הגידול כדי לקבל תובנה לגבי הנגע. (ד) הזרקה בבסיס הגידול, הפרדת הגידול מבסיסו, הבטחת כניסה חלקה למישור הדיסקציה הנכון. (E) ניתוח עדין לאורך הגבול באמצעות כלי חיתוך אנדוסקופי. (F) לכידת הגידול באמצעות סל שליפה והסרתו דרך הפה דרך חתך הקיבה. (ז) אישר הסרה מלאה של הגידול וללא דימום פעיל באתר הניתוח. (H) תפירת חתך הקיבה באמצעות טכניקת תפירה אנדוסקופית. (I) גידול שנכרת לחלוטין המופק דרך חלל הפה. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

פריטיםתוצאות
זמן פעולה (דקות)120
איבוד דם כירורגי (מ"ל)1
נפח עירוי נוזל כירורגי (מ"ל)2000
מיקום איזה סוג צינור ניקוזצינור קיבה
סיבוכים של ניתוחיללא
זמן שחרורהיום השישי לאחר הניתוח

טבלה 1: הנתונים מהיבטים שונים הקשורים למקרה כירורגי זה.

לפרוסקופאנדוסקופ מערכת העיכול
קשיח/גמישנוקשהגמיש
שדה ראייהרחב יחסית, עם שדות ראייה רחוקים, בינוניים ותקריבשדה ראייה צר, לא מסוגל לפעול מרחוק
מהלךתנועה פעילהתנועה פסיבית
לוקליזציה של יעדלוקליזציה של יעדים לא הולכת לאיבוד בקלותנוטה ללכת לאיבוד בקלות עקב השפעה
שיטת הכנסת והוצאת מכשיריםניתן לנקב אתרי ניקוב מרובים לפי הצורךרק ערוץ/clamp אחד או שניים
מכשירים כירורגייםמכשירים בשפע, טווח פעולה גדולהמכשירים מוגבלים יחסית וטווח הפעולה קטן
מכשיר יניקהמכשיר יניקה עצמאיחולק את אותה תעלת יניקה עם מכשירים, נוטה להפרעות
טכניקה כירורגיתניתן להיעזר בעוזרים, תוך שימוש במספר אתרי ניקוב לכניסה ויציאה של מכשירים שונים כדי לסייע בניתוחללא תמיכת עוזר, הסתמכות על כוח הכבידה או אמצעים מיוחדים אחרים לחשיפת כתמים עיוורים

טבלה 2: ההבדל בין לפרוסקופיה לאנדוסקופיה של מערכת העיכול לניתוח.

דיון

למרות היעילות המוכחת של תרופות ממוקדות כגון אימטיניב לטיפול ב-GIST 1,2, כריתה כירורגית נותרה הגישה הטיפולית העיקרית עבור GISTs ראשוניים 2,9. ההתקדמות האחרונה בטכניקות אבחון וטיפול אנדוסקופיות בשילוב עם התפתחות עקרונות NOTES יצרו ספקטרום של טכניקות כירורגיות אנדוסקופיות תוך-חלליות 7,8. טכניקות אלו כוללות כריתה אנדוסקופית של הרירית, חפירת גידול תת-רירית אנדוסקופית באמצעות מנהור וכריתה אנדוסקופית בעובי מלא של מערכת העיכול. שיטות כאלה מאפשרות להשיג כריתה מלאה של נגעים תת-ריריים בתוך הוושט, הקיבה ואפילו המעי הגס, כולל ישויות כגון GISTs ו-leiomyomas. יתר על כן, גישות אלו מניבות אפקט זעיר פולשני מקסימלי תוך שמירה על השלמות המבנית של מערכת העיכול.

בעוד שהאופי הזעיר פולשני של NOTES זכה להכרה נרחבת, חשוב להכיר בפערים המבניים והאינסטרומנטליים המשמעותיים בין אנדוסקופיה של מערכת העיכול ללפרוסקופיה (טבלה 2). שימוש באנדוסקופיה להתערבויות כירורגיות עדיין מציג רמה גבוהה יחסית של מורכבות פרוצדורלית מאשר פרוצדורות לפרוסקופיות, במיוחד באזורים כמו חלל הבטן, שבהם הנפח המרחבי עולה משמעותית על זה של לומן מערכת העיכול. כתוצאה מכך, הכנה קפדנית לפני הניתוח היא חיונית לפעולות אנדוסקופיות מוצלחות. המקרה הנוכחי הציג את הטכניקה הכירורגית. בעיקר, הגידול היה בדופן הקיבה הקדמית. מיקום זה היה גם ההקרנה התוך-קיבה של הגידול וגם היכן שהאנדוסקופ של הקיבה היה בעל סיכוי גבוה יותר לנקב את דופן הקיבה, ולמזער את הסיכון לסטייה מהמטרה. לכן, המחברים השתמשו במיקום זה כאתר של ניקוב מכוון, וחצו את דופן הקיבה כדי לאתר את הגידול. לאחר מכן, גבולות הגידול נותחו בקפידה באמצעות טכניקות דיסקציה תת-רירית אנדוסקופית (ESD).

כאשר נותרה רק כמות זעירה של התקשרות תת-רירית לאחר דיסקציה כמעט מלאה של הגידול, המחברים הבטיחו שהאזור המחובר לגידול יהיה נטול כלי דם כדי למנוע קשיים באיתור הגידול לאחר כריתה מלאה והעקירה התוך-חללית הפוטנציאלית שלו. לאחר מכן, הגידול נלכד באמצעות סל רשת סלילי, נמשך דרך חתך הקיבה לתוך הקיבה והוצא ממערכת העיכול העליונה. בעקבות שלבים אלה, בוצעו הליכי המוסטזיס באתר החתך. חתך הקיבה נסגר באמצעות תפירה אנדוסקופית של חוט הארנק. צינור דקומפרסיה בקיבה נשמר כדי להקל על ריפוי חתך אופטימלי ומהיר. אמצעי זה ננקט כדי למנוע התרחבות קיבה, ונוזלי קיבה נשאבו כדי להפחית את השפעתם הקורוזיבית על אתר החתך. רצף צעדים זה שיפר באופן קולקטיבי את התאוששות המטופלים. בסקירת כל התהליך של מקרה כירורגי זה, ניתן לייחס את הצלחת ההליך למספר גורמים מרכזיים. ראשית, לוקליזציה מדויקת הושגה על ידי שימוש בגסטרוסקופ לזיהוי מדויק של מיקום הגידול בתוך הקיבה, וייעודו כאתר הניקוב הפעיל למניעת דיסאוריינטציה בתוך חלל הבטן. שנית, השימוש המיומן במכשירים כירורגיים אנדוסקופיים שונים מילא תפקיד מכריע. בהתחשב במגבלות של תעלה אנדוסקופית אחת, הבנת המאפיינים של מכשירים, כגון סכין החיבור והכריתה וסכין החיתוך המוקדמת, הייתה חיונית לדיסקציה מוצלחת של הגידול. מכשירים שונים שולבו אסטרטגית כדי להשיג הסרה מלאה של הגידול. בנוסף, הערכות לפני הניתוח ותוך הניתוח התמקדו בקביעה האם גודל הגידול מאפשר מיצוי מלא דרך חללים טבעיים, בהתחשב בדגש על שלמות הגידול בניתוח זה. לבסוף, מיומנות בטכניקות תפירה אנדוסקופיות מיוחדות הייתה נחוצה לסגירה חלקה של חתך הקיבה באנדוסקופיה.

עם זאת, האתגרים במקרה זה כללו הבטחת שלמות קפסולת הגידול. בעוד ששימור הקפסולה קל יחסית בניתוחים לפרוסקופיים או פתוחים, היעדר משוב מישוש וראייה מוגבלת בפרוצדורות אנדוסקופיות, יחד עם היעדר יד מסייעת, הגבירו את הקושי בשמירה על שלמות הקפסולה. זה חייב את המפעיל להיות בקיא בטכניקות כירורגיות אנדוסקופיות ובעל ניסיון בפרוצדורות אנדוסקופיות. אתגר נוסף היה הקושי באיתור הגידול בשל שדה הראייה האנדוסקופי המוגבל. כדי לטפל בכך, יושמה גישה אסטרטגית, הכוללת אישור קפדני של אתר ההתקשרות ושימוש בסל רשת סלילי כדי להוציא את הגידול דרך חתך הקיבה ולהוציא אותו דרך מערכת העיכול העליונה.

שימוש באנדוסקופיה של מערכת העיכול לכריתת גידול הוכח כגישה בטוחה ויעילה עבור GISTs בקוטר <2 ס"מ2. GISTs בקוטר > 5 ס"מ מהווים סיכון בינוני או גבוה להישנות; לכן, כריתה כירורגית (בשיטות פתוחות או לפרוסקופיות) נותרה האסטרטגיה הטיפולית המועדפת. תמיכה מבוססת ראיות חזקה לגישת הטיפול האופטימלית ב-GIST בטווח של 2-5 ס"מ חסרה כיום 10,11,12. מחקר חד-מרכזי בן 12 שנים שנערך בבית החולים שיאנגיה, אוניברסיטת סנטרל סאות', סין, הצביע על כך שניתוח אנדוסקופי עשוי להיות אופציה מתאימה ל-GIST כזה. הממצאים הצביעו על כך שהבטיחות והיעילות של כריתה אנדוסקופית המבוצעת על ידי אנדוסקופיסטים מנוסים נראים דומים לזו של כריתה כירורגית קונבנציונלית13. באופן מעניין, קבוצת הכריתה האנדוסקופית הציגה משך ניתוח קצר יותר והפחיתה את האשפוז לאחר הניתוח10,14.

לסיכום, יישום אנדוסקופיה לכריתת גידול סטרומלי במערכת העיכול (GIST) תוך בטני היא גישה כירורגית בטוחה ויעילה של NOTES. עם זאת, הליך זה מגיע גם עם מגבלותיו, המחייב את המפעילים להחזיק במיומנויות מתקדמות בטיפול בניתוחים אנדוסקופיים מורכבים. ישנן מגבלות לגבי גודל הגידול, ועבור גידולים גדולים יותר, חוסר יכולת להוציא לחלוטין דרך מערכת העיכול נחשב כהתווית נגד לניתוח זה. במהלך התהליך הניתוחי, חיוני להבטיח את שלמות קפסולת הגידול, ולמנוע נזק לקפסולה שעלול להוביל להפצה וגרורות של הגידול.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מחט הזרקת אנדוסקופ חד פעמיתBoston Scientific Corporation
סכין כפולהאולימפוסKD-650L
מכשיר קשירה אנדוסקופי (תפר ניילון)סכין Leao Company
IT2אולימפוסKD-611L
אולימפוס 290 מערכת מארחתאנדוסקופ אולימפוס
אולימפוס ייעודי Insufflatorאולימפוס
אולימפוס אנדוסקופ משאבת מים ייעודיתאולימפוס
אולימפוס גסטרוסקופ טיפולי GIF-Q260JאולימפוסGIF-Q260J
מסתובב לשימוש חוזר אנדוסקופ מתכת קליפמתכת נאנג'ינג מיקרו-פולשנית רפואית ושות', בע"מ

מקורות

  1. Kollár, A., Aguiar, P. N., Forones, N. M., De Mello, R. A. Gastrointestinal stromal tumor (GIST): Diagnosis and treatment. Int Manual Oncol Pract. 2, 817-849 (2019).
  2. Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese J Cancer Res. 29 (4), 281(2017).
  3. Digestive Endoscopy Tunnel Technical Cooperation Group of Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association, E.P.B.o.C.M.D.A., & Association, D.E.B.o.B.M. Expert consensus of endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal stomal tumors in China (2020, Beijing). Chin J Gastrointest Endosc. 7, 176-185 (2020).
  4. Liu, Z., et al. Comparison among endoscopic, laparoscopic, and open resection for relatively small gastric gastrointestinal stromal tumors (< 5 cm): a Bayesian network meta-analysis. Front Oncol. 11, 672364(2021).
  5. Wang, C., et al. Safety and efficiency of endoscopic resection versus laparoscopic resection in gastric gastrointestinal stromal tumours: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 46 (4), 667-674 (2020).
  6. Wu, J., et al. Comparative study on the clinical effects of different surgical methods in the treatment of gastrointestinal stromal tumors. Evid Based Complement Alternat Med. 2022, 1280756(2022).
  7. Chen, L. Advancements in digestive endoscopic resection: From mucosa to serosa. J Third Mil Med Univ. 19, 5(2019).
  8. Wang, D., Li, J. New developments and innovations in NOTES. Chin J Digest Endosc. 35 (9), 609(2018).
  9. Koo, D. H., et al. Asian consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Cancer Res Treat. 48 (4), 1155-1166 (2016).
  10. Joo, M. K., et al. Clinical efficacy and safety of endoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Gut and Liver. 17 (2), 217(2023).
  11. Lei, T., et al. Endoscopic or surgical resection for patients with 2-5cm gastric gastrointestinal stromal tumors: a single-center 12-year experience from China. Cancer Manag Res. 12, 7659-7670 (2020).
  12. Colombo, M., Spadaccini, M., Maselli, R. Endoscopic resection of GIST: feasible or fairytale. Laparosc Surg. 6, 12(2022).
  13. Yin, L., et al. Comparable long-term survival of patients with colorectal or gastric gastrointestinal stromal tumors treated with endoscopic vs. surgical resection. Surg Endosc. 36 (6), 4215-4225 (2022).
  14. Yoo, I. K., Cho, J. Y. Endoscopic treatment for gastrointestinal stromal tumors in the upper gastrointestinal tract. Clin Endosc. 53 (4), 383-384 (2020).

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

Purse stringERCP
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים